Anoressia e bulimia

 

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  • ANORESSIA E BULIMIA

     

    di MERLINI SILVIA

     

    I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE:

    CHI COLPISCE E COSA SONO

     

    Dal 1994 vi è stata una netta distinzione tra i due principali disturbi del comportamento alimentare: l’anoressia nervosa e la bulimia nervosa.

     

    L’ANORESSIA NERVOSA, descritta in passato come malattia rara, attualmente colpisce gran parte delle adolescenti principalmente di sesso femminile con un età compresa tra i 12 e i 25 anni.

    Questa malattia si diffonde soprattutto in determinati campi professionali come quelli della moda e della danza.

    Una persona affetta da Anoressia nervosa è individuabile attraverso caratteristiche fondamentali:

    • UNA SEVERA PERDITA DI PESO, poiché è fondamentale per una persona malata “essere sottopeso”;
    • PAURA D’INGRASSARE;
    • UNA FORTE PREOCCUPAZIONE PER IL PESO E PER L’ASPETTO FISICO. Le persone affette da anoressia nervosa basano la propria autostima su ciò che dice la bilancia; un aumento di peso determina una sensazione di frustrazione al contrario, un calo di peso, aumenta il senso di fiducia personale e autostima;
    • AMENORREA (mancanza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi).

     

    LA BULIMIA NERVOSA, anch’essa diffusa soprattutto tre le donne, è compresa in una fascia di età tra i 12 e i 25 anni.

    Al contrario dell’anoressia nervosa non è semplice individuare se si è affetti da bulimia.

    Devono essere presenti 4 fondamentali caratteristiche:

    • ABBUFFATE RICORRENTI. Per abbuffata s’intende il consumo di una grande quantità di cibo e il non riuscirsi ad astenere dal cibo;
    • COMPORTAMENTI DI COMPENSO. La abbuffate vanno eseguite da condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso. Il mezzo più usato è il vomito che può essere provocato da se stessi. Altri invece digiunano o fanno esercizio fisico eccessivo;
    • FREQUENZA DELLE ABBUFFATE E DEI COMPONENTI DI COMPENSO;
    • PREOCCUPAZIONE ESTREMA PER IL PESO E PER L’ASPETTO FISICO.

     

    La bulimia nervosa viene suddivisa in 2 tipi:

    • Con condotte di eliminazione: cioè il malato pratica regolarmente il vomito autoindotto o usa lassativi o diuretici;
    • Senza condotte di eliminazione: i comportamenti di compenso sono il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo.

     

  • Capitolo 2

  •  

  • CONTESTO DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

     

    Oltre ai fattori psicologici individuali altri fattori che giocano un ruolo fondamentale nel favorire lo sviluppo del disturbo alimentare sono quelli socioculturali come:

    • la pressione culturale verso la magrezza;
    • il cambiamento del ruolo sociale della donna;
    • la mitizzazione dei disturbi del comportamento alimentare;
    • il pregiudizio nei confronti dell’obesità.

     

    PRESSIONE CULTURALE VERSO LA MAGREZZA

     

  • Si è venuto a creare uno scarto significativo tre l’aspetto fisico reale e quello ideale, con la conseguenza che l’insoddisfazione per il proprio corpo e le pratiche dietetiche sono sempre più diffuse tre i giovani. L’ideale della magrezza è diventata una moda, il simbolo del progresso: il corpo femminile magro è in contrasto al corpo formoso, rotondo, materno, accogliente e passivo del passato.

     

    IL CAMBIAMENTO DEL RUOLO SOCIALE DELLA DONNA

     

  • Poiché i modelli offerti dai massmedia, televisione e riviste femminili sono quelli non realistici di donne magre, sexy, bellissime e di successo, è inevitabile che una donna arrivi a pensare di dover possedere tutte queste qualità per potersi considerare “moderna”. Nel  tentativo di avere “tutto” è possibile che alcune donne sentano di non avere il controllo sulla loro vita e lo ricercano nella dieta e nella forma del proprio corpo.

     

    LA MITIZZAZIONE DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

     

  • La mitizzazione dell’anoressia ha accresciuto in molte ragazze il rischio di sviluppare forme di media gravità di anoressia nervosa nel tentativo di acquistare, attraverso il disturbo, caratteristiche positive che non possedevano e che identificavano con esso.

     

    IL PREGIUDIZIO NEI CONFRONTI DELL’OBESITA’

     

  • Il pregiudizio nei confronti delle persone obese è una forma di “razzismo” socialmente accettata a causa delle numerose credenze false e stereotipate. E’ socialmente considerato che:

    • GLI OBESI SONO GOLOSI E MANGIANO PIU’ DELLE PERSONE NORMAPESO: essi in realtà non mangiano più delle persone normapeso poiché è la genetica a giocare un ruolo importante nella determinazione del livello di peso corporeo;
    • GLI OBESI HANNO PIU’ PROBLEMI PSICOLOGICI DELLE PERSONE NORMAPESO: la maggior parte degli studi hanno dimostrato che le persone in sovrappeso non hanno affatto più problemi psicologici di quelle normapeso. Soltanto tra soggetti obesi affetti da disturbo da alimentazione incontrollata sembra che alle abbuffate si associ una grande sofferenza psicologica, in particolare di tipo depressivo;
    • E’ NECESSARIO PERDERE TUTTO IL PESO IN ECCESSO E ARRIVARE AL PESO IDEALE;
    • CON LA FORZA DI VOLONTA’ E’ POSSIBILE RAGGIUNGERE IL PESO IDEALE ANCHE SE SI E’ OBESI: ma in realtà il peso ideale non è un obiettivo raggiungibile da una persona obesa.

     

    LA SOLA DIETA NON E’ IN GRADO DI CAUSARE UN DISTURBO DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

     

  • L’enorme pressione sociale verso la magrezza, ha portato all’utilizzo di pratiche dietetiche sempre più frequenti in tutta la popolazione, e nelle adolescenti, in particolare.

    Studi eseguiti hanno confermato che in alcune ragazze che seguivano una dieta si è riscontrato un rischio 8 volte maggiore (rispetto a coloro che non la facevano) di sviluppare un disturbo del comportamento alimentare entro un periodo di un anno. In conclusione la dieta sembra essere un fattore necessario ma non sufficiente a causare l’anoressia nervosa o la bulimia nervosa.

     

  • Capitolo 3

     

  • PROBLEMI PSICOLOGICI NEI DISTURBI

    DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

     

    L’eccessiva preoccupazione per il peso e l’aspetto fisico è considerata la psicopatologia specifica dell’anoressia nervosa e della bulimia nervosa. Le persone con problemi alimentari, infatti, idealizzano la magrezza e la perdita di peso e hanno comportamenti quasi del tutto finalizzati a evitare anche il minimo incremento ponderale. La seconda caratteristica cognitiva dei soggetti affetti da disturbi alimentari viene chiamata “deficit del concetto di se”. Altre caratteristiche cognitive generali presenti negli individui affetti da disturbi del comportamento alimentare sono il perfezionismo, il pensiero “tutto o nulla”, l’impulsività e l’ossessività.

     

    PREOCCUPAZIONE ESTREMA PER IL PESO E L’ASPETTO FISICO

    La preoccupazione estrema per il peso e la forma corporea è la psicopatologia specifica dei disturbi del comportamento alimentare e rende comprensibili la dieta ferrea, il vomito autoindotto, l’uso di lassativi o diuretici e l’estrema sensibilità per le modificazioni del peso. Per le persone bulimiche e anoressiche la magrezza è più importante della scuola, degli amici, della famiglia e di qualsiasi altro valore; la perdita di peso è considerata una straordinaria conquista mentre l’incremento viene percepito come una perdita delle capacità di controllo.

     

    SCARSO CONCETTO DI SE’

     

  • Una delle osservazioni cliniche più comuni nelle persone bulimiche e anoressiche è la presenza di un livello di autostima eccezionalmente basso.

    Deficit di AUTOSTIMA: le persone affette da questi disturbi sono molto critiche verso se stesse, considerandosi inadeguate in ambito sociale e personale. Nonostante le idee ossessive legate all’autostima delle persone affette da disturbi del comportamento alimentare siano simili ad altri disturbi psichici, mostrano anche alcune caratteristiche distintive. La più evidente è l’idea che il peso corporeo, l’aspetto fisico o la magrezza siano le uniche caratteristiche che determinano il valore personale: la magrezza e il peso corporeo hanno delle priorità che lo rendono una pietra di paragone eccezionale per valutare se stessi.

    Deficit di AUTOCONSAPEVOLEZZA: la mancanza di autoconsapevolezza (cioè l’incapacità di identificare accuratamente e rispondere alle emozioni) è un aspetto peculiare delle persone affette da anoressia e bulimia. Questo deficit può essere mediato dalla bassa autostima. L’incapacità di classificare e di esprimere emozioni si manifesta nelle persone anoressiche come un senso di “NON SAPERE MAI COME MI SENTO”, ma si esprime più comunemente come una mancanza di fiducia nella validità e attendibilità delle proprie emozioni. Alcune ragazze riportano l’esperienza di “ASSENZA DI SENTIMENTI”. Questa mancanza porta le persone anoressiche a dipendere in modo eccessivo dagli altri per capire che cosa devono sentire. La scarsa confidenza nelle proprie capacità di valutazione le porta a un esagerato autocontrollo e rigidità.

     

    PERFEZIONISMO

     

  • Numerosi studi hanno evidenziato che una caratteristica fondamentale delle persone predisposte a sviluppare un problema alimentare è una combinazione di tendenze perfezionistiche e una generale insoddisfazione della vita e di se stessi; tale combinazione viene chiamata anche “PERFEZIONISMO NEUROTICO”. Le ragazze avrebbero delle aspettative elevate nei confronti di se stesse e della propria vita. Tutto ciò che è meno “del perfetto” è considerato un fallimento, pertanto, il non riuscire a raggiungere la perfezione le porta a rafforzare lo scarso concetto di sé. In pratica, non potendo controllare totalmente e perfettamente alcuni aspetti della propria vita, le aree su cui è possibile avere un controllo completo rivolgono la loro totale attenzione verso il loro corpo.

     

    PENSIERO “TUTTO O NULLA”

    Questo pensiero è un’altra caratteristica osservata nei soggetti affetti da disturbi del comportamento alimentare. Queste persone tendono a vedere le cose in bianco e nero, possono, per esempio, classificare sé stesse in grasse o magre, il cibo in dimagrante o ingrassante; non esistono mezzi termini.

     

    IMPULSIVITA’

    Alcune persone che presentano comportamenti bulimici hanno problemi nel controllo degli impulsi. Possono essere sessualmente promiscue, giocare d’azzardo, abusare di alcool e droghe, sottoporsi ad autolesionismo o tentare il suicidio. I comportamenti impulsivi associati alle abbuffate più difficili da controllare sono il fumare e il mangiarsi le unghie. Le persone bulimiche, attraverso gli atti impulsivi, cercano di allentare la propria tensione emotiva.

     

    OSSESIVITA’

     

  • Le anoressiche restrittive, al contrario delle persone che si abbuffano, non sembrano avere problemi di controllo degli impulsi, mentre presentano frequentemente marcati tratti ossessivi. Si preoccupano spesso per l’ordine, la perfezione e l’autocontrollo, a scapito di flessibilità, apertura mentale ed efficienza. Prestano attenzione ai dettagli, alle regole, alle liste, all’organizzazione o agli schemi; sono molto dedite al lavoro, fino all’esclusione delle attività di svago.

     

  • Capitolo 4

     

  • LA DIETA FERREA

     

    La diretta conseguenza dell’estrema preoccupazione per il peso e l’aspetto fisico è cercare di dimagrire seguendo una dieta. Le persone affette da anoressia nervosa e bulimia, però, non adottano un regime dietetico ordinario, ma seguono una dieta ferrea.

     

    LE TRE MODALITA’ DELLA DIETA FERREA

     

    • SALTARE I PASTI: è una strategia molto seguita sia dalle persone anoressiche che bulimiche. Nelle bulimiche il comportamento alimentare tipico è quello di saltare la colazione e il pranzo e di abbuffarsi nel tardo pomeriggio o la sera.
    • RIDURRE LE PORZIONI: cioè ridurre drasticamente le porzioni di cibo.
    • ELIMINARE CERTI CIBI: le persone affette da tali disturbi dividono il cibo in 2 categorie: da un lato i cibi “buoni”, non ingrassanti, dall’altro i cibi cattivi cioè “ingrassanti”.

     

    GLI EFFETTI DELLA DIETA FERREA: IL MINNESOTA STUDY

    Quarant’anni fa degli studiosi dell’università del Minnesota hanno analizzato un gruppo di trentasei giovani, sani e psicologicamente normali, volontariamente sottopostisi all’esperimento. Nei primi tre mesi tutti i soggetti mangiavano regolarmente, (vennero analizzati i loro comportamenti) nei sei mesi successivi furono sottoposti a un semidigiuno, provocando il 25% di perdita nel loro peso corporeo. Seguirono infine tre mesi di riabilitazione nutrizionale. Ciò comportò molti cambiamenti negli individui in ogni campo fisico e mentale. Diverse furono le modificazioni:

    Modificazioni del comportamento alimentare: mentre prima i trentasei ragazzi impiegavano pochi minuti nella consumazione dei pasti in seguito al semidigiuno impiegavano due ore. Vi fu un aumento di caffè e tè: con queste bevande i soggetti cercavano di tenere lo stomaco pieno.

    Modificazioni emotive e sociali: alcuni attraversavano transitori periodi di depressione; occasionalmente prima di essa si manifestavano stati di euforia. Per quanto riguarda le relazioni interpersonali, il semidigiuno determinò nei soggetti volontari alcuni cambiamenti, quali una minore capacità di socializzazione e un maggiore isolamento. Inoltre si verificò una significativa diminuzione dell’interesse sessuale, della masturbazione e delle fantasie erotiche.

    Modificazioni cognitive: inoltre, i volontari, a livello cognitivo, presentarono una diminuzione della capacità di concentrazione, comprensione della vigilanza e giudizio critico.

    Modificazioni fisiche: dopo sei mesi di digiuno nei soggetti si riscontrarono dolori addominali, digestione lenta e difficile, disturbi del sonno, vertigini, mal di testa, ipersensibilità alla luce e al rumore, riduzione della forza, perdita di capelli, disturbi della visione, disturbi dell’udito e parestesie.

     

    LE FASI DELLA DIETA FERREA

     

    Fase iniziale: la luna di miele

    In un primo tempo la restrizione alimentare risulta difficile: il cibo rappresenta la migliore ricompensa allo stato di stress indotto dalla dieta. Nonostante tutto in questa fase iniziale vi sono i fattori sociali cognitivi e biologici che funzionano come spinta a controllare l’alimentazione. Un incentivo fondamentale è legato al fatto che i soggetti anoressici o bulimici attribuiscono alla dieta e alla magrezza un valore estremamente positivo: sono considerati segni di forza, leggerezza, purezza e autocontrollo. Col tempo, poi, le difficoltà vengono meno e iniziano a farsi sentire gli effetti positivi della dieta.

     

    Fase avanzata: ossessione per il cibo, paura di ingrassare ed emozioni negative

    Successivamente, lo stato di benessere iniziale diventa una vera e propria ossessione per il cibo. Tale ossessione porta l’individuo a seguire rituali stereotipati come: contare le calorie, mangiare lentamente e tagliare il cibo in piccoli pezzi…

     

    Fase finale: ipereccitazione, scomparsa dell’ossessione per il cibo, morte per inedia

    In questa ultima fase scompaiono tutti gli effetti benefici della restrizione alimentare e della perdita di peso, mentre si accentuano le emozioni negative e i gravi sintomi biologici conseguenti al dimagrimento estremo. In questa fase, inoltre, può comparire uno stato di ipereccitazione caratterizzato da irrequietezza, dall’incapacità di stare fermi e rilassarsi; vi è poi l’incapacità di concentrarsi. Questa fase finale del digiuno di solito precede la morte per inanizione. Molte persone anoressiche trovano in questo momento la motivazione alla cura: se nella prima fase avevano sperimentato gli effetti benefici della dieta ferrea, ora apprendono che il digiuno ha fallito nel risolvere i loro problemi. La negazione della malattia, gradualmente si riduce e si apre un piccolo spiraglio sull’inizio di una possibile terapia.

     

    CONCLUSIONI: LA DIETA FERREA E’ UNO DEI PRINCIPALI FATTORI DI MANTENIMENTO DEI DISTURBI DEL

  • COMPORTAMENTO ALIMENTARE

  • I principali meccanismi attraverso i quali la dieta ferrea perpetua i disturbi del comportamento alimentare si possono riassumere:

     

  • rinforzi positivi sociali, cognitivi e biologici;

    • ossessione per il cibo;
    • depressione;
    • isolamento sociale;
    • peggioramento dell’autostima;
    • cambiamenti cognitivi;
    • diminuzione dell’interesse sessuale;
    • alterazione dei meccanismi che regolano la fame e la sazietà;
    • svuotamento gastrico ritardato.

     

  • Capitolo 5

     

  • LE ABBUFFATE

     

    Un largo gruppo di persone affette da anoressia nervosa e bulimia nervosa sperimenta periodicamente l’assunzione incontrollata di una grande quantità di cibo cioè le ABBUFFATE, di cui, recentemente l’Associazione Psichiatrica Americana ha fornito le seguenti definizioni:

    • mangiare in un definito periodo di tempo (es. 2 ore) una quantità di cibo “maggiore” di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in simili circostanze;
    • sensazione di perdere il controllo durante l’episodio. Questo tipo di abbuffata è “oggettiva” perché la quantità di cibo assunta durante l’episodio è oggettivamente elevata. Poi c’è anche l’abbuffata “soggettiva” (è simile a quella oggettiva a eccezione del fatto che la quantità di cibo assunta non è oggettivamente elevata); se invece non è presente la perdita di controllo si parla di “iperfagia” che può essere oggettiva se la quantità di cibo è elevata e soggettiva se la quantità di cibo è scarsa.

     

    CARATTERISTICHE DELLE ABBUFFATE

     

    Cibi assunti durante le abbuffate

    Durante le abbuffate vengono ingeriti i cibi “cattivi o ingrassanti”, in particolare dolci, gelati, pane, toast e cioccolata. Alcune persone, comunque, anche durante le abbuffate mangiano solo cibi “salutari”; altre, infine, aumentano semplicemente la quantità di cibo usualmente consumata. In vari casi vengono consumati cibi surgelati o avariati.

     

    Frequenza e durata delle abbuffate

    Secondo l’Associazione Psichiatrica Americana, per poter diagnosticare la bulimia nervosa, sono necessarie almeno due abbuffate oggettive a settimana. Per quanto riguarda la durata, di ogni abbuffata essa dipende dal tipo di disturbo alimentare: per le bulimiche con vomito autoindotto durano in media circa un’ora, mentre in coloro che compensano con il digiuno, dura circa il doppio.

     

    Velocità nel mangiare

    In molti casi il cibo non viene neanche masticato e viene assunto intero; infine molte bulimiche bevono grandi quantità di liquidi per inghiottire più facilmente il cibo e per stimolare il vomito.

     

    Agitazione

    Durante l’attacco bulimico le persone sono molto agitate manifestando una mancanza di controllo nel loro comportamento; ciò può portare anche a rubare il cibo nei supermercati o ad amici o raccoglierlo nella spazzatura.

     

    Stato alterato di coscienza

    Molte bulimiche riferiscono di avere uno stato alterato di coscienza nei momenti che precedono e durante un’abbuffata; alcune affermano di assumere una personalità diversa e certe volte non ricordano quanto è accaduto. Recentemente è stato osservato che in molte persone con comportamenti bulimici, alla dissociazione della coscienza si associano con elevata frequenza episodi di abuso sessuale e fisico.

     

    Segretezza

    Tipico delle persone che si abbuffano è praticare questo comportamento in solitudine e in segreto. A volte nessuno della famiglia conosce il problema; solo in casi più gravi le abbuffate avvengono davanti alla famiglia.

     

    Perdita di controllo

    Essa varia da individuo a individuo: alcuni soggetti sperimentano la perdita di controllo molto prima di iniziare a mangiare, altri gradualmente mentre stanno mangiando, altri ancora improvvisamente, se si rendono conto di aver mangiato troppo, oppure se si sentono gonfi e grassi. Nelle persone che hanno una lunga storia di bulimia, la perdita di controllo può sparire e le abbuffate avvengono in modo programmato.

     

    Fattori scatenanti

    Essi sono vari da individuo a individuo e possono essere:

    • emozioni negative (rabbia, irritabilità, depressione e solitudine);
    • aumentare di peso, fame, rompere una regola dietetica, bere alcolici;
    • sentirsi gonfie, grasse, tensione premestruale e tempo non programmato che porta a noia, depressione, quindi inducono ad abbuffate.

     

    Conseguenze delle abbuffate

    I primi momenti delle abbuffate sono spesso piacevoli, le emozioni negative vengono placate e scompaiono la fame e il senso di deprivazione. Questi effetti, però, vengono sostituiti da disgusto, senso di colpa e depressione autosvalutativa. Subito insorge la paura di aumentare di peso, che può essere così forte da portare a mettere in atto comportamenti di compenso (vomito autoindotto, uso di lassativi, digiuno, esercizio fisico eccessivo).

     

    Effetti sull’umore e sulle relazioni sociali

    Col tempo la qualità di vita delle persone che si abbuffano ne risente molto: si sentono spesso depresse e senza speranza. Alcuni individui provano un profondo disgusto verso se stessi. Chi si abbuffa ha spesso problemi d’ansia e si tiene lontano da situazioni sociali, soprattutto se riguardano il cibo (matrimoni e compleanni); spesso è irritabile e ha frequenti scatti di rabbia.

     

    Caratteristiche di personalità che favoriscono le abbuffate

    Tra le anoressiche restrittive e le bulimiche vi sono diversi tipi di personalità: le bulimiche sono fortemente impulsive, al contrario delle anoressiche restrittive che, invece, si preoccupano di ordine, perfezione e controllo mentale.

     

    I MECCANISMI CHE PORTANO ALLE ABBUFFATE

    I modelli che hanno cercato di spiegare perché si verificano le abbuffate sono due: quella della restrizione alimentare e quello delle emozioni. Secondo il modello della restrizione alimentare le abbuffate sarebbero la diretta conseguenza della dieta ferrea. I possibili meccanismi attraverso cui la dieta ferrea porta alle abbuffate possono essere i seguenti: caratteristiche cognitive specifiche dei soggetti affetti da bulimia, alterazioni della fame e della sazietà. I meccanismi cognitivi coinvolti sono il perfezionismo e il pensiero “tutto o nulla “. Questo modello della restrizione alimentare ha però due limiti:

    • alcune persone che si abbuffano non restringono l’alimentazione prima delle crisi bulimiche;
    • in alcuni casi gli antecedenti delle abbuffate non sono legati a stimoli di fame o appetito ma a stati emotivi negativi o a minacce percepite sull’autostima.

    Per superare questi limiti è stato proposto il modello delle emozioni. All’interno di esso sono stati suggeriti due possibili processi che potrebbero spiegare il legame tra abbuffate e stati emotivi negativi o minacce all’autostima:

    • il “processo del blocco delle emozioni” secondo il quale le abbuffate avrebbero la funzione di allontanare l’attenzione dell’individuo da stati emotivi che sono intollerabili;
    • il “processo della fuga dell’autoconsapevolezza” secondo il quale le abbuffate sarebbero la conseguenza di una sorta di restringimento cognitivo che l’individuo utilizza per fuggire dalla consapevolezza di stati emotivi negativi o di situazioni minaccianti l’autostima.

     

    anoressia e bulimia

 

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Anoressia e bulimia

 

ANORESSIA NERVOSA

 

L’anoressia è un disturbo del comportamento alimentare che può mettere a repentaglio la vita di chi ne è colpito. Questa patologia si manifesta con il rifiuto di mantenere il proprio peso, con una diminuzione di oltre il 15 % sul peso normale.

Questo disturbo è inoltre caratterizzato dalla paura di aumentare di peso, da un’immagine distorta del proprio corpo e, nelle donne, dall’amenorrea che si manifesta con la mancanza di almeno tre cicli mestruali consecutivi. A volte le persone che ne soffrono si lasciano morire di fame e assumono dosi massicce di lassativi a seconda della perdita di peso di cui soffrono. Questi atteggiamenti possono essere molto dannosi per il corpo. Le persone che manifestano problematiche crescenti relative al cibo o al peso, anche se di minore importanza, possono trarre beneficio da una migliore conoscenza delle proprie capacità cognitive e di relazione con il prossimo.

 

Anoressia significa letteralmente perdita dell’appetito, tuttavia questo non è il corretto sintomo di questa patologia. Infatti chi soffre di anoressia pur essendo  affamato controlla il proprio appetito.

Queste tendenze vengono spesso espresse con il desiderio di cucinare per gli altri e di nascondere il cibo che non mangeranno in posti nascosti.

 

CHE COSA FA SVILUPPARE L’ANORERSSIA?

 

Come la maggior parte dei disturbi del comportamento alimentare tende a manifestarsi in età immediatamente pre o post pubertà, ma si può manifestare in occasione di qualsiasi evento che coincida con un cambiamento di vita. L’anoressia nervosa affligge prevalentemente le ragazze adolescenti anche se si può manifestare in donne adulte e uomini. Uno dei motivi per i quali le adolescenti ne vengono colpite é la loro tendenza a seguire delle diete estreme per mantenere una “linea” ideale. Questo approccio ossessivo per le diete riflette l’eccessiva importanza che la società contemporanea attribuisce all’ideale di essere magri, tendenza che viene evidenziata dalle campagne pubblicitarie e dai media. Altre categorie a rischio di disturbi dell’alimentazione sono gli atleti, gli attori e le modelle, per i quali mantenere la linea è diventato un requisito professionale.

 

QUANTE PERSONE SOFFRONO DI ANORESSIA?

 

Stime prudenziali riferite agli Stati Uniti riportano che circa lo 0,5 / 1 % della popolazione femminile soffre di anoressia.

Poiché più del 90 % di coloro che ne sono affetti sono ragazze adolescenti o giovani, si può dire che questo disturbo colpisce principalmente le donne. Tuttavia si deve tenere presente che la malattia è stata diagnosticata anche in ragazzi di meno di 7 anni e in donne di 50/60/70 e perfino 80 anni.

 

COME SI MANIFESTA LA PERDITA DI PESO?

 

Le persone affette da anoressia di norma perdono peso diminuendo la quantità di cibo consumata. In molti casi la nutrizione viene ridotta a meno di 1.000 calorie al giorno. La maggior parte evita di ingrassare o assumere cibi ipercalorici ed elimina in parte o del tutto il consumo di carne. La dieta degli anoressici si basa quasi completamente su vegetali a basso contenuto calorico come lattuga, carote, yogurt.

 

 

 

QUALI SONO I SINTOMI PIÙ COMUNI DELL’ANORESSIA?

 

I sintomi distintivi dell’anoressia nervosa sono il rifiuto e ossessione per il cibo e il proprio peso. In realtà tutti i disturbi alimentari condividono questi aspetti di alimentazione  squilibrata o incontrollabile. Uno degli aspetti più pericolosi di questo disturbo è che le persone affette continuano a considerarsi grasse anche quando sono ridotte a pelle e ossa.

Le unghie e i capelli diventano fragili, la pelle diventa secca e gialla. La depressione spesso accomuna gli anoressici. Spesso si manifesta una sensazione di freddo (ipotermia) poiché si verifica un abbassamento della temperatura corporea. A volte si sviluppa una peluria lunga e fine, il corpo infatti tenta di limitare la dispersione di calore.

A volte gli anoressici sviluppano particolari atteggiamenti nel prepararsi il cibo come tagliarlo in pezzettini, rifiutano di mangiare in presenza di altri, cucinano per gli altri complessi piatti che non  mangiano. Il cibo ed il peso diventano un’ossessione, infatti le persone affette da questa patologia non fanno altro che pensare al loro prossimo pasto.

In linea di massima le persone che pensano di essere affette da anoressia devono rivolgersi ad un medico al fine di escludere la presenza di altre malattie.

 

QUALI SONO LE CAUSE DELL’ANORESSIA?

 

Le cause di questa malattia non sono ancora chiare, infatti possono essere molteplici. Nel tentativo di risalire alle origini dei disturbi dell’alimentazione gli scienziati hanno preso in considerazione la personalità, il bagaglio genetico, l’ambiente e le caratteristiche biochimiche dei pazienti. Alcuni tratti della personalità che accomunano gli anoressici sono una scarsa stima di sé stessi, asocialità, e una tendenza al perfezionismo. Questi soggetti si rivelano spesso buoni studenti ed ottimi atleti.

I disturbi dell’alimentazione si ripetono spesso fra gli appartenenti alla stessa famiglia, in particolare fra i parenti di sesso femminile. Una ragazza ha una possibilità da 10 a 20 volte superiore di sviluppare l’anoressia se per esempio ha un fratello o una sorella affetti da questa patologia. Queste scoperte farebbero pensare che fattori genetici siano alla base della predisposizione ai disturbi del comportamento alimentare o l’apprendimento dai famigliari del mito della magrezza. Modi comportamentali e l’ambiente possono rivelarsi concause.

I disturbi dell’alimentazione sono diffusi soprattutto nei Paesi occidentali ed in quelli industrializzati, dove la magrezza è diventata un modello di fascino. Certamente gli stress possono aumentare il rischio dei disturbi del comportamento alimentare, ma possono essere causa anche di altri disturbi della personalità.

Ricerche effettuate sulle caratteristiche biochimiche dei pazienti affetti da disturbi del comportamento alimentare hanno rilevato che i neurotrasmettitori “serotinina” e “noradrenalina” sono presenti in numero minore in coloro che soffrono di anoressia, caratteristica che li avvicina a coloro che soffrono di depressione. Queste caratteristiche sono confermate da studi che hanno dimostrato che alcuni antidepressivi possono essere utilizzati con successo nella cura di questi disturbi. Persone affette da anoressia tendono spesso ad avere un tasso di “cortisolo” (un ormone prodotto dal cervello in situazioni di stress) e “vasopressina” (un ormone prodotto dal  cervello in quantità anormali in pazienti affetti da “disturbo ossessivo-compulsivo”) più alto del normale

 

 

Altri scompensi psichici possono accompagnare l’anoressia come il “disturbo ossessivo-compulsivo”, la tendenza all’autolesionismo o i “disturbi bipolari”.

In genere i farmaci antidepressivi possono essere efficaci nella cura delle persone affette da anoressia, ma la terapia più efficace si è rivelata il riuscire a fare raggiungere un peso entro il 10 % di quello normale. Anche una psicoterapia individuale e familiare può aiutare.

 

QUALI SONO GLI EFFETTI COLLATERALI SULLA SALUTE?

 

L’inedia sofferta dagli anoressici può causare danni a organi vitali quali cuore e cervello.

Il ritmo respiratorio, il battito cardiaco e la pressione sanguigna diminuiscono ed a volte chi soffre di questa patologia è affetto da aritmie o problemi cardiaci. Un’alimentazione povera causa la decalcificazione delle ossa che diventano fragili e soggette a rotture. Nei casi più gravi gli anoressici possono lasciarsi morire per denutrizione. I disturbi dell’alimentazione presentano il più alto tasso di mortalità tra i disturbi della personalità, annoverando un tasso di mortalità del 6 %.

 

SONO DISPONIBILI DELLE CURE?

 

Per fortuna la maggior parte degli effetti collaterali che hanno colpito gli anoressici si sono rivelati reversibili alla loro guarigione. E’ fondamentale che il disturbo sia diagnosticato e curato tempestivamente; questi disturbi vengono curati con maggior successo quando diagnosticati sul nascere.

Alcuni pazienti possono essere curati a domicilio, altri devono ricorrere al ricovero per bloccare la pericolosa perdita di peso. La maggior parte dei pazienti riguadagnerà peso al ritmo di 150/200 grammi alla settimana.

Per aiutare le persone affette da anoressia a guarire si fa ricorso a diversi metodi. La psicoterapia, necessaria per affrontare alcuni disturbi latenti dell’anoressia. A volte si ricorre ad una terapia cognitivo-comportamentale per correggere alcune convinzioni e comportamenti errati. La terapia di gruppo o familiare viene anche utilizzata al fine poter rendere partecipi anche gli altri familiari delle proprie problematiche. Solo uno psichiatra è in grado di prescrivere i farmaci appropriati per la cura. Infine sarà necessario rivolgersi ad un dietologo che prescriva la dieta appropriata.

 

Fine articolo

 

L’AUTOLESIONISMO NELL’ANORESSIA NERVOSA.

 

 

“Violenza simbolica, è una forma di potere

che viene direttamente inchiodata sul corpo,

come per magia, senza apparente costrizione fisica”    F. Mernissi

 

 

Un corpo odiato, vissuto come deforme, un corpo da distruggere,  assottigliare, offendere, annullare; un corpo erroneamente percepito, che diviene il bersaglio di ogni insoddisfazione e senso di colpa. Un corpo che diviene lo strumento di comunicazione di ogni sofferto disagio e di ogni paralizzante bisogno di attenzione, mai dichiarato, mai chiesto, ma sempre agognato nel silenzio.

Questo è il quotidiano tormento vissuto da ogni ragazza anoressica.

Non è purtroppo lungo il passo da qui all’autolesionismo, ed anzi è indispensabile far notare come spesso la prima costituisca  un richiamo irresistibile per il secondo.

Nelle prime descrizioni della sofferenza anoressica veniva sottolineato il “silenzioso” assottigliamento attraverso cui il corpo viene martoriato, annullato, semplicemente lasciandolo morire.

Gli studi più recenti, condotti attraverso una sempre più ampia casistica,  hanno invece mostrato come spesso il raggiungimento dell’obiettivo possa subire in certi casi un acceleramento perseguendo ulteriori strade alternative, in particolare quando il disturbo sfocia verso un polo psicotico.

Ferire il proprio corpo significa agire, con  cruenta volontà distruttiva, verso il raggiungimento dell’obiettivo primario, a volte persino  compulsivo, dell’autopunizione.

L’autolesionismo può presentarsi sia come una conseguenza dell’angosciante vissuto dismorfofobico spesso presente nell’anoressia, sia come uno dei mezzi più efficaci per proseguire verso la distruzione del proprio corpo.

La dinamica che sottende questa pratica non è sostanzialmente dissimile da quella che sottende le pratiche compensatorie che si presentano anche come un ulteriore momento in cui si infierisce contro sé stessi. Il valore simbolico del rivolgimento contro se stessi, è addirittura più pregnante di quello delle condotte eliminatorie, e la sua maggiore “visibilità” - pur in contrasto con il mito  dell’invisibilità - lo rende persino più soddisfacente per la ragazza anoressica accanita contro se stessa. D’altra parte, le zone più “battute” sono in genere braccia e gambe, per la loro minore esposizione alla vista, malgrado spesso anche questo gesto rimandi ad un inconsapevole (o semplicemente negata) richiesta di attenzioni.

 

 

FERIRSI : UN MEZZO COME UN ALTRO  PER RAGGIUNGERE UNO SCOPO.

 

Ferirsi diviene dunque un semplice mezzo, esattamente come il digiuno o come il vomito, per raggiungere uno scopo, che si tratti dell’annullamento di sé o dell’autopunizione.

Nel primo caso, è abbastanza evidente che ferire il proprio corpo rappresenti un modo in più, per la ragazza anoressica, per mutilarne delle parti, per renderlo ancor più “leggero” e “punirlo” per la sua consistenza fisica. Tuttavia questa cruenta pratica può anche trovare una spiegazione nel costante bisogno di punire sé stessa, a seguito di un pasto o di un gesto qualsiasi che abbia, per qualche verso, scatenato un senso di colpa. Per questa ragione questa pratica è tanto più comune tra coloro che, tra le ragazze anoressiche, siano state educate con mezzi rigidi e coercitivi che prevedevano anche l’uso della punizione corporea.

Le cicatrici rappresentano, nel simbolico anoressico, la visibile testimonianza dell’autodisciplina, ed assolvono ad una funzione di rassicurazione circa il proprio essere stata ancora una volta “impeccabile”. Nel simbolico di questa pratica ricorre ancora una volta il bisogno di agire l’idea di un corpo incontaminato, ed eventualmente ferito e barbaramente punito ad ogni eventuale “cedimento” o rischio di “contaminazione”, laddove tutto ciò che è frivolo, leggero, spensierato, indulgente ed eventualmente piacevole, diviene oggetto di colpevolizzazione, richiedendo una punizione immediata.

Se è vero, infatti, che il bisogno che maggiormente sottende il disturbo, è quello di rendersi invisibili per non pesare sugli altri, è altrettanto vero che l’autopunizione – pur nel suo sconcertante impatto visivo – costituisce il mezzo, più inequivocabile che mai, per esprimere a chiare lettere a sé stessa l’incessante “controllo” che ogni ragazza anoressica sente il bisogno di esercitare.

 

UN CONTROLLO INSTANCABILE…

 

La parola “controllo” non dovrebbe mai sfuggire all’attenzione di chi voglia conoscere e comprendere meglio la natura del disturbo; essa costituisce infatti una importantissima chiave di lettura per la sua centralità nel quotidiano agito da ogni ragazza anoressica.

Vi è una sorta di “minimo comune denominatore” tra restrizioni alimentari, compensazioni eliminatorie ed autolesionismo, ovvero il CONTROLLO delle proprie pulsioni vitali, il CONTROLLO dell’aumento ponderale, il CONTROLLO della crescita delle dimensioni del corpo, il CONTROLLO delle sensazioni piacevoli che possono scaturire da un pasto o semplicemente da un’emozione. Un controllo esercitato in modo totalizzante ed incessante, che spesso finisce con l’investire anche la sfera sessuale; non è infatti raro che l’anoressia generi una caduta degli appetiti sessuali, che può cronicizzarsi fino all’anorgasmia (incapacità di provare piacere sessuale).

Essere anoressica significa essenzialmente “stare sotto controllo”, mortificare ogni diritto vitale, punirsi senza sosta, privarsi di ogni più piccola gratificazione, e mantenere il controllo di questa perenne privazione, rendendosi consapevolmente e volontariamente “boia di sé stessa”.

Da un punto di vista più strettamente fisiologico, inoltre, il dolore fisico può rappresentare la stessa identica dinamica del “mordersi la lingua” quando si sente un dolore : causarne uno maggiore che però sia sotto il proprio controllo e al tempo stesso distolga l’attenzione dal dolore precedente, che è incontrollabile perché causato da qualcosa di esterno ed ingestibile. In poche e più semplici parole, ferirsi è un modo per guarire un dolore con un altro dolore più forte. Un dolore dell’anima che viene affievolito da un dolore del corpo, che si ha la consapevolezza di poter gestire e controllare “manualmente”, come se si trattasse, banalmente, di manipolare un termostato.

Il termostato delle emozioni, dei piaceri, di quei momenti di vita che rappresentano però, all’interno della dinamica della colpa, dei momenti di “debolezza”, dei “peccati”, dei “cedimenti” da compensare e ripagare a caro prezzo, fosse anche con la tortura fisica, con la pena corporale, pur di rimettersi in una posizione di credito con il mondo.

Un credito che si ha il bisogno di mantenere sempre “aperto”, non per rivendicarlo in qualche momento, quanto per sentirsi, ancora una volta, “abbastanza buona” nei confronti di un mondo che ha fatto sempre sentire ogni ragazza anoressica “inadeguata” e, al limite, anche “cattiva”.

 

 

 

Valeria Scozzari  - Palermo

 

 

Anoressia e bulimia

 

ANORESSIA NERVOSA

 

Il termine “anoressia” deriva dal greco an-orexis che significa “mancanza del senso di appetito”. Si riferisce ad un disturbo del comportamento oro-alimentare ed è caratterizzato dalla riduzione volontaria dell’assunzione di cibo che, nel 15-20% dei casi può portare ad un dimagrimento letale (Sarteschi e Maggini, 1992) (Sarteschi, P., Maggini, C., Manuale di Psichiatria. Edizioni Sbm, Monduzzi Editore, Bologna, 1992). 

Da un punto di vista storico, i primi riferimenti a questa patologia vengono fatti risalire al Medioevo; tuttavia la prima descrizione sistematica di due casi le cui caratteristiche rientrano in quelle dell’Anoressia Nervosa, risalgono al medico inglese R. Morton (1689) nel suo trattato “Tisiologia: o un trattato sulla consunzione”. In questo trattato è descritta una sindrome da deperimento di origine nervosa che fu appunto chiamata “consunzione nervosa” i cui sintomi erano: inappetenza, calo ponderale, stitichezza, iperattività e amenorrea. Tali sintomi erano attribuiti a preoccupazioni ansiose o malinconiche, poiché non si presentavano insieme ai sintomi tipici della consunzione quali tosse e febbre.

Dopo il trattato di Morton ci furono altre poche segnalazioni, fu solo nel XIX secolo con Lasegue in Francia e Gull in Gran Bretagna che l’anoressia mentale venne descritta e definita come entità clinica di origine psichica legata ad anomalie dell’Io o a traumi emotivi inconfessati.

Successivamente, la descrizione dei casi di anoressia, intesa come disturbo psicopatologico, nella letteratura medica europea divenne un fatto abbastanza comune e tra il 1889 e il 1911, troviamo infatti contributi interessanti per la comprensione della psicopatologia anoressica ad opera di famosi neurologi dell’epoca, come Charcot, Tomas, Janet.

Una svolta importante nella storia dell’anoressia si verificò nel 1914, quando il fisiologo Morris Simmonds suggerì come ipotesi patogenetica dell’anoressia delle anomalie di carattere endocrinologico, bandendo quindi ogni ricorso ad ipotesi psicopatologiche.

I grandi progressi verso l’interpretazione dell’anoressia nervosa, così come noi intendiamo oggi questa patologia, sono stati compiuti negli ultimi trenta anni e sono da attribuirsi all’opera di vari Autori, tra cui H. Bruch nell’ambito delle ipotesi dispercettive e Minuchin nell’ambito delle ipotesi sistemico-relazionali, per poi considerare importanti contributi nell’ambito delle ipotesi psicodinamiche con S. Freud, A. Freud ed H. Kohut. A questi Autori dobbiamo, infatti, la gran parte delle descrizioni ancora attuali sui meccanismi psicopatologici dell’anoressia nervosa.

Le caratteristiche cliniche tipiche dell’anoressia e che ne determinano il nucleo psicopatologico sono: la paura morbosa di aumentare di peso che si accompagna ad una reale e grave perdita di peso che può avere delle conseguenze letali; l’alterazione della paziente riguardo la percezione della propria immagine corporea, manifestazioni fobiche nei confronti del cibo, paura di ingrassare, atteggiamenti ossessivi-compulsivi con forme di iperattività, disturbi dell’affettività e perdita del ciclo mestruale (amenorrea).

L’anoressia è da sempre stata considerata una patologia tipicamente femminile, però negli ultimi anni è aumentata l’incidenza dell’anoressia anche nella classe maschile. Le caratteristiche cliniche dell’anoressia nervosa nel sesso maschile sono simili e i criteri diagnostici sono gli stessi: l’amenorrea viene sostituita dalla perdita della libido e dell’attività eiaculatoria.

Come è comprensibile l’anoressia da un punto di vista psicologico? Quali sono i meccanismi che scattano nella mente di un’adolescente alla ricerca ossessiva della magrezza?

A queste domande la letteratura sull’argomento ha fornito delle risposte interessanti.

H. Bruch ha osservato che la preoccupazione riguardo al peso e al cibo è senza dubbio la manifestazione più caratteristica di un disturbo del concetto di sé, infatti i pazienti anoressici si valutano persone impotenti ed inefficaci. Nell’adolescenza, la malattia si manifesta in soggetti femminili che sono state sempre considerate “brave bambine”, compiacenti e che in questo periodo delicato della vita divengono improvvisamente oppositive. Il corpo viene esperito come qualcosa che è altro da sé ed appartenente ai genitori. In questi soggetti, quindi, l’anoressia si produce come un tentativo di cura di sé, per sviluppare, attraverso la disciplina del corpo un senso di individualità e di efficacia interpersonale. Secondo la Bruch, le origini evolutive dell’anoressia nervosa sono da collocarsi all’interno della relazione tra la madre e l’infante.

Le madri delle pazienti anoressiche hanno sempre accudito le proprie figlie in funzione dei propri bisogni; per cui i segnali inviati dalle loro bambine non hanno ricevuto delle risposte di conferma e di convalida e tutto questo non ha permesso alle bambine stesse di sviluppare un sano senso di sé e le ha portate ha percepirsi come un’estensione della madre piuttosto che un’entità autonoma a se stante. Questo spiegherebbe il comportamento della paziente anoressica come tentativo frenetico e patologico di ottenere ammirazione e conferma come persona unica con qualità straordinarie.

Interpretazioni psicodinamiche dell’anoressia nervosa sono state formulate anche in ambito sistemico-relazionale, in particolar modo attraverso le voci di Selvini Palazzoli e Minuchin.

Secondo quest’ultimo, le famiglie dei pazienti anoressici sarebbero caratterizzate da una struttura fortemente invischiata, dove palese risulta l’assenza dei confini generazionali e personali per cui ogni componente della famiglia vede drasticamente ridursi la propria autonomia e libertà personali e non è quindi in grado di costruirsi un’identità separata al di là della matrice familiare.

La Selvini Palazzoli, ribadisce questo concetto sottolineando come le pazienti anoressiche non siano state in grado di separarsi psicologicamente dalla madre col risultato di non aver mai acquisito uno stabile senso del proprio corpo. Il corpo viene quindi percepito come se fosse abitato da un cattivo “introietto materno” e il digiuno viene a simbolizzare il tentativo della paziente anoressica di fermare la crescita di quest’oggetto ostile. 

Tra le teorie bilogiche che spiegano l’anoressia, recenti studi sui neurotrasmettitori hanno dimostrato che all’origine dell’anoressia nervosa vi sia un’alterazione della funzione ipotalamica. È inoltre probabile che alla base della patologia vi sia anche una disfunzione dei neurotrasmettitori centrali, come la dopamina, la serotonina, la noradrenalina, che influenzano l’appetito, la sazietà e il comportamento alimentare in generale.

Nell’ambito delle teorie genetiche sull’anoressia, è stata evidenziata una tendenza all’insorgenza familiare del disturbo e un’elevata associazione con i disturbi dell’umore nei parenti di primo grado dei soggetti anoressici rispetto ai parenti di primo grado di soggetti di controllo non affetti.

 

 

 

Evoluzione e terapia

 

Il decorso dell’anoressia nervosa è molto variabile; in alcuni casi ad un episodio di anoressia nervosa fa seguito una completa remissione; in altri, le fasi di remissione, con recupero del peso corporeo, si alternano a fasi di riacutizzazione; in altri ancora si assiste ad un’evoluzione cronica , con un deterioramento progressivo nel corso degli anni che può giungere fino al decesso dovuto alle complicazioni della denutrizione.

La terapia nei confronti di questa malattia è difficile e molto controversa, anche perché la comunicazione terapeutica rimane difficile in quanto le pazienti anoressiche non vogliono collaborare con gli specialisti. La maggior parte delle volte è necessario stabilire con l'anoressica e la sua famiglia un "contratto" terapeutico. I metodi coercitivi hanno di solito scarso successo, mentre ciò che risulta fondamentale è la motivazione del paziente associata ad un coinvolgimento familiare. Il caso dell'anoressia è, comunque, particolare. Spesso, in realtà, in quei casi in cui la consunzione sia arrivata a limiti quasi incompatibili con le funzioni vitali, è necessario un ricovero o un'ospedalizzazione.  In particolare l'ospedalizzazione è necessaria in casi di perdita della coscienza o della vigilanza, dimagrimento estremamente rapido, prostrazione e affaticamento lamentato dalla stessa paziente. Il contratto in genere prevede l'impegno da parte della paziente ad un recupero progressivo del peso. A questo sarà associata una terapia individuale, di gruppo o familiare. Accanto al lavoro con la paziente è necessaria una presa in carico dei genitori o dei familiari.

La durata dell'ospedalizzazione va, di solito, dai 3 ai 6 mesi. Spesso viene fatto un contratto terapeutico, per cui le dimissioni o la ripresa dei contatti saranno possibili solo una volta raggiunto un certo peso. Anche nel caso di separazione dell'anoressica dal gruppo familiare sarà necessario offrire ai genitori un sostegno, a livello individuale, di coppia o di gruppo.

Si può proporre alle pazienti anoressiche anche un trattamento farmacologico, integrato alla psicoterapia, che prevede l’impiego di antidepressivi.

 

Anoressia e bulimia e disturbi alimentari

 

 

DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE

 

I disturbi dell’alimentazione possono essere definiti come persistenti disturbi del comportamento alimentare o di comportamenti finalizzati al controllo del peso, che danneggiano la salute fisica o il funzionamento psicologico e che non sono secondari a nessuna condizione medica o psichiatrica conosciuta.

Questi disturbi possono essere così classificati:

  • Anoressia nervosa;
  • Bulimia nervosa;
  • Disturbi dell’alimentazione atipici (o disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati).

 

Mi soffermerò in particolare sui primi due disturbi (anoressia nervosa e bulimia nervosa) e inoltre, includerò nella mia tesina anche i disturbi legati all’obesità.

L’anoressia e la bulimia sono delle vere e proprie malattie e sono anche molto complesse perché riguardano sia la psiche che il corpo; sono caratterizzate entrambe da un errato approccio e rapporto con il proprio corpo e con il cibo.

 

Anoressia nervosa

E’ una patologia caratterizzata da perdita dell’appetito e progressivo rifiuto del cibo e, talvolta, anche dell’acqua. E’ un disturbo dell’alimentazione con un’intensa paura di diventare grassi o di eccedere nel peso corporeo. A livello di immagine del proprio corpo si registra una vera e propria alterazione dell’autopercezione non adeguata alla realtà (il soggetto di solito si sente sovrappeso quando in realtà è severamente sotto la norma), la preoccupazione per il proprio peso diventa eccessiva e la riduzione dell’assunzione del cibo può essere totale.

Per quanto concerne i criteri diagnostici principali, può essere fatta una classificazione:

  • Mantenimento attivo di basso peso;
  • Paura di ingrassare;
  • Preoccupazione estrema per il peso e le forme del corpo;
  • Amenorrea (mancanza di almeno tre cicli mestruali consecutivi). Nella maggior parte dei casi, si tratta di amenorrea secondaria (perdita di mestruazioni dopo un periodo più o meno lungo di cicli regolari); in una minoranza, quando l’anoressia è insorta prima dello sviluppo puberale, si tratta di amenorrea primaria. Si diagnostica l’anoressia nervosa anche se le mestruazioni sono regolari ma indotte dall’uso di estroprogestinici. Negli uomini, invece, è presente una perdita dell’interesse sessuale e impotenza.

 

La caratteristica più tipica dell’anoressia nervosa è la severa perdita di peso ed il raggiungimento di peso corporeo molto basso, che può determinare dei gravi rischi per la salute. La perdita di peso è principalmente dovuto alla dieta ferrea e fortemente ipocalorica. Spesso, inoltre, viene associata un’attività fisica strenua ed eccessiva portata avanti per molte ore al giorno. Alcuni per dimagrire, si auto-inducono il vomito o usano altre forme non salutari di controllo del peso, come ad esempio l’uso inappropriato di lassativi o di diuretici.

Attualmente si riconoscono due sottotipi di anoressia nervosa:

  • Anoressia nervosa con restrizioni;
  • Anoressia nervosa con abbuffate/condotte di eliminazione.

 

Numerosi studi hanno documentato che esistono importanti differenze psicologiche e comportamentali fra le persone anoressiche che limitano continuamente la propria alimentazione senza mai perdere il controllo, e quelle che periodicamente ricorrono ad abbuffate o a comportamenti di eliminazione (ad esempio: vomito autoindotto, uso improprio di lassativi, diuretici o enteroclismi). Le anoressiche con abbuffate/condotte di eliminazione spesso sono malate da molto tempo; pesano di più all’inizio della malattia, hanno frequenti storie personali e familiari di obesità e sono più impulsive, non soltanto nell’alimentazione, ma anche in altri ambiti: abuso di alcol o di sostanze stupefacenti, cleptomania, comportamenti autolesionisti e tentativi di suicidio. Le anoressiche con restrizioni hanno invece una personalità ossessiva e sono più isolate socialmente.

 

Chi colpisce: Fino a trent’anni fa, l’anoressia nervosa, è stata considerata una malattia rara. Oggi, invece, sembra colpire lo 0,28% delle adolescenti e delle giovani donne adulte dei paesi occidentali.

Il 90-95% delle persone colpite appartiene al sesso femminile; i maschi costituiscono tuttora una minoranza. L’età dell’esordio del disturbo è compresa fra i 12 e i 25 anni, con un picco di maggiore frequenza a 14 e 18 anni.

E’ una patologia che colpisce soprattutto la popolazione occidentale, mentre è rara nei paesi in via di sviluppo, dove non esiste una forte pressione sociale verso la magrezza. Mentre negli anni sessanta l’anoressia nervosa colpiva prevalentemente le classi agiate, attualmente è distribuita in modo omogeneo nelle varie classi sociali. Inoltre, sembra essere molto frequente in alcune categorie occupazionali (professioni che rientrano nel mondo della moda e della danza).

 

Le cause: Non sono ancora del tutto note e gli studiosi dell’argomento non sono sempre d’accordo. Sembra però che molti fattori possano contribuire alla loro insorgenza. Tali fattori sono:

  • Fattori predisponesti : sono legati ad alcune caratteristiche individuali quali il perfezionismo, la bassa autostima, la regolazione delle emozioni, l’ascetismo e le paure legate alla maturità psicobiologica.
  • Fattori scatenanti : legati ad esperienze quali, ad esempio, separazioni e perdite, modificazioni dell’equilibrio familiare, nuove richieste dall’ambiente in cui si vive (scuola, vita affettiva, etc.), malattie fisiche ed inizio della pubertà;
  • Fattori di mantenimento : una volta iniziata la dieta ferrea, alcuni fattori tendono a favorire la cronicizzazione del disturbo; fra questi, sono particolarmente importanti i vantaggi che l’individuo ottiene in conseguenza della perdita del peso e del controllo alimentare. In questi fattori sono inclusi i rinforzi positivi e negativi.

 

Complicazioni mediche: sono per la maggior parte secondarie all’uso di comportamenti non salutari di controllo del peso e al basso peso.

I sintomi fisici possono essere così classificati:

  • Eccessiva sensibilità al freddo;
  • Sintomi gastrointestinali (stipsi, pienezza dopo aver mangiato, digestione lunga e difficile);
  • Capogiri e sincope;
  • Sonno disturbato e risvegli precoci mattutini.

 

Riguardo ai segni fisici, invece, è possibile fare un’altra classificazione:

  • Emaciazione, blocco della crescita e mancato sviluppo delle mammelle (se l’insorgenza del disturbo avviene in età puberale);
  • Pelle secca, peluria fine sulla schiena, avambracci e lati della faccia;
  • Mani e piedi freddi, ipotermia;
  • Bradicardia; ipotensione ortostatica; aritmie cardiache;
  • Edema (che complica la valutazione del peso);
  • Debolezza dei muscoli prossimali (difficoltà dall’alzarsi da una posizione di accovacciamento).

 

Inoltre, sono state individuate delle anomalie di tipo: endocrine, cardiovascolari (anomalie all’elettrocardiogramma), gastrointestinali; ematologiche (anemia normocitica normocromica moderata) e metaboliche (ipercolesterolemia, disidratazione).

 

Terapia: esistono vari tipi di terapia. Esse sono:

  • Terapia cognitivo comportamentale (CBT) : gli interventi sono finalizzati, non solo ad affrontare i pensieri disfunzionali che mantengono la dieta estrema o la riduzione cronica del peso, ma anche le assunzioni fondamentali associate ai conflitti interpersonali, i sentimenti di inefficacia, le lotte per l’autostima e le paure associate allo sviluppo psicosociale. Sono integrate nel trattamento anche le problematiche interpersonali e componenti della terapia familiare.
  • Terapia psicodinamica : parte dal presupposto che i disturbi dell’alimentazione sono specifici e necessitano di profonde modificazioni della gestione dei sintomi.
  • Terapia familiare : è un trattamento adeguato per le pazienti giovani e/o che vivono a casa dei familiari. Comunque, se l’anoressia nervosa dura da lungo tempo e il peso corporeo è molto basso, raramente la terapia familiare è efficace, a meno che non sia affiancata da altri interventi terapeutici finalizzati alla gestione dei sintomi.
  • Farmacoterapia : ha un’efficacia molto limitata. Difatti, occasionalmente le pazienti possono ottenere dei benefici dai farmaci. Comunque è stato riscontrato che l’uso di fluoxetina, dopo la normalizzazione del peso, riduca il tasso di ricaduta.
  • Ospedalizzazione  : si pone due obiettivi: il primo è quello di stabilizzare le condizioni medico-psichiatriche per gestire le complicanze acute del disturbo. Come secondo obiettivo, si pone di iniziare o continuare un percorso di cura finalizzato all’interruzione dei fattori di sviluppo e di mantenimento del disturbo, che in molto casi può sfociare con la guarigione della paziente. Il ricovero in strutture ospedaliere di riabilitazione intensiva ha una lunga durata (circa 90 giorni) perché è necessario far raggiungere al paziente almeno il 90% del peso corporeo atteso. Tale trattamento ha un alto tasso di successo. Con queste modalità di trattamento è possibile ottenere la normalizzazione del peso e di molti sintomi psicologici associati all’anoressia.

 

Esistono, inoltre, alcune pazienti croniche o resistenti che hanno partecipato a varie forme di trattamento nel corso degli anni, ma che la terapia non ha avuto successo. In questo caso, se la paziente è d’accordo, può essere inserita in un programma di “management medico” continuativo. Gli obiettivi della gestione del management medico sono solo mirati al mantenimento di una stabilità medica e psicologica.

 

 

Bulimia nervosa

E’ disturbo dell’alimentazione in cui il paziente sembra colpito da fame insaziabile e ingerisce alimenti in grande quantità e in modo non bilanciato. In molti casi, dopo il pasto si provoca il vomito o ingerisce lassativi, allo scopo di ingerire nuovamente cibo; in altri casi, la bulimia può alternarsi con periodi di anoressia, in cui il soggetto rifiuta il cibo.

Esiste tutto un cerimoniale nella “abbuffate”; spesso sono pianificate in gran segreto, e consumate molto rapidamente; la scelta per il cibo è quasi sempre per alimenti altamente calorici e dolci; in ultimo, il vomito viene prepotentemente cercato come liberatorio dallo stato di tensione.

La bulimia nervosa viene suddivisa in due sottotipi:

  • Bulimia nervosa con condotte di eliminazione;
  • Bulimia nervosa senza condotte di eliminazione.

 

Nel primo caso, la persona pratica regolarmente il vomito autoindotto o usa lassativi o diuretici o enteroclismi; nel secondo caso, invece, i comportamenti di compenso sono il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo. Le persone che seguono condotte di eliminazione hanno, rispetto a quello che non lo fanno:

  • Un peso corporeo più basso;
  • Un’alterazione più marcata dell’immagine corporea;
  • Una maggiore ansia nei confronti dell’alimentazione;
  • Una più elevata frequenza di comportamenti autolesionisti e progetti di suicidio;
  • Un’età più precoce di insorgenza del disturbo;
  • Un elevata incidenza di abusi fisici e sessuali subiti;
  • Maggiori problemi di disidratazione e di squilibrio elettrolitico (in particolare l’ipopotassiemia).

 

Per quanto concerne i criteri diagnostici principali, può essere fatta una classificazione:

  • Abbuffate ricorrenti (assunzioni di grandi quantità di cibo con perdita di controllo ricorrente);
  • Comportamenti di controllo del peso estremi (ad esempio: dieta ferrea, vomito autoindotto, abuso di lassativi o diuretici, esercizio fisico eccessivo);
  • Valutazione di sé basata in modo predominante od esclusivo su alimentazione, peso, forme corporee e sul loro controllo.

 

I soggetti che soffrono di bulimia, a differenza di quelli che soffrono di anoressia, non conoscono il controllo ma la sconfitta.

L’introduzione del cibo, anche in questo caso, non è in relazione al fabbisogno calorico dell’organismo, ma è legata ad uno squilibrio della relazione con il mondo esterno e con se stessi.

Se però nell’anoressia l’emozione dominante è quella della vittoria, nella bulimia si cede senza potersi difendere a saziare una fame che non è del corpo ma dell’anima, e quando la sensazione di pienezza giunge, si è invasi da sensi di colpa devastanti che conducono al vomito indotto.

I mezzi di compenso, in particolare il vomito, portano però l’individuo ad avere altre abbuffate o per il meccanismo della deprivazione della dieta o perché con il vomito l’individuo pensa di aver trovato un mezzo semplice per eliminare calorie assunte in eccesso. Diventa così un circolo vizioso (abbuffata – vomito – abbuffata – vomito)

Chi soffre di questo disturbo ha spesso problemi di ansia e si tiene lontano da situazioni sociali, soprattutto se riguardano il consumo di cibo (matrimoni, feste, etc.); spesso è irritabile e va incontro a frequenti scoppi di rabbia; a volte adotta comportamenti autolesionisti per allentare la tensione o abusa di sostanze.

Il disturbo inizia in genere dopo eventi stressanti minaccianti l’autostima (ad esempio: fallimenti scolastici, problemi sentimentali, difficoltà interpersonali, commenti negativi sull’aspetto fisico) e poiché le persone a rischio di sviluppare la bulimia nervosa sono particolarmente sensibili alla pressione culturale sulla magrezza è verosimili ipotizzare che cerchino di far fronte a queste difficoltà concentrandosi sul corpo e perseguendo la magrezza.

Inoltre, c’è da dire che le persone affette da bulimia nervosa, non adottano un regime dietetico ordinario, ma seguono una dieta ferrea perché essa, oltre ad essere fortemente ipocalorica, è particolarmente rigida. Il fare la dieta in modo ferreo è probabilmente legato al perfezionismo ed al pensiero “tutto o nulla”.

La dieta ferrea è la maggior responsabile della comparsa delle abbuffate attraverso tre meccanismi:

  • Pensiero “tutto o nulla” e perfezionismo. Seguire diete ferree in modo perfezionistico porta prima o poi inevitabilmente a compiere piccole trasgressioni; quando queste si verificano, il soggetto pensa subito di aver perso il controllo e si abbuffa.
  • Alterazione della fame e della sazietà. Numerosi studi hanno evidenziato che la dieta ferrea porta ad un aumento della fame e dell’appetito nei confronti dei carboidrati in particolare, probabilmente a causa delle modificazione di alcuni neurotrasmettitori cerebrali, fra cui la serotonina, e questo effetto è più pronunciato nelle donne che negli uomini.
  • Emozioni negative. Le abbuffate, soprattutto nei primi momenti, possono determinare del piacere, perché allentano la tensione del dover seguire in modo ferreo la dieta. Questa sensazione piacevole iniziale può essere utilizzata da chi soffre di bulimia nervosa per “bloccare” altre emozioni negative. Tale comportamento da, però, origine ad un circolo vizioso poiché le abbuffate, passati i primi momenti piacevoli, determinano la comparsa di emozioni negative (senso di colpa, disgusto, paura di ingrassare) che, a loro volta, possono innescare nuove abbuffate.

 

Chi colpisce: il disturbo colpisce l’1% delle giovani donne. Come per l’anoressia nervosa, l’età d’esordio del disturbo è compresa fra i 12 e i 25 anni, però nella bulimia nervosa il picco di maggiore frequenza è a 17-18 anni. Gli individui colpiti nel 90% dei casi, sono di sesso femminile. Gli uomini sono colpiti raramente.

La bulimia nervosa, inoltre, sembra essere molto rara nei paesi in via di sviluppo.

Infine, le persone colpite sono generalmente di peso normale, alcune lievemente sottopeso, altre leggermente sovrappeso.

 

Le cause: le cause della bulimia nervosa, vanno ricercate in eventi quali: obesità nell’infanzia, obesità dei genitori, alcolismo dei genitori, ed altri fattori sociali che sensibilizzano l’individuo nei confronti del suo peso e forme corporee ed incoraggiano la dieta e la ricerca della magrezza.

Altri fattori di rischio, infine, includono peculiari tratti di personalità (ad esempio: bassa autostima o perfezionismo).

 

Disturbi organici: Il quadro clinico dei soggetti bulimici rivela lesioni a diversi organi: erosione dei denti, dovuta ai ripetuti episodi di vomito; lesioni della mucosa esofagea; aumento del volume delle ghiandole paratiroidi; infiammazione del tubo digerente; alterazione del bilancio idrico e dei sali, soprattutto del potassio, derivante dall’uso prolungato dei lassativi, da cui possono derivare estrema debolezza, paralisi e anomalie della contrazione cardiaca. Altri disturbi possono derivare dagli effetti collaterali dei farmaci assunti frequentemente dai bulimici, quali i lassativi, sostanze emetiche che inducono il vomito e, nel caso dei bulimici-anoressici, gli anoressizzanti per ridurre l’appetito e i diuretici.

 

Terapia: La terapia più efficace della bulimia nervosa, sembra essere la terapia cognitivo comportamentale (CBT). Il trattamento è diviso in tre fasi, finalizzate ad erodere i principali fattori comportamentali e cognitivi di mantenimento del disturbo (dieta ferrea, abbuffate, vomito autoindotto e preoccupazione estrema per il peso e l’aspetto fisico). Gli studi più recenti hanno evidenziato che la CBT determina una riduzione media del numero di abbuffate alla fine del trattamento variabile dal 73% al 93% dei casi, e una riduzione dei mezzi di compenso dal 77% al 94%.

La diminuzione della frequenza nelle abbuffate è accompagnata da una significativa riduzione dei livelli di restrizione alimentare, con un aumento della quantità di cibo assunto fra gli episodi bulimici ed una diminuzione significativa della preoccupazione per il peso e le forme del corpo. La terapia, infine, procura un notevole miglioramento della depressione, un aumento dell’autostima e della funzionalità sociale e una diminuzione dei disturbi di personalità spesso associati alla bulimia nervosa.

L’esperienza clinica, comunque, suggerisce, che si possono provare le seguenti opzioni:

  • Terapia cognitivo comportamentale focalizzata sui fattori interpersonali e sul deficit del concetto di sé;
  • Terapia farmacologica con antidepressivi;
  • Terapia interpersonale.

 

Obesità

Patologia caratterizzata dall'accumulo di eccessive quantità di tessuto adiposo a livello sottocutaneo, e da un peso corporeo molto al di sopra dei valori normali. Lo sviluppo dell’obesità a partire da uno stato iniziale di sovrappeso può avvenire più o meno gradualmente, a seconda dell’individuo colpito. Il sovrappeso può manifestarsi nell’infanzia e successivamente regredire, oppure perdurare anche nella vita adulta. L’obesità può anche comparire in età avanzata.

La presenza di grasso corporeo si riscontra in tutti i mammiferi, in alcuni dei quali spessi pannicoli adiposi permettono la sopravvivenza in climi particolarmente rigidi o durante il periodo del letargo. In condizioni normali, nella specie umana il grasso corporeo costituisce il 25% del peso corporeo delle donne e il 15% di quello degli uomini; quando esso supera tali valori, porta progressivamente a una condizione di sovrappeso e, infine, di obesità vera e propria. Per dare una valutazione pratica del grado di sovrappeso o di obesità di un individuo, si utilizza il cosiddetto indice di massa corporea (IMC, o indice di Quetelet), che corrisponde al rapporto tra il peso (espresso in chilogrammi) e il quadrato dell’altezza (espressa in metri quadrati). Utilizzando tale parametro, si parla di sovrappeso se esso è compreso tra 25 e 30, e di obesità se supera il valore 30.

 

Si può evidenziare una differente distribuzione del grasso corporeo:

  • Androide : fascio-tronculare (o all’addome);
  • Ginoide : bacino, anche, glutei, cosce;

 

Queste sono fisiologiche, mentre vi sono distribuzioni dell’adipe patologiche:

  • A “manicotto” : alle anche, cosce, braccia, doloroso alla pressione (malattia di Dercum)
  • Alle anche, glutei, arti inferiori con dimagrimento fascio-toracico (malattia di Barraquet-Simon).

 

Chi colpisce: notevole è la diffusione nei paesi industrializzati: 40-50% della popolazione degli USA, di varie decine di punti percentuali in Europa.

E’ stato, inoltre, notato che vi è un aumento dell’obesità nella fascia della popolazione più anziana.

 

Le cause: si tratta di un fenomeno dove le cause genetiche ed ambientali si intrecciano e si avvitano con modalità complesse, che coinvolgono aspetti sociali, fattori familiari, abitudini di vita, motivazioni psicologiche, stress situazionali, etc.

Sul piano psicologico, va evidenziata la confusione fra bisogni diversi, dove stanchezza, malessere ed altre esigenze vengono sedate con il cibo, come se l’alimentazione potesse soddisfare ogni bisogno. Il cibo, infatti, è associato a sensazioni di sicurezza, soddisfazione, amore e piacere.

Oppure le reazioni individuali agli stress, per cui mangiare può compensare un’affettività repressa, sostituire un’aggressività che non può essere espressa, consolare le piccole delusioni, fino a placare l’angoscia o la depressione.

Inoltre, possono anche essere presenti disturbi a livello dell’apparato digerente, che alterano la capacità di assorbimento delle sostanze nutritive. Alcuni ricercatori hanno dimostrato che gli individui di peso normale compensano eventuali eccessi alimentari in modo fisiologico, alimentandosi in minore quantità, mentre gli obesi non sembrano in grado di attuare questo controllo. In alcuni di questi, la massa corporea può raggiungere un valore superiore alla norma perché, anche se i meccanismi che controllano il metabolismo energetico sono efficienti, vengono ”regolati” su un valore di equilibrio troppo alto. In tal caso, la causa della patologia può risiedere in un’alterazione dei centri di controllo nervosi. Si è anche verificato che l’obesità può insorgere dopo alcuni eventi scatenanti, quali la gravidanza, un’attività fisica forzatamente ridotta e disturbi psicologici.

 

Un particolare gene, chiamato “Ob”, codifica per un ormone, la leptina, che agisce a livello del tessuto adiposo e regola l’assunzione di cibo in dipendenza del consumo energetico. La mutazione di questo gene determina la sintesi di un ormone inefficace. Poiché il gene Ob è un gene recessivo, affinché si sviluppi l’obesità devono risultare mutati entrambi gli alleli portati dall’individuo; la presenza di anche un solo gene sano permette, dunque, un normale controllo del peso. L’obesità può svilupparsi anche quando risultano mutati non i geni, ma i recettori cellulari della leptina presenti nel cervello; in tal caso, infatti, anche se l’ormone viene prodotto normalmente, non può agire perché i recettori mutati non riescono a riconoscerlo e a legarlo correttamente e, dunque, non consentono a livello cerebrale la trasmissione del segnale di controllo per l’assunzione del cibo.

 

Complicanze mediche: I soggetti obesi vanno incontro a possibili complicazioni del loro stato di salute generale, perché il sovrappeso ha effetti negativi soprattutto sull’apparato scheletrico e sull’apparato circolatorio.

Rappresenta un fattore di rischio per:

  • Le malattie cardiovascolari : ipertensione, insufficienza cardiaca, ischemia miocardica;
  • Le malattie respiratorie : sindrome di Pickwick;
  • Le malattie dismetaboliche : diabete melitto, ipercolesterolemie, ipertriglicedidemie;
  • Le malattie osteo-articolari : in particolare l’artrosi;
  • Le complicanze chirurgiche : aumento del rischio anestesiologico.

 

Terapia: Il tradizionale trattamento del paziente obeso consiste in un regime alimentare ipocalorico (in cui l’introito giornaliero di calorie è inferiore a quello ritenuto normale per una persona della stessa età e che svolge una normale attività fisica) che viene stabilito da un medico specialista (dietologo) e, nei casi più gravi, può essere seguito in appositi centri di cura. Talvolta vengono prescritte diete proteiche liquide, simili a quelle utilizzate per alcuni pazienti ricoverati in ospedale, che, tuttavia, sconvolgono il naturale equilibrio idrosalino dell'organismo e compromettono la funzionalità cardiaca. Altri approcci terapeutici possono affidarsi a farmaci anoressizzanti, i cui principi attivi, derivati dalle anfetamine, agiscono inibendo la sensazione di fame. Vi sono dubbi, comunque, sull’efficacia dei risultati ottenuti con questa terapia; inoltre, sembra che la prolungata assunzione di essi provochi dipendenza. Per questi motivi, l’uso di anoressizzanti è oggi sempre più raro.

 

Terapia chirurgica: Esistono due tipi di intervento chirurgico che permettono di affrontare l’obesità grave e resistente ai regimi alimentari: il by-pass ileale e il by-pass gastrico. Nel primo intervento viene asportato un tratto di intestino allo scopo di ridurre l'assorbimento delle sostanze nutritive; questo intervento è comunque attualmente assai poco praticato, poiché può innescare gravi effetti collaterali, come danni al fegato e diarrea cronica, e ha provocato persino decessi. Nella procedura del by-pass gastrico, una considerevole proporzione dello stomaco viene chiusa con graffe chirurgiche; in tal modo, viene notevolmente ridotta la quantità di cibo che il soggetto riesce ad assumere.

 

Fine articolo

 

Anoressia e bulimia e disturbi alimentari

 

Disordini alimentari:
un inquadramento medico-psicologico

a cura del Dr. Marco Longo (ABA Roma)

Inizieremo dalle descrizioni nosografiche, epidemiologiche e statistiche di questi disturbi, facendo particolare riferimento ai dati che sono riportati nel DSM-IV (il manuale di inquadramento statistico-descrittivo a cui si fa maggiore riferimento in campo psichiatrico).

Esporremo poi qui di seguito le principali ipotesi etiopatogenetiche, trattando prevalentemente della ricerca teorica e clinica in campo sociopsicologico e psicodinamico.

DSM IV (Anorexia Nervosa/Bulimia Nervosa)
Tabella riassuntiva dei criteri diagnostici.

Anoressia nervosa:

  • A. Rifiuto di mantenere il proprio peso corporeo al di sopra o equivalente al peso minimo ottimale in relazione all'età e all'altezza (indicativamente: perdita di peso tale che il peso corporeo risulta inferiore all'85% di quello atteso; oppure, in età evolutiva, non si verifica l'incremento di peso normalmente previsto).
  • B. Intenso timore di ingrassare o di acquistare peso, anche in condizioni di peso inferiore alla norma.
  • C. Disturbo nella percezione del peso e dell'immagine corporea, eccessiva influenza della forma e del peso corporeo sull'auto valutazione (autostima), diniego della gravità della perdita di peso.
  • D. Nelle pazienti di sesso femminile in età mestruale, amenorrea (assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi; presenza del ciclo solo in conseguenza di somministrazione di ormoni, ad esempio estrogeni).

Sottotipi:

  • 1) Restricting Type: il controllo del peso viene realizzato principalmente attraverso diete, digiuno e/o iperattività. Nel corso dell'episodio corrente di Anoressia Nervosa, non si verificano regolari abbuffate compulsive e/o purgazioni (vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, ecc.).
  • 2) Binge-Eating/Purging Type: nel corso dell'episodio corrente di Anoressia Nervosa, la persona si impegna regolarmente in abbuffate compulsive e/o purgazioni (vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, emetici). Rientrano in questo sottotipo anche coloro che non praticano abbuffate compulsive ma si purgano e/o vomitano dopo l'assunzione di piccole quantità di cibo.

 

Bulimia Nervosa:

  • A. Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive:
  • - A1. mangiare, in un periodo di tempo delimitato (ad esempio: 2 ore) una quantità di cibo decisamente superiore a quello che si potrebbe mangiare in circostanze simili nello stesso periodo di tempo;
  • - A2. sensazione di perdita di controllo (si sente di non poter smettere di mangiare o controllare la quantità di cibo che si mangia)
  • B. Ricorrenti comportamenti di compensazione al fine di prevenire l'aumento di peso, come digiuno, diete, vomito autoindotto, iperattività, farmaci.
  • C. Sia le abbuffate che i comportamenti compensatori ricorrono in media almeno due volte a settimana per almeno 3 mesi consecutivi.
  • D. L'autovalutazione è indebitamente influenzata dalla forma e dal peso corporeo.
  • E. Il sintomo non si manifesta esclusivamente nel corso di un'episodio di Anoressia Nervosa.

Sottotipi:

  • 1) Purging Type: nel corso dell'episodio corrente la persona ricorre regolarmente alla purgazione (uso di lassatavi, diuretici, vomito, ecc.).
  • 2) Nonpurging Type: nel corso dell'episodio corrente di Bulimia Nervosa la persona ricorre regolarmente ad altri comportamenti compensatori (digiuno, iperattività) ma non alla purgazione.

Disordini alimentari non altrimenti specificati:

In questa categoria diagnostica rientrano quei disturbi alimentari che non soddisfano (o soddisfano parzialmente) i criteri per una diagnosi di Anoressia o Bulimia.

Esempi:

  • 1. Per le donne: sono soddisfatti tutti i criteri per una diagnosi di Anoressia Nervosa, eccettuata l'amenorrea.
  • 2. Malgrado una perdita significativa di peso, il peso attuale rientra nella norma; la sintomatologia soddisfa per il resto i criteri per una diagnosi di Anoressia Nervosa.
  • 3. La sintomatologia soddisfa i criteri per una diagnosi di Bulimia Nervosa, ma gli episodi ricorrono meno di due volte a settimana e per un periodo di tempo inferiore ai tre mesi.
  • 4. In presenza di un peso nella norma, i comportamenti compensatori ricorrono dopo l'assunzione di piccole quantità di cibo (es.: vomito autoindotto dopo aver mangiato anche solo due biscotti).
  • 5. Masticare e sputare, senza ingoiare, grandi quantità di cibo.
  • 6. Iperalimentazione compulsiva; episodi ricorrenti di abbuffate in assenza di comportamenti compensatori caratteristici della Bulimia Nervosa.

 

Epidemiologia

La frequenza epidemiologica dell'anoressia nella popolazione caucasica e nordamericana, anche se molto elevata, viene oggi considerata abbastanza stabile, con una incidenza dello 0,5-1%; la bulimia viene invece ritenuta in costante aumento, attestandosi attualmente intorno al 2-3%. Negli altri raggruppamenti etnici si rileva al contrario una bassa incidenza di queste affezioni, e in molti casi addirittura la loro assenza.

Da notare che almeno il 65% delle persone diagnosticate come anoressiche in base ai criteri del DSM-IV sono in realtà anche bulimiche, essendo in effetti classificate come anoressiche del sottogruppo bulimico.

Gli individui colpiti sono infatti prevalentemente bianchi o persone appartenenti a gruppi etnici diversi che tuttavia condividono, per motivi geografici o socio-politici, la cultura alimentare ed estetica dei bianchi (es: neri d'america, giapponesi, ecc.).

L'esordio è in entrambe le forme tra i 14 e i 18 anni, con una netta prevalenza nel sesso femminile, attestata attualmente intorno al 90%, anche se sono in forte aumento i casi maschili.

I dati del follow-up indicano poi che col tempo e col crescere dell'età l'anoressia può trasformarsi spesso in franca bulimia.

La mortalità è in entrambe le forme superiore al 3%, riconoscendo complessivamente tra le principali cause di morte:

  • - emaciazione e defedamento da inedia (forme restrittive)
  • - arresto cardiaco da alterazione dell'equilibrio elettrolitico (vomito)
  • - conseguenze patologiche di diete troppo rapide e/o squilibrate
  • - suicidio, per la concomitante depressione, dovuta alla difficoltà ad affrontare i conflitti con l'ambiente ed a dare un senso alla propria vita.

La Posizione Anoressico-bulimica

Tuttavia, a parte la comprensibile esigenza classificatoria del DSM-IV, in accordo con l'ipotesi del continuum, sempre più autori preferiscono oggi parlare di Sindrome Anoressico-bulimica, o meglio, secondo un più specifico punto di vista psicoanalitico, di Posizione Anoressico-bulimica; ciò corrisponde ad un inquadramento dei disturbi alimentari in una categoria nosografica globale, sottesa da una comune posizione psicodinamica, anche se con forme di espressione individuale che portano a manifestazioni cognitivo-comportamentali diverse, che si è venuta a creare all'interno della nostra cultura di matrice occidentale, .

Condividiamo questo punto di vista, e questo perché:

  • - molti pazienti presentano una commistione delle due forme
  • - non pochi di loro passano da una forma all'altra
  • - in entrambe le forme si rileva un identico terrore di ingrassare
  • - in entrambe l'apparenza estetica è determinante per lo stato psicologico

Tra le differenze, laddove i due disturbi non coesistono, è importante invece rilevare come:

  • il disturbo di tipo anoressico si presenti nella maggior parte dei casi come egosintonico, accettato ed anche esibito, un atteggiamento di fanatica ricerca di una magrezza estrema di cui vantarsi;
  • la bulimia tenda invece ad essere avvertita come un disturbo egodistonico, un impulso rifiutato ed irrefrenabile che ha per conseguenza un comportamento da nascondere con forte vergogna.

Nella letteratura scientifica, circa l'80% dei lavori riguarda l'anoressia; e ciò a dispetto dei dati epidemiologici: forse perché l'anoressia ci spaventa di più per le più rapide ed evidenti conseguenze sul piano psico-fisico e socio-familiare, ma forse anche in quanto situazione patologica non solo decisamente incontrollabile, ma anche fin troppo strettamente correlata alla nostra attuale cultura occidentale, consumistica ed edonistica, che non smette mai di martellarci con l'ideale di una magrezza socialmente vincente.

Fattori socioculturali dell'Anoressia-bulimia

Richard Gordon (1990) suggerisce che ogni tentativo di comprensione dell'anoressia-bulimia si debba collocare in una prospettiva culturale, considerandola come uno di quei disturbi che Devereux definisce 'etnici', cioè caratterizzati da un modello cognitivo-comportamentale deviante che, per le sue dinamiche, viene ad essere un'espressione delle contraddizioni cruciali e dell'ansia di fondo di una particolare parte della società umana in un particolare momento storico.

Scrive Devereux (1970): “ Definisco come psicosi o nevrosi etnica ogni disordine psichico che presenti queste caratteristiche:

a) il conflitto sotteso alla nevrosi o alla psicosi colpisce in egual misura la maggior parte degli individui [di una certa società e cultura]: il conflitto del nevrotico o psicotico è semplicemente più violento di quello degli altri [considerati 'normali']

b) i sintomi caratteristici della nevrosi o psicosi etnica non sono improvvisati. Non sono inventati dal malato: gli sono forniti 'prêt à porter' dal suo ambiente culturale e rappresentano [...] dei 'modelli di de-comportamento’.

È come se la società dicesse al nevrotico o allo psicotico potenziale: 'Non essere pazzo [... ovvero sii 'normale', cioè conforme agli schemi generalmente accettati dalla società...], ma, se devi o sei costretto ad esserlo, manifesta la tua pazzia [... intesa come posizione alienata basata su presupposti erroneamente trasgressivi ...] in questo certo modo, e non in un altro [... ancora una volta in maniera 'conformista'... >>.

Anche per Bion (1961) la possibile espressione del malessere di un individuo viene sempre coattivamente condizionata dalle dinamiche e dalla cultura del gruppo di cui fa parte: è il gruppo che definisce le modalità sintomatiche con cui si esprimerà il dis-agio (in inglese: dis-ease).

 

 

Fattori psicodinamici dell'Anoressia-bulimia

A) il comportamento anoressico-bulimico è un sintomo ambivalente e multideterminato, interpretabile come:

  • 1) un tentativo disperato di ottenere ammirazione e conferma, di sentirsi unici e speciali, non importa se poi finisce per essere un modo per ricevere danno o punizione (ipotesi che pone un forte accento sulle caratteristiche culturali alienanti e massificanti della nostra società occidentale)
  • 2) un tentativo di attacco alle eccessive aspettative genitoriali (se i genitori tendono a prendersi cura del bambino in funzione dei propri bisogni, piuttosto che di quelli del figlio, il bambino sviluppa allora nella prima infanzia un falso Sé, per far piacere ai genitori, ma cova le matrici di futuri comportamenti testardi e negativisti, che in adolescenza userà per aggredirli)
  • 3) un tentativo narcisistico-onnipotente di sviluppare, attraverso la disciplina del corpo e il controllo del cibo, un senso di autonomia e di individualità (un 'falso movimento' messo in atto per tentare di uscire da una dimensione psicologica ed esistenziale di dipendenza ed impotenza);

B) la preoccupazione riguardo al cibo e al peso è dunque una manifestazione relativamente tarda, emblematica di un disturbo più fondamentale del concetto di Sé. La maggior parte dei pazienti con anoressia e/o bulimia nervosa riferiscono di aver percepito 'da sempre' dentro di sé la convinzione di essere completamente inadeguati ed impotenti, sentendosi incapaci di sostenere il giudizio degli altri.

C) questi fattori sono anche accompagnati da certi tratti cognitivi caratteristici, che comprendono:

  • 1) un'errata percezione della propria immagine corporea
  • 2) un pensiero infantile di tipo tutto-o-nulla, perlopiù concentrato solo sul presente
  • 3) pensieri e rituali ossessivo-compulsivi
  • 4) una percezione della realtà sociale ed un pensiero di tipo magico-persecutorio (bisogno-paura di essere 'visti')

D) Le abbuffate e l'uso di purganti non sono solitamente problemi impulsivi isolati. Generalmente in questi pazienti coesistono molti altri comportamenti tendenzialmente o scopertamente impulsivi o autodistruttivi, soprattutto nelle relazioni più intime e nella sessualità. Sempre più spesso si rileva inoltre anche l'abuso di molteplici sostanze psicoattive.

 

 

Terapia nei disturbi della condotta alimentare

 

Relazione tenuta dal Prof. Walter Vandereycken in occasione del Convegno Aidap di Milano del 23 marzo 2002a cura del dott. Fulvio Susanna

L’approccio terapeutico ai disturbi della condotta alimentare considera:

1. Ospedalizzazione, trattamento in Day-Hospital e trattamento ambulatoriale
2. Qual'è l'obiettivo di peso corporeo da raggiungere
3. Utilità della terapia farmacologia
4. Ruolo della Psicoterapia


Trattamento ospedaliero

Oggi il trattamento ospedaliero si effettua sostanzialmente per affrontare problemi acuti e per favorire l'uscita da un contesto familiare poco favorevole. Il problema è che non basta trattare correttamente dal punto di vista medico la patologia acuta (ipopotassiemia, denutrizione, disidratazione, calo di peso, psicosi acuta, comportamenti autolesionistici e suicidari), perché ricoverare una paziente gravemente malata in una struttura ospedaliera poco orientata ai problemi alimentari (Medicina generale o Psichiatria) può esporla ad un atteggiamento paternalistico e talvolta superficiale nei confronti del disturbo dell'alimentazione. In questi casi sarebbe importante che nell'ospedale fosse creata una "unità di crisi" (composta da medico, dietologo, psicologo) in grado di affrontare il disturbo alimentare nel suo complesso.
Nel caso in cui il ricovero sia giustificato dalla necessità di allontanare la paziente da un contesto familiare o sociale "tossico" (per aiutarla a cambiare aria) o nel caso di persone che si trovano in completo isolamento sociale (come capita spesso alle pazienti bulimiche), bisogna chiedersi se sradicare completamente la persona sia un metodo vantaggioso o presenti qualche svantaggio, in quanto pone la persona in un ambiente atipico, non noto. Ma potremmo anche chiederci se il ricovero di queste pazienti è giustificato o se ci potrebbero essere altre opportunità meno traumatiche come quella di creare dei centri di accoglienza (come accade per gli anziani), consultare uno psicologo, al fine di orientare queste pazienti ad un'alternativa al ricovero ospedaliero.
Il trattamento giornaliero (tipo day-hospital) è indicato ed utilizzato in pazienti con condizioni cliniche complesse, in presenza di co-morbidità (uso di stupefacenti, alcol, droghe, fenomeni di autolesionismo) e cronicità della malattia (che duri da almeno dieci anni) oltre che dopo il fallimento della terapia ambulatoriale.
Nella scelta del trattamento, comunque, bisogna ricordare che non esiste una scaletta universalmente valida che stabilisca di iniziare dal trattamento più semplice e meno costoso per passare, in un percorso a tappe, al trattamento più caro e problematico in caso di insuccesso. È estremamente importante porre una corretta definizione clinica della gravità o meno della situazione per scegliere da subito il trattamento più opportuno, senza considerare il ricovero in struttura protetta come estrema ratio quando sono falliti tutti gli altri trattamenti. Esistono, infatti, anche delle controindicazioni alla terapia ambulatoriale come la presenza di rischi medici acuti, dipendenza da droghe o farmaci, comportamenti suicidari, psicosi acute, ambiente familiare stressante, ripetuti fallimenti della terapia ambulatoriale.
Ma ritornando alla domanda iniziale, esiste evidenza scientifica che giustifichi il ricorso all'uno o all'altro trattamento? Finora nessuno studio clinico controllato è stato pubblicato e i motivi non mancano: innanzitutto chi potrebbe rischiare di non ricoverare una paziente anoressica gravemente denutrita solo perché la randomizzazione la pone tra le pazienti da trattare ambulatoriamente? E che dire del possibile atteggiamento dei genitori o familiari di fronte all'ipotesi di inserire la figlia in un trial clinico randomizzato in cui il successo è da verificare? L'anoressia nervosa è una malattia grave e i parenti (ed anche i medici) sono sempre giustamente preoccupati. C'è poi il problema della diffusione delle strutture ben attrezzate in grado di curare con competenza le pazienti: nelle zone dove mancano queste strutture il ricorso al trattamento ambulatoriale potrebbe essere "obbligato", come del resto dove le strutture ospedaliere abbondano ci potrebbe essere il fenomeno inverso dell'eccesso di ricovero per occupare tutti i posti letto.
L'analisi costi/benefici ha senso nella scelta del trattamento? Dato per scontato che il trattamento ambulatoriale è il meno caro sia per i costi diretti che per quelli indiretti, in sanità la prima (e unica) valutazione da fare è se una determinata terapia sia efficace in termini di guarigione: solo quando due diverse terapie avranno gli stessi risultati clinici potremo scegliere la meno costosa.


Recupero del peso

Le domande a questo proposito sono: a quale peso dobbiamo riportare la paziente? In quanto tempo e che tipo di controllo esercitare? Non c'è uniformità di vedute su questi punti, anche se la maggior parte dei centri si pongono come obiettivo l'aumento di 1-1,5 kg la settimana (Villa Garda) ed in alcuni centri degli Stati Uniti si giunga a 2 kg la settimana (pare per motivi legati ai rimborsi delle assicurazioni). In realtà dovremmo interrogarci sulla pericolosità di esagerare nell'incremento del peso, con pazienti che associano l'aumento di pochi etti ad una perdita di controllo e facilmente si fanno prendere dal panico. Inoltre l'obiettivo principale deve includere una riabilitazione nutrizionale a tutto tondo che comprenda, oltre all'incremento ponderale, una normalizzazione dei comportamenti alimentari e il raggiungimento di una normale percezione delle sensazioni di fame/sazietà. Anche sul peso di riferimento ci sono opinioni diverse: si può menzionare il classico obiettivo del raggiungimento di un BMI >=19; il raggiungimento del 90% del peso ideale sostenuto dall'Associazione Psichiatri Americani (l'espressione peso ideale non è, però, un concetto scientifico, ma legato alle tabelle delle assicurazioni vita nord-Americane e non applicabile universalmente); altri puntano ad una percentuale di grasso corporeo del 20-25% ritenendo che a questi livelli la situazione ormonale si normalizzi ripristinandosi il normale ciclo mestruale; altri ancora indicano come obiettivo il peso al quale si normalizzano le mestruazioni.
Per finire, il controllo deve essere flessibile o stretto, esterno o interno? Sappiamo che il controllo è fondamentale nel successo della terapia dell'anoressia nervosa, l'opinione di Vandereycken è che comportamenti estremamente fiscali da parte di parenti e staff medico siano pericolosi: in tal senso la paziente deve progressivamente imparare ad assumere una sua personale forma di controllo per evitare che si sviluppi una guerra senza vincitori, ma solo vinti.


Utilità della terapia con farmaci

In questo caso la ricerca clinica ci aiuta di più. Trial clinici dimostrano che i farmaci non influenzano l'aumento di peso corporeo (neanche gli antidepressivi che possono avere come effetto un aumento del senso di fame), possono anzi essere utili dopo che è stato ripristinato il peso, per mantenerlo, per evitare ricadute controllando i sintomi da depressione e quelli ossessivo-compulsivi, gli aspetti di binge e purging. Ma questo solo nel breve periodo, nel lungo periodo sembra elevata la frequenza di drop-out (tipico delle bulimiche) e la maggior parte degli studi si fermano a 6-12 mesi.
Attenzione nell'uso dei farmaci: non sempre l'assorbimento è certo (in presenza di vomito, abuso lassativi e diuretici); c'è rischio di overdose (soprattutto nelle persone con bulimia nervosa che hanno anche atteggiamenti suicidari); certi farmaci possono produrre stipsi (e questo può creare ansia nelle pazienti che subito ricorrono a lassativi); si può verificare sovradosaggio (nelle persone sottopeso affette da anoressia nervosa); ci può essere interazione con altri farmaci o droghe; la complience non è mai certa (soprattutto per le persone con bulimia nervosa, ma anche in quelle con anoressia nervosa se temono che il farmaco che noi somministriamo possa far loro perdere il controllo e farle aumentare indiscriminatamente di peso). Inoltre come la paziente percepisce l'effetto del farmaco? Gli attribuisce un effetto fantastico di guarigione, miracolistico? Se tutto il risultato del trattamento si scarica sull'azione del farmaco, questo alla fine ridurrà l'autoefficacia, l'autostima con la necessità, poi, di ricostruire questi importanti elementi del processo terapeutico di guarigione .


Psicoterapia

Le ricerche cliniche evidenziano che la terapia individuale è più utile della terapia familiare nei pazienti con lunga durata di malattia. La combinazione di psicoterapia e farmacoterapia ha un successo superiore alla monoterapia.
La terapia cognitivo comportamentale (CBT) è quella più studiata nella bulimia nervosa grazie al contributo di Fairburn, rispetto ad altre terapie sembra avere un'efficacia superiore a livello dei sintomi soprattutto nelle prime fasi, anche se a un anno la terapia interpersonale raggiungerebbe gli stessi risultati. La differenza sta nel fatto che, nella CBT, il recupero del peso corporeo e di uno stile alimentare sano rappresentano il cuore del programma terapeutico.
Molti clinici sono convinti che il recupero di un adeguato peso sia pre-requisito essenziale per l'inizio di una terapia psicologica, psicanalitica anche se non esiste alcuna evidenza scientifica. Risulta evidente l'importanza di focalizzarsi su aspetti che riguardano le abitudini alimentari, il raggiungimento di un adeguato peso corporeo, l'immagine corporea, anche se il superamento di questi problemi non è conditio sine qua non per iniziare la terapia psicologica.

 

Fine articolo

 

 

Anoressia e bulimia

Anoressia Psicogena

 

Associazione di disturbi fisici e psichici che rifiutano sistematicamente il cibo con marcato dimagramento e cachessia, sesso femminile in età puberale, messa in atto di una serie di meccanismi per evitare di metabolizzare il cibo assunto (vomito o lassativi), rara nei ragazzi.

 

Sintomatologia

 

Sintomi iniziali spesso misconosciuti, disturbi gastrici rifiuto immotivato spesso vomito con stipsi ostinato non ben spiegabile, timori ed angosce di ingrassare ingiustificate, irrazionale convinzione di essere grasse, poi calo ponderale, circolo vizioso.

Il dimagramento è ormai chiaramente visibile e mantenuto con tutti i mezzi fino al 50% del peso iniziale.

Sono emaciate, ma vivaci attive con atteggiamento sempre vigile e attento, buona applicazione in campo intellettivo.

Amenorrea ma con persistenza dei peli e senza atrofia della ghiandola mammaria, < delle gonadotropine circolanti e < attività tiroidea.

Assoluta negazione della malattia.

Segni patognomonici:

  • Visione delirante della propria immagine
  • Alterazione dello stimolo percettivo della fame
  • Mancanza di consapevolezza della malattia
  • Apparente mancanza d’ansia

 

    1. Anoressia dell’infante
    2. Anoressia reattiva o isterica
    3. Anoressie dell’anziana

 

Carattere dell’anoressica

 

Simile all’ossessivo: fredde, astratte, asettiche nei rapporti, tendenti all’isolamento delle emozioni, mostrano la loro autonomia e le loro capacità intellettive. Tendenza compulsiva logorroica nel parlare. Tendenza manipolativa, ed invidiose con atteggiamento ipercritico.

Il rapporto con la madre è sempre gravemente disturbato, padre amato ed idealizzato che delude alla pubertà.

 

Psicodinamica

 

  1. Comportamento alimentare si integra e matura con la dialettica dei bisogni del bambino.
  2. All’inizio della pubertà c’è una crisi di originalità adolescenziale con dipendenza ed esigenza di autonomia.
  3. Digiuno è la manifestazione dell’opposizione e della lotta come lo sciopero della fame.

Il diventare donna la fa identificare con la madre e quindi l’anoressica si ribella, rifiutando il cibo per rendere il corpo evanescente è senz’altro il modo migliore per non assomigliare alla madre, opposizione che identifica l’autonomia anche se è una forma lenta di suicidio.

  1. L’anoressica esprime l’incapacità di assumere un ruolo sessuale.
  2. Conflitto centrale nell’immagine corporea non a livello alimentare.
  3. Immagine corporea deformata simile ad un delirio.

Fondamentale il ruolo della madre, equivalenza simbolica della madre con il cibo, in realtà la voglia di autonomia dell’anoressica si rivela fallimentare perché il suo corpo emaciato preoccupa maggiormente i genitori, acquisisce così la caratteristica di figlia unica e queste preoccupazioni rendono il legame con i genitore ancora più stretto.

Figura paterna idealizzata e distorta, investita libidicamente e tendente alla seduzione con investimento di fantasie incestuose represse,  compulsiva e masochistica con la proprio sessualità.

Difficoltà di identificazione della identità sessuale

Ora rivolge le ostilità per la madre verso il proprio corpo, privandolo e sottomettendolo.

Presenza di un IO ipertrofico e megalomane che sottomente e un corpo contro cui manifestare questo odio, scissione tra IO e corpo

 

D.D.:  Quadri organici,  depressione

 

Fine articolo

 

DATI STATISTICI

Fonte: Osservatorio ABA

 

Definizione

L’anoressia, la bulimia e i disordini alimentari sono malattie gravi, di origine psicologica. Anche l’obesità sta perdendo la connotazione di patologa strettamente organica, e mostra un’eziologia psicogena.

L’esperienza clinica dell’ABA, iniziata 15 anni fa,  con pazienti affetti da anoressia, bulimia e obesità, dimostra che queste patologie funzionano come un trattamento spontaneo a una questione relazionale alla base del rapporto del soggetto con gli altri; questa risposta spontanea esordisce e si produce in concomitanza con eventi che lo confrontano e gli creano il disagio.

La letteratura clinica riporta con grande frequenza una genesi dovuta ad un vissuto traumatico.  Lutti e perdite affettive, maltrattamento e abuso sessuale intra-familiare in età precoce. All’origine di questi disagi  sono riscontrabili inoltre rapporti conflittuali con i genitori o tra di loro.

La scelta di non alimentarsi fino al rischio di morte (Anoressia), mangiare quantità seriali di cibo per eliminarlo con il vomito auto-indotto più volte al giorno, anche con uso e abuso di lassativi e diuretici  (Bulimia), l’assunzione di cibo senza limite fino a raddoppiare o triplicare il proprio peso (Obesità): sono patologie della dipendenza.

Queste gravi patologie sono riconducibili ad una richiesta d’aiuto non verbalizzata. Non è quindi l’appetito a dover essere curato, il soggetto e la sua storia.

 

Dati Epidemiologici

(Estratto) Ricerca ABA condotta dalla Prof.ssa Anna Maria Speranza, docente associato dell’Università La Sapienza - Roma, Responsabile Ricerca Scientifica ABA

 

ANORESSIA E BULIMIA

Intera Popolazione - Italia (Rewiew di Di Pietro e Sorge – 2000) - 7 studi

Anoressia 0.5 - 1.0 %

Bulimia 1.0 - 3.0 %

Subclinici 5 - 15 %

Sesso F = 95.9% - M = 4 .1%

Età media del campione: 26,3 anni

Range 10 - 61 anni

Età media di insorgenza: 17,2 anni

 

Stato civile

Nubili/celibi 81.2 %

Coniugati 14.0 %

Separati 4.0 %

 

Professione

Studente 48.7 %

Impiegato 26.3 %

Non occupati/saltuaria 13.1 %

Professionista/dirigente 3.7 %

Altro 8.2 %

 

Status socio-economico della famiglia

Alto 35.5 %

Medio 52.0 %

Basso 12.5 %

 

Terapie precedenti 69.1 %

Terapia individuale 48.3 %

Terapia farmacologica 18.8 %

Ricoveri 14.3 %

 

Sintomi presenti nella storia clinica

Nessun sintomo 35.0 %

Depressione 35.6 %

Tentativi di suicidio 8.6 %

Autolesionismo 4.6 %

Alcolismo 3.4 %

Tossicodipendenza 2.0 %

Abuso di farmaci 3.7 %

Uso sostanze stupefacenti 0.6 %

Sintomi ossessivi 5.4 %

Attacchi di panico 9.5 %

Depers/derealizzazione 2.3 %

Altro (fenom. psicotici, dist. psicosom., cleptomania, ecc.) 10.9 %

 

Eventi presenti nella storia clinica

Lutto 23.0 %

Perdita affettiva 9.0 %

Mancanza genitore 9.8 %

Abuso sessuale 6.2 %

Maltrattamento 10.6 %

Malattie gravi/ospedal. 9.0 %

Altro (aborti, IVG, ecc.) 14.5 %

 

FONTI (dati 1997-2001): Rewiew di Di Pietro e Sorge 2000 - Centro Ricerche ABA  - Anna Maria Speranza Univ. La Sapienza Roma.

 

OBESITÀ

Maggiori oneri a carico del SSN causati dall’obesità 2 - 8 %

 

Danni alla persona e patologie correlate

 

Anoressia

Amenorrea e conseguente infertilità

Depressione

Pulsioni autolesive e suicidarie

Osteoporosi

Gastriti croniche,ulcere, esofagite cronica,coliti

Perdita di capelli

Gravi danni a gengive e denti

Calcolosi renale

Nel soggetto adolescente, qualora la patologia si instauri prima del menarca, anche dopo la guarigione può persistere l’amenorrea.

 

Bulimia

Depressione

Pulsioni autolesive e suicidarie

Gastriti croniche,ulcere, esofagite cronica,coliti

Perdita di capelli

Gravi danni a gengive e denti

Uso ed abuso di lassativi,diuretici,alcol e droghe (cocaina ed ecstasy)

 

Obesità

Diabete

Patologie cardiovascolari

Patologie osteo-articolari

Dislipidemia

Disturbi respiratori importanti

 

 

Fine articolo

 

I DISTURBI ALIMENTARI PSICOGENI: DIAGNOSI, TRATTAMENTO E RELAZIONE EDUCATIVA.

 

(Saverio Fontani)

 

I Disturbi Alimentari Psicogeni (DAP) hanno conosciuto una diffusione esponenziale negli ultimi decenni, tanto da indurre i clinici all’introduzione di entità diagnostiche autonome come l’Anoressia e la Bulimia.

Esse rappresentano verosimilmente aspetti diversi dello spettro dei DAP, poiché molte pazienti anoressiche presentano episodi bulimici.

La controversia tra l’appartenenza allo stesso gruppo di disturbi è tuttora oggetto di controversie. Come notava Bruch (1974) esistono infatti differenze notevoli tra la personalità ossessiva e rigida dell’anoressica ed il comportamento impulsivo e disordinato del soggetto bulimico.

Per la comprensione dello spettro dei DAP è necessario considerare l’elevato valore simbolico che ha l’introduzione del cibo nell’organismo.

Oltre alla evidente gratificazione biologica, infatti, l’alimentazione ha un elevato valore comunicativo nelle fasi precoci dello sviluppo infantile, tanto da divenire una cartina di tornasole della relazione madre-bambino.

Eventuali inadeguatezze della relazione tendono a riflettersi nelle modalità di assunzione eccessiva o di rifiuto del cibo, che si ripresentano in forma esasperata come disturbo psicopatologico nell’età adolescenziale.

Considerando la diffusione delle patologie DAP nella popolazione scolastica e la loro frequente associazione con i Disturbi Depressivi e con le Difficoltà di Apprendimento, ci sembra utile informare gli insegnanti sulle principali caratteristiche di tali sindromi, allo scopo di:

 

 

  1. Riconoscere i soggetti a rischio di sviluppo di comportamenti dello spettro DAP;

 

  1. Instaurare un rapporto di fiducia con tali allievi e con le rispettive famiglie;

 

  1. Proteggere attivamente i soggetti da aggressioni, canzonature o episodi di bullismo da parte dei pari. E’ necessario considerare che frasi come “Oggi ti vedo ingrassata…Sei ingrassata/dimagrita?..Ecco la cicciona!… Ma quanto pesi?”, anche se rivolte in tono neutro o scherzoso, possono avere effetti devastanti per una ragazza anoressica o bulimica.

 

 

Presentiamo di seguito una breve rassegna sui principali criteri utilizzati per l’attribuzione della diagnosi di anoressia e bulimia, cui seguiranno cenni sul trattamento e sulla peculiare relazione educativa che dovrebbe essere instaurata con gli allievi che presentano Disturbi dell’Alimentazione.

 

 

1                                    ANORESSIA: CRITERI DIAGNOSTICI (DSM IV°, 1994)

 

 

  A)  Rifiuto di mantenere il peso oltre il peso minimo normale per l’età e la statura  (Sotto l’85% del peso minimo previsto).

 

  1.  Intenso timore di ingrassare, anche quando si è evidentemente sottopeso.

 

  1.  Alterazione della percezione del proprio peso. Il soggetto è convinto di essere  grasso se è evidentemente sottopeso o emaciato. Nessuna argomentazione logica   è in grado di convincerlo.

 

  1.  Nelle femmine, assenza di 3 cicli mestruali consecutivi.

 

 

Età di insorgenza: Dalla prima alla tarda adolescenza (12-18 ANNI)

 

Distribuzione tra i sessi: 95% nelle femmine.

 

Complicazioni: Frequenti ospedalizzazioni per alimentazione forzata.

Rischio di morte per inedia tra il 5% e il 18%. Elevato rischio suicidario.

Sono frequentemente associate Tossicodipendenze e Disturbi Depressivi.

 

 

1. 1        FATTORI DI PREDISPOSIZIONE

 

L’anoressia era assimilata sino agli anni ‘60 alla nevrosi isterica. In seguito, grazie ai fondamentali contributi di H. Bruch e di M. Selvini  Palazzoli, è stata considerata come un’entità nosografica autonoma e per questo motivo è stata inserita nel DSM, il principale repertorio nosografico internazionale.

Attualmente l’etiologia della anoressia viene ricondotta ad un’interazione tra fattori predisponenti e fattori scatenanti.

In altre parole, eventi traumatici possono favorire lo sviluppo di comportamenti DAP in soggetti che presentano predisposizioni personologiche o derivanti dal clima familiare (Gordon, 2002).

L’anoressia può essere considerata come il sintomo di una ribellione inconscia verso l’immagine del proprio corpo, oppure come l’espressione di un’intensa aggressività verso la madre nel periodo adolescenziale.

La madre, in questa prospettiva, può divenire il bersaglio più o meno inconsapevole del sintomo anoressico: la ragazza può ritenerla responsabile dei propri fallimenti affettivi, sociali, scolastici, estetici, e può cercare di punirla attraverso il rifiuto del cibo.

Una simile prospettiva illustra efficacemente il valore comunicativo del sintomo anoressico. Il sintomo anoressico non rappresenterebbe solo una modalità per attirare l’attenzione sul proprio disagio, ma anche un tentativo, più o meno consapevole, di coalizzare i genitori associandoli nella preoccupazione per la salute del figlio (Selvini Palazzoli, et al., 2001; 2003).

Analogamente, il sintomo anoressico può essere associato a conflitti familiari che esasperano le reazioni del soggetto predisposto allo sviluppo dei comportamenti DAP (separazione, divorzio, perdita di uno dei genitori).

 

1. 2        FATTORI SCATENANTI

 

Il sintomo anoressico esordisce quando i suddetti fattori predisponenti interagiscono con eventi scatenanti quali:

 

- Lutti familiari, perdite improvvise di un genitore, divorzio, separazione.

 

- Marcate alterazioni del clima familiare, con presenza di elevata aggressività espressa tra i membri, litigi, rancori.

 

- Nuove istanze ambientali: Ingresso nella scuola secondaria, inizio di una relazione coinvolgente, esposizione a modelli culturali esaltanti la magrezza proposti dai media.

 

- Minacce alla propria autostima, come insuccessi scolastici e ambienti altamente competitivi. Anche la fine di una relazione sentimentale estremamente coinvolgente rappresenta una grave minaccia alla precaria autostima della ragazza.

 

In questa prospettiva può essere compresa anche l’elevata correlazione tra i Disturbi dell’Alimentazione, i Disturbi Depressivi e Difficoltà di Apprendimento, che spesso rappresentano un circolo chiuso del quale l’adolescente non riesce ad intravedere la possibilità di uscita.

Gli agiti suicidari, tentati o riusciti, e le condotte tossicomaniche rappresentano un tentativo estremo dell’adolescente per la  risoluzione di una situazione percepita come intollerabile e immutabile (Selvini Palazzoli et al., 2001).

L’anoressica reagisce all’evento scatenante con l’errata convinzione di potere acquisire sicurezza e controllo sulla realtà SOLO con la perdita progressiva di peso, che in alcuni casi può riuscire fatale.

L’obiettivo degli interventi terapeutici è proprio il superamento di tale errata convinzione.

 

1. 4        TRATTAMENTO DELL’ANORESSIA

 

Mentre nei casi più gravi l’ospedalizzazione si rende indispensabile, nelle forme iniziali e in quelle successive all’ospedalizzazione si rende necessario un trattamento di ordine farmacologico e psicoterapeutico.

Le anoressiche traggono beneficio da una psicoterapia individuale (indirizzo analitico o cognitivo –comportamentale) volta all’analisi dei vissuti e della relazione con la madre.

Anche la psicoterapia familiare rappresenta un cardine del trattamento, dato che è possibile intervenire sul clima familiare che ha indotto il sintomo (es. famiglie rigide, competitive, perfezioniste, autoritarie).

 In molti casi è sufficiente il riferimento al valore comunicativo del sintomo anoressico per favorire la consapevolezza del funzionamento del sistema familiare, rendendo evidente la necessità di sostituzione di regole non adattive con norme più funzionali, negoziate – non imposte- tra i componenti del nucleo familiare (Selvini Palazzoli et al., 2001).

 

 

 

2        BULIMIA: CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV°, 1994)

 

 

A) Ricorrenti episodi di abbuffate (consumo di grandi quantità di cibo in poco tempo).

 

  1. Sensazione di perdita di controllo durante l’episodio (… E’ più forte di me… Non me ne sono accorto…Volevo fare solo uno spuntino, ma…).

 

  1. Vomito auto-indotto, uso lassativi, diuretici, diete, digiuno.

 

  1. Persistente preoccupazione per il proprio peso. Massiccio senso di colpa dopo ogni abbuffata (… Non valgo niente, non so neppure fare una dieta…Ma perché ci sono ricaduto?).

 

Età di insorgenza: Adolescenza e prima età adulta.

 

Decorso: Cronico, con periodi di intermittenza. Periodi di abbuffate e digiuni alternati a periodi di alimentazione regolare.

 

Distribuzione tra i sessi: 5-8 % Femmine, 1-2 % maschi.

 

Complicazioni: Frequente l’associazione con disturbi dello spettro depressivo, con farmaco dipendenze e tossicodipendenze (alcool, sedativi, anfetamine, cocaina). Erosione dentale, disidratazione, aritmie cardiache.

 

Come si evince dai criteri diagnostici presentati, la bulimia è un’alterazione del comportamento alimentare caratterizzata da accessi ricorrenti di iperalimentazione non controllabile del soggetto, cui fanno seguito massicci sensi di colpa e periodi di digiuno:

Deve essere ricordato che ben il 50 % delle anoressiche presenta episodi di bulimia, e tale dato depone a favore di un continuum tra le due modalità nei DAP.

Anoressia e bulimia, in altri termini, non sarebbero entità psicopatologiche indipendenti, ma rappresenterebbero i due poli estremi del continuum dei Disturbi dell’Alimentazione.

Gli improvvisi impulsi all’iperalimentazione sono incontrollabili. Il soggetto è consapevole del proprio atteggiamento patologico verso il cibo, e per questo tende a mantenerlo segreto; le abbuffate avvengono frequentemente nelle ore notturne, quando il soggetto è solo.

All’accesso, che ha spesso termine solo con l’esaurimento del cibo, seguono idee depressive e autosvalutative che si attenuano con l’uso del vomito autoindotto, che può essere considerato come un tentativo di recupero del controllo.

L’autostima del soggetto bulimico è bassa, e gli episodi depressivi conseguenti agli accessi alimentari possono talora esitare nel suicidio, tentato o reale.

Grazie alla compensazione indotta dal vomito e all’alternarsi di periodi di digiuno-dieta, i soggetti bulimici non sono necessariamente obesi, ma di peso normale o di poco superiore alla media.

Tuttavia le preoccupazioni depressive ed i sensi di colpa associati alle abbuffate assumono spesso il carattere di una vera e propria sindrome, dato che condizionano enormemente la vita sociale e la percezione dello schema corporeo della ragazza o del ragazzo.

Sono ad esempio frequenti situazioni di  evitamento e di ritiro sociale (Non voglio uscire perché sono grassa…Mi vergogno…Uscirò con le amiche quando sarò dimagrita…), che a loro volta aumentano il rischio di episodi bulimici.

Il ritiro sociale favorisce inoltre lo sviluppo di sintomi depressivi, e da sensi di colpa, con il rischio della genesi di un circuito chiuso analogo a quello osservabile nell’anoressia.

La situazione è inoltre aggravata dal confronto che la ragazza bulimica opera nei riguardi delle coetanee: la visione di ragazze magre, attraenti apparentemente felici e serene, può confermare la convinzione di essere la sola a vivere una simile situazione, con il conseguente aumento dell’evitamento delle situazioni di confronto sociale e di ritiro.

 

 

2. 1        FATTORI PREDISPONENTI E SCATENANTI

 

La depressione rappresenta il maggiore fattore predisponente rispetto all’anoressia, assieme alla distorsione dell’immagine corporea.

Come le anoressiche, anche le bulimiche sovrastimano le dimensioni del proprio corpo rispetto alle persone non DAP.

Gli altri fattori predisponenti corrispondono a quelli segnalati per l’anoressia, date le sovrapposizioni tra le due sindromi, e lo stesso vale per i fattori ambientali e familiari scatenanti il disturbo (traumi, lutti, separazione dei genitori, delusioni affettive, rottura di relazione coinvolgente).

 

 

2. 2        TRATTAMENTO DELLA BULIMIA

 

A differenza delle anoressiche, le persone bulimiche traggono giovamento dalla partecipazione a gruppi di self-help, dove condividono il problema e diminuiscono l’isolamento dato dalla convinzione errata di essere le sole a soffrire di simili disturbi.

I gruppi di autoaiuto permettono inoltre lo sviluppo di reti sociali di enorme utilità per il sostegno del soggetto.

Anche la psicoterapia individuale rappresenta un valido ausilio, in particolare se integrata dalla compilazione di un diario alimentare che permette al soggetto di comprendere le situazioni che maggiormente elicitano gli episodi di iperalimentazione (ad es. prima di un esame, di un’interrogazione, dopo una litigio in famiglia o con l’eventuale partner).

 

 

 

 

3                                    LA RELAZIONE EDUCATIVA CON l’ALLIEVO DAP

 

Come il trattamento psicoterapeutico, anche la relazione educativa con ragazze anoressiche o bulimiche può presentare risvolti di estrema complessità, stante la particolare vulnerabilità dei soggetti a critiche, la fragilità dell’autostima e la convinzione più o meno cosciente che è possibile influire sulla realtà solo controllando il peso (Bryant-Waugh, Lask, 2004).

L’insegnante, deve inoltre tenere presente che l’adolescente vive come immutabile la situazione (Maiolo, 2004), e non la considera affatto un periodo transitorio (Andrà sempre peggio… Sarà sempre così….).

Uno degli interventi di sostegno più efficaci adottabili dall’insegnante concerne proprio la possibilità di riattivazione della speranza di un cambiamento positivo nell’allievo.

Una volta identificato il soggetto a rischio, l’insegnante può cercare di conquistare la sua fiducia, attraverso approcci assolutamente non intrusivi, che potrebbero confermare la sua diversità.

Lo spunto può partire, ad esempio, dalle frequenti difficoltà di apprendimento della ragazza, collegate non tanto a deficit intellettivi, quanto all’assorbimento del sistema cognitivo nelle dinamiche di diminuzione del peso corporeo.

In occasione di prestazioni deficitarie, l’insegnante può ad esempio affrontare il tema del disagio partendo proprio dalle difficoltà di apprendimento scolastico: Per svolgere correttamente un compito come questo, è necessario anche essere sereni. C’è forse qualcosa che ti preoccupa?  Vuoi parlarne con me?

Utili anche i riferimenti a precedenti esperienze dell’insegnante, reali o simulate, che possono orientare l’allievo DAP verso la possibilità di un cambiamento (Sai, mi ricordi una ragazza che avevo in classe, anni fa… Era molto intelligente, ma attraversava un brutto periodo…Poi ha risolto la situazione, non ha più avuto problemi di insuccesso scolastico…).

E’ però necessario evitare riferimenti al peso corporeo dell’esempio riportato, reale o presunto, e stornare le inevitabili domande dell’allieva (Ma è dimagrita? Era bella? Mangiava poco?), riferendosi invece alle esperienze di apprendimento scolastico o a temi ancora più neutri..

L’insegnante, in altri termini, non deve offrire appigli alla convinzione di potere influire sulla realtà controllando il peso, indicando modalità alternative di risoluzione della situazione (impegno più calibrato, maggiore vita sociale, partecipazione all’organizzazione di eventi sociali o di gite in classe). L’obiettivo di tali interventi è il decentramento dell’allievo dall’eccessivo investimento sul controllo del peso (Cuzzolaro, 2004).

Non si tratta ovviamente di fornire un supporto psicoterapeutico all’allievo, compito che viene demandato ad altri specialisti.

E’ invece  necessario fornire un ambiente protettivo ed accogliente (Marinelli, 2005) che possa eventualmente raccordarsi con altre forme di trattamento  eventualmente già implementate sul soggetto (psicoterapia individuale, trattamento psicoeducativo, psicofarmacologico, partecipazione a gruppi di  auto-mutuo aiuto).

 

 

 

 

 

 

  1.                                            DISCUSSIONE

 

Nella fase di discussione sono emersi temi concernenti la peculiarità della relazione educativa con i ragazzi DAP.

Alcuni insegnanti hanno ad esempio riferito le loro esperienze personali nell’interazione con questi soggetti, confermandone alcune caratteristiche personologiche: vulnerabilità alle domande critiche poste dai coetanei, estrema suscettibilità alle situazioni di insuccesso, comportamenti di ritiro sociale, tratti depressivi. Sono comparsi anche riferimenti all’atteggiamento assente di alcune allieve a rischio DAP.

Un’insegnante ha ricordato l’episodio di un’allieva con comportamenti DAP che aveva reagito con visibile alterazione ad una domanda rivolta in tono benevolo (Ti vedo bene… Sei ingrassata?)

E’ sempre necessaria una notevole esperienza nella relazione con l’allievo DAP: comportamenti neutri o benevoli da parte dell’insegnante o dei coetanei, come quello illustrato, possono essere interpretati dalla ragazza come feedback negativi sul proprio tentativo di controllo del peso.

Deve sempre essere ricordato che tale processo assume sempre una rilevanza centrale nei Disturbi Alimentari Psicogeni.

Tra gli specialisti (Gordon, 2002) si giunge addirittura a sconsigliare l’uso di programmi di prevenzione tesi ad illustrare le caratteristiche del disturbo, perché essi possono suggerire ai soggetti predisposti, proprio i comportamenti che vorrebbero eliminare (es. vomito autoindotto, uso di lassativi, nutrirsi di cappuccini, fumare).

Risultano più efficaci, in questa prospettiva, interventi di prevenzione basati sulla promozione della salute (Cuzzolaro, 2004):

 

- Migliorare la comunicazione scolastica e familiare;

- Facilitare l’accesso i servizi di consultazione e di cura,

- Sviluppare la capacità di resistenza alle situazioni difficili tramite l’insegnamento di abilità per il fronteggiamento dello stress (coping skills).

 

Ulteriori perplessità sono state espresse da un altro insegnante sui comportamenti di eccessivo investimento sul peso corporeo che ha avuto occasione di osservare nella gestione di una squadra femminile di pallavolo.

Anche in questo caso è possibile fare riferimento ai modelli di fitness e di magrezza esaltati dai media, che propongono standard atletici e scultorei associati alla capacità di fornire prestazioni straordinarie non solo nell’ambito dell’apprendimento scolastico, ma anche in quello agonistico. Soggetti predisposti ai comportamenti dello spettro DAP potrebbero trarre spunti per il controllo del peso corporeo partendo proprio da occasioni di un salutare coinvolgimento sportivo.

       Anche in questo caso l’atteggiamento dell’insegnante dovrebbe essere quello di non attribuire eccessiva importanza alle prestazioni, evitando riferimenti al mantenimento del peso corporeo.

Un ultima considerazione avanzata da un’insegnante riguarda invece il problema della privacy nel coinvolgimento dei familiari e nell’eventuale esposizione dei vissuti dell’allievo.

Si ricorda ancora che tra i compiti dell’insegnante e compreso quello di favorire l’integrazione scolastica: le eventuali informazioni raccolte devono essere utilizzate solo per lo sviluppo di un ambiente accogliente e protettivo e possono fornire lo spunto per eventuali segnalazioni dei soggetti a rischio. Esse devono essere utilizzate solo in funzione di questo scopo, e non dovrebbero essere comunicate a terzi ovvero utilizzate per altri fini.

 

Dalle considerazioni illustrate emerge ancora una volta la complessità e la delicatezza della relazione educativa che si instaura con soggetti che presentano Disturbi dell’Alimentazione.

Per questo motivo i progetti di sensibilizzazione al disagio adolescenziale specificamente rivolti agli insegnanti  delle scuole secondarie, non possono che essere considerati estremamente auspicabili.

La diffusione di conoscenze sulle principali psicopatologie adolescenziali, come ad esempio quelle veicolate dal presente progetto realizzato dall’IRRE, rappresenta  già un avanzato modello di prevenzione del disagio e di promozione della salute nella popolazione scolastica.

Per questo motivo non possiamo che auspicare il coinvolgimento esponenziale degli insegnanti nell’evoluzione di simili progetti.

 

 

 

 

INDICAZIONI BIBLIOGRAFICHE

 

 

DISTURBI ALIMENTARI

 

-              Bryant-Waugh, R., Lask, B. Disturbi alimentari. Guida per genitori ed insegnanti. Trento, Erickson, 2004.

 

- Cuzzolaro, M., Anoressia e Bulimia. Il Mulino, Bologna, 2004.

 

- Gordon, R. A. Anoressia e Bulimia. Anatomia di un’epidemia sociale. Cortina, Milano, 2002.

 

-  Marinelli, S. Il gruppo e l’anoressia. Cortina, Milano, 2005.

 

- Selvini Palazzoli, M., Cirillo, S., Sorrentino, A. Giochi psicotici nella famiglia. Cortina, Milano, 2003.

 

- Selvini Palazzoli, M., Cirillo, S., Sorrentino A., Ragazze anoressiche e bulimiche. La terapia familiare. Cortina, Milano, 2001.

 

 

Psicologia scolastica e ADOLESCENZA

 

- Boffo, V. Per una comunicazione empatica. La conversazione nella formazione familiare. ETS, Pisa, 2005.

 

- Maiolo, G. Adolescenze spinose. Come comunicare senza farsi (e fare) male. Trento, Erickson, 2004.

 

- Mariani, U. Educazione alla salute nella scuola. Trento, Erickson, 2002.

 

Fine articolo

 

Massimo Recalcati

 

Fame, sazietà e angoscia

 

 

1. Il godimento della monade

 

Dal punto di vista della psicoanalisi uno dei tratti fondamentali della contemporaneità consiste in un allentamento generalizzato del legame con l’Altro. Il soggetto contemporaneo appare come sganciato dall’Altro, alla deriva, privo di riferimenti ideali e simbolici capaci di esercitare una funzione orientativa, condizionato dall’offerta illimitata di oggetti di godimento, partner inumani, a portata di mano e di bocca, sempre a disposizione, i quali hanno rimpiazzato la contingenza imprevedibile che caratterizza invece l’incontro con l’Altro sesso. Come molti hanno notato, la potenza simbolica del grande Altro si è irreversibilmente fragilizzata e il nostro tempo è il tempo, come scriveva già Adorno in Minima Moralia, del godimento monadico, ovvero di una  esasperazione autistica dell’individuo che esclude la dimensione transindividuale del soggetto. Seguendo Lacan, dobbiamo infatti mantenere distinti individuo e soggetto. Innanzitutto perchè il soggetto è strutturalmente diviso in quanto implica nel suo più intimo la presenza dell’Altro (del desiderio e dell’alterità di cui è strutturalmente costituito) e, di conseguenza, non può essere assimilato all’individuo che, invece, nel suo stesso etimo, significa un ente “senza divisione”, un’identità che consisterebbe di se stessa.

Il godimento della monade è, in questo senso, un’alternativa contemporanea all’esperienza soggettiva del desiderio come apertura verso l’alterità dell’Altro. Nel nostro tempo, l’egemonia del discorso del capitalista tende ad imporre una nuova illusione rispetto a quelle della religione e della ragione positivista: l’illusione dell’oggetto del desiderio come incarnato nell’oggetto di godimento, ovvero l’illusione che sia possibile, attraverso il consumo dell’oggetto di godimento, sanare la lesione che attraversa la realtà umana e che la rende strutturalmente precaria e mancante, dunque assoggettata alla potenza enigmatica del desiderio.

La produzione elettrizzata della girandola degli oggetti-gadgets avvolge il soggetto ipermoderno in un’atmosfera di maniacalità collettiva. Il legame con l’Altro e la dimensione dello scambio erotico-amoroso che esso implica lascia il posto alla relazione unilaterale con una serie illimitata di partner-inumani (droga, cibo, alcool, psicofarmaco, immagine feticizzata del proprio corpo, realtà virtuali, ecc).

 

 

2. Una sazietà impossibile

 

Da questo punto di vista molto generale, considero l’anoressia e la bulimia come due declinazioni esemplari di questa sostituzione e di questa nuova (e post-umana) versione (monadica) del legame sociale. Per l’anoressica il partner fondamentale diventa la propria immagine idealizzata; il mondo si riduce alla superficie liscia e asettica dello specchio. La sua passione è una passione di consistenza: farsi essere identica alla sua immagine ideale, coincidere con ciò che per struttura è impossibile coincidere, ovvero con il proprio io-ideale, con il riflesso narcisistico che l’immagine speculare riproduce. La sua impresa è un’impresa di padronanza: governare il corpo, esercitare su di esso un dominio della volontà, un controllo dei suoi appetiti caotici. In realtà in questa impresa è in gioco un rovesciamento che caratterizza metapsicologicamente quella figura oscena e spietata denominata da Freud Super-io (Über-ich). Nell’esasperazione morale della padronanza della volontà sulla spinta della pulsione, l’anoressica finisce in realtà per fare di questo stesso esercizio ascetico il luogo di un godimento pulsionale inedito e paradossale. Quella che i Kestemberg nel loro testo maggiore dedicato a questi temi e titolato La fame e il corpo, hanno precisamente definito come una “vertigine della dominazione” che stravolge l’assetto pulsionale del corpo regolato dalla castrazione simbolica ed eleva la rinuncia pulsionale ad un vero e proprio stile di vita, ad una forma rovesciata di dandismo, dunque di regolazione estetizzante della pulsione. Nondimeno, l’esperienza clinica ci insegna come il prolungamento anoressico dell’astinenza e delle sue strategie multiple di controllo, tenda a generare fatalmente fenomeni incontrollabili del corpo, com’è, per esempio, quello della produzione di endorfine che investono il soggetto di una corrente di eccitazione altrettanto potente di quella veicolata dalla spinta della fame. Una eccitazione che si produce per sfinimento, per svanimento dell’istinto e che chiarisce ulteriormente come nel digiuno anoressico il corpo non è semplicemente cancellato, ma goda dell’assenza dell’oggetto come se fosse la dimensione più piena dell’oggetto. Questo godimento innaturale ci obbliga a correggere drasticamente l’idea stessa dell’appagamento pulsionale come legato all’estinzione di una spinta, di una tensione interna, quella appunto provocata dall’emergenza, per esempio, del bisogno della fame. Esiste piuttosto un godimento del vuoto che pare più forte, o, più precisamente, per utilizzare un’espressione freudiana, “più pulsionale” di quello della sazietà.

Per intendere bene questo passaggio dovremmo rivolgerci al rovescio dell’anoressia, ovvero all’esperienza bulimica della fame. Diversamente dall’anoressica, nel caso della bulimia, è proprio l’attività pura e positiva della pulsione, e non la sua interdizione fanatica o la sua sterilizzazione nirvanica, ad essere in primo piano. Tuttavia, sebbene l’attività della divorazione affamata prenda il posto del rifiuto ascetico di tipo anoressico-restrittivo, anche in questo caso, come avviene per l’anoressia, ciò che conta massimamente non è l’oggetto che si mangia ma l’attività stessa del mangiare, come se questa attività fosse in realtà un’attività che esclude il concetto stesso di sazietà poiché risulterebbe totalmente indipendente dalla dimensione della soddisfazione naturale del bisogno. Saremmo, in altri termini, di fronte ad una fame non dell’oggetto ma del vuoto come cuore impossibile dell’oggetto. Per questo la fame bulimica non conosce letteralmente il senso della sazietà; ciò di cui essa vorrebbe nutrire il soggetto non è di cibo, ma di godimento, del godimento di ciò che è impossibile afferrare, della Cosa perduta, del fantasma del seno.

Per un altro verso però, questa compulsione a mangiare tutto senza mai raggiungere un’autentica sazietà, costituisce il punto di massima convergenza della bulimia con il nuovo imperativo sociale che regola il programma della Civiltà contemporaneo: ciò che conta non è quale oggetto si consumi ma l’attività stessa del consumo, il “consumo del consumo”, secondo una formulazione di Baudrillard, mettendo così in evidenza il contenuto puramente pulsionale che anima il discorso del capitalista post-moderno. È questa, se si vuole, l’altra faccia del Super-io contemporaneo. Se l’igienismo fondamentalista dell’anoressia conduce verso una esasperazione pulsionale della volontà kantiana, la divorazione bulimica esalta invece il comando sadico del godimento come nuova forma del Super-io sociale.

 

 

3. Il soggetto vuoto

 

Con l’espressione “clinica del vuoto” ho proposto di definire in Clinica del vuoto: anoressie, dipendenze e psicosi (Franco Angeli, Milano 2002) una metamorfosi antropologica che ha investito il soggetto cosiddetto post-moderno. Si tratta di quella metamorfosi che tende a ridurre la dimensione soggettiva della “mancanza a essere” e quella del desiderio che da essa scaturisce – isolate da Lacan come due polarità costituenti l’essere della soggettività – , in quella di un vuoto sganciato dalla mancanza e senza più alcun legame col desiderio. Dobbiamo pertanto distinguere il vuoto della “clinica del vuoto”, dalla mancanza come effetto del taglio significante sul corpo del soggetto. La riduzione contemporanea della mancanza a vuoto comporta innanzitutto un effetto di falsa padronanza. La mancanza trasformata in vuoto offre cioè l’illusione che il vuoto si possa riempire, come accade nella bulimia o nelle altre forme di dipendenze patologiche additive (per esempio, nell’obesità o nelle tossicodipendenze), oppure, come accade per l’anoressia, che lo si possa ossificare, rendere pieno, farlo diventare il centro di gravità – e di godimento – permanente del soggetto.

Da un punto di vista fenomenologico anoressia e bulimia rappresentano il dritto e il rovescio di una sola figura. Noi scriviamo anoressia-bulimia col trattino per indicare la loro reciproca appartenenza. L’anoressia è, da questo punto di vista, una bulimia virtuale, mentre la bulimia sarebbe la scompensazione del progetto di dominazione pulsionale dell’anoressia. Se potessimo argomentare con più spazio, si potrebbe forse cogliere in questa alternatività ciclica di anoressia e bulimia un punto di intersezione che la figura lacaniana dell’oggetto piccolo (a) ci aiuterebbe a circoscrivere. In sostanza, per andare il più rapidamente possibile all’osso della questione, in entrambe le oscillazioni ritroviamo il medesimo punto di vuoto che caratterizza l’attività della pulsione orale e che nell’algebra lacaniana è uno dei significati decisivi attribuiti alla figura dell’oggetto (a).

Dunque, cosa accade con il vuoto che è al centro dell’attività umana della pulsione? L’anoressica lo incorpora, lo deve sentire nello stomaco, lo ricerca attivamente rifiutando di mangiare, o, meglio, come afferma Lacan, mangiando il “niente” (rien), mentre la bulimica lo può ritrovare solamente al colmo del suo godimento: ella divora e si abbuffa di ogni cosa, ma solo per poter mostrare l’illusorietà della sazietà e per provare in questo modo a raggiungere il vuoto (impossibile da raggiungere) dell’oggetto-seno. Vorrebbe mettere sotto i denti il vuoto della Cosa, il fantasma del seno, quel vuoto impossibile da mangiare, attorno al quale però ruota sempre l’attività della pulsione orale.

Più in particolare l’anoressica sembra stabilire una tensione originale tra alienazione e separazione. La mia tesi è che nell’anoressia vi sia separazione-contro-alienazione. Cosa significa? L’anoressia invoca e pratica, in modo apparentemente radicale, la separazione. Innanzitutto la separazione dalla domanda dell’Altro e più in generale da ogni forma possibile della domanda. Ella, in effetti, non domanda niente e rifiuta tutto. D’altra parte questa separazione sembra prodursi senza perdita – la quale è strutturalmente un effetto della presa elementare del significante – ; l’oggetto piccolo a sembra restare dal lato del soggetto più che essere trasferito nel campo dell’Altro. È questo il carattere estremamente determinato che caratterizza la scelta anoressica. L’esigenza della separazione avviene per negazione della perdita e non per una sua assunzione soggettiva. Si potrebbe dire, forse con un accento più kleiniano, che nell’anoressia la separazione avviene senza essere accompagnata da un effettivo lavoro del lutto. È una separazione per volontà e non per desiderio.

 

 

4. Anoressia, bulimia e angoscia

 

Da un punto di vista generale si può affermare che l’anoressia sia tendenzialmente senza angoscia perché si configura come un suo trattamento, una strategia particolare di evitamento dell’angoscia. 

Se per Freud, per Lacan e per Heidegger l’angoscia è quell’affetto che rende possibile l’incontro col reale (pulsionale o esistenziale), l’anoressica vorrebbe dimostrare che l’esistenza può essere vissuta senza angoscia. L’apatia anoressica vorrebbe così sovvertire il carattere strutturale dell’angoscia. Se lacanianamente l’angoscia segnala l’emergenza dell’oggetto piccolo (a) come indice del carattere pulsionale del corpo, l’anoressia sarebbe un tentativo per cementificare l’immagine, per sottrarla alle perturbazioni dell’angoscia, per ribadire attraverso di essa un’idea del soggetto come pura identità. L’essere si solidifica rigettando l’alienazione significante. Se per Lacan l’angoscia manifesta lo spessore reale del corpo pulsionale, l’anoressia erige una diga immaginaria che vorrebbe occultare questa alterità interna. Per l’anoressica la sola esperienza possibile dell’alterità è quella del cibo e delle calorie. Solo nella sua scompensazione bulimica la pulsione riemerge infrangendo la diga dell’io ideale ed esibendo il carattere acefalo del movimento pulsionale. Per questa ragione il terrore soggettivo che anima un’anoressica è quello di incontrare il carattere bulimico della propria fame. Il corpo sterilizzato, nirvanizzato dell’anoressica si ripopola così traumaticamente del corpo pulsionale che, come una sorta di Alien interno, non può mai essere soppresso perché, in fondo, coincide con la stessa vita del soggetto. 

Da questo punto di vista l’anoressica prova a muovere una contestazione freudiana nei confronti di Heidegger: non è il nulla ma è la fame del corpo pulsionale che angoscia. Per questo la sua impresa – quella dell’anoressica – consiste nel realizzare, all’opposto del panico che non a caso può insorgere solo quando si allenta l’ascesi anoressica, una padronanza egoico-volontaristica del corpo. Si tratta precisamente di allontanare l’oggetto dell’angoscia. Per questa ragione troviamo spesso nei nostri pazienti delle fobie infantili nei confronti di certi alimenti e potremmo anche porre il problema psicopatologico più generale del rapporto tra pratiche anoressiche e sistemi fobico-ossessivi…

Nella prospettiva della bulimia, l’esperienza dell’angoscia è esperienza di un ingorgo libidico. Il soggetto si trova soffocato da ciò che mangia. L’angoscia scaturisce non da una mancanza d’oggetto, ma da un eccesso reale di oggetto, da, appunto, un’esperienza di oppressione, di mancanza della mancanza, di riempimento del corpo, di asfissia. Per questo il ricorso al vomito spesso coincide nel vissuto dei pazienti con un recupero del proprio corpo, con la possibilità di fare nuovamente il vuoto, di riaprire quel piccolo scarto che consente la possibile rievocazione del desiderio. Il corpo-ingozzato, il corpo satollo, il corpo pieno è il invece il corpo dell’angoscia. Per questa ragione nei sogni di molte anoressiche questo corpo “troppo pieno” appare in tutta la sua significanza mostruosa, come presentificazione del caos pulsionale impossibile da governare, del corpo alieno, animale o  extraterrestre.

L’impresa di padronanza del corpo avviene nell’anoressia come un’idealizzazione dell’immagine speculare che vorrebbe annullare questa potenziale apparizione del mostro alieno. Con Lacan sappiamo che una delle funzioni fondamentali dell’immagine è quella di rivestire il corpo pulsionale offrendogli dei confini rintracciabili (per Lacan lo schizofrenico è colui che non ha accesso all’immaginario). Quando invece il corpo perde la sua immagine possiamo allora verificare l’apparizione di diversi fenomeni clinici. Per esempio quello della melanconia che è di grande importanza nella clinica dell’anoressia-bulimia. Senza immagine narcisistica, il corpo emerge come puro oggetto scarto, come oggetto kakon, reale brutto, corpo privato del sentimento stesso della vita, corpo già morto.

Quando il controllo anoressico cede il passo si può infiltrare l’angoscia. Questa infiltrazione segnala l’impossibilità per l’immagine narcisisitica di rivestire integralmente il corpo pulsionale, dunque lo scollamento tra il corpo narcisistico e il corpo erogeno. Per questo nell’esperienza con lo specchio ciò che può angosciare è sempre relativo ad una eccedenza di carne, di grasso che macchia la bella immagine, una sorta di residuo che incarna l’oggetto piccolo (a) come impossibile da specularizzare, come reale non integrabile nella buona forma dell’immaginario. Per questo il tempo della pubertà continua ad essere un tempo elettivo per lo scatenamento dell’anoressia. Nella pubertà è il reale del corpo che sale in primo piano lacerando l’unità della bella immagine. Il rifiuto anoressico non è qui innanzitutto rifiuto dell’oggetto orale ma rifiuto del corpo tout court. Rifiuto che prende solitamente le vie del rifiuto del proprio corpo in quanto corpo sessuale e del rifiuto del corpo dell’Altro in quanto luogo di godimento e di desiderio.

 

 

5. Due anime dell’anoressia

 

Ne L’ultima cena (Bruno Mondadori, Milano 1997) avevo proposto l’idea dell’anoressia come una malattia dell’amore. Per avere il segno dell’amore, della mancanza dell’Altro, il soggetto anoressico sceglie la via disperata del rifiuto radicale del godimento. In questo potremmo isolare il tratto isterico dell’anoressia. Anche la bulimia  mi sembrava orientata dalla stessa malattia: l’assenza del segno d’amore viene compensata – come ricorda Lacan nel Seminario IV – dalla divorazione dell’oggetto. Con La clinica del vuoto mi è sembrato necessario mettere in rilievo un’altra dimensione, quella dell’odio, del rifiuto della vita non come appello d’amore ma come spinta alla morte. C’è una grande differenza tra l’anoressia come appello d’amore e l’anoressia come appetito di morte che non è sufficientemente chiarita da Lacan nelle sue note sull’anoressia, che pure ricorrono sempre in momenti topici del suo insegnamento. Per esempio l’anoressia viene evocata come una figura clinica chiave per accedere alla categoria di godimento, come avviene già nei Complessi familiari, ma anche per accedere alla categoria di desiderio, come avviene  nel corso del Seminario IV e nello scritto la Direzione della cura. Sinteticamente si può considerare questa sorta di doppia lettura che Lacan propone del fenomeno dell’anoressia (per un verso luogo di un godimento mortifero, melanconico-tossicomanico e per l’altro come una strategia di difesa e di separazione del desiderio del soggetto dal carattere soffocante della domanda dell’Altro), come una sottolineatura della doppia anima che caratterizza il soggetto anoressico come tale: manifestazione del Todestrieb, appetito di morte, desiderio larvale, spinta alla distruzione, azzeramento melanconico del sentimento della vita, nirvanizzazione del principio di piacere, ma anche strategia di separazione finalizzata a differenziare lo statuto del desiderio da quello del bisogno, carattere irriducibile del desiderio alla domanda dell’Altro, desiderio come desiderio di niente, desiderio d’Altro, rifiuto come forma radicale di appello, malattia dell’amore, domanda radicale del segno d’amore.

Se l’amore converte desiderio e godimento, l’anoressia e la bulimia oppongono desiderio e godimento ed escludono la  conversione dell’amore. Il desiderio anoressico è infatti un desiderio di morte e il godimento bulimico può presentarsi non solo come una forma di compensazione ma anche come una devastazione pulsionale.

 

Fine articolo

 

 

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