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Psichiatria

 

Psichiatria


Tratto da wikipedia : La psichiatria è la branca specialistica della medicina che si occupa della prevenzione, della cura e della riabilitazione dei disturbi mentali, dal punto di vista teorico e pratico.

Essa è definibile come una "disciplina di sintesi" in quanto il mantenimento e il perseguimento della salute mentale, che è lo scopo fondamentale della psichiatria, viene ottenuto prendendo in considerazione diversi ambiti: medico-farmacologici, psicologici, sociologici, politici, giuridici. Henry Ey (1900-1977), psichiatra francese, scrive alla vigilia della propria morte che «la nozione di malattia mentale deve muoversi nell'orbita della biologia e della medicina». Egli definisce la psichiatria come «una branca della medicina che ha per oggetto la patologia della vita di relazione a quel livello di essa che assicura l'autonomia e l'adattamento dell'uomo nelle condizioni della propria esistenza». La psichiatria è una pratica medica focalizzata prevalentemente sull'uso dei farmaci, con l'utilizzo accessorio di metodologie altrimenti tipiche della psicologia, che invece è la disciplina che studia il comportamento degli individui e i loro processi mentali.

Tale studio riguarda le dinamiche interne dell'individuo, i rapporti che intercorrono tra quest'ultimo e l'ambiente, il comportamento umano ed i processi mentali che intercorrono tra gli stimoli sensoriali e le relative risposte. La psichiatria si distingue inoltre dalla psicologia anche per il diverso corso di studi.

Il termine deriva dal greco psyché (ψυχή) = spirito, anima e iatros (ιατρός) che significa medico. Letteralmente la disciplina si dovrebbe occupare della cura dell'anima.

 

Le informazioni di medicina e salute contenute nel sito sono di natura generale ed a scopo puramente divulgativo e per questo motivo non possono sostituire in alcun caso il consiglio di un medico (ovvero un soggetto abilitato legalmente alla professione).

 

 

Psichiatria

 

In psichiatria ed in psicologia clinica la diagnosi assume un posto di rilievo sia come specifico campo di studio sia come competenza indispensabile dei professionisti che operano in tale campo. Una prima notazione va fatta in merito al significato che la diagnosi detiene nel contesto clinico. Non va dimenticato, infatti, il valore che essa, in quanto etichetta può assumere per la persona che la riceve. Etimologicamente il termine diagnosi deriva dal greco dia (attraverso) e gnosis (conoscenza) e significa quindi “conoscere attraverso”, attuare un processo di conoscenza qualitativo di natura ipotetico-deduttivo. Oggetto della diagnosi è la psicopatologia che rappresenta l’insieme delle patologie della psiche ossia dei diversi modi con cui la persona può esprimere il suo disagio. La psicopatologia si occupa, quindi, delle malattie della mente. Il concetto di malattia si riferisce naturalmente a quello di normalità che è un concetto relativo a diversi criteri che variano situazionalmente e storicamente. Per ogni definizione di anormalità va specificato il criterio cui essa si riferisce. Un elemento fondamentale nella concezione di malattia e quindi di anormalità è rappresentato dal criterio soggettivo del paziente ossia dalla sofferenza e dai vissuti che egli porta nella situazione clinica. Questi non possono essere mai determinanti per una diagnosi in quanto sappiamo che può esservi sofferenza senza malattia e malattia senza sofferenza, ma rappresentano un criterio fondamentale nella formulazione di una diagnosi accanto ai criteri oggettivi.

 

 

• NEVROSI

Le nevrosi sono disturbi psichici senza cause organiche i cui sintomi esprimono il disagio di un conflitto fra ciò che un individuo vorrebbe fare e ciò che non è in grado di fare. Producono un penoso sentimento di paura e d'incertezza che complica i rapporti con le situazioni del vivere. Da questo punto di vista possiamo dire che quasi tutti noi soffriamo di questo disturbo. La vera e propria nevrosi, però, scatta quando l’ansia diventa talmente disturbante, da rendere la persona incapace di gestire adeguatamente i propri sentimenti, le emozioni e il quotidiano agire. Le nevrosi sono disturbi emotivi che colpiscono la struttura della personalità, senza comportare la perdita del contatto con la realtà; le capacità critiche e del pensiero sono mantenute. Il soggetto nevrotico, infatti, spesso riconosce che i suoi sentimenti emotivi sono sproporzionati agli stimoli esterni evidenti. Le nevrosi configurano un disturbo dell'adattamento emotivo derivante da conflitti interni non risolti. Possono essere considerate anche come un tentativo di risolvere quei conflitti ma in un modo che però ostacola, in grado variabile, l'efficienza della persona nella vita.

 

 

• PSICOSI

La psicosi è un grave disturbo mentale contraddistinto da una disintegrazione della personalità per una inadeguata valutazione della realtà. Investe in maniera determinante, pensieri, sentimenti e relazioni sociali. La persona psicotica vive nel suo mondo rapportando a se stessa il comportamento degli altri e, quando diverge dal suo, il che avviene quasi sempre, va in crisi reagendo con aggressività, autolesionismo, depressioni e minacce di suicidio. Il linguaggio dello psicotico è illogico, bizzarro, disordinato e, spesso, incomprensibile. Le psicosi sono disturbi gravi della vita emotiva e della integrazione della personalità che comportano una perdita del contatto con la realtà. In genere il pensiero, i sentimenti e il modo di agire sono al di fuori del normale. Le psicosi possono interferire in modo parziale o totale nella capacità di adattamento sociale della persona.

 

ANSIA

 

È un fenomeno ubiquitario come la depressione, può essere un sintomo o un disturbo, può presentarsi in tutte le malattie psichiatriche, comporta nella sua definizione più completa anche il concetto di nevrosi.

Il concetto di nevrosi è stato cancellato dalla nosografia statunitense così come quello di isteria ( conservata tuttavia nei testi eccetto il  DSM IV).

NEVROSI : presenta una sintomatologia meno grave rispetto alla psicosi (nella psicosi vi è infatti una frattura fra il mondo interno e quello esterno ), fa parte delle normali difese dell’individuo, tutti siamo un po’ nevrotici.

La psicopatia viene oggi tradotta con il termine di PARAFILIA, la dizione “psicopatia” è stata infatti cancellata dalla letteratura mondiale eccetto nella medicina legale.

Il termine di nevrosi non esiste più se non nell’IC10, inoltre il concetto di nevrosi è più comprensibile ed utilizzabile in psicoterapia con un approccio psicodinamico.

 

ANSIA ( secondo il parametro categoriale come sul KAPLAN ) : viene definita come

• fenomeno ubiquitario universale presente anche a livello di normalità psicologica con o senza correlati psicologici o psicopatologici, in genere con correlati somatici.
• paura senza oggetto

l’ ansia va distinta da :

APPRENSIONE:  fenomeno simile all’ansia che  presenta alla base un’attesa, il soggetto è in uno stato di allerta e in seguito a stimolo del sistema adrenergico diventa un po’ ansioso.

FOBIA: paura con oggetto

Sono sempre patologiche? In genere quando si applica il termine di fobia a un qualche contenuto questo ha una rilevanza clinica ad ex.: una patofobia che si manifesti con batticuori, dolore…. dovuti alla somatizzazione dell’ansia; invece una situazione di allarme ,dovuta ad una tachicardia, che si estingue quando gli esami clinici risultino negativi si definisce ansia relativa alla paura di avere una cardiopatia.

N.B. tutto può costituire un oggetto fobogeno.

Un’altra distinzione è con l’ANGOSCIA ritenuta da alcuni autori un’ansia molto forte, somatizzata. In realtà i due termini sono equivalenti.

 

ANSIA SOMATIZZATA 

Vi è un particolare legame tra l’ansia e determinati sintomi somatici e algici  al punto che l’ansia può sfociare nei così detti disturbi somatoformi

Ex.: un paziente con cefalea muscolo-tensiva che 10 anni prima aveva sofferto di rachialgia, 15 anni prima di paura per gli esami  e ancora prima di fobia per gli insetti.

Si può quindi avere una variazione con evoluzione del sintomo verso l’ansia pura, l’ansia fobica, il disturbo ossessivo- compulsivo, l’ansia somatizzata.

 

Aspetti neurofisiopatologici dell’ansia:

la base neuroanatomica è il sistema limbico in particolare la zona ippocampale direttamente correlata con il sistema noradrenergico e gabaergico alla corteccia specie del lobo temporale.

 

Teorie dell’ansia

-Le prime risalgono al 1873/74 e sono dette periferiche.

Due autori dissero le stesse cose : se vedo un orso che mi viene addosso ho una reazione d’ansia con oggetto fobico, ma se l’oggetto fobico è reale non è più una fobia ma una paura reale o mediata dal reale ( ex.: la paura per la formica è giustificata se la formica è letale, altrimenti diventa una fobia).

Se l’orso mi viene incontro inizio a tremare, palpitare quindi o scappo o lo uccido, questa è la cosiddetta condotta di evitamento fobico

Quello che si definisce grinta è l’aggressione  nei confronti dell’oggetto della paura, è una forma di salvavita.

Quindi l’aggressività e la fuga sono due reazioni possibili di fronte ad un’unica situazione

 

-Teorie  psicologiche  dinamiche:

 

TEORIA DEL CONFLITTO INTERNO:

l’ansia può venire  anche se non ho l’orso davanti.

Alla base vi è un eccesso di sistema noradrenergico, si scatena quindi una tempesta emotiva, un conflitto interno che crea degli squilibri tali per cui si scatena l’ansia.

 

Questa teoria si rifà a due posizioni della psicanalisi:

• l’inibizione  con sintomo angoscia
• l’inibizione angoscia con sintomo angoscia

L’inibizione secondo la psicanalisi risalirebbe all’infanzia : il bambino vorrebbe andare a letto con la mamma ma ha l’ansia da castrazione, di conseguenza questa inibizione gli provoca angoscia.

Le angosce profonde del bambino che si trasformano in paura sono normali, universali, quando però queste paure si strutturano stabilmente sfociano in  disturbi di tipo psicopatologico

 

TEORIA INTEGRATA DELL’ANSIA (kennon):

tiene conto di stimoli esterni che hanno una risonanza particolare a livello cerebrale e viceversa; si crea quindi una sorta di interscambio, di ecosistema.

 

TEORIA ESISTENZIALISTICA

È l’ansia dei possibili o di fronte al non possibile, quando cioè abbiamo i possibili sbarrati da cause xyz  o quando siamo di fronte alla non possibilità ex.: la paura del successo.

L’ansia del non possibile in senso psicologico significa non poter progettare la propria possibilità.

 

Quadri clinici

1,5 % della popolazione ha quadri ansiosi a rilevanza clinica, esistono due grossi tipi di eventi :

• area 1: fa derivare i disturbi d’ansia da fattori organici prioritari ex.:ipertiroidismo, asma, cardiopatie, feocromocitomi, uso di anfetamine.

Alla base vi è un’iperfunzione del sistema noradrenergico.

• area 2: comprende

         

          -attacchi di panico ex.:agorafobia

     -fobia specifica o sociale

-disturbo ossessivo compulsivo

-disturbo postraumatico da stress o acuto da stress

-disturbo d’ansia generalizzato ( compare senza un correlato)

 

ATTACCO DI PANICO

Stato d’ansia con la correlazione di paura elevatissima e di reazione fisiogena

Ex.: un soggetto che nel cuore della notte si sveglia in preda alla paura, che non sa da dove far derivar, e con grosse risposte neurofisiologiche: rossore, cefalea, tachicardia, sudorazione; la situazione è come un fulmine a ciel sereno in cui il soggetto non vede una via d’uscita.

N.B. se non c’è un substrato fobogeno ( anche anni prima ) non c’è attacco di panico.

Nella notte quando viene meno il controllo degli impulsi da parte della sfera conscia si scatenano situazione terrifiche, ex.: pavor notturno del bambino, per cui scatta l’attacco di panico con  un forte senso di angoscia, paura della morte e risposte neurofisiologiche.

 

AGORAFOBIA

L’attacco di panico si lega talora al gioco claustro – agorafobico.

 

Psicologia dell’età evolutiva: ciascuno di noi da bambino realizza questo gioco claustro-agorafobico, il bambino normale messo in una piazza da solo ha paura in quanto non ha l’appoggio della persona cara.

L’agorafobia se esaltata diventa patologica.

L’altra faccia della medaglia è la claustrofobia (paura dei luoghi chiusi ).

Alla base vi è un’incapacità a valutare predittivamente il soccorso da parte di qualcuno, il sintomo viene neurotizzato per cui entra a far parte di un sistema difensivo che non difende più.

 

FOBIE SPECIFICHE

Ex.: paura degli spilli, coltelli, cani

Sono legate anche ad esperienze pregresse; i sintomi fobici stanno per qualcos’altro, stanno per paure presenti in tutte le persone, quindi tutte le fobie specifiche sono tante paure applicate ad una base comune: l’oggetto fobico.

 

FOBIA SOCIALE

E’ la paura dell’altro che ci può giudicare, che ci può far vergognare, che non possiamo aiutare; è la paura di non poter parlare in gruppo, dei piccoli o grandi gruppi.

 

DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO

E’ molto complesso,coinvolge anche il sistema serotoninergico; molte fobie sono associate ad ossessioni e molte ossessioni sono associate a compulsioni ( sono il lato pratico).

Mentre il fobico ha come molla dinamica la condotta di evitamento l’ossessivo compulsivo ha come molla dinamica il controllo su una situazione, l’ossessivo compulsivo ha una coazione a ripetere.

L’atteggiamento contrario all’ossessivo compulsivo è la trasgressione.

 

DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO

Ha le stesse  connotazioni degli altri disturbi d’ansia ma non ha un oggetto fobico.

 

L’eziopatogenesi della depressione nella prospettiva cognitivo-comportamentale

 

Tristezza, pessimismo e scoraggiamento sono stati d’animo comuni e costituiscono una naturale reazione a un avvenimento spiacevole, a un evento che comporta una perdita o allo stress. In alcuni casi, il basso tono dell’umore assume dimensioni tali da renderlo estraneo alla comprensione del sentire comune, non più confrontabile con uno stato di tristezza fisiologico.

Quando la condizione emotiva di una persona assume una dimensione clinicamente significativa è necessario avere dei criteri diagnostici utili a distinguere gli stati d’animo “normali” da ciò che può essere considerato come una patologia dell’umore.

Secondo il DSM-IV TR per porre la diagnosi di Episodio Depressivo Maggiore (EDM) è necessaria la presenza di almeno cinque di una serie di nove sintomi.

 

Criteri diagnostici per l’Episodio Depressivo Maggiore (DSM-IV TR, APA, 2000)

• Almeno 5 dei seguenti sintomi sono presenti durante lo stesso periodo di due settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al funzionamento precedente; almeno uno dei sintomi è (1) umore depresso o (2) perdita di interesse o di piacere.

(Non includere sintomi che siano chiaramente dovuti a condizioni fisiche , deliri o allucinazioni incongrue all’umore, incoerenza o marcata perdita di associazioni).

• Umore depresso (oppure umore irritabile nei bambini e negli adolescenti) per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riferito dal resoconto del soggetto o osservato dagli altri
• Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come indicato dalla presenza di apatia per la maggior parte del tempo, riferita dal soggetto o osservata dagli altri)
• Significativa perdita di peso o aumento di peso non dovuto a diete (per esempio, più del 5% del peso corporeo in un mese), oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi giorno (nei bambini considerare l’incapacità a raggiungere i normali livelli ponderali)
• Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno
• Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservato da altri, e non soltanto sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato)
• Affaticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno
• Sentimenti di svalutazione o di colpa eccessivi o immotivati (che possono essere deliranti) quasi ogni giorno (non soltanto autoaccusa o sentimenti di colpa per il fatto di essere ammalato)
• Diminuita capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come riferito dal soggetto o osservato da altri)
• Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrenti propositi di suicidi senza un piano specifico o un tentativo di suicidio o ideazione di un piano specifico al fine di commettere il suicidio
• I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto
• I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione de funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree
• I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per esempio, abuso di droga, di un medicamento) o di una condizione medica generale (per esempio, ipotiroidismo)
• I sintomi non sono meglio giustificati da lutto, cioè la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 2 mesi o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.

 

L’approccio cognitivo comportamentale                                                    

Learned Helplessness

Il termine “helplessness” indica lo stato psicologico che, solitamente, compare in un individuo quando viene a contatto con eventi incontrollabili. Per poter comprendere pienamente questa nozione è utile pensare all’insieme di aspettative, convinzioni e credenze che una persona sviluppa  relativamente all’esperienza e alle relazioni esistenti tra il proprio comportamento volontario e gli eventi a cui va incontro. In particolare, gli esseri viventi colgono i legami esistenti tra le proprie azioni e le conseguenze di queste ultime. La Learning Theory si è occupata delle relazioni che si verificano nei casi un cui un organismo apprende che:

• un proprio comportamento (R) produce degli eventi rinforzanti ogni volta (p=1; rinforzo continuo);
• un proprio comportamento (R) è seguito da eventi rinforzanti in una certa percentuale di casi (1>p>0; rinforzo parziale);
• un proprio comportamento (R) non è seguito, in nessun caso, da eventi rinforzanti (p=0; estinzione);
• i medesimi eventi rinforzanti possono verificarsi in assenza del comportamento (R), a seguito dell’emissione di altri comportamenti (Dro: Differential Reinforcement of Other Behaviour).

Le relazioni esistenti tra un comportamento (o risposta, R) e un evento che ad esso fa seguito (o outcome,O) possono essere rappresentare in uno spazio bidimensionale, utilizzando come assi i valori di probabilità dell’evento rispetto al comportamento (p(O/R)) e dell’evento rispetto alla non emissione del comportamento (p(O/R-)).

Se la probabilità che un evento si verifichi cambia quando viene emesso un determinato comportamento rispetto a quando quest’ultimo non viene emesso, allora esiste controllabilità. Quindi, i nostri comportamenti volontari possono rendere più o meno probabile il verificarsi di determinati accadimenti. Si avrà invece incontrollabilità quando tali accadimenti hanno la stessa probabilità di verificarsi indipendentemente dal fatto che l’azione in esame venga emessa o meno. Nella Figura 1 ogni punto della retta a 45° rappresenta situazioni di incontrollabilità.

 

 

Un organismo può apprendere che gli eventi in genere (o sottoclassi di tali eventi) sono incontrollabili. Il risultato di un tale apprendimento è indicato come “Learned Helplessness”o “incapacità di reagire appresa”. Un aspetto rilevante di tale teoria è che una helplessness di rilievo clinico non si sviluppa perché ci si imbatte in fatti per loro natura traumatici, ma perché questi risultano non controllabili (o sono ritenuti tali). Vissuti rilevanti di incontrollabilità producono conseguenze che vanno al di là delle circoscritte classi di eventi e di comportamenti da cui traggono origine, producendo conseguenze non trascurabili su tutto il repertorio comportamentale. A tale proposito, sono stati individuati tre tipi di deficit che fanno seguito ad esperienze di incontrollabilità.

• Deficit motivazionale: diminuisce la spinta ad attivare nuovi comportamenti e viene meno la motivazione a far fronte a minacce e ad eventi nocivi.
• Deficit cognitivo: difficoltà in nuovi apprendimenti, in particolare risulta ostacolata la capacità di fare proprie, sulla base di nuove esperienze positive, relazioni di controllabilità che vadano a soppiantare le relazioni di incontrollabilità acquisite in precedenza.
• Deficit emozionale: si apprende che gli eventi traumatici non possono essere controllati. La paura iniziale svanisce e viene sostituita da frustrazione e depressione.

Una storia pregressa di esperienze e aspettative di controllabilità può offrire una immunizzazione dai pericoli di helplessness insiti in occasionali situazioni di incontrollabilità.

La teoria della Learned Helplessness è, sostanzialmente, una teoria cognitivo-comportamentale della depressione. Secondo Seligman (1975) questa nozione permette di collegare tra loro fenomeni molteplici e, al riguardo, cita i casi di insuccesso scolastico e di deficit di apprendimento che si riscontrano in bambini intellettivamente competenti, molto simili alle condizioni di pseudo-insuffucienza mentale descritte in neuropsichiatria infantile. In particolare, ricorda le osservazioni di Spitz sui danni dovuti all’istituzionalizzazione e alle carenze materne. In queste condizioni, al bambino viene a mancare il controllo diretto sulle proprie fonti di stimolazione e quindi, a dare il via ai deficit che si accumulano con l’istituzionalizzazione, non è la deprivazione in quanto tale ma la situazione di incontrollabilità che ad essa fa seguito.

 

Helplessness e riformulazione attribuzionale

Di fronte alle medesime esperienze di incontrollabilità è possibile osservare, in soggetti diversi, una evidente variabilità nelle risposte. È proprio rispetto a questa condizione che si manifesta il limite principale del modello della Learned Helplessness, rappresentato dalla difficoltà di fornire una spiegazione e una previsione dell’ampiezza e della durata della risposta individuale. Pertanto, il potere predittivo del modello risulta assai modesto. Inoltre, la Learned Helplessness spiega i tre principali deficit (motivazionale, cognitivo, emozionale) connessi a helplessness ma non il quarto, vale a dire l’abbassamento del livello di autostima, frequentemente collegato ai primi. Nel tentativo di offrire una valida spiegazione delle differenze interindividuali che possono modulare il fenomeno dell’helplessness e delle modificazioni dell’autostima, Seligman fa riferimento alla teoria attribuzionale.

Con il termine “attribuzione” si indica quella proprietà che un individuo considera, giustamente o meno, propria di un oggetto. La teoria attribuzionale origina nell’ambito della psicologia sociale e si occupa, in  particolare, del problema della motivazione al successo. Nel 1978 tale teoria venne introdotta in psicologia clinica proprio in relazione alla revisione del modello Human Helplessness.

Il punto fondamentale su cui si basa la riformulazione della teoria dell’helplessness è l’introduzione di attribuzioni causali aventi un ruolo di mediazione tra aspettative di incontrollabilità e sintomi depressivi: nel momento in cui un individuo si trova a vivere una condizione significativa di incontrollabilità, è portato a formulare delle attribuzioni di causalità sugli eventi.

In questo processo sono rilevanti le seguenti dimensioni:

• locus of control: i fattori causali sono attribuiti a qualcosa che dipende dall’individuo stesso (attribuzioni interne) o da altri fattori (attribuzioni esterne);
• stabilità: i fattori causali sono concepiti come occasionali e transitori, oppure stabili e duraturi;
• grado di generalità: i fattori causali vengono considerati come elementi che influenzano aspetti specifici della propria vita (attribuzioni specifiche) o tutte le aree significative (attribuzioni globali).

Nella riformulazione del modello si avanza la seguente ipotesi: in seguito a esperienze prolungate e significative di incontrollabilità, tendono a sviluppare depressione quegli individui che, nell’attribuzione di causalità, invocano cause interne, stabili e globali per gli eventi negativi, e cause esterne, instabili e specifiche per gli eventi positivi.

Sarebbe lo stile attribuzionale a influenzare la risposta del soggetto e a dare conto del fatto che, in situazioni di perdita e di grave incontrollabilità (ad es., un lutto) individui diversi rispondano in maniera diversa. Pertanto, è lecito aspettarsi che, di fronte alla medesima situazione, alcune persone sviluppino una depressione grave tendente alla cronicizzazione, mentre in altre si osservi, solamente, la comparsa di sintomi depressivi moderati e temporanei.

Mediante i tre parametri sopraindicati (locus of control, stabilità e generalità delle attribuzioni causali) è possibile identificare uno specifico stile esplicativo, detto “depressivo”, da considerare non come l’elemento causale che genera la depressione ma, piuttosto, come una variabile di tratto.

Seligman si riferisce alle attribuzioni causali in quanto “costrutti ipotetici” che legano variabili e non come variabili intervenenti. Con ciò, prende chiaramente le distanze da altri studiosi delle teorie attribuzionali e della psicopatogenesi della depressione, secondo i quali le capacità introspettive del soggetto e il fatto di riferire verbalmente le proprie credenze causali costituiscono condizioni necessarie e sufficienti alla genesi della depressione.

In conclusione, possedere uno stile attribuzionale depressivo non conduce di per sé alla depressione, pur rappresentando un fattore di vulnerabilità.

La teoria cognitiva di A.T. Beck                                                                  

Aaron T. Beck ha determinato una svolta nella moderna psicopatologia e psicoterapia della depressione con la sua impostazione teorico-pratica basata su un forte interesse per i processi di distorsione cognitiva. Prima dei suoi studi, la depressione era concepita come un disturbo affettivo ed eventuali caratteristiche dell’ideazione venivano considerate solo come secondarie all’alterazione dell’umore: nessuna importanza veniva attribuita ai processi di pensiero. Alla fine degli anni cinquanta Beck ha iniziato ad occuparsi degli aspetti psicologici della depressione in un’ottica perlopiù psicoanalitica. Grazie a intensi programmi di ricerca presso l’Università di Pennsylvania (Filadelfia), Beck e i suoi collaboratori hanno avuto modo di esaminare e studiare oltre mille pazienti in poco più di cinque anni. Nel corso di tali ricerche è stato sviluppato il Beck Depression Inventory (strumento fortemente utilizzato per l’assessment della depressione). Questa fase ha portato alla pubblicazione de La depressione (1967), monografia ormai classica che prende le distanze dalle concettualizzazioni psicodinamiche e suggerisce una prospettiva cognitiva.

La parte più stimolante di tali ricerche era fornita da una piccolo campione di soggetti sottoposto a psicoterapia o analisi formale: una cinquantina di pazienti con le varie diagnosi di depressione e altrettanti pazienti psichiatrici non depressi inclusi in un gruppo di controllo. Nell’esame di trascrizioni o appunti relativi alle sedute di trattamento emergeva che i pazienti depressi si differenziavano dai non depressi per la prevalenza di determinati temi (materiale cognitivo).

Beck considera “cognizione” qualunque attività mentale che abbia un contenuto verbale: idee, pensieri, giudizi, ma anche autodistruzioni, autocritiche, desideri articolati verbalmente. Sulla base dei risultati ottenuti tramite le sue ricerche, concluse che il contenuto delle cognizioni dei pazienti depressi risulta caratterizzato come segue.

• Bassa considerazione di sé. La persona opera un confronto sfavorevole rispetto alle altre persone del gruppo di riferimento o ai propri standard e/o si autodenigra in maniera non realistica negli ambiti per lui importanti.
• Idee di privazione. Il soggetto verbalizza di sentirsi solo o indesiderato anche a fronte di manifestazioni di amicizia e affetto. Ritiene di trovarsi in una situazione economica precaria anche a dispetto di un solido conto in banca.
• Autocritiche e autorimproveri. Il soggetto rivolge a se stesso critiche per difetti o manchevolezze, anche prive di fondamento logico, in aree in cui nutre aspettative nei propri confronti.
• Problemi e doveri opprimenti. L’individuo ingigantisce considerevolmente problemi e responsabilità che, in altri periodi, considerava secondari o insignificanti.
• Autocomandi e ordini. Il paziente si ripete spesso “dovrei” o “devo”, si impone di eseguire una serie di attività anche se inattuabili.
• Desideri di fuga e/o suicidio. La persona giudica i propri problemi irrisolvibili e spaventosamente gravose le proprie responsabilità, vedendo nella fuga e/o nella morte le uniche soluzioni possibili.

In realtà, l’analisi dei processi attraverso i quali i soggetti depressi operano sui dati di origine per formulare le cognizioni appare molto più utile dello studio del loro contenuto. Questi processi sono caratterizzati dalla presenza di una sorta di “errore sistematico” connesso alla  valutazione dei dati di realtà e all’elaborazione delle informazioni disponibili.

Beck individuò i seguenti errori sistematici (distorsioni cognitive).

• Deduzione arbitraria. Analizzando un evento o un’esperienza il soggetto giunge ad una conclusione nonostante non vi siano prove a sostegno di quest’ultima, non prendendo in considerazione spiegazioni alternative più probabili.
• Astrazione selettiva. Analizzando le informazioni relative a un evento, la persona estrapola un particolare dal suo contesto. La situazione viene concettualizzata sulla base di questo particolare, mentre vengono del tutto ignorati elementi rilevanti di carattere contrario.
• Generalizzazione eccessiva. Tendenza a trarre conclusioni generali sulle proprie capacità o altri aspetti di sé sulla base di un solo episodio o di pochi episodi.
• Ingigantire e minimizzare. Esagerare l’intensità o l’importanza di un evento negativo. Nel caso contrario, sminuire i fatti positivi.
• Definizione inesatta. La precedente distorsione nella valutazione delle proporzioni di un avvenimento può riferirsi, in alcuni casi, ad un errore nel modo in cui viene definita un’emozione o una particolare esperienza (ad es., una puntualizzazione da parte di un amico è descritta come un’osservazione critica).

Gli studi successivi hanno portato all’individuazione di altri due processi.

• Personalizzazione. L’individuo tende a mettere in relazione a se stesso determinati eventi esterni, senza che vi sia uno specifico motivo per farlo.
• Pensiero dicotomico. Nella valutazione delle proprie esperienze, la persona utilizza degli schematismi del tipo “bianco o nero”. Perché un’esperienza sia considerata positiva, essa deve essere perfetta (positiva al 100%). Se presenta qualche piccolo elemento di insoddisfazione non viene considerata positiva al 95% ma passa immediatamente nella categoria opposta (esperienza negativa).

Questi processi rappresentano gradi diversi di distorsione della realtà: “Il nostro studio dimostra che anche nelle fasi lievi della depressione avvengono deviazioni sistematiche dal pensiero logico e realistico” (Beck, 1967). Tali distorsioni vengono individuate solo nelle ideazioni con particolari contenuti, ma non sono presenti nelle altre ideazioni verbalizzate dai pazienti depressi. La medesima serie di fatti conduce a conclusioni di severa critica e rimprovero se riferita a se stessi, ma se riferita ad altre persone porta a conclusioni neutre o positive.

Sulla base di quanto è stato detto fin qui si può osservare come la pluralità delle caratteristiche cognitive riscontrate nella depressione possa essere ricondotta a tre pattern cognitivi idiosincratici (“triade cognitiva”):

• interpretazione negativa dell’esperienza, ovvero la tendenza dell’individuo depresso a interpretare in maniera selettiva, impropria e autodenigratoria fatti ed esperienze attuali. La persona depressa finisce col pensare che gli altri le facciano delle richieste esorbitanti per le proprie risorse, con il risultato di vedere la propria giornata costellata di ostacoli e le interazioni quotidiane con l’ambiente come una serie di insuccessi;
• valutazione negativa di sé, in base alla quale l’individuo depresso tende a sottovalutare le proprie capacità e le proprie risorse, a considerarsi inutile, sgradevole o indegno, a ritenersi privo di qualcuno degli attributi che reputa essenziali per una vita normale e serena;
• aspettative negative sul futuro, che conducono l’individuo depresso a formulare previsioni negative sia breve sia a lungo termine, ad aspettarsi un futuro cosparso di ostacoli e sofferenze, con il risultato di vedere la morte come una liberazione o come una soluzione. Beck osserva come la stessa dimensione del futuro venga compromessa: come progettualità, libertà, imprevedibilità. Il futuro non esiste, se non come protrarsi e ampliarsi delle odierne sofferenze. Questo è facilmente osservabile mettendo a confronto le aspettative di insuccesso e le paure di pazienti ansiosi con le previsioni negative di pazienti depressi (Beck, 1967, p. 313):

 

“…il paziente ansioso è preoccupato dalla possibilità di essere ferito (sia fisicamente che emotivamente), ma vede il trauma come qualcosa appartenente al futuro. Il paziente depresso percepisce se stesso già danneggiato (sconfitto, defraudato o denigrato). Quando pensa al futuro, lo fa in termini di persistenza del suo dolore attuale. Nessuno stimolo lo allarma, poiché l’evento temuto si è già verificato. Egli prevede i fallimenti futuri come repliche del fallimento che ha già vissuto”.

 

Sulla base di queste teorizzazioni inizia a prendere forma un rovesciamento delle teorie classiche della depressione: in questa condizione clinica è presente, secondo Beck, un disturbo del pensiero (distorsioni cognitive). Le distorsioni non coinvolgono l’intera sfera cognitiva, ma sono limitate a particolari tipi di contenuto collegabili alla triade depressiva e a schemi idiosincratici del paziente.

La gravità della depressione è direttamente collegata alla perdita dell’obiettività e alla compromissione dell’esame di realtà. Se nelle fasi lievi il soggetto riesce a considerare con obiettività i suoi pensieri negativi e, pur non allontanandoli, li esamina e li modifica, nelle fasi più gravi, fatica a prendere in considerazione la possibilità che le sue idee o interpretazioni siano erronee. Se è vero tutto ciò, allora non vi è motivo per considerare il disturbo del pensiero come conseguenza del disturbo dell’umore e non viceversa. Più plausibile è ritenere che esista un disturbo primario del pensiero con conseguenti alterazioni dello stato emotivo e del comportamento.

Beck conclude (1967, p. 289):

 

“Si suggerisce, quindi, che gli affetti depressivi tipici sono suscitati da concettualizzazioni erronee: se il paziente erroneamente percepisce se stesso inadeguato, abbandonato o colpevole, proverà gli affetti corrispondenti, cioè la tristezza, la solitudine o la colpa.

D’altro canto, bisognerebbe considerare anche la possibilità che l’affetto suscitato possa a sua volta influire sul pensiero. È concepibile che una volta che sia stato destato un affetto depressivo, esso faciliterà la comparsa di ulteriori cognizioni di tipo depressivo. Di conseguenza, si può produrre un’interazione continua tra cognizione e affetto, che può così portare alla tipica spirale discendente osservata nella depressione”.

 

La risposta affettiva è determinata dalle modalità con cui un individuo struttura la propria esperienza: così si evidenzia il primato del cognitivo. In questo caso, è bene precisare cosa si intende per primato del cognitivo. Beck non ha mai avuto difficoltà né a riconoscere l’importanza di fattori non cognitivi, di carattere affettivo, esperenziale, biochimico, né ad affermare che il modello cognitivo “non si occupa della possibile eziologia fondamentale, o causa, della depressione”. Beck et al. (1979) fanno esplicito riferimento alla nozione di Bandura di “interazione reciproca” per collegare assieme, in un circolo vizioso, deterioramento dell’umore, concettualizzazioni negative e derive comportamentali. La sostanza della questione è semplicemente un’altra: le distorsioni cognitive non possono essere considerate sbrigativamente come sintomi o epifenomeni privi di effettiva rilevanza causale nel determinismo dei disturbi depressivi.

Merita attenzione la nozione di “pensieri automatici” (Beck, 1967, p. 285):

 

“Una delle caratteristiche più singolari delle cognizioni depressive tipiche era che nell’esperienza dei pazienti esse sorgevano come se fossero risposte automatiche, cioè senza previa riflessione o ragionamento apparenti. … I pensieri depressivi non solo apparivano automatici …, ma sembravano anche avere un carattere involontario. Sovente i pazienti raccontavano che questi pensieri venivano loro anche quando essi avevano deciso di <<non averne>> o cercavano attivamente di evitarli”.

 

Costrutti come quelli sopraccitati (distorsioni cognitive, triade) non rappresentano un livello di astrazione elevato e sono facilmente deducibili dal materiale clinico e di ricerca. Beck ritiene utile, per completare il modello, introdurre formulazioni a un livello di astrazione maggiore. Di questi concetti, per loro natura meno vicini ai dati clinici e di ricerca, Beck parla con cautela.

L’opportunità di questo passaggio è imposta dalla plausibilità della tesi secondo la quale la triade fondamentale non descriva semplicemente caratteristiche del pensiero presenti durante gli episodi di depressione, ma possa identificare caratteristiche rintracciabili, in forma latente, nell’organizzazione cognitiva premorbosa (Beck et al.., 1979, p. 31).

 

“Non ci sembra plausibile che i meccanismi cognitivi distorti si creino ex novo ogni volta che l’individuo cade in una depressione. Ci pare più credibile che, invece, egli abbia qualche anomalia relativamente durevole nel suo sistema psicologico. Occorre, quindi, elaborare la nostra analisi longitudinale in termini strutturali. Un insieme di <<strutture cognitive>> disfunzionali (schemi) formatesi precedentemente si attiva quando si scatena la depressione (per stress psicologico, squilibrio biochimico, stimolazione ipotalamica, o per qualche altro agente)”.

 

A differenza del processo cognitivo, che è transitorio, una struttura cognitiva è una componente relativamente stabile, che non viene ipotizzata per spiegare le regolarità osservate nel comportamento cognitivo. Per indicare gli aspetti strutturali del pensiero depressivo Beck riprende il concetto di schema, definendolo come “modello complesso, presumibilmente impresso nella struttura dell’organismo dall’esperienza, che contribuisce, con le proprietà dell’oggetto-stimolo presentato o dell’idea presentata, a determinare il modo in cui deve essere percepito e concettualizzato l’oggetto o l’idea”. Nella formazione di una cognizione lo schema fornisce la cornice concettuale, mentre gli stimoli esterni forniscono i dettagli particolari.

Gli errori sistematici e le distorsioni cognitive, identificate nel pensiero dei soggetti depressi, sono specifici processi nei quali visualizziamo l’azione momentanea di schemi depressogeni. Questi schemi, sul piano del contenuto, si riconducono sostanzialmente ad articolazioni idiosincrasiche della triade fondamentale. L’organizzazione cognitiva depressiva è costituita, dunque, da una rete di tali schemi: si ritrovano generalizzazioni negative su di sé e sull’esperienza. Inoltre, meritano attenzione le proprietà strutturali di questi schemi, che possono differenziarsi sulla base di determinate caratteristiche:

• flessibilità/inflessibilità;
• apertura/chiusura;
• permeabilità/impermeabilità;
• concretezza/astrattezza.

Gli schemi risultano relativamente inattivi durante i periodi asintomatici, divenendo attivi all’insorgere della depressione. Le cognizioni depressive tendono a sovrastare quelle non depressive e, vagliando le diverse interpretazioni possibili di una situazione, l’individuo è colpito dall’intensità delle prime, a scapito di una interpretazione più realistica e aderente ai fatti. Con l’aggravarsi della depressione gli schemi depressogeni dominano sempre più l’attività cognitiva, prendendo il posto di schemi più appropriati, limitando l’obiettività e compromettendo l’esame di realtà. L’organizzazione cognitiva può diventare talmente indipendente dalle stimolazioni esterne, da rendere l’individuo insensibile ai cambiamenti che avvengono intorno a lui e sostanzialmente autonoma la sua produzione ideativa.

L’origine degli schemi depressogeni è ricondotta all’intero arco dello sviluppo infantile e adolescenziale dell’individuo, senza particolari focalizzazioni in momenti specifici o fasi. Una simile organizzazione cognitiva, nella teoria di Beck, rappresenta un fattore di vulnerabilità specifica e di predisposizione alla depressione. L’attivazione, in età adulta, di tali schemi e l’insorgere della depressione sono stati ricondotti al prodursi di eventi scatenanti, definiti da Beck come “eventi stressanti”. L’Autore divide tali eventi in specifici e non specifici. Esempio comune di stress non specifico è un lutto, una perdita significativa, un incidente molto grave. Più sottile è la categoria indicata come stress specifico. Nel corso dell’infanzia o dell’adolescenza l’individuo si è, per così dire, “sensibilizzato” a certi tipi di situazioni di vita acquisendo una sorta di iperreattività: eventi affini a quelli prototipici, quando si ripresenteranno nel corso della vita, potranno attivare la costellazione depressiva con facilità. In questo caso il rapporto tra venti scatenanti e insorgenza della depressione potrebbe apparire poco chiaro. A tale proposito Beck riferisce il seguente esempio (1967, p. 333):

 

“Un uomo d’affari di successo raccontò che si era sempre sentito inferiore ai suoi compagni di scuola che venivano da famiglie agiate, poiché la sua era una famiglia povera. Egli si sentiva sempre nettamente diverso e inaccettabile. Quando da adulto, si trovava con persone più ricche di lui, questo gli faceva pensare di essere fuori posto, di non valere quanto gli altri, di essere un emarginato sociale. Queste idee erano associate a sentimenti di tristezza passeggeri. A un certo momento fu eletto al consiglio di amministrazione di una società. Ritenne che gli altri consiglieri venissero dal lato giusto della vita mentre lui veniva dal lato sbagliato. Sentì che non poteva essere all’altezza degli altri consiglieri e cadde nella depressione per parecchi giorni”.

 

Nel caso appena riportato, l’evento stressante non è rappresentato da un licenziamento, ma da una promozione. Esisterebbe, dunque, un ambito di vulnerabilità specifico per ciascuna persona.

Eventi stressanti specifici molto frequenti sono: situazioni che abbassano l’autostima, la frustrazione di mete significative, il presentarsi di un dilemma insolubile o una malattia fisica.

Infine, Beck non esclude la possibilità di un lento logorio, senza particolari eventi degni di menzione, lungo il quale si indeboliscono schemi di carattere adattivo e positivo fino a lasciare emergere un’organizzazione depressiva.

 

L’approccio comportamentale                                                                     

Il modello di C.B. Ferster

Ferster (1965), basandosi sui principi dell’apprendimento operante, presentò il primo modello comportamentale che esaminò i meccanismi alla base dello stato depressivo. Lo strumento utilizzato dall’Autore fu l’analisi funzionale del comportamento, i cui obiettivi sono essenzialmente due:

• permettere la selezione di uno o più comportamenti bersaglio da sottoporre a trattamento;
• scegliere un adeguato metodo di trattamento.

La procedura comprende i seguenti punti nodali:

• delineare un’immagine il più possibile completa delle persone e delle circostanze che tendono a mantenere i comportamenti critici e delle conseguenze che questi producono sul paziente e sulle persone del suo ambiente (dove si verifica il comportamento bersaglio, quando, in presenza di chi, in quali modalità). Vanno considerati sia gli elementi overt (ogni comportamento viene analizzato in termini di caratteristiche fisiche osservabili) sia quelli covert (componente emozionale e cognitiva);
• analizzare la personalità del paziente, in modo da ricavare informazioni utili circa le strategie migliori per approcciarsi ad esso, pianificare la terapia e prevedere, nei limiti del possibile, la reazione al trattamento;
• ricostruire, in maniera fedele ed esauriente, la storia personale del paziente (anamnesi).

Tramite le analisi funzionali, Ferster notò che:

• nel comportamento depressivo si ha una diminuzione dei rinforzi positivi dell’ambiente;
• in un individuo depresso vi è un aumento nella frequenza delle reazioni di fuga/evitamento di fronte a stimoli avversativi;
• i punti precedenti sono facilitati dalla scarsa capacità del soggetto di fronteggiare stimoli avversativi.

Le teorizzazioni di Ferster, quindi, hanno rappresentato il primo tentativo di delineare un modello che, utilizzando il paradigma comportamentale, potesse spiegare il “mantenimento di uno stato depressivo.

 

Diminuzione dei rinforzi erogati dall’ambiente       Condizione generale di diminuzione dei rinforzi       Aumento della frequenza dei comportamenti di  fuga/evitamento dinanzi a stimoli avversativi

 

 

 

 

 

   DEPRESSIONE

  

 

 

 

 

 

Il modello di P.M. Lewinsohn

L’Autore definisce la depressione come “l’alterazione di una serie di moduli comportamentali sia come caratteristica di stato (momento situazionale o temporaneo di un individuo) sia come tratto (aspetto costante nel tempo del suo comportamento)” (1974).

Studi condotti da Lewinsohn et al. hanno dimostrato che i soggetti depressi percepiscono le proprie capacità come insufficienti. Questa valutazione negativa di se stessi determina una rinuncia a conseguire determinate mete, perché ritenute irraggiungibili. Il senso di depressione, e gli altri sintomi, sono elicitati nei casi in cui i comportamenti messi in atto da una persona ricevono uno scarso rinforzo positivo. Questo debole rinforzo, a sua volta, riduce l’attività e, di conseguenza, i rinforzi saranno sempre più scarsi.

La quantità di rinforzo positivo dipenderebbe da tre fattori:

• le caratteristiche dell’individuo (età, sesso, etc.);
• l’ambiente in cui egli si trova;
• le modalità di azione presenti nel repertorio comportamentale in grado di fare ottenere il rinforzo.

Il fattore precipitante viene identificato nella mancanza di rinforzo contingente positivo (RCP).

Il modello proposto da Lewinsohn può essere sintetizzato in cinque punti, rappresentanti un sistema unico, in cui ogni elemento interagisce con l’altro, rinforzando le caratteristiche negative: una volta innescato, tale processo si automantiene.

• Rinforzi: la riduzione o la mancanza di RCP determina e mantiene un circuito di feedback negativo che perpetua lo stato generale di depressione.
• Livello di abilità sociali: il basso livello di abilità comunicative diminuisce ulteriormente a seguito della depressione, impedendo al soggetto di ricevere rinforzi positivi dell’ambiente e limitandone le relazioni interpersonali.
• Sintomi somatici: insonnia, mancanza di energia, inappetenza e diminuzione del desiderio sessuale rappresentano il quadro dei sintomi somatici su cui il soggetto depresso focalizza la sua attenzione, riducendo la focalizzazione sui programmi operativi.
• Stato emotivo: permanente condizione di disforia che contribuisce al ritiro sociale.
• Self - efficacy: la bassa quota di RCP determina una bassa stima di sé e la persona si percepisce come incapace di affrontare l'ambiente e di agire su di esso per il raggiungimento dei propri bisogni.

Il processo può essere così schematizzato:

 

bassa quota di RPC

 

scarse abilità sociali

 

focalizzazione dell'attenzione del soggetto sul quadro dei suoi sintomi somatici

 

condizione disforia e ritiro dall'ambiente sociale

 

bassa self - efficacy

 

Le differenze fra gli individui depressi e non depressi rispetto ai rinforzi contingenti positivi ( RPC) sono dovute a:

• variazioni, numeriche e qualitative, nelle attività e negli eventi potenzialmente rinforzanti, ovvero variabili soggette alle differenze individuali, influenzate da variabili biologiche (sesso ed età) e dall'esperienza;
• e/o possibilità che gli individui depressi possano trovarsi più facilmente in situazioni in cui manchino per loro i rinforzi;
• e/o differenze tra individui depressi e non in quelle abilità che sono necessarie per ottenere rinforzi dal proprio ambiente.

Un ultimo chiarimento riguarda la nozione di “abilità sociale”. Con questa espressione Lewinsohn fa riferimento alla capacità di emettere comportamenti che sono positivamente rinforzati dagli altri.

 

Il modello di L.P. Rehm

Rehm definisce la depressione come “l’effetto del fallimento nell’efficacia del self-control rispetto alla scarsità o assenza del rinforzo esterno. Il comportamento depressivo è, di conseguenza, una riduzione o perdita dei rafforzatori positivi che inibirebbe la produzione dei comportamenti sociali. Infine, il quadro depressivo si manterrebbe a causa del rinforzo sociale fornito per il ruolo down assunto dal soggetto depresso”.

La depressione sarebbe originata e mantenuta dal mal funzionamento dei tre processi di self-control.

• Self-monitoring (autoosservazione): attenzione selettiva sugli aspetti negativi e sugli effetti a breve termine del proprio comportamento.
• Self-evaluation (autovalutazione): rigidità nei criteri di valutazione, ovvero attribuzione di merito per i successi personali ai fattori ambientali e attribuzione di responsabilità per i fallimenti solo a se stessi.
• Self-reinforcement: scarsa o nessuna presenza di autorinforzatori e notevole presenza di autopunizioni.

 

 

Schema riassuntivo della depressione                                                         

Triade fondamentale e rapporto con i sintomi affettivi e motivazionali.

 

                                                                                          -   Umore depresso

 

• Visione negativa del presente                                -   Paralisi della volontà

 

• Visione negativa di sé                                            -    Desideri di elusione

 

• Visione negativa del futuro                                    -   Aumento della dipendenza

 

                                                                                          -    Desideri suicidi

 

Fattori predisponenti alla depressione

Repertorio comportamentale overt:

• deficit di abilità sociali;
• deficit di autonomia forzata;
• comportamento tendente all’isolamento.

 

Repertorio comportamentale covert:

• deficit nelle abilità di problem solving;
• convinzioni rigide e irrazionali basate su concetti di valore personale e dovere.

 

Repertorio emotivo:

• primato della tristezza nella frequenza delle risposte emozionali negative.

 

Fattori scatenanti

• Lutto, difficoltà nell’instaurare un rapporto affettivo, malattie inabilitanti protratte.

 

Reazione Depressiva

Repertorio comportamentale overt:

• contrazione progressiva del repertorio comportamentale e diminuzione in frequenza dei comportamenti emessi.

 

Repertorio comportamentale covert:

• pensieri e immagini relativi alla visione negativa di sé e della realtà; aspettative negative sul futuro.

 

Condizione emozionale:

• disforia con manifestazioni di ansia e aggressività.

 

Manifestazioni fisiologiche:

• disturbi del sonno;
• disturbi dell’alimentazione;
• disturbi sessuali.

 

Conseguenze e mantenimento dello stato depressivo

Fattori ambientali:

• diminuita erogazione di rinforzi, che tende a incrementare il basso livello di self-efficacy;
• rinforzamento familiare e sociale del comportamento depressivo.

 

Fattori personali:

• attenzione selettiva su aspetti negativi e inappropriati del risultato ottenuto con i propri comportamenti;
• rigidità valutativa dei risultati ottenuti;
• scarsa considerazione degli aspetti positivi derivanti dal proprio agire;           
• criteri assolutistici nell’interpretazione di ciò che è rinforzante;
• distorsione nello stile attributivo circa il merito;
• modalità di external-control nel rapporto con l’ambiente;
• blocco della self-efficacy a basso livello;
• aspettative riguardo il futuro basate sulla rappresentazione anticipatoria di fallimenti.

 

 

• PATOLOGIE DEL TONO DELL’UMORE

   

  Umore basso à depressione

  Umore alto à euforia

  Ogni condizione di umore alto o basso può essere fisiologica o patologica.

  Definiamo un tono d’umore patologico: quali criteri si possono utilizzare? Se sono giù, quando è patologico?

  1.   quando è compromesso il funzionamento socio-lavorativo del soggetto

  Tuttavia per es. dopo un grave lutto, il giorno dopo il soggetto è compromesso su questo piano, ma non è malato.

  2.   intensità e durata, gravità in relazione a elemento scatenante, sproporzione quantitativa tra umore ed elemento scatenante

  3.   qualità, adeguatezza del tono dell’umore. Ad es. se dopo un lutto sono allegro è patologico, lo stesso se depressione dopo la nascita di un figlio desiderato.

  4.   tipo: c’è un modo risentirsi depressi che è di per sé patologico

   

  I disturbi del tono dell’umore sono disturbi per la cui diagnosi bisogna considerare:

  • la condizione attuale
  • la prospettiva longitudinale
  • Nella vita del paziente può esserci un solo episodio depressivo, ma in alcuni soggetti tende a ripresentarsi più volte, dopo intervalli liberi. In altri soggetti l’episodio depressivo, uguale, identico, si presenta, scompare, dopo un intervallo libero si ha un episodio di umore euforico (maniacale) o ipomaniacale se lievemente euforico.
  • A una persona con un depressione maggiore faccio diagnosi di episodio depressivo maggiore, ma poi devo individuare il tipo di disturbo, perché il trattamento, la prognosi, il decorso sono diversi.
  • La prospettiva longitudinale c’è quando l’episodio non è il primo, dall’anamnesi e dalle caratteristiche dell’episodio posso prevedere il tipo.
  • La classificazione più adottata (Società americana di psichiatria) prevede due gruppi:
  • disturbi bipolari: episodi di polarità opposte
  • disturbi unipolari o depressivi: episodi di tipo depressivo

   

  Oggi tratteremo i depressivi, che comprendono:

  • depressione maggiore in episodio singolo
  • depressione maggiore ricorrente
  • depressione più sfumata, ma cronica, detta distimica

  Ci sono poi delle depressioni minori, episodiche: è discusso se siano patologiche o no.

   

  Nei disturbi bipolari troviamo:

  • bipolare 1, con episodi maniacali
  • bipolare 2, con episodi ipomaniacali
  • ciclotimia (alternanza di depressione lieve e ipomania, senza intervalli)

   

  Depressione maggiore.

  Come sta il paziente? Per definizione è un episodio, compare in un preciso momento, a volte in modo netto (un giorno preciso), poi si conclude. Se non curato dura da 6 mesi a due anni. Si dice tipicamente che è una “frattura del continuum psicologico-esistenziale”, che “gli si è rotto qualcosa dentro”. Il paziente sa dire quando è iniziato, riferisce che prima era un altro.

  Il termine depressione fa pensare alla tristezza comune, non patologica. Invece la depressione grave blocca, è una pesantezza, fa stare molto male. Chi non l’ha provata fatica a comprendere.

   

  I sintomi sono moltissimi, divisi in gruppi. Il gruppo primario, che c’è sempre, da cui derivano gli altri, è quello dei sintomi affettivi. E’ ovvio che il paziente non riferisce i sintomi nell’ordine.

   

  Cluster emotivo-affettivo

  Il paziente si sente triste, giù, di umore depresso.

   Anedonia, ovvero non prova piacere per ciò che prima gli piaceva (es. lettura, cibo, sesso). Irritabilità: è difficile da vedere in alcuni, ma è spesso evidente negli adolescenti. L’irritabilità c’è anche nell’euforia.

  Ansia libera, generalizzata

  Il paziente può dire frasi del tipo: “mi sento come se mi avessero spento l’interruttore della vita” o “mi sento freddo, morto dentro”

   

  Conseguenze di questo primo cluster sono i sintomi cognitivo-percettivi: il paziente è bloccato, non riesce a concentrarsi, a lavorare in modo produttivo. Non è un vero deficit, ma non ha più la spinta a lavorare. C’è una sensazione soggettiva di rallentamento. A volte questa sensazione diventa obbiettiva, con aumento della latenza della risposta a una domanda.

  Anche i contenuti del pensiero sono tipici: pensieri del tipo “niente ha senso”, idee di morte, di colpa (rimugina su azioni sbagliate, è pentito, ha una sensazione pesante di colpa), di autoaccusa, di inadeguatezza, preoccupazioni economiche. Questi pensieri sono ossessivi. Si può anche avere ipocondria (convinzione di essere malato). Inizialmente il depresso non riconosce la depressione.

  Idee di morte vuol dire pensare alla morte, ai defunti, “un giorno morirò”: è il primo step. Secondo step, comincia a pensare: “se fossi morto sarebbe meglio”. Terzo: idee di suicidio. Quarto: programma  il suicidio. Quinto: tenta il suicidio.

  Questi pensieri, in casi molto gravi, possono diventare dei veri e propri deliri. Un delirio è un pensiero patologico, una convinzione che  non deriva né da un’esperienza né da un dato di realtà e che non è criticabile. Es. “io sono Hitler” è un delirio.

  Il depresso può presentare deliri di colpa, ad es. “in Macedonia si ammazzano, è colpa mia”. Non c’è un perché, è una convinzione irriducibile. Es. “la mia famiglia sta andando in rovina”, anche in assenza di problemi economici.

  Deliri congrui alla depressione sono:

  • di colpa
  • di rovina
  • ipocondriaci
  • I deliri sono sintomi anche di altre patologie. Nel luogo comune, il delirio deve essere bizzarro, ma non sempre lo è. Es. deliri di gelosia tipici di altre patologie. Come si capisce se è un delirio o se la moglie lo tradisce davvero? Devo chiedere se ci sono dati di realtà: il delirante dice che è così perché lo sa, es. ha capito che la moglie lo tradisce da come si è messa la camicia. Inconfutabilità e assenza di dubbio. Il delirante si accende se contraddetto.
  • Come convincere un delirante a farsi curare? Ad es. gli si può consigliare di andare dallo psichiatra per lo stress che le deriva dai tradimenti del marito.
  • Un fobico si rende conto che le sue paure non hanno senso, ma “sono più forti di me”. Il delirante no.
  • A volte nella depressione grave ci sono deliri incongrui, cioè non tipici della depressione, ad es. un delirio di persecuzione. Es.: un paziente è sicuro di aver fatto un errore nella denuncia dei redditi, un piccolo errore, che ha portato la famiglia alla rovina. Si sente anche in colpa per aver truffato lo stato e perseguitato dai finanzieri. Vede anche i medici come finanzieri travestiti. Ritiene giustificata la persecuzione.
  • In casi gravissimi si possono anche avere delle allucinazioni, delle percezioni patologiche: es. sente voci dirgli “è colpa tua”, ecc.
  •  
  • Sintomi psicomotori
  • rallentamento della motricità fino alla condizione estrema della catatonia (essere del tutto immobile). In casi estremi il paziente non si nutre. In casi meno gravi in alcuni momenti si muove un pochino
  • mutacismo: non dice più nulla
  • mimica e gestualità ridotte e improntate a dolore, sofferenza. Si vede che patisce.
  • in alcuni casi, si ha agitazione psicomotoria, con crisi di agitazione e irrequietezza
  •  
  • Sintomi somato-vegetativi
  • riduzione dell’appetito, raramente iperfagia senza reale appetito. Comunque sbilanciamento del rapporto col cibo
  • in genere riduzione del peso corporeo, anche indipendentemente dall’introito calorico. A volte aumento per iperfagia
  • disregolazione del ritmo sonno-veglia: insonnia grave da risveglio precoce. Il paziente va a letto stanco e si addormenta, ma dopo 2-3 ore si sveglia angosciato e non si riaddormenta. Anche le fasi del sonno sono alterate. A volte di giorno ha sonno, ma di notte non dorme.
  • c’è sempre una riduzione della libido: non c’è desiderio, non è impotenza
  •  
  • Sintomi cronobiologici, ciclici
  • insonnia ritardata
  • fluttuazione circadiana dei sintomi: sta peggio nelle prime ore del mattino e progressivamente un  po’ meglio verso sera. Poi piomba nel sonno, si sveglia troppo presto, e ricomincia il ciclo. In genere alla domanda “sta peggio la mattina?” risponde di sì, anche se alla domanda “sta meglio la sera?” direbbe no. In genere nella visione pessimistica di questi pazienti, la loro condizione non cambierà mai. Non si oppone alle cure, ma crede che non serviranno a nulla. Il trattamento sanitario obbligatorio si rende necessario solo in caso di rischio di suicidio.
  • stagionalità: tipica delle forme ad andamento stagionale, ricorrenti, che esordiscono sempre nella stessa stagione es. inverno o inizio primavera.

   

  Sottotipi di depressione maggiore:

  secondo i sintomi:

  • catatonica
  • psicotica
  • melanconica

   

  secondo il decorso:

  • stagionale
  • post partum (nelle prime 4 settimane dopo il parto)

  Vedi testo

   

  Epidemiologia

  La depressione maggiore colpisce di più le donne. La prevalenza è difficile da stimare, maggiore nei paesi nordici.

  Nei maschi, la prevalenza lifetime è del 5-10% (vuol dire che il 5-10% ha almeno un episodio depressivo maggiore nel corso della vita), nelle donne è del 10-25%. Questi tassi comprendono sia chi ha un solo episodio nella vita, sia chi ne ha di più, divisi da periodi di durata variabile.

  La gravità è data dalla gravità dei sintomi e dalla durata degli intervalli.

  Dopo due settimane di sintomi si può fare diagnosi.

  Nel post partum ci può essere un lieve, transitorio, fisiologico calo del tono dell’umore, ma solo in alcuni casi si ha una depressione maggiore.

  Nella forma ricorrente, l’età d’esordio del primo episodio è in genere 20-30 anni, ma la depressione maggiore può comparire a tutte le età.

   

  Complicanze

  • suicidio
  • abuso di alcol e sostanze psicoattive
  • Il rischio suicidario aumenta dopo i 50 anni. Anche precedenti tentativi aumentano il rischio. Il modo di suicidarsi correla con fattori culturali, ad es. le donne più spesso usano dei farmaci o si buttano dalla finestra, gli uomini più spesso si impiccano.
  • E’ pericoloso impedire il suicidio? In genere no, il paziente è passivo.
  • Nella depressione post partum c’è però il rischio che la madre uccida il figlio, oppure un uomo che pensa alla rovina economica può uccidere moglie e figli.
  • Raramente sono suicidi dimostrativi, più tipici di altre patologie. Comunque il dire che il suicidio è dimostrativo non deve influenzare il trattamento.
  • Ci sono professioni che aumentano il rischio di depressione? Piuttosto è più facile che la depressione maggiore insorga in persone che hanno subito perdite o allontanamenti.
  • Non è vero che nei paesi occidentali è aumentata l’incidenza: è un dato dovuto all’aumento delle diagnosi e alla diminuzione di altre malattie. Sono invece i disturbi alimentari ad aumentare con il benessere.
  • I suicidi interessano per lo più depressi, ma non solo. L’unico paese con un minor tasso è Taiwan, non si sa perché.
  • L’incidenza è lievemente maggiore nei paesi scandinavi, forse a causa del buio.
  • Ci sono due picchi di suicidi: nei momenti più freddi ( per l’aumento della depressione stagionale) e più caldi dell’anno (forse non a causa del clima, ma di altri fattori, come le ferie degli altri).
  • L’esordio non è sempre legato a lutti o separazioni, molti casi insorgono spontaneamente.
  •  
  • Distimia
  • E’ un disturbo cronico. L’esordio non è netto, è una condizione che il soggetto sente come presente da sempre, un aspetto del suo carattere, sempre un po’ sofferente. I sintomi sono quelli della depressione, ma attenuati. Non ci sono mai sintomi psicotici, deliri, allucinazioni, né rallentamento. Si hanno umore depresso, anedonia lieve (fa le cose con un po’ di sforzo, non ha grandi passioni). E’ cronicamente insoddisfatto. E’ più frequente nelle donne che negli uomini. E’ un paziente che riferisce una generica difficoltà a concentrarsi, non ha prestazioni intellettuali eccezionali. Spesso lavora, ma sta spesso in mutua. E’ pessimista ed ha sensi di colpa, ma sfumati. Il rischio di suicidio è pari a quello della popolazione generale, pensa alla morte, ma non tenta il suicidio. Sono presenti i sintomi vegetativi: riduzione dell’appetito, stanchezza, alterazioni del ritmo sonno-veglia (insonnia meno grave, non ciclica, spesso “lottano col sonno”, prendono sonniferi a vita), diminuzione, non annullamento della libido. Non si ha ciclicità, né stagionalità (anche perché e una patologia cronica).
  • Complicanze:
  • abuso e dipendenza da alcol
  • rischio che si sovraimponga un episodio di depressione maggiore, con tutti i rischi che comporta. Quasi il 70% dei distimici, nel corso della vita, sviluppa almeno un episodio depressivo maggiore.
  •  
  • Trattamento della depressione maggiore:
  • farmaci antidepressivi per l’episodio
  • profilassi con farmaci e psicoterapia

   

  Trattamento della distimia

  Per molti anni, essendo cronica, fluttuante e dipendente da eventi, si usava la psicoterapia cognitiva o psicoanalitica-psicodinamica. Solo il 40% dei pazienti rispondono definitivamente. Con gli antidepressivi si ottiene l’80% di risposta e i più nuovi si possono utilizzare anche per lungo tempo.

   

  Oggi se un paziente sta male, si danno i farmaci per farlo stare subito meglio. Intanto si comincia subito la psicoterapia, che dà risultati migliori se iniziata quando il paziente sta già meglio. In tutto la terapia dura per anni.

   

  • qual’è l’efficacia della terapia nella depressione maggiore?

  R. 80% nelle depressioni minori e maggiori

   

  • ci sono dei deficit cognitivi veri, dimostrabili con i test, nella depressione maggiore?

  R. se ci sono, al 90%, è l’inizio di un Alzheimer

   

  • è possibile che un paziente cerchi di superare la depressione?

  R. vuol dire che non è una depressione grave

   

  • i deliri di colpa sono presenti anche in altre patologie?

  R. nella schizofrenia

   

  DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO

  Esistono 2 correnti di pensiero sull’identità di questo disturbo:

  -- la prima, valida da noi, lo considera come un’entità autonoma, perché i sintomi nonostante

     la vicinanza, sono ben differenziati da quelli fobici e poi sul piano biologico e della risposta

     terapeutica, sono abbastanza diversi dai disturbi d’ansia; è quindi più prudente tenerlo

     come disturbo autonomo.

  -- la seconda lo ingloba all’interno dei disturbi d’ansia (in America), perché molto spesso si

     presenta insieme a fobie, e i sintomi sono molto vicini a quelli fobici.

  Il disturbo ossessivo compulsivo si presenta con uno o entrambi i sintomi di queste due serie: le ossessioni e le compulsioni; caratteristicamente i pz le presentano entrambi, in casi rari solo le ossessioni, in casi ancor più rari solo le compulsioni.

  I SINTOMI OSSESSIVI o idee oss., sono sintomi ideativi (il dott. non li vede, è il pz che racconta)

  -- sono idee, pensieri, immagini, impulsi, che persistono o ricorrono continuamente nella

     mente del pz. ma non se ne vanno.

  -- sono egodistolici: procurano fastidio, paura, disagio, sono vissuti in modo sgradevole dal

      sogg.

  -- il sogg. le riconosce come proprie,( non dirà mai che questa idea sia l’effetto di un’influenza

     esterna) queste sono incoercibili, non governabili dalla volontà, e il sogg. non riesce a

     rimuoverle; la gente comune ha dei sintomi ossessivi, ma questi diventano disturbi quando

     presentano un’intensità o una durata tale che cominciano a compromettere il

     funzionamento del sogg.

  Es. comune è il ripensare in continuazione, durante tutta la giornata, a un motivetto sentito la mattina, anche se non mi piace; o vedere su un giornale un’immagine orrenda, che ci ha dato molto fastidio, che però ci torna alla mente; oppure il dubbio ossessivo di non aver preso il portafoglio, è un dubbio assurdo, perché so di averlo. queste sono idee ossessive fisiologiche.

  I SINTOMI COMPULSIVI sono di tipo comportamentale e quindi osservabili dall’esterno, in teoria.

  -- sono finalistici hanno sempre uno scopo: il lavarsi le mani ad es.

  -- sono ripetitivi e facilmente tendono ad essere ripetuti in modo ritualizzato.

  -- sono coatti: vissuti con senso di coercizione: lo faccio perché se no resto teso, sto male; il

     controllare il portafoglio 20 volte è un comportamento compulsivo del controllo.

  Esempi clinici   IL PZ WASHER O CLEANER ha il dubbio ossessivo di essere sporco e la

       compulsione di lavarsi continuamente, e anche con un certo rituale (lavarsi 3 volte prima

       di uscire di casa). Per il terrore di sporcarsi, non usa le mani; apre le porte con i gomiti, si

       mette i guanti . Di solito colpisce le mani, ma non solo, anche i capelli, ecc. Ci sono pz che

       hanno il terrore di contaminarsi con i batteri o con i detersivi...

  IL PZ CHECKERS (to check = controllare) ha dubbi ossessivi e compulsioni conseguenti di

       controllo. Esempi: di notte ha il dubbio di non aver chiuso il gas, si alza e va a controllare.

       Torna a letto e il dubbio ritorna... questo rito si compie più volte! Oppure uscendo di casa

       ha il dubbio di non aver chiuso la porta torna indietro a controllare, e poi lo ripete per più

       volte.

  Il pz presenta più ossessioni e più compulsioni,  però solo un tipo di sintomi domina nettamente sugli altri per gravità, ecco perché si distinguono.

  IL PZ CONTERS ossessione di contare: es. ogni volta che vede una targa non può fare a meno di sommare i numeri per ricavarne il tot!

  I PZ OSSESSIVI PURI tutti i dubbi i pensieri sono sempre mentali

  I PZ COMPULSIVI PURI ripetono i comportamenti perché vogliono farli bene!  Hanno un senso di perfezionismo. Questo si vede nel bambino che vuole ripetere per la sensazione di precisione, che però non è mai soddisfatta. Questi sintomi ossess. e comp. sono fisiologici nel bambino, fino a quando non compromettono il suo funzionamento: non ha tempo per mangiare o per studiare perché deve terminare questi rituali(mentre li fa, piange perché ha fame!).

  Cosa succede nella testa di un sogg. che comincia ad avere seri disturbi?

  In qualsiasi momento noi pensiamo sempre: abbiamo impulsi mentali continui. Più uno si rilassa, più questi pensieri si susseguono con legami associativi sempre meno logici; la logica diventa sempre più quella individuale e affettiva: questa successione chiamata LIBERA ASSOCIAZIONE, serve allo psicanalista per capire cosa il pz ha dentro; a seconda di come uno associa, viene fuori la sua personalità, le sue esperienze.

  Nella nostra testa passano vari contenuti mentali, e continuamente facciamo selezioni tra questi, scegliendo quelli da dire e dimenticando gli altri. Utilizziamo vari processi per eliminare un concetto mentale: per es. la distrazione: mi viene in mente una cosa che dovrò fare domani, ma in questo momento mi da fastidio e quindi mi scosto e mi concentro su quello che stavo facendo; oppure l’ironia: il dubbio di non avere il portafoglio mi fa controllare per 2 volte, la 3 ironizzo su me stesso (dandomi dello scemo), oppure nel dubbio controllo, così l’azione mi placa e non controllo più.

  Nel pz ossessivo i contenuti che passano sono gli stessi di ognuno di noi, ma non riesce a neutralizzare quel contenuto mentale, non gli riesce il processo di selezione dei contenuti, non riesce a distrarsi, a ironizzare, su quel contenuto che può essere un’idea, pensiero, una paura, una fobia, un impulso. Ha difficoltà a selezionare e a spostarsi da quel pensiero che è sempre presente nella sua mente; il pz è anche lento nel pensare.

  Ci sono anche altre patologie, per es. il discontrollo degli impulsi:

   L’ABULIMICA : le viene l’idea “cibo”, l’impulso a mangiare, e mangiando riesce a scaricare il contenuto mentale e non le ritorna fino al giorno dopo. Nell’ossessivo il contenuto si pianta nella mente, non riesce a scaricarlo.

   

  Il disturbo ossessivo compulsivo colpisce all’incirca il 2/3% della popolazione generale; non c’è preferenza tra i 2 sessi. Nei parenti di I grado la prevalenza è del 10%.

  Età d’esordio: - tra 0-15 aa esordisce il 15% dei malati

                         - tra 15-40 aa   l’80%  con 2 picchi - 15-20 aa per i maschi

                                                                                    - 25-30 aa per le femmine

                         - dopo i 40 aa  il 5%

  Terapia: fino agli aa ‘80 i pz venivano farmacologicamente riempiti di sedativi, e le guarigioni erano molto poche. Poi subentrò la psicoanalisi che, da sola, non servì. Dopo gli aa ‘80, fu scoperta la terapia farmacologica: in una clinica psichiatrica trattarono un pz molto grave (tendente al suicidio) con terapia depressiva; dopo 3 sett. cominciò a stare meglio per la depressione, ma era ossessivo; mantennero la terapia e dopo 4 sett. il pz non era più ossesso.

  Esistono vari farmaci antidepressivi , ma gli SSR I che prediligono l’inibizione degli effetti della serotonina, dopo una latenza di 6-8 sett., iniziano a determinare un effetto antiossessivo, oltre a quello antidepress. Probabilmente agiscono su sedi diverse del sistema limbico. 

   

  Il decorso naturale

  Circa il 25% dei pz ha decorso episodico; per un certo periodo della sua vita, il pz soffre di

                      disturbi ossessivi compulsivi; gli episodi durano 1-2 anni circa, alcuni hanno un

                      solo episodio, altri hanno nel corso della vita più episodi, con intervalli liberi.

  Il 75% dei pz ha decorso cronico; può essere suddiviso in 3 tipi:

                     - fluttuante: i sintomi vanno e vengono, ma non scompaiono mai; il pz può stare

                       bene, ma i sintomi lievi ci sono sempre. Presente nel 30-40% dei pz.

                     - stabile: dall’esordio in poi prosegue identico. Colpisce il 20% dei pz.

                     - con deterioramento: dall’esordio prosegue e si aggrava sempre di più, fino a

                      portare ad una sorta di invalidità pressoché totale e anche ad un deterioramento

                      intellettivo. Presente nel 10% circa.

  La terapia oggi ci consente un miglioramento in quasi tutte le forme della malattia; si cerca di far avere agli episodici un episodio più breve ed unico, ai fluttuanti di diventare episodici e cioè di avere intervalli senza malattia più lunghi possibili, e agli stabili di diventare fluttuanti. Solo nei cronici con deterioramento non ci sono miglioramenti, sono ancora il 10% dei pz, è considerata la forma maligna.

   

  CLINICA---  LE COMPLICANZE più frequenti:

  -- Le fobie sono facilmente presenti in questi pz, quelle specifiche, sociali, non tanto gravi.

  -- La depressione maggiore e grave è facile che colga q.sti pz, dopo un po' di anni.

  -- L’abuso di alcool o altro, per calmare il lavorio mentale continuo.

  -- Il tic (nel 20%) è un gesto che non ha uno scopo, un fine, ed è ripetitivo; è un fatto mimico,

     gestuale.

  Nel disturbo oss./comp., si cerca di datare l’esordio, e si guarda nel periodo precedente se è capitato qualche evento particolare (nel bene o nel male). Poi si prendono altre persone sane, della stessa età dell’esordio e guardo cosa li è accaduto nello stesso periodo precedente. Questo è un metodo di studio per vedere eventi ed esordio, eventi e decorso.

  Nel disturbo oss./comp., non c’è relazione tra esordio/andamento ed eventi psicosociali stressanti, tranne in un solo evento: in 1/4 delle donne ossessive, l’esordio del disturbo è avvenuto nel post partum; hanno un tipo di sintomatologia caratteristica e gravemente invalidante, perché distorce il rapporto madre/figlio; queste donne hanno l’impulso ossessivo di far male al bambino, e quindi non gli si avvicinano se non in presenza di una terza persona; oppure il pensiero ossessivo che non sia abbastanza disinfettata la tetta o il biberon. L’errore dei medici è che venga diagnosticato come una depressione post partum.

  Diversi studi hanno dimostrato che la maggior parte delle pz erano primipare, attempate e cesarizzate non per motivi ostetrici, ma per un ritardo (non partiva il travaglio), probabilmente perché non c’era ossitocina. Ma allora se do ossitocina ad un pz ossess, modifico il suo psichismo? Questa teoria è ancora in fase sperimentale.

   

  TERAPIA

  Si compone di due parti: farmacologica e psicoterapeutica. Il trattamento ideale è l’associazione delle 2 componenti.

  -- L’approccio farmacologico consente l’abbattimento completo dei sintomi nel 50% dei pz; tra questi, alcuni, anche se tolto il farmaco, proseguono senza sintomi, altri invece necessitano di proseguire, di mantenere una terapia farmacologica. Nel 50% di quelli che non rispondono completamente, c’è una gamma che va da una risposta min. lieve, fino alla non risposta. Se tratto il 50% dei pz, che rispondono bene alla terapia, con un placebo , solo il 5% risponde!

  I farmaci di prima scelta sono gli SSR I inibitori selettivi degli effetti della serotonina,

              e di seconda scelta la Cloripramina che è un ciclico e dà più effetti collaterali.

  Per entrambi il dosaggio è pieno e la latenza è di circa 6-8 sett. è lunga ed è importante che il pz sia istruito sulle varie modalità e attenzione che non venga smessa. Dopo 6-8 sett. comincia a presentare una netta remissione dei sintomi che nell’arco di altre 4-5 sett. si completa; se risponde conviene mantenere la dose piena per 6 mesi, e per 1 anno e ½ la dose dimezzata. Nei pz poco o non responsivi, è possibile una terapia di potenziamento: alla terapia antiossess. si aggiunge un antipsicotico a basso dosaggio; in alcuni pz la risposta sale al 60%. Attenzione all’antipsicotico!  Ancora oggi viene dato come primo fc all’ossess ad alte dosi: si rischia la depressione grave, con tendenza al suicidio!

  L’approccio psicoterapeutico: quello più funzionante è il cognitivo-comportamentale; al sogg vengono fatti fare degli esercizi che insegnano come fare a neutralizzare i contenuti mentali ossessivi o a controllare il ripetersi delle compulsioni. Alla psicot. da sola rispondono circa il 30% dei pz.

  Se associ i 2 approcci, la risposta sale al 70-80% dei casi; quindi inizi con la farmacologica, e ai primi risultati attacchi con la psicoterapia. E’ una terapia ideale in quanto non sempre il pz è collaborante (sono farmacofobici, dimenticano di prendere il fc, non vogliono entrare in psicoterapia, ecc.), e non sempre sono disponibili ambulatori e strutture adatte per questo tipo di terapia.

  Risposte a delle domande:

  -- Bisogna fare attenzione! Nel disturbo osses./comp. si parla di IDEE FISSE, non di manie , queste in psichiatria significano tutt’altro; è un errore!

  -- Gli ossessi non mettono mai l’impulso in pratica: è tutto mentale. Hanno l’impulso ad uccidere il capoufficio, ma non lo uccidono realmente; inoltre sono consapevoli dell’assurdità dell’idea, ma non riescono a neutralizzarla.

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• Dal momento della nascita fino al momento della morte (che non sempre è traumatica, ed anzi molto spesso avviene in uno stato di subcoscienza) la nostra personalità va incontro ad una serie di trasformazioni che possono seguire un filo “normale” (anche se è difficile, in questo campo, intendersi sul concetto di normalità) oppure patologico.

  Dunque la nostra personalità si trasforma, ed in particolare si trasforma nei suoi 2 principali “scomparti” : il temperamento (che “contiene” alcuni aspetti della personalità legati alla costituzione, quindi anche trasmessi per via genetica) ed il carattere (cioè quella parte della personalità suscettibile di modifiche in seguito alle interazioni che soprattutto nella prima parte della vita l’individuo instaura con le persone che lo circondano).

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• Disturbo della personalità

   

• IL DSM-IV.

  Il DSM-IV è un manuale statistico-diagnostico, su cui la maggior parte degli psichiatri concorda, che si occupa della nomenclatura, classificazione e descrizione (quindi, in sostanza, della sistematizzazione) dei principali disturbi psichiatrici. In particolare il DSM-IV impiega un sistema di classificazione multiassiale, in cui cioè si distinguono 5 assi che non sono altro che 5 grandi aree di riferimento, ciascuna delle quali comprende determinati tipi di disturbo, che servono da guida per lo psichiatra nella valutazione del paziente con problemi mentali. In sostanza lo psichiatra che segue questo tipo di approccio valuta la presenza/assenza, nel paziente, dei disturbi classificati in ciascuna di queste aree.

   

  L’asse I comprende i disturbi clinici di interesse psichiatrico, ovvero le malattie psichiatriche vere e proprie quali i disturbi del comportamento alimentare, i disturbi schizofrenici e i disturbi dell’umore.

   

  L’asse II comprende i disturbi della personalità (questi sono molto spesso disturbi che rappresentano la base da cui possono svilupparsi con estrema facilità malattie incluse nell’asse I) ed il ritardo mentale.

  I disturbi della personalità, in particolare, sono situazioni che di solito non inducono il paziente a richiedere l’aiuto del medico. Infatti il paziente non sta male : si dice che il disturbo della personalità comporta un funzionamento egosintonico, nel senso che nel disturbo non è presente un conflitto interiore bensì una totale accettazione dell’Io. Viceversa nelle nevrosi, ma anche nelle psicosi, c’è conflitto interiore, sofferenza morale, per cui il paziente tende di solito a rivolgersi al medico per risolvere il suo problema.

  Come già accennato i disturbi della personalità complicano assai spesso le malattie dell’asse I, condizionando di conseguenza il modo in cui queste malattie vengono considerate ed affrontate dal paziente che ne è affetto. Questi disturbi non vanno però considerati come delle vere e proprie malattie mentali e sono delle condizioni tipicamente cultural-dipendenti, nel senso che le pressioni sociali e familiari, ovvero culturali, hanno un’importanza fondamentale (anche se non esclusiva) nella patogenesi di questo tipo di disturbi (ricordare che il modello eziopatogenetico delle malattie mentali oggi ormai universalmente accettato è quello biopsicosociale. Secondo questo modello i disturbi psichiatrici avrebbero nella maggior parte dei casi una patogenesi multifattoriale, in cui intervengono in misura diversa fattori biologici (squilibri neurotrasmettitoriali a livello cerebrale), sociali (riguardanti le relazioni interpersonali) e psicologici (riguardanti la struttura della personalità). Nei disturbi di personalità i condizionamenti sociali dell’individuo hanno un ruolo patogenetico preponderante).

   

  All’asse III si collocano le condizioni mediche generali. Infatti un paziente psichiatrico può avere patologie concomitanti quali ad esempio una cardiopatia, una malattia neurologica come il Parkinson etc.

   

  L’asse IV comprende i problemi psicosociali ed ambientali : problemi con il gruppo di supporto principale, problemi legati all’istruzione, problemi di famiglia, economici etc.

   

  L’asse V comprende una valutazione, mediante un punteggio che va da 0 a 100, del funzionamento psicologico, sociale e lavorativo del paziente (scala per la valutazione globale del funzionamento). Si va da una condizione di funzionamento ideale (100) ad una situazione in cui vi è una grave compromissione della qualità della vita con persistente pericolo di far del male a se stessi ed agli altri (0).

   

  LA PERSONALITA’.

  La personalità si definisce come l’insieme dei tratti (più modernamente si dice delle dimensioni) con cui l’individuo pensa (aspetti positivi), sente (aspetti emozionali) e si comporta. Questi tratti configurano l’individuo nella sua unicità ed irreversibilità.

  E’ importante considerare la personalità in riferimento ad alcune delle principali teorie della mente, le quali risultano di fondamentale importanza per avere una consequenzialità nei processi diagnostici, terapeutici e prognostici nel campo della psichiatria. Le principali sono la teoria biologica (la mente non sarebbe altro che il risultato dell’insieme delle attività neurotrasmettitoriali a livello cerebrale), la teoria psicologica (modello dinamico secondo il quale la mente dell’uomo si suddivide in conscio, inconscio e preconscio) e la teoria della mente intesa come risultato delle relazioni interpersonali del soggetto.

   

  I test di personalità.

  I 2 più utilizzati nella pratica clinica sono il test di Rorschach (messo a punto nel 1920) ed il TCI (ideato nel 1993 dalla Washington University).

  Il test di Rorschach è un test molto importante, che viene spesso impiegato anche nel campo della psichiatria forense, in quanto permette di formulare un’ipotesi fondata sulla struttura di personalità del soggetto dal punto di vista dei funzionamenti inconsci. Se il test di Rorschach valuta gli aspetti inconsci della personalità il TCI, al contrario, ne valuta prevalentemente gli aspetti cognitivo - razionali. Di conseguenza integrando i 2 test è possibile ottenere un profilo abbastanza preciso della personalità di un individuo.

   

  Il TCI è un test che ha degli obiettivi molto ambiziosi, consistenti fondamentalmente nel fornire un aiuto alla comprensione delle correlazioni esistenti fra ciascuna dimensione della personalità (in particolare quelle temperamentali) ed i principali neurotrasmettitori che caratterizzerebbero la dinamica mentale (il test fornisce un profilo dell’organizzazione della personalità secondo 7 dimensioni, ciascuna delle quali sarebbe legata ad una specifica attività neurotrasmettitoriale a livello cerebrale). Ad esempio è ormai accertato che i disturbi depressivi sono legati ad alterazioni in difetto dei sistemi di trasmissione neuronale di tipo serotoninergico, tant’è vero che i più utilizzati farmaci antidepressivi in commercio (ad esempio la fluoxetina, ovvero il Prozac) riconoscono come meccanismo d’azione l’inibizione del reuptake neuronale della serotonina a livello presinaptico ; ciò ha come conseguenza un prolungamento dell’azione della serotonina a livello sinaptico, che in molti casi si accompagna ad un miglioramento della sintomatologia depressiva.

  Secondo questo modello psicobiologico della mente certi comportamenti sono quindi legati a determinati sistemi neurotrasmettitoriali, e di conseguenza la modificazione (farmacologica oppure legata a specifiche situazioni ambientali) di questi sistemi modifica i comportamenti ad essi correlati. Ad esempio gli attacchi di panico sono abitualmente ed efficacemente trattati, al giorno d’oggi, con farmaci antidepressivi serotoninergici (inibitori selettivi del reuptake della serotonina) ; essi si risolvono però spesso se il paziente, anche in assenza di una terapia farmacologica, ha accanto a sé una persona amica che lo tranquillizza, in quanto l’atteggiamento rassicuratorio di un amico attiva i sistemi serotoninergici (il cui deficit sarebbe coinvolto nella genesi degli attacchi di panico) al pari dei farmaci.

  Il TCI ha anche l’ambizione, qualora ad esempio la personalità risultasse interessata da fenomeni depressivi o di altro tipo, di poter individuare, in base al profilo di personalità emerso, il tipo di farmaco più appropriato per la terapia del paziente esaminato. 

   

   

 

• LA  DEMENZA  DI  ALZHEIMER

   

   

  La demenza è una compromissione delle funzioni cognitive superiori e la si può considerare, nell’ambito dei disturbi amnestici, un decadimento delle funzioni superiori del soggetto rispetto alle capacità intellettive precedenti il disturbo.

  La demenza di Alzheimer gioca un ruolo predominante rappresentando circa il 50-60%  di tutti i deficit mentali rilevabili sopra i 65 anni contro un 15% rappresentato dalle demenze di origine vascolare.

  Il sintomo fondamentale, comune a tutte queste patologie, è una compromissione della memoria a cui vanno associate, per non cadere nel semplice disturbo amnestico, anche disturbi del linguaggio (afasie), aprassie e disturbi del riconoscimento (agnosie). La caratteristica predominante della demenza di Alzheimer è la sua insorgenza graduale con un declino lento ma costante che può durare per parecchi anni; ovviamente, per porre una diagnosi corretta di morbo di Alzheimer questi sintomi non devono essere riconducibili ad altre patologie del SNC e non devono insorgere in corso di delirium.

  L’Alzheimer non colpisce soltanto persone anziane tra i 70-75 anni ma esistono forme ad esordio precoce; alcune forme hanno presentato una forte caratterizzazione genetica a trasmissione dominante (presenza di forme familiari) mentre studi neurobiologici hanno messo in evidenza una perdita neuronale soprattutto a carico del sistema colinergico a partenza dal nucleo del Meynert.

  Studi sull’uomo hanno dimostrato che la somministrazione di antagonisti colinergici (es. scopolamina) causano un deficit mnemonico; stessi disturbi si possono avere in corso di terapia con antidepressivi triciclici che hanno un’azione di blocco anche sul sistema colinergico. Questa alterazione è rilevabile, dal punto di vista macroscopico, con una atrofia della corteccia cerebrale che può essere evidenziata dalla TC insieme ad una dilatazione dei solchi mentre dal punto di vista microscopico vi sono alterazioni neuropatologiche quali placche senili intraneuronali, grovigli neurofibrillari perineuronali e degenerazione granulo-vacuolare delle cellule nervose.

  Fattori di rischio per lo sviluppo della demenza di Alzheimer sono:

   

  • ETA’              il meccanismo patogenetico per spiegare questo fattore può essere ritrovato nell’accumulo di beta-amiloide la cui deposizione può essere primum movens per la formazione delle placche senili.
  • STORIA FAMILIARE       sono stati messi in evidenza alcuni geni in grado di spiegare, in minima parte, queste forme a carattere familiare
  • GENOTIPO ApoE
  • SINDROME DI DOWN                 in quanto questi soggetti hanno copia supplementare del gene che favorisce la formazione ed il deposito della beta-amiloide.

   

  Fattori di rischio possibili per l’insorgenza della demenza di Alzheimer (sono stati messi in  relazione ma non sicuramente responsabili da soli dello sviluppo della malattia):

   

  • TRAUMI CRANICI                 si suppone che un danno neuronale possa favorire il deposito dell’amiloide
  • INTOSSICAZIONE DA METALLI PESANTI
  • FATTORI VIRALI
  • PATOLOGIE VASCOLARI

   

   

  Eventuali fattori protettivi possono essere il fumo ( in quanto capace di inibire l’apoptosi) e la somministrazione di ormoni estrogeni in quanto capaci di aumentare la plasticità neuronale con conseguente azione neuroprotettiva.

   

   

  SINTOMATOLOGIA:

   

  • MEMORIA               il paziente ha problemi alla memoria a breve termine ma a differenza della depressione dell’anziano o pseudodemenza tende a minimizzare i sintomi tanto che spesso sono i familiari a richiedere per primi l’intervento del medico ( lo pseudodemente invece tende ad accentuare la sintomalogia amnesica); con l’avanzare della malattia il paziente accusa deficit anche della memoria a lungo termine e di quella procedurale.  La memoria a lungo termine viene danneggiata molto tardivamente tento che il paziente può ricordarsi molto bene eventi personali anche lontani nel tempo ma non rammentarsi ad esempio cosa ha fatto poche ore prima.
  • DISORIENTAMENTO SPAZIALE E TEMPORALE il soggetto non ricorda più il mese corrente, il suo indirizzo,dove si trova in quel momento, ecc….
  • FUNZIONI ESECUTIVE  il pz non è più in grado di svolgere le normali attività quotidiane quali vestirsi in maniera appropriata, lavarsi, cucinare,ecc….
  • FUNZIONI DEL PENSIERO ASTRATTO       perdita della capacità di critica, di astrazione, di giudizio e della funzionalità prassica
  • LINGUAGGIO        afasia nominum (non ricordare una parola) fino ad arrivare a veri  e propri problemi di articolazione e comprensione simili alle afasie di Broca e Wernicke.
  • MOTRICITA’          nelle forme avanzate il soggetto presenta dei deficit motori fino alla completa immobilizzazione a letto.

   

   

  A questi sintomi delle funzioni cognitive superiori si possono associare sintomi di tipo prettamente psichiatrici quali alterazioni dell’umore ( la depressione è presente nel 40-50% dei casi) che devono essere assolutamente diagnosticate e curate in quanto una loro remissione porta ad un notevole miglioramento delle condizioni generali; possono anche esserci alterazioni del pensiero e della percezione,vere e proprie alterazioni del comportamento anche a carattere aggressivo che devono essere curate con somministrazione di neurolettici ed antipsicotici.

   

   

  DECORSO:

   

  E’ molto graduale ma costante e vi si possono riconoscere alcune fasi:

  • FASE PRODROMICA       dura da alcuni mesi ad un anno caratterizzata da lievi deficit mnesici e dalla presenza di disturbi dell’umore e del comportamento; in questa fase il soggetto può avere comportamenti diversi dal suo atteggiamento di base tali da far pensare precocemente ad una demenza.
  • FASE DI STATO                dura da 2 a 7 anni dove possono comparire oltre all’accentuazione dei sintomi già elencati veri e propri disturbi di tipo neurologico; la memoria è sempre più compromessa,può esserci lo sviluppo della sindrome di ????????? caratterizzata da agnosia, afasia ed aprassia e possono esserci sintomi che possono ricordare una compromissione della corteccia associativa frontale quali l’abulia associati anche a turbe comportamentali e disturbi della percezione.                                              La demenza è un importante fattore scatenante il delirium tanto che un soggetto demente presenta un rischio di svilupparlo 5 volte superiore rispetto a soggetti della stessa età con altre patologie.
  • FASE TERMINALE    rappresentata dagli ultimi 6 mesi in cui il paziente è immobilizzato a letto e va incontro a svariate patologie di tipo internistico che lo portano all’exitus; in questa fase il paziente è estremamente defedato, molto magro al limite della cachessia.

   

   

  Dopo un’ interruzione dovuta ad una domanda della solita rompi…..  la lezione riprende…….

   

  I disturbi della percezione quali le allucinazioni sono molto più frequente nel delirium rispetto alla demenza; il linguaggio viene abbastanza conservato nel delirium ( ci può essere una leggera anomia iniziale) mentre nella demenza il linguaggio viene ad essere fortemente compromesso; per quanto riguardo invece il disturbo amnesico, mentre nella demenza questo è associato con i deficit delle altre funzioni cognitive superiori, nel delirium il disturbo si presenta isolato.

  Un’altra diagnosi differenziale possibile è quella tra demenza e depressione nell’anziano; mentre nella demenza l’esordio è lento e progressivo, nella pseudodemenza i disturbi si instaurano rapidamente; inoltre, mentre il demente non sa collocare esattamente l’inizio della sintomatologia, lo pseudodemente generalmente riferisce in modo preciso e corretto l’esordio della malattia; il demente raramente esprime tristezza per il suo stato di salute mentale mentre è tipico dello pseudodemente palesare in maniera evidente il suo stato depressivo e amnesico; la coscienza di malattia è assolutamente assente nel demente mentre è sempre presente nel depresso. Gli esami strumentali quali TC ed EEG possono essere completamente normali nello pseudodemente mentre patologici ( atrofia alla TC e ritmo rallentato all’EEG) nel demente.

   

   

  La sintomatologia tra demenza di Alzheimer e demenza vascolare è simile dal punto di vista qualitativo ma interviene in tempi nettamente diversi tanto che in quella vascolare si può parlare di decorso a scalini e deficit a scacchiera dovuti a successivi danni focali nel tempo in aree cerebrali diverse; ovviamente una diagnosi differenziale precisa può essere fatta facilmente consultando i referti di esami neuroradiologici che nel caso di demenza vascolari mettono in evidenza varie lesioni focali (a macchia di leopardo)e con una corretta ed approfondita anamnesi patologica remota.

   

  Ovviamente casi di demenza possono essere presenti in malattie prettamente neurologiche quali morbo di Parkinson e corea di Huntigton ed in malattie virali quali AIDS.

   

   

  DIAGNOSI:

   

  • ANAMNESI PERSONALE E FAMILIARE                deve essere molto accurata
  • ESAME OBIETTIVO GENERALE
  • COLLOQUIO PSICHIATRICO
  • VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA                  sottoponendo il soggetto ad una batteria di test mirata ad esaminare la percentuale di degenerazione ( ad esempio il MINI MENTAL STATE EXAMINATION)
  • ESAMI DI LABORATORIO                   atti ad escludere patologie di tipo metabolico causanti demenza quali deficit di folati e vit B12

    

   

   

  TERAPIA:

   

  Oltre a curare tutte le eventuali patologie concomitanti quali la depressione, al momento oltre a farmaci per facilitare la circolazione a livello cerebrali non esistono ancora terapie mirate alla risoluzione della demenza.

  Possono essere utilizzati farmaci stimolanti la funzione colinergica agenti principalmente sulla riduzione della quantità di acetilcolinesterasi circolante; in commercio al momento esistono solo farmaci inibitori dell’acetilcolinesterasi suddivisi in farmaci di I e II generazione (questi ultimi non presentano effetti collaterali).

  Farmaci attualmente in commercio sono il donepezil (nome commerciale ARICEPT) e la fisostigmina. 

   

  Tutti questi farmaci, essendo inibitori dell’acetilcolinesterasi, aumentano la concentrazione di Ach a livello sinaptico con effetti neuroprotettivi e neurotrofici; sembra anche che abbiano un effetto regolatorio sul metabolismo della proteina che dà origine all’amiloide.

  Essi offrono la possibilità di rallentare il decadimento mentale tipico dell’Alzheimer con un netto miglioramento ai test neuropsicologici; mentre in un soggetto non trattato il MMSE scende di 7-10 punti per anno, con l’avvento di queste terapie si è riusciti a bloccare il decadimento su livelli più accettabili.

  Queste sostanze, diminuendo i problemi comportamentali e dell’attenzione, rendono il paziente molto più gestibile da parte dei familiari; dopo 6 mesi di trattamento si osserva generalmente un arresto della progessione mentre non agiscono assolutamente sui danni già presenti tanto che nelle forme gravi non hanno grandi applicazioni.

  Si stanno sperimentando terapie ormonali in grado di migliorare la plasticità neuronale e composti antinfiammatori dato che l’infiammazione è stata considerata una possibile causa patogenetica.

 

 

 

Sintomi della schizofrenia

 

Un tempo si distinguevano, nell’ambito della schizofrenia:

• sintomi positivi (deliri, allucinazioni)
• sintomi negativi (impoverimento di facoltà mentali, ad esempio l’alogia, cioè l’incapacità a produrre pensieri, l’ottundimento o appiattimento affettivo, cioè l’incapacità a manifestare sentimenti, l’apatia, l’adonia, cioè l’incapacità a provare piacere, l’asocialità, cioè l’impoverimento delle relazioni sociali, la compromissione dell’attenzione, ).

 

Se si vuole essere maggiormente attenti, oltre alla dimensione positiva e negativa , nello schizofrenico va identificata tra i sintomi la dimensione disorganizzata: disorganizzazione del discorso e del comportamento, frutto della scissione, e disorganizzazione delle varie facoltà tra di loro.

Se noi siamo tristi, tutto di noi (linguaggio, mimica) è improntato ugualmente alla tristezza, perché normalmente esiste associazione tra le facoltà. Nello schizofrenico questa associazione, invece, non esiste e discorsi, comportamento, affettività sono tra loro incongrui.   

Incongrua si può definire ogni manifestazione comportamentale dissonante con ciò che il paziente dice essere il suo attuale sentimento.

 

Definizione di delirio:

Il delirio è un sintomo positivo, un pensiero irrealistico. Non trae origine da alcun dato reale, né da alcuna esperienza concreta; ha caratteristiche di :

• intuizione (intuizione delirante)
• oppure di erronea interpretazione di una percezione (percezione delirante)

Nella percezione delirante esiste un vero percetto (es. il fischio di un treno), ma su di esso il Paziente costruisce un contenuto di pensiero non vero, irrealistico; pensa, ad es. , che il fischio del treno lo stia avvertendo del fatto di essere inseguito dai suoi nemici.

Nell’intuizione delirante, c’è invece un’idea che irrompe nella testa del soggetto, senza che ci sia percezione e da cui si sviluppa il delirio.

 

Il soggetto delirante accetta in modo acritico la veridicità del pensiero.

Affinché si possa parlare di delirio, occorre che si tratti di un pensiero non criticabile, assoluto.

Non necessariamente il contenuto (irrealistico) deve essere bizzarro. 

Bizzarro è ciò che non è possibile nella vita.

Talora non è facile capire se tratti proprio di un delirio, soprattutto se il contenuto non è bizzarro. Si parla allora di “spunti deliranti”, che è sempre utile approfondire.

 

Va inoltre notato che il delirio è diverso dall’ossessione: l’ossessivo si rende conto che la sua ossessione non è normale, il delirante no. Solo nelle forme piu’ gravi di ossessione i pazienti non avvertono piu’ l’anormalità della loro ossessione; si può allora parlare di disturbi deliranti.

 

Deliri caratteristici degli schizofrenici (sono tutti deliri bizzarri):

• furto del pensiero : il soggetto delirante crede che qualcuno voglia rubare i suoi pensieri
• diffusione del pensiero : il soggetto delirante crede che il suo pensiero venga diffuso a tutto il mondo, alle altre persone (come attraverso un’antenna televisiva)
• inserzione del pensiero: il soggetto delirante crede che qualcun altro metta dentro di lui i pensieri
• influenzamento: il soggetto delirante crede che qualcuno lo obblighi a fare qualcosa ed influenzi i suoi comportamenti

 

Sia nell’inserzione del pensiero che nel delirio di influenzamento, lo schizofrenico crede che qualcuno esterno da lui gli stia mettendo dentro dei pensieri o lo stia influenzando. La presenza di qualcun altro da sé  nei deliri è molto caratteristico proprio dei soggetti schizofrenici.

La presenza di questi deliri può permettermi di fare diagnosi di schizofrenia.

 

Nella schizofrenia le allucinazioni  sono quasi sempre allucinazioni uditive, voci di tutti i tipi (ad esempio, imperative). 

 

Questi vari sintomi positivi, insieme ai negativi e a quelli di dissociazione consentono di porre diagnosi di schizofrenia.

 

Distinzione tra schizofrenia primaria e secondaria  

(utile per il trattamento):

 

• schizofrenia primaria:

→ i sintomi positivi sono quelli piu’ presenti; quindi prevalgono deliri e allucinazioni.

→ in genere questa schizofrenia ha un esordio acuto.

→ è buona la risposta ai farmaci neurolettici che agiscono, infatti, bene sui sintomi positivi.

→ il decorso è reversibile: con il trattamento regrediscono i sintomi ( comunque la guarigione vera e propria, in genere, non si ottiene).

→ non c’è deterioramento intellettivo.

→ correlato biologico: aumenta l’attività dopaminergica.

 

• schizofrenia secondaria:

→ in genere si manifesta in forma clinica cronica

→ la risposta ai neurolettici è scarsa

→ il decorso è irreversibile

→ il deterioramento intellettivo è spesso presente

 

I farmaci usati nella schizofrenia sono tutti detti antipsicotici; tra questi si distinguono i neurolettici e gli antipsicotici di nuova generazione.

Il termine neurolettici indica vecchi farmaci che agiscono prevalentemente o quasi solo sui sintomi positivi. Gli antipsicotici di nuova generazione sono, invece, farmaci , efficaci sui sintomi positivi ed anche su quelli negativi e sui sintomi di disorganizzazione. Nella schizofrenia secondaria i neurolettici non funzionano, ma gli antipsicotici sì. 

 

La distinzione tra schizofrenia primaria e secondaria è solo una tra le possibili classificazioni.

 

I criteri per la diagnosi di schizofrenia secondo il DSM (Sistema Diagnostico delle Malattie Mentali).

 

Sono descritti nel lucido n° 1, che può essere così riassunto:

 

Per la diagnosi di schizofrenia occorre:

A)   presenza di due o piu’ sintomi caratteristici (deliri,allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato o catatonico, sintomi negativi) per un mese

B)   disfunzione sociale/lavorativa

C)   segni meno evidenti del disturbo persistenti per almeno 6 mesi

D)   esclusione della presenza di disturbi schizoaffettivi e dell’umore

 

( nota bene:

 per quanto riguarda il punto D., cioè possibilità di diagnosi di schizofrenia in caso di esclusione di diagnosi di disturbi schizoaffettivi e dell’umore, va  detto che per distinguerli occorre sempre osservare il Paziente secondo una prospettiva longitudinale , cioè considerare non solo come sta adesso, ma anche come stava precedentemente e tenendo conto del fatto che anche chi soffre di disturbi dell’umore può andare incontro a disturbi psicotici e viceversa;

se, ad esempio, un Paziente ha sofferto per lungo tempo di deliri ed allucinazioni

e per breve tempo di umore depresso si tratterà sicuramente di un disturbo schizofrenico e non di un disturbo depressivo.

Esistono poi, precise differenze tra schizofrenia e depressione.

• la schizofrenia presenta un’età d’esordio precoce, mentre la depressione ha un’età d’esordio piu’ tardiva
• lo schizofrenico, anche se controllato farmacologicamente sarà sempre incongruo, non starà mai bene davvero e non si inserirà mai nella vita sociale. Il depresso può essere incongruo, ma per un breve periodo, comunque non in modo continuo ed, inoltre, ha avuto nella sua vita, anche dopo l’esordio, dei periodi in cui è stato una persona assolutamente normale.                                 Quando devo far diagnosi in un Paziente all’esordio dei sintomi,  può non essere facile la distinzione, ma la presenza di dissociazione della personalità è, comunque, tipicamente caratteristica dello schizofrenico. ) 

 

Esiste , poi, un altro modo per classificare la schizofrenia, maggiormente usato quando occorre definire la schizofrenia da un punto di vista essenzialmente diagnostico, ad es. in documenti  (la distinzione tra schizofrenia primaria e secondaria serve soprattutto per il trattamento farmacologico) :

 

• Tipo paranoide : è il tipo piu’ frequente; tra i sintomi prevalgono i deliri di persecuzione (spesso il soggetto schizofrenico immagina che siano i vicini di casa a perseguitarlo) e le allucinazioni. Prevalgono i sintomi positivi, ma persecutori.            A questo proposito è utile ricordare che è impossibile confondere gli episodi ipomaniacali (non hanno deliri, né allucinazioni)  da quelli schizofrenici.
• Tipo catatonico: piu’ frequente un tempo, ma oggi è piu’ raro. Si accompagna a gravi manifestazioni comportamentali:                                                                                                     1) arresto motorio, flessibilità cerea, cioè il soggetto rimane come lo posiziono, non responsivo a cosa gli dico → CATALESSIA

2) oppure eccessiva attività motoria

3) oppure negativismo estremo : immobile e rigido, il soggetto mantiene la posizione rigida contro ogni tentativo di mobilizzazione

4) mutacismo, cioè non parla spontaneamente e non risponde

5) oppure mantiene posture strane per molto tempo o esegue movimenti afinalistici,  stereotipati per ore

6) oppure compare in lui l’ecolalia, cioè ripete quanto io gli viene detto, per ore; oppure compare in l’ecoprassia, cioè ripete un per ore un certo movimento visto eseguire da qualcuno.

• Tipo disorganizzato: nel Paziente schizofrenico compaiono, in questo caso, eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato, affettività appiattita.

Il delirio disorganizzato non presenta un’organizzazione interna, non è quindi possibile identificare in esso un unico contenuto, ma il contenuto cambia di giorno in giorno. Un delirio organizzato, invece, rimane sempre uguale con il passare dei giorni.                         Il tipo schizofrenico disorganizzato è quello un tempo definito EBEFRENICO.

-     Tipo indifferenziato:

è presente un miscuglio di sintomi e forma schizofrenica in questione non si può includere in nessuno degli altri tipi.

• Tipo residuo : è come una forma di schizofrenia non completamente risolta. Si è avuto un episodio chiaro di schizofrenia; poi i sintomi, trattati, si sono attenuati, ma non scomparsi ed i sintomi che restano vengono definiti in questo modo.

 

Gli episodi di schizofrenia paranoide si avvicinano a quelli della schizofrenia primaria, mentre la schizofrenia di tipo catatonico e quella disorganizzata orientano verso la schizofrenia secondaria.

Ciò può orientarmi nel trattamento.

 

La schizofrenia, come la depressione, ha un’importante rischi suicidiario.

Il rischio di suicidio è maggiore se:

→ soggetto di giovane età

→ fase iniziale del disturbo

→ miglioramento dopo un’esacerbazione acuta ( durante questo momento di miglioramento, il soggetto si rende conto di quanto gli sia successo e che ha davanti a sé una vita in cui si ripresenteranno quei gravi episodi  e in un lampo di lucidità si uccide)

→ depressione associata

→ scarso o inadeguato supporto sociale    

 

La schizofrenia non è l’unico, anche se il piu’ importante tre i disturbi psicotici.

 

 

Altri disturbi psicotici :

 

• disturbo schizofreniforme :

si presente con i sintomi della schizofrenia, ma questi sintomi durano meno di 6 mesi.

La diagnosi di disturbo schizofreniforme può essere provvisoria; se, infatti vedo un Paziente affetto da questi sintomi da meno di 6 mesi, non posso che definirlo così: un disturbo schizofreniforme può evolvere in molti modi:

→ persistono i sintomi (avviene nella maggior parte dei casi) → schizofrenia; la scissione delle facoltà intellettive, nonostante il trattamento resta per tutta la vita.

→ completo recupero (ciò si realizza in pochi soggetti)

→ disturbo schizoaffettivo

 

 

• disturbo schizoaffettivo :

è una categoria diagnostica per Pazienti che valuto in prospettiva longitudinale ed in cui si sono palesati, nel tempo, sintomi tipici della schizofrenia ed anche episodi gravi di disturbi dell’umore.

Esistono dei Pazienti in cui sono sempre stati rilevanti  i disturbi schizofrenici e che ogni tanto sono anche depressi, ma in modo non significativo → schizofrenia con sintomi depressivi è la diagnosi; non si tratta, cioè, in questo caso di disturbo schizoaffettivo.

Si può parlare di disturbi schizoaffettivi quando ai sintomi schizofrenici  si sono associati disturbi importanti del tono dell’umore (es. un episodio depressivo maggiore, con insonnia, calo importante dell’appetito, anedonia) e sono quindi ugualmente rappresentate queste due componenti.

 

• disturbo delirante :

rispetto alla schizofrenia, qui manca la dissociazione, la scissione. Esiste un unico sintomo, cioè un grosso delirio, ma a parte ciò ed alla compromissione della vita in conseguenza del delirio, il resto appare assolutamente congruo; il comportamento si presenta come congruo nel senso che va di pari passo con il contenuto del delirio. I deliri, tra l’altro, non sono bizzarri, tipici della schizofrenia.

Si tratta invece sempre di deliri con un certo senso, ad esempio deliri di gelosia.

Il funzionamento del paziente, a parte quanto è legato al delirio, è assolutamente normale.

 

 

• disturbo psicotico breve :

si tratta di un disturbo come la schizofrenia, ma dura almeno 1 giorno e meno di un mese. Si verifica dopo un trauma o un certo evento. Finito l’episodio non si ripresenta piu’ nella maggior parte dei casi; si tratta poi di verificare se c’è stato un evento stressante significativo prima del disturbo;  la sua presenza  rende la prognosi molto piu’ facilmente favorevole.

Se invece il disturbo inizia in modo piu’ subdolo devo sicuramente pensare a qualcosa di meno favorevole.

 

 

Storia della psichiatria.

Si può dire che la psichiatria sia nata dopo la rivoluzione francese quando la materia psichiatrica inizia a valutare le facoltà psichiche basandosi su una psicologia di tipo “scientifico” invece che su una psicologia di tipo filosofico. Il termine scientifico è posto tra virgolette in quanto non tutti gli aspetti della psichiatria possono essere affrontati con una metodologia rigorosamente scientifica (di tipo biochimico?-dalla registrazione non si capisce bene). Tutto l’ aspetto dei significati che certi problemi e certe sintomatologie hanno per la persona e la cultural dipendenza che possono avere certi sintomi e segni, che possono apparire allarmanti in un certo contesto socio-culturale e non in un altro, conferiscono alla psichiatria le sue peculiari caratteristiche. Esse nel periodo prescientifico erano tali da ritenere la malattia mentale appannaggio di streghe e diavoli e autorizzavano a condannare quelle persone che apparivano folli o che  infrangevano la norma giuridica o sociale (e questo è un problema che ancora oggi può in taluni casi farsi sentire), per cui esse venivano recluse o isolate affinchè non perturbassero l’ armonia del gruppo dominante. Quando però la persona caratteriale (oggi parleremmo, come diagnosi clinica, di taluni disturbi della personalità) occupava un posto di rilievo nella società poteva essere incorporata nel gruppo di comando pur avendo delle valenze chiaramente psichiatriche, anche rilevabili da un punto di vista clinico. Per esempio Francesco I di Francia è morto per sifilide quaternaria (a me risulta che la sifilide cerebrale faccia parte della sifilide terziaria, forse il professore si è sbagliato) e aveva dei chiari segni megalomanici tanto che volle farsi costruire cento camini nel suo palazzo; probabilmente fosse stato un poveraccio non sarebbe stato esaudito e sarebbe stato messo al rogo o recluso. Ciò spiega il perchè i manicomi erano pieni di poveri, di persone degli strati sociali più bassi e si verificasse una vera e propria deriva sociale: ciò si osserva ancora adesso negli alcolisti, nei barboni, nei tossicodipendenti nei quali si osserva una caduta di quello che è lo stato di ruolo a cui avrebbero potuto aspirare, anche se oggi si cerca di offrire a questi soggetti, attraverso la sanità pubblica, una assistenza e una terapia, in relazione ai loro sintomi e al loro stato di dipendenza, maggiore di quanto non sarebbe stato offerto loro un tempo, quando la società, nel suo complesso, li escludeva ed emarginava.

Per sintetizzare, la storia della psichiatria è caratterizzata:

• da “grandi numeri”, cioè quei capitoli o quelle malattie che interessano molti soggetti e che coinvolgono molte componenti delle società (basti pensare all’ alcolismo cronico che attualmente coinvolge solo in Italia 500-600 mila persone, o alle demenze in ambito neuropsicogeriatrico);
• dal passaggio di una valutazione etico-valoriale dei soggetti “malati di mente” a un approccio di tipo scientifico che poi diventa quasi scientistico,  cioè una valutazione molto forte di quelle caratteristiche comportamentali che si possono ascrivere a cause organiche, talune specifiche e altre meno ben note (ciò a partire dall‘ inizio ‘800, come detto all‘ inizio);
• da una variazione della modalità di risposta al problema posto dalla malattia psichiatrica anche attraverso delle leggi: la prima varata nel 1904 ma in realtà mai applicata, la seconda del 1975-’78, la famosa legge 180, che prevedeva la nascita di strutture alternative a quelle manicomiali e l’ applicazione di risposte farmacologiche, psicologiche e riabilitative date sul territorio e che è ancora adesso in fase di realizzazione con molte difficoltà (i manicomi sono stati chiusi realmente solo il 31 dicembre dell’ altr’ anno e molte strutture, soprattutto al Sud, hanno cambiato l’ etichetta ma poco la sostanza mentre al Nord questo lavoro di ristrutturazione dell’ assistenza psichiatrica è stato fatto maggiormente anche per la spinta di taluni, in realtà una minoranza, che ritengono che all’ interno del modello biopsicosociale la causa eziopatogenetica delle malattie sia da ricercarsi soprattutto nella componente sociale);
• dallo sviluppo degli studi nel campo delle scienze biomediche e in campo neuropsichiatrico (farmacologia, neuroimmagine, biologia molecolare) e degli studi psicologici, prima di tutti la psicopatologia descrittiva e poi tutte  le correnti dinamiche, con la psicoanalisi in testa come modello di riferimento molto organizzato ma anche molto discutibile in taluni suoi lati estremizzanti, seguita da varie altre correnti.

Il professore si è poi soffermato sugli orientamenti negativi che la psichiatria può prendere in diversi ambiti. Da un punto di vista biologico ci sono  rischi che possono derivare, per esempio, dalle pressioni esercitate dall’ industria farmaceutica: negli Stati Uniti molti pediatri e neuropsichiatri hanno proposto di dare ai bambini che appaiono un po’ troppo agitati e iperattivi, degli stabilizzatori di umore come i sali di litio o l’ acido valproico, e in alcune aree questa proposta ha trovato larga diffusione. Le conseguenze a distanza di queste somministrazioni (in genere effettuate in soggetti con quadri clinici decisamente più gravi) non sono chiare. Così l’ applicazione rigida del modello psicoanalitico ai bambini ha rappresentato un orientamento non condiviso (qui la registrazione si è fatta incomprensibile e non sono riuscito a capirne bene il motivo). In campo psicopedagogico era invalso l’ uso di un atteggiamento lassista per cui, negli Stati Uniti,  guai se i genitori usavano un qualche tipo di repressione fisica sui figli; ora, è chiaro che le sanzioni fisiche sono da sconsigliare, ma spesso i genitori, per contrastare la crescente aggressività dei figli derivata da un atteggiamento lassista, applicano delle repressioni di tipo comportamentale ancor più deleterie (del tipo “dato che non ti posso picchiare ti tengo il muso per una settimana”): soprattutto non ci si preoccupa di dare una pena commisurata alla colpa e poi di recuperare la relazione positiva.

Un altro aspetto importante della psichiatria è quello transculturale che valuta le somiglianze e le differenze nell’ espressione di una malattia in società e culture diverse: per esempio ciò che è la schizofrenia qua da ciò che essa è in Estremo Oriente. Ci sono aspetti che non variano e altri che variano, aspetti che vengono tollerati dalla maggioranza e aspetti che non vengono tollerati.

 

Concetto di norma e di devianza.

In medicina e psichiatria esistono vari criteri per stabilire la norma e la devianza, il normale e il patologico (più correttamente, il concetto di patologico andrebbe riservato ai problemi di tipo prettamente medico o anche psichiatrico ma del cosiddetto asse 1 [nelle prossime lezioni verrà chiarito il concetto degli assi] mentre per molti problemi psichiatrici è meglio parlare di abnormità o devianza):

• Criterio statistico: classicamente la distribuzione di una variabile continua in una popolazione avverrà secondo la curva di Gauss con un picco che rappresenta la norma; gli estremi della curva rappresentano la devianza. La posizione della curva sull’ asse delle ascisse può variare (basti pensare alla curva dell’ altezza degli italiani degli anni ’50 rispetto a quella di oggi) e con essa varierà il nostro concetto di norma e devianza rispetto a quella variabile. Adottando questo criterio anche per la valutazione del quoziente intellettivo si otterrà una curva con valori normali compresi tra 90 e 110: chi avrà valori intorno a 70 o inferiori risulterà con un deficit intellettivo più o meno grave ma chi avrà valori superiori a 130 non si potrà dire che per il fatto di essere al di fuori della normalità evidenziata dalla curva sia in uno stato patologico, piuttosto sfuggirà ad una esatta valutazione. Infatti per il Q.I. esiste, a destra sull’ asse delle ascisse rispetto alla campana principale, una seconda campana, più piccola in altezza perchè riguarda un numero esiguo di persone, che corrisponde ai cosiddetti geni, che hanno cioè un Q.I. decisamente superiore alla norma. In genere però queste persone sviluppano capacità particolari in settori specifici come la matematica o l’ arte/creatività ma in altri ambiti di sviluppo della persona (competenze relazionali, sessuali e sociali) rientrano nella norma o risultano addirittura deficitari; coinvolgere questi soggetti in attività adeguate al loro quoziente intellettivo ma non alla loro maturità complessiva può essere per loro svantaggioso, meglio piuttosto inserirli in ambienti idonei alla loro età offrendo loro delle attività extra (come lo studio di lingue straniere in più rispetto agli altri);
• Criterio valoriale: cioè si prende come orientamento un certo decalogo o un certo codice che però vale in una società e non in un’ altra, in una determinata epoca. Per esempio la pedofilia e la prostituzione infantile sono considerate reato in Italia (dove c’è una cultura protettiva dell’ infanzia) mentre in Thainlandia le cose vanno diversamente. Un tempo in Inghilterra chi era omosessuale rischiava di finire in prigione, oggi non più e anzi c’è un processo di depatologizzazione di questa condizione. All’ interno di questo criterio rientra anche tutto quello che riguarda l’ etica e la bioetica laica e cattolica. Un aspetto di cui il professore ha sottolineato la particolare importanza è quello dell’ orientamento di valori (O.V.) cioè il fatto che noi come medici dovremmo confrontare l’ orientamento valoriale nostro con quello del nostro paziente.
• Criterio clinico-funzionale: dovrebbe essere un criterio che prende in considerazione sia il dato clinico che indaga una reale alterazione organica sia il dato funzionale, che implica un’ alterazione funzionale pur in assenza di una alterazione organica: ci sono casi in cui la funzione è buona ma il dato clinico è alterato e al contrario casi in cui clinicamente sembra tutto a posto ma funzionalmente qualcosa non va (un esempio potrebbe essere il colon irritabile).
• Criterio normativo medico-legale.

Tutti e quattro questi criteri possono essere influenzati da dei parametri culturali che sono sempre molto importanti.

C’è un ultimo aspetto di normalità e di devianza che si riferisce ad un problema particolare: alcuni psichiatri e medici pensano che tutto ciò che fa parte della cosiddetta scatola nera (l’ inconscio) non sia da prendere in considerazione e quindi si basano su una medicina di tipo comportamentale: cioè tutto quello che uno fa, esprime e come si comporta è quello che va valutato (questa parola non si capiva bene ma mi sembra la più sensata). Altri invece considerano che dietro o dentro il nostro comportamento ci sia una scatola nera: cioè, oltre al nostro involucro esplicito e conscio, ci sarebbero delle motivazioni, dei bisogni e dei conflitti inconsci che sono le molle motivazionali. Per cui alcuni nostri comportamenti, come per esempio studiare molto per un esame, potrebbero dipendere dal fatto che un insuccesso intaccherebbe il nostro valore personale, che è un qualcosa che ha a che fare col nostro metabolismo psichico inconscio, oltre che per il motivo più esplicito di volersi laureare e poter iniziare a lavorare ecc.; questo dipende anche dall’ ambiente e dai condizionamenti che subiamo, per cui ci piace sentirci approvati e applauditi. Le radici di queste molle motivazionali affondano nella storia della nostra vita, fin dalle sue prime fasi: per esempio la memoria emotiva del rapporto con la madre fin dai primi giorni di vita è importante e la sua mancanza può manifestarsi in futuro (per esempio nello scimpanzé si è visto che la deprivazione materna nelle prime fasi di vita può scatenare in seguito delle nevrosi e delle scarse abilità sessuali). Allora, per sintetizzare, alcune registrazioni emotive avvenute durante l’ infanzia ma anche durante tutto l’ arco della vita possono rimanere a livello immerso, inconscio e agire successivamente attraverso i sintomi o i sogni; per cui gli aspetti sintomatici che per alcuni studiosi sono di tipo causa- effetto, per altri sono mediati da meccanismi inconsci e questo può fornire una chiave di lettura per la loro interpretazione.   

 

Melanie Klein

 

Si occupò principalmente della analisi (cioè della psicoanalisi) dei bambini. Le sue teorie subiscono, col tempo, una serie di modifiche ed arrivano al corpus attuale. Tutto parte da una constatazione: il bambino utilizza i giocattoli in un modo che è interpretabile alla stessa stregua di associazioni verbali fatte dagli adulti; in pratica il bambino parla maneggiando i giocattoli. Da questo, la Klein aprì la strada allo studio dell’inconscio infantile.

Le sue opere più importanti sono:

1. Psicoanalisi dei bambini – Nei bambini il complesso di Edipo è precoce rispetto alla descrizione fatta da Freud; idem vale per il Super-Io;
2. Contributo alla psicogenesi degli stadi maniaco-depressivi – In questo scritto la Klein teorizza la posizione depressiva;
3. Note su alcuni meccanismi schizoidi – Si tratta di studi sullo sviluppo infantile;
4. Development on Psychoanalysis – Una “summa” delle teorie già esposte, pubblicata nel 1952;
5. Invidia e gratitudine – Tratta il ruolo dell’invidia.

Schematicamente è possibile individuare quattro “periodi” nello sviluppo del pensiero di Melanie Klein:

1. I° periodo – complesso di Edipo precoce (1932)
2. II° periodo – posizione depressiva (1945)
3. III° periodo – posizione schizo-paranoide (1952)
4. IV°periodo – Invidia e gratitudine (1960)

Vedremo come gli studi della Klein siano importanti per capire come sia possibile lo sviluppo delle psicosi. La Klein, dal canto suo, utilizzo’ un procedimento contrario, cioè per capire lo sviluppo iniziale del soggetto partì dalle conoscenze attuali sulle psicosi.

Melania Klein conobbe a Londra la figlia di Freud, Anna, e Ferberg, che era l’allora presidente della Società Britannica di Psichiatria. Ella subì l’influenza di Ferberg, secondo cui era possibile inquadrare l’uomo nel suo ambiente: l’uomo non è una monade, ma va visto in relazione con gli altri soggetti ed il mondo esterno. Al contrario, era in disaccordo con la Freud su più punti, tanto che le due strade diversero alquanto (la grande contesa).

La Klein si è interessata della psicoanalisi dei bambini, Freud ha affrontato le nevrosi degli adulti.

 

La Klein – abbiam detto – era una seguace di Freud; col tempo, tuttavia, apportò alcune modifiche al pensiero originario. Un esempio ci viene dal concetto di fantasia inconscia. Per Freud questa si forma tardivamente, quando nel bambino è ben formato il concetto di realtà, e da esso è ben separato il concetto di piacere. Per M. Klein, invece, la fantasia inconscia è connatale, e rappresenta l’espressione mentale degli istinti; c’è un continuo rapporto, bidirezionale, tra la fantasia inconscia e la realtà, che si influenzano così a vicenda.

Altre divergenze macroscopiche con il pensiero di Sigmund Freud si hanno a proposito del Super-Io e del complesso di Edipo.

 

Per la Klein è molto importante ciò che avviene nel primo anno di vita del bambino. La psiche del bambino, nel suo cammino, attraversa due posizioni:

1. posizione schizo-paranoide, dalla nascita a 4 mesi;
2. posizione depressiva, dal quarto mese al primo anno.

Il termine posizione sta ad indicare un atteggiamento molto “plastico” del bambino, diversamente da quello che sottintende il termine stadio, o fase, parole queste preferite da Freud e che stanno ad indicare una condizione più cristallizzata.

 

Vediamo un po’ la posizione schizo-paranoide. Secondo Melanie Klein, alla nascita esiste un Io primitivo; tale Io è in grado di provare angoscia. L’angoscia, secondo Freud, deriva dalla deflessione dell’istinto di morte; l’istinto di morte può divenire aggressività o essere proiettato su un oggetto. L’oggetto su cui è proiettato l’istinto di morte è sentito quindi dal neonato come un persecutore, un qualcosa cioè che gli è estraneo e che gli è negativo. L’altra parte dell’istinto di morte, cioè l’aggressività, viene utilizzata dal neonato contro il persecutore. L’oggetto che il bambino sente come persecutore è la mammella materna .

Oltre ad un istinto di morte esiste anche un istinto di vita, a carico del quale avvegono gli stessi processi, per cui alla fine, così come nel primo caso si formava un oggetto “cattivo” (persecutore), qui si forma un oggetto “buono” (definito ideale). Anche in tal caso l’oggetto ideale è la mammella materna .

Il neonato pensa a questo punto che esiste una mammella buona e una cattiva, come due entità che non hanno nulla in comune tra loro. Il bambino non sa ancora che fanno parte del corpo della madre. Inoltre il neonato tende a introiettare l’oggetto ideale, identificarsi con l’oggetto ideale, ritenere l’oggetto ideale come protettore nei confronti dell’oggetto persecutore.

Dunque, nei momenti d’angoscia, l’Io del bambino si scinde e, discriminando in tal modo oggetti cattivi e buoni, riesce a tenere lontane da sé le tendenze negative. Se però vengono introiettati gli oggetti persecutori, anziché quelli ideali, questi, venendo dunque ad essere considerati come parti di sé, daranno luogo ad una sensazione di “attacco dall’interno” (ipocondria).

Tutti i processi fin qui descritti sono quelli che caratterizzano la posizione schizo-paranoide. Quando l’Io si convince che l’oggetto ideale prevale sul persecutore e che l’istinto di vita prevale sull’istinto di morte, il bambino “esce” dalla posizione schizo-paranoide.

 

Nel corso della posizione schizo-paranoide, l’Io del bambino opera alcuni meccanismi di difesa; essi sono:

1. scissione – capacità di separare “bene” e “male”;
2. idealizzazione – capacità di estrarre dei concetti dalla realtà;
3. identificazione proiettiva – è il meccanismo che consente a parti del sé di essere scisse e proiettate ed identificate con un oggetto esterno; con questo meccanismo è possibile controllare tale parti di sé, interne.

Inoltre nella posizione in esame vengono ad essere attuati alcuni atteggiamenti; essi sono:

1. angoscia paranoide – un’angoscia derivata dall’istinto di morte; “paranoide” sta per persecutoria;
2. relazione con oggetto parziale – cioè con la mammella (oggetto parziale).

 

La Klein parla dell’identificazione proiettiva nel libro “note su alcuni meccanismi schizoidi” del 1946. In questo libro sono presenti alcune congetture. Ad esempio, con l’IP (identificazione proiettiva) si identifica un oggetto con la parte odiata del sé; bene: è proprio quanto avviene nelle psicosi. Inoltre, esiste un “reciproco” dell’IP, che è la controidentificazione proiettiva (CP), che consiste nel proiettare nel soggetto parti dell’oggetto. Bene, secondo la Klein, IP e CP possono essere fenomeni analitici: la IP si verifica dal paziente verso il terapeuta, la CP dal terapeuta al paziente.

L’IP ha inoltre un riscontro in atteggiamenti quotidiani, come quelli di tipo accusatorio, provocatorio, seduttivo, nei confronti di un’altra persona. Utilizzando troppo l’IP l’Io si impoverisce ad assume caratteristiche patologiche. Lo schizofrenico ha i rapporti con il mondo esterno che sono quasi annullati, non c’è relazione, non c’è rapporto, non c’è mondo esterno (per la strada parlano da soli, come se parlassero con un altro io).

 

Adesso parliamo della posizione depressiva. Si realizza dopo il quarto mese di vita, fino a quando il bambino non compie l’anno. In questo periodo il bambino riesce a considerare la madre come un oggetto intero; gli oggetti vengono quindi ora percepiti nella loro totalità, senza più scissione. SI realizza un riavvicinamento agli oggetti, con la paura però che impulsi aggressivi possano distruggerli. L’angoscia che deriva da questa condizione è detta angoscia depressiva. Nella fattispecie, il bambino ha paura di perdere la madre, dalla quale si sente strettamente dipendente. Anzi, il bambino teme di averla già distrutta prima, nella precedente posizione. Quindi ora nei confronti dell’oggetto il bambino è in grado di sperimentare svariati sentimenti, come amore, odio, senso di colpa, perdita, lutto. Importante è la colpa. A questo proposito, è possibile distinguere una:

1. colpa depressiva – dà luogo alla aspirazione a riparare l’oggetto sentito come distrutto, e porta alla nascita della angoscia depressiva; quando si realizza tale angoscia, si “esce” dalla posizione depressiva;
2. colpa persecutoria – è dovuta a quel meccanismo per cui, nella posizione schizo-paranoide, l’oggetto “cattivo” è avvertito come un persecutore, essendo in realtà il contenitore delle proprie pulsioni distruttive.

Dunque nella posizione depressiva sorgono l’angoscia depressiva e la colpa; ciò è alla base della comparsa di altri meccanismi di difesa:

1. riparazione – l’Io tenta di restaurare l’oggetto amato;
2. maniacalità – si tende a riparare l’oggetto senza riconoscere una colpa; il tal caso, comunque, la negazione della propria colpa attiva la nascita del senso di colpa stesso, in un circolo vizioso .

Nella posizione depressiva la relazione non è più con oggetto parziale ma con oggetto totale.

Nell’evoluzione di questa posizione il bambino fa aumentare sempre di più gli oggetti “buoni”, e fa diminuire sempre di più quelli “cattivi”.

 

Secondo M. Klein, il complesso di Edipo si realizza alla fine della posizione depressiva, quindi entro l’anno di età; molto prima che secondo Freud.

Per la Klein, quando il bambino riconosce il padre e la madre come figure intere, vedendoli sempre insieme (genitori combinati), diviene aggressivo verso di loro (attacco al sistema), poiché sente gelosia e privazione. Su di essi viene a proiettare la propria aggressività (deliri, incubi con oggetto i genitori).

Bion

 

Le più importanti pubblicazioni vengono redatte intorno agli anni ’60, quando Bion era sessantenne. Muore nel 1979, quindi è quasi un nostro contemporaneo. E’ di scuola kleiniana; ha fornito importanti criteri teorici e clinici per la comprensione della dinamica profonda delle psicosi e di conseguenza per il trattamento dei pazienti psicotici.

Egli si è occupato di:

1. sviluppo dell’attività del pensiero dell’individuo;
2. dinamiche del gruppo.

Bion ha affrontato le psicosi degli adulti.

 

Vediamo un po’ il primo punto.

Bion parte dal concetto kleiniano dell’identificazione proiettiva, ma vi apporta alcune modifiche:

1. non è vero che la madre è un contenitore passivo delle idee del bambino; anzi, la madre riesce a rielaborare i vissuti del bambino e restituirglieli modificati (réverie materna);
2. esiste un tipo di IP che per Bion è evacuativa. Insorge quando il soggetto, che è oggetto di frustrazione, non riesce né ad allontanare la frustrazione, né a riconoscere il dolore che produce; ne risulta una sorta di confusione, che porta ad emettere all’esterno le emozioni, con violenza (appunto, evacuare);
3. gli oggetti dell’IP “vanno e vengono” da un soggetto all’altro, come un continuo fluire di pensieri e di emozioni.

 

A quest’ultimo proposito sono importanti alcune definizioni date da Bion:

1. elementi alfa – si tratta dei “prodotti” della “funzione alfa”, funzione che si effettua su tutti i dati percepiti con le sensazioni; gli elementi alfa possono ad es., essere il materiale della memoria e dei sogni;
2. funzione alfa – ha la finalità di comprendere la realtà così che possa essere utilizzata per pensare;
3. elementi beta – sono “elementi alfa mancati”, cioè percezioni che non sono state trattate dalla funzione alfa; ne riparleremo subito.

 

In pratica, nel bambino la funzione alfa serve ad immagazzinare le emozioni che si generano nel rapporto con la madre. Ad esempio, la funzione alfa consente al bambino di immagazzinare la esperienza di imparare a camminare; il bambino quindi ha la funzione alfa. Potrebbe però distruggerla. Ad es., questo può succedere se prova ostilità verso la madre. In tal caso la madre passerà al bambino degli elementi che non potranno essere più assimilati; sono gli elementi beta. Questi sono considerati indesiderati e vengono evacuati, provocando nel bambino un senso di inadeguatezza e di confusione. E’ chiaro che in questa condizione il pensiero orientato alla realtà non è più possibile, e viene posta la base per gli stati paranoici e per i disturbi del pensiero schizofrenico. Gli elementi beta fanno sì che il soggetto si incapace di discriminare il conscio dall’inconscio.

Gli elementi beta evacuati, secondo Bion, vanno “a incistarsi o a inglobarsi negli oggetti reali”; questi elementi proiettati sono chiamati elementi bizzarri.

 

In pratica Bion ci permette di scoprire la psicodinamica di malattie mentali come le psicosi. Difatti gli oggetti bizzarri sono formati da:

1. l’oggetto vero e proprio;
2. la proiezione della propria personalità.

Per cui non è difficile che “un grammofono possa spiare una persona”. Le allucinazioni si formerebbero quando il paziente evacua parti dell’Io all’esterno, parti che assumono caratteristiche di oggetti concreti.

 

Dunque la persona sana ha un apparato per “pensare i pensieri”. Chi è capace di astrarre e simbolizzare, è capace di “pensare i pensieri” (il significato è il medesimo). Semplificando, gli elementi alfa sono esperienze sensoriali con capacità di astrazione, gli elementi beta sono oggetti senza astrazione, così come sono pensabili da uno schizofrenico. Attraverso la funzione alfa gli elementi beta vengono trasformati in alfa dalla madre e restituiti (réverie materna) come tali al figlio. Lo stesso rapporto si ha tra il terapeuta (madre) e il soggetto in analisi (figlio).

Gli elementi beta, accumulandosi, costituiscono uno schermo (schermo beta) che impedisce al soggetto di avere un contatto con la realtà e di elaborare le impressioni, per cui egli non sarà in grado di distinguere il conscio dall’inconscio. Gli elementi alfa, invece, sono una “membrana semipermeabile” che separa il conscio dall’inconscio, e permettono di tenere separati i due ambiti, senza miscuglio alcuno.

 

Ma Bion si è anche interessato dei gruppi.

Particolare attenzione è stata riposti nei confronti dei gruppi per assunti di base.  L’assunto di base è un particolare stato mentale di uno o più componenti del gruppo, gruppo che deve essere formato da 8 – 10 persone. E’ possibile distinguere tre tipi di gruppi per assunti di base:

1. gruppo di dipendenza;
2. gruppo di attacco e fuga;
3. gruppo di accoppiamento.

Il tutto nei confronti del terapeuta.

 

Quando un gruppo si trova in una condizione di regressione emozionale, agisce come se credesse reali cose che in realtà non lo sono; sono queste convinzioni che costituiscono gli assunti di base . Gli assunti di base sono orientati maggiormente verso come si vorrebbe che fosse la realtà, piuttosto che verso ciò che la realtà in effetti è. Il terapeuta è il leader del gruppo, e il suo compito è quello di andare contro le fantasie del gruppo stesso, così da chiarirle in maniera alquanto drammatica.

 

Il gruppo di dipendenza ha come assunto di base il fatto che leader è onnisciente e onnipotente; tutti i membri del gruppo sono “sudditi” del leader e vivono per il leader, che diviene quasi una entità religiosa e infallibile. Ogni membro si relaziona con il leader: solo in questo contesto gli altri membri hanno significato. Ovviamente i membri del gruppo hanno una personalità molto debole. Tra i vari elementi del gruppo possono verificarsi invidie e gelosie per “avidità” nei confronti del leader.

 

Il gruppo di attacco e fuga ha come assunto di base il fatto che il gruppo deve essere preservato in ogni modo (con la lotta o con la fuga) verso un “nemico comune”. In tal caso i membri del gruppo sono l’uno con l’altro per la protezione del gruppo in quanto tale. Il leader stabilisce un’alleanza contro un nemico. Il sentimento solidale è molto intenso: membri che si ritirano e che poi si ripresentano possono essere “attaccati”, così come membri che apportano novità possono portare alla digressione (fuga). Come nasce un gruppo di attacco e fuga? Bion è molto generico su questo: l’importante è che si sviluppino identità e coesività, il resto viene da sé. Il gruppo si comporta come un esercito, per cui può essere spietato nel non tenere in considerazione la salute dei singoli partecipanti (in ogni battaglia qualche soldato muore), per cui può avvenire che in qualche seduta si designi un capro espiatorio.

 

Il gruppo di accoppiamento ha come assunto di base il fatto che debba formarsi una “coppia generatrice”; in pratica viene favorita una relazione “a due” dalla quale il gruppo fantastica che possa scaturire un vantaggio comune. Il gruppo di accoppiamento nasce quando gradualmente si focalizza su un colloquio tra due particolari persone. Da qualche parte nel gruppo c’è la speranza che l’interazione possa portare a qualcosa di differente e sperabilmente migliore. Tuttavia bisogna fermarsi a questo livello; cioè è chiaro che se poi questa speranza si verificasse l’assunto di base verrebbe meno, poiché l’assunto di base non è reale. Perché la cultura di accoppiamento persista è essenziale dunque che la promessa (e non la realtà) di una nuova idea o di un nuovo leader sia presente; però qualunque sia tale messia o idea, essi sono destinati inevitabilmente a essere respinti e la speranza uccisa. E’ questo il cuore della vita del gruppo.

 

I gruppi di assunzione basica (vengono chiamati anche così) tendono ad uscire dai propri limiti, poiché è possibile che:

1. si perda di vista lo scopo per cui il gruppo si riunisce;
2. ci si dimentica dei limiti di tempo o di spazio che si hanno a disposizione;
3. si richiede che il leader dia un “nutrimento emozionale” che non gli compete;
4. venga ad essere misconosciuta l’identità dei singoli individui del gruppo;
5. il gruppo divenga meno selettivo nella sua composizione.

 

Nei gruppi per assunti di base il leader è chiamato consulente ed è un osservatore piuttosto distaccato; esso si rivolge principalmente al gruppo per intero.

Tecnica psicoanalitica

 

Freud stesso elabora quelle che oggi si chiamerebbero “linee guida” per la tecnica psicoanalitica, in una serie di scritti elaborato tra il 1911 e il 1914. Esse prevedono che:

1. l’analista ha una attenzione liberamente fluttuante a quanto riferito dal paziente;
2. il paziente adotta una loquela libera (libere associazioni);
3. il principale strumento analitico è l’interpretazione, cioè la codifica dei quanto riferito dal paziente;
4. importanza della alleanza terapeutica, cioè la volontà di guarire del paziente (disponibilità materiale ed economica, motivazione);
5. fenomeno del transfert, cioè si verifica una riproduzione, sulla persona dell’analista, di sentimenti vissuti in passato verso le figure parentali;
6. fenomeno del controtransfert, per cui si verificano delle interferenze nell’analista che ostacolano il lavoro analitico;
7. si rispetti il setting analitico: 4 sedute a settimana, dalla durata di 45’-50’, il paziente è sdraiato e non vede l’analista, per una durata variabile di qualche anno (da 3 a 5).

 

C’è differenza tra psicoterapia e psicoanalisi.

La psicoterapia è un intervento che non tiene conto dell’inconscio, è rivolto solo al razionale, ed è “direttivo” (cioè dà precisi consigli), rivolto solo alla risoluzione dei sintomi. Il paziente fa una seduta a settimana e può prendere psicofarmaci; non si usa il lettino dell’analista.

La psicoanalisi è un intervento che indaga l’inconscio e prevede un setting ben preciso, e soprattutto una fortissima motivazione da parte del paziente. Non in tutti i casi c’è l’indicazione alla psicoanalisi, per cui si fanno preventivamente delle sedute esplorative (1 o 2). Fra ogni seduta ci deve essere la notte, poiché è importantissima l’analisi dei sogni (che per Freud sono la via regia dell’inconscio), assieme alle libere associazioni. Spesso la sintomatologia passa da sé per il fenomeno del transfert, ma l’inconscio resta comunque tal quale.

La psicoanalisi si paga a sedute, e ci sono le vacanze ad Agosto.

 

Per diventare analista bisogna seguire un iter ben preciso. Le più importanti scuole di psicoanalisi in Italia sono a Roma e a Milano. Si fa una domanda, una commissione la valuta e nel caso si viene invitati ad un colloquio preventivo. Quindi si inizia una analisi personale con un terapeuta, analisi che può durare anche molti anni, durante i quali non si può far nulla (né lavorare, né fare congressi, etc). A questa analisi segue un altro colloquio. Dopo di questo, si fanno seminari per 4 anni, e quindi si prende con sé un paziente con la supervisione di un terapeuta “vero”, per un anno. Se va bene, si fa una seconda “supervisione”. Quando anche questa seconda esperienza è terminata, ci si può iscrivere alla Società Italiana di Psicoanalisi elaborando uno scritto.

 

Certo sono molto cambiate le cose da quando c’era Freud; egli utilizzò la psicoanalisi nell’approccio con le nevrosi. Ai tempi di Freud le malattie mentali erano così classificate:

1. nevrosi: attuale, ipocondriaca, da transfert, narcisistica;
2. isteria;
3. forme (…di cosa???, NdR) ossessivo convulsive, fobiche;
4. schizofrenia.

 

 

 

Domanda: Cosa si intende per “normale” e “patologico”?

• Il concetto di PATOLOGIA riguarda i modelli o paradigmi biomedici;
• il concetto di DEVIANZA o ANORMALITA’ riguarda prevalentemente gli aspetti psicologici,sociali e culturali.

Parlando di psicopatologia alterniamo,non a caso, un paradigma di psicologia del patologico con un altro paradigma di patologia dello psicologico.

Il manuale diagnostico dei disturbi mentali dell’organizzazione degli psichiatri americani è un manuale categoriale che non ha posto il problema terminologico lungo l’asse della patologia, della devianza, ma lungo 5 assi di disturbi (DSM4) :

 

• MALATTIE MENTALI: sono malattie con grosse interazioni psico-neuro-fisio-patologiche
• DISTURBI DI PERSONALITA’ in cui non è chiaro che si tratti di una malattia in senso stretto. Una volta erano dette “nevrosi di conflitto” o “psicopatie” (alteraz. mentali o psicopatologiche)
• MALATTIE ORGANICHE FISICHE che abbiano una correlaz. psicopatologiche; es. : alcoolismo + sindr. epatocerebrale: all’inizio è una mal. organica epatica, poi dà alterazioni del S.N.C., oppure una psicopatologia causata da un tumore cerebrale
• CRITERI DELLA TEMPORALITA’ ( durata del decorso)
• COMPATIBILITA’ FUNZIONALE: il soggetto può avere un disturbo mentale anche serio, ma una vita sociale e affettiva normale.

 

Due altri filoni stanno emergendo nel DMS4R/DMS5:

• il filone culturale: diverse culture possono esprimere una sintomatol. diversa oppure la stessa patol. ha sintomi con significati diversi.
• Approccio psicostrutturale che non è ben contemplato perché viene incluso un paradigma riferito all’inconscio dinamico.

 

Questa classificaz. è stata creata per semplificare la terminologia e accomunare la sintomatologia in un codice comprensibile in tutto il mondo; infatti sono stati aboliti i termini di NEVROSI e ISTERIA, mentre sono stati inclusi i disturbi cultural-dipendenti.

 

Quindi:

PATOLOGICO è diverso da ANORMALE o VARIANTE, mentre indica malattie con una etiologia, un andamento, una prognosi e una terapia molto simile a quella delle altre mal. mediche; nonostante ciò, il 70% dei disturbi psicopatologici non rientra in questo gruppo anche se sono molto importanti sotto il profilo clinico. In sostanza il termine PATOLOGIA si applica all’asse 1, ma in realtà possiamo includere anche l’asse 3.

COMORBIDITA’/COMORBILITA’: aggregaz. di 3 o 4 assi: per es. nei disturbi del comportamento alimentare che nascono da una pressione culturale su determinate fasce a rischio( e soprattutto nei giovani molto sensibili o con disturbi ossessivo-compulsivi), si crea un meccanismo di perpetuamento e allora l’individuo diventa veramente malato sia in senso fisico che psicopatologico.

 

TEORIA DEI GRAFI o MODELLO BIO-PSICO-SOCIALE

Ciascun soggetto è un essere che ha una propria individualità ed è all’interno di un ecosistema.

Il modello per rappresentare ciò è quello bio-psico-sociale accettato da tutti gli psichiatri.

 

 

Secondo la teoria dei Grafi, c’è una interaz. dinamica tra polo P, B, S, e il tutto è inserito nell’ecosistema;quest’ultimo è molto importante perché condiziona l’atteggiamento della persona influendo sulle abitudini di vita.

Ogni polo può essere considerato il nodo di una rete ed ognuno può ancora essere rappresentato da altri nodi.

Il polo biologico comprende per es. gli aspetti endocrinologici, neurotrasmettitoriali, neuromodulatori,…; nel polo psicologico c’è l’aspetto congenito-costituzionale, le esperienze della prima infanzia, le situazioni interpersonali anche a livello adolescenziale,…; il polo sociale è altrettanto variegato.

Ogni polo ha la sua specificità e quindi ha la sua coerenza interna di modello, ma si correla anche con gli altri. La prevalenza di un punto sull’altro (per es. per una malattia mentale e funzionale evidente) deve sempre tener conto degli altri 2 aspetti.

Solo se noi valutiamo il punto biologico, si può parlare di patologia. Per gli altri si parla di disturbo, psicopatia, nevrosi o sociopatia. 

 

Esempio: a New York c’è una epidemia di lesbismo che è depatologizzato dal DMS4 perché considerato solo una varianza dell’orientamento sessuale.L’epidemia di lesbismo piu’ che di omosessualità maschile (maggiore sulle coste californiane) è dovuta a una scontentezza di fondo. Per lo stesso motivo è aumentata la percentuale di cocainomani e anche perché la cocaina è usata al posto di farmaci antidepressivi e antibulimici (es.: prozac), infatti è in grado di rendere il soggetto aggressivo.

 

Domanda:

il fatto di depatologizzare un fenomeno perché aumenta statisticamente è corretto?

No, infatti il lesbismo è depatologizzato non perché è aumentato, ma per criteri etici, legali e medici perché è stato dimostrato che gli omosessuali non hanno nessuna alterazione patologica sul piano cerebrale o dei neurotrasmettitori.

 

 

In tutti i disturbi d'ansia (ansia generalizzata, fobia, panico, disturbo ossessivo) sono state dimostrate delle alterazioni neurobiologiche coinvolgenti sia i neurotrasmettitori (sistemi trasmettitoriali come quello serotoninergico) sia di alcuni sistemi neuronali.

Ad esempio nel disturbo OSSESSIVO COMPULSIVO abbiamo un'alterazione del circuito CORTICO-GANGLIO-TALAMO-CORTICALE (comprendente anche l'amigdala). Tali disturbi si possono in parte correggere con la somministrazione di farmaci.

Alcuni sistemi neurotrasmettitoriali coinvolti:

 

• DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO: sistema serotoninergico-dopaminergico
• DISTURBO DI PANICO: inizialmente si pensava che fosse solo coinvolto il sistema noradrenergico, poi si è scoperto essere coinvolto anche quello serotoninergico.

 

 

 

BIOLOGIA DEI DISTURBI DELL'UMORE

 

Dal punto di vista biologico i disturbi dell'umore sono studiati da più tempo rispetto ai disturbi d'ansia, anche perché questi ultimi forse sono stati più appannaggio della psicoterapia mentre la depressione grave, cosiddetta melanconica, e poi anche la schizofrenia, hanno fatto pensare a delle alterazioni gravi a livello cerebrale, non si sapeva assolutamente cosa ci fosse alla base.

LE PRIME IPOTESI PATOGENETICHE sulla depressione risalgono agli anni '60, quando si era ipotizzato che ci fosse un deficit del sistema serotoninergico e noradrenergico.

In psichiatria, per la depressione come anche per i disturbi d'ansia, le prime ipotesi patogenetiche vengono sempre fatte su evidenze cliniche.

• L'IMIPRAMINA (un triciclico antidepressivo entrato in commercio negli anni '50), venne somministrata per la depressione ma in realtà fu sintetizzato per tutt'altri scopi, come sedativo  nei casi di psicosi con allucinazioni. Si osservò che era in grado di migliorare il tono dell'umore, il suo meccanismo d'azione non era conosciuto. Viene messa così in commercio l'imipramina, insieme ad altre FENOTIAZINE sintetizzate contro disturbi psicotici, nei primi anni '60.

I triciclici sono inibitori del reuptake del neurotrasmettitore, il che vuol dire che c'è una       massima disponibilità nel canale sinaptico e anche a livello del recettore post-sinaptico. Ciò scatena una serie di eventi e sulla base di tali osservazioni si comincia ad ipotizzare che la depressione sia ricollegabile ad un deficit del sistema monoaminergico. Se cerchiamo di compensare tale sistema neurotrasmettitoriale avremo un miglioramento della depressione.

Contemporaneamente si era anche osservato che:

 

• La RESERPINA, un antiipertensivo che determina deplezione di catecolamine (carenza di serotonina, noradrenalina, dopamina), è in grado di causare depressione.

 

• L'ISONIAZIDE, un farmaco usato nella cura della TBC, è in grado di aumentare il tono dell'umore. Meccanismo di azione: inibizione delle monoamino-ossidasi (MAO), enzimi che catabolizzano le catecolamine. Inibendo l'enzima aumenta la concentrazione delle monoamine.

 

Unendo tutte queste osservazioni si delinea l'ipotesi MONOAMINERGICA della depressione; tale ipotesi è tuttora valida.

Dal '65-70 sono partiti degli studi per verificare lo stato dei sistemi neurotrasmettitoriali: dosaggio dei neurotrasmettitori o dei loro metaboliti nel plasma, nelle urine o al limite nel liquor stesso; dosaggio dei rec. pre-sinaptici e post-sinaptici a livello delle cellule ematiche, quindi a livello periferico, e in cervelli post-mortem a livello centrale.

Oggi ci si avvale anche di studi di biochimica, biologia molecolare, neuro-imaging e neuro-endocrinologia.

 

 

Parlando di etiopatogenesi della depressione non si può prescindere dal fatto che oltre  ai fattori biologici sono importanti anche i fattori genetici e psicosociali.

FATTORI DI RISCHIO della depressione: caratteristiche strettamente legate all'insorgenza dell'episodio depressivo maggiore, si distinguono in:

 

• Fatt. BIOLOGICI:   - genetici

                                       - neurochimici                                                                   

                                       - neurofisiologici

                                       - temperamento (ognuno di noi ha un determinato temperamento alla base

                                                                 della propria personalità; è correlabile a particolari sistemi

                                                                 neurotrasmettitoriali)

 

• Fatt. PSICOLOGICI e PSICHIATRICI:   - dimensione della personalità

                                                                         - disturbi di personalità

                                                                         - temperamento

                                                                         - disturbi di asse 1

                                                                          - life events

 

        (la personalità è costituita da una serie di dimensioni psicopatologiche, la presenza o meno di

        tali dimensioni concorre, con i fattori di rischio, all'insorgenza della patologia) …potete forse

        capire la nostra intenzione di non rielaborare… ad ognuno la propria interpretazione di fronte    

        a  frasi così chiare!                                                                                                                             

 

• Fatt. SOCIALI:  - variabili sociodemografiche                                                                                   

                                 - variabili socioeconomiche

                                 - life events (sono connessi ad eventi stressanti che su un terreno vulnerabile     

                                                     possono determinare lo sviluppo della patologia)

                                    

 

 

Riguardo ai fattori genetici ricordiamo che esiste una certa FAMILIARITA' per i disturbi dell'umore (non così pesante come per la schizofrenia).I dati sono differenti a seconda che si considerino i disturbi unipolari o bipolari in quanto si tratta di disturbi clinicamente e biologicamente distinti.

 

 

 

Studi familiari:                       rischio tra i parenti di 1°grado

                                               7.8%     per BP

                                               11.4%   per UP

 

Studi sui gemelli:                   % di concordanza nei monozigoti

                                               62-72 %  per BP

                                               18-25 %  per UP

 

                                               % di concordanza nei dizigoti

                                               0-8 %      per BP

                                               0-11 %    per UP

 

Studi sugli adottivi:               rischio aumentato per BP e UP nei genitori naturali (31 %) ma non               

                                              negli adottivi (2 %)

 

Studi particolari sul disturbo bipolare sono stati fatti su una famiglia, in Sardegna, dove la patologia depressiva si associa all'alterazione genica di carenza di G6PDH e daltonismo. (Viene studiata una particolare zona del cromosoma X).

     

 

 

MECCANISMO D'AZIONE dei farmaci ANTIDEPRESSIVI 

 

• IMIPRAMINA: blocca la ricaptazione della serotonina e noradrenalina, quindi ne aumenta la concentrazione a livello sinaptico. Ciò avviene in acuto. Aumentando il neurotrasmettitore accade che ci sia azione sui rec. pre-sinaptici, autorecettori inibitori, ed aumenta il catabolismo del neurotrasmettitore. In acuto però non si verifica nessuno di tali effetti: c'è un tempo di latenza di 2-3 settimane per l'efficacia terapeutica.

 

• IMAO: sono farmaci inibitori delle MAO, le monoamine non vengono ossidate e quindi non                 vengono distrutte. Anche in questo caso aumenta il neurotrasmettitore.   

 

Con tali farmaci si corregge il disturbo dell'umore. In ambito psichiatrico in acuto non si osserva nulla, clinicamente si ha l'effetto dopo circa 20 giorni.

Il meccanismo alla base dell'effetto antidepressivo è molto difficile da decifrare: l'effetto dovrebbe essere immediato, essendoci invece un tempo di latenza si deduce che non sia l'aumento di serotonina e noradrenalina, ma si tratti di un altro meccanismo.

 

A livello sinaptico in acuto aumenta il neurotrasmettitore; dopo 2-3 settimane l'aumento del neurotrasmettitore a livello sinaptico determina delle modifiche plastiche recettoriali, nel numero e nella sensibilità:

 

• desensibilizzazione dei rec. pre-sinaptici (a e 5HT 1A )
• riduzione numero dei rec. post-sinaptici
• modifiche nelle sequenze post-recettoriali (G-protein… )

 

Se i rec. pre-sinaptici vengono desensibilizzati funzionano di meno e quindi si avrà un minore feed-back negativo. Ad esempio: la serotonina a livello sinaptico lega i rec. pre-sinaptici, li inibisce e così il neurone non libererà più il neurotrasmettitore; se però questi rec. sono desensibilizzati il neurone continua a liberare 5HT.

E' stato osservato inoltre che l'aumento del neurotrasmettitore, per effetto del farmaco antidepressivo, porta ad una riduzione dell'espressione del trasportatore (carrier) della 5HT nel rafe (già a livello della trascrizione dell'mRNA ). Sono seguiti alcuni studi su recettori, con composti triziati, e studi a livello genico che hanno mostrato delle modificazioni in tutta la cascata che segue l'attivazione del recettore.

Utilizzando quindi un farmaco antidepressivo come l'imipramina avrò inizialmente un aumento della 5HT e dopo 15 giorni una riduzione dei recettori post-sinaptici. Dire che il primum movens sia una riduzione della serotonina o un aumento dei recettori non si sa ancora. Ciò che si fa con i farmaci è compensare tale situazione.

 

 

DOSAGGI dei NEUROTRASMETTITORI e loro metaboliti

 

Noradrenalina e MHPG vengono dosati sia a livello liquorale che urinario.

 

• Noradrenalina plasmatica solitamente è aumentata nel paziente depresso
• L'alterazione del metabolita della noradrenalina permette di distinguere pazienti con disturbo bipolare da quelli con disturbo unipolare
• MHPG è molto importante per la prognosi: bassi livelli di MHPG si correlano ad una migliore risposta alla terapia
• Dosaggi liquorali dimostrano nel paziente depresso una riduzione della serotonina e del suo metabolita 5-HIAA (ac. 5-idrossiindolacetico) .

La netta riduzione dell'attività serotoninergica a livello centrale non si correla tanto alla categoria diagnostica quanto piuttosto all'impulsività. Il sistema serotoninergico non modula soltanto una funzione, quella dell'umore, ma più funzioni: aggressività, impulsività…

Negli anni '70 un'alterazione di 5-HIAA venne correlata alla presenza di una depressione endocrina, in realtà proseguendo con lo studio si osservò che questo metabolita risultava alterato nei soggetti depressi, però in quelli gravi, che avevano tentato il suicidio.

Altri studi hanno messo in relazione la riduzione del sistema serotoninergico (riduzione del metabolita nel liquor oltre un certo livello) con l'aggressività auto-diretta ed etero-diretta. Quindi l'alterazione del sistema serotoninergico, nel senso di una riduzione, viene collegata più ad un sintomo che non ad un disturbo, presente per questo in più patologie.

• Dopamina e suo metabolita HVA (ac.omovanillico): anche la dopamina sembra avere un ruolo centrale nella depressione.

 

Vie dopaminergiche:  -via NIGRO-STRIATALE coinvolta nella patologia piramidale

                                    -via MESOLIMBICO-CORTICALE coinvolta maggiormente nelle

                                     psicosi

 

Nell'animale la distruzione dell'area tegmentale e delle vie che portano alla corteccia determinano una mancata capacità di organizzazione, di piacere, sintomi tutti che si ritrovano nel depresso.

L'HVA è nettamente ridotto a livello liquorale.

 

Individuati questi cluster della depressione si cerca di capire, in base al cluster prevalente, quale sia la terapia migliore da adottare. Se predomina l'anedonia e l'apatia, ad esempio, le indicazioni sono di una serie di farmaci che agiscono sulla dopamina. E' quindi necessario impostare una terapia dimensionale, non sulla categoria.

 

 

 

ALTERAZIONI dell'asse IPOTALAMO-IPOFISARIO

 

Nella depressione è stata osservata un'alterazione dell'asse ipotalamo-ipofisario, con variazione dei ritmi circadiani.

 

• Il RITMO SONNO-VEGLIA risulta alterato, infatti il paziente depresso va a dormire e poi si sveglia alle 2-3 di notte; si parla di risveglio precoce, indice di un avanzamento di fase: il soggetto cade subito in fase REM ( il sonno è costituito da diverse fasi: quella REM, raggiunta dopo 1-1,5 ore, e le fasi profonde). Inoltre il paziente dorme poco e male, non raggiungendo quasi mai le fasi 3-4 del sonno (fasi profonde).
• Variazioni sulla secrezione di PROLATTINA e CORTISOLO: il cortisolo nel depresso non presenta il picco al mattino. Un test sensibile, ma non specifico perché tale alterazione si ha anche in altre patologie, è quello di soppressione al desametasone. Somministrando il desametasone dovrei avere un feed-back negativo con conseguenti livelli bassissimi di cortisolo il giorno dopo; nel soggetto depresso, nel 90% dei casi, il desametasone non sopprime l'asse e si ha un accumulo, c'è quindi una fuga da tale soppressione. Non è tanto specifico come test in quanto almeno il 30% dei soggetti schizofrenici può non presentare soppressione.

In passato il test di soppressione veniva usato come marker per la diagnosi di depressione, ora non più.

 

 

 

ALTERAZIONI NEUROCOGNITIVE

 

Nel paziente depresso ci possono essere alterazioni neurocognitive più o meno marcate.

Nel soggetto anziano la depressione si può presentare con sintomi puramente cognitivi e non con disturbi dell'umore; entra in gioco la diagnosi differenziale con la demenza (infatti tale forma di depressione viene anche detta pseudodemenza) data l'età del paziente. Fare diagnosi differenziale è molto importante ai fini del trattamento. Vengono eseguiti test neuropsicologici, valutazioni della memoria e delle funzioni esecutive. C'è un deficit intellettivo per cui il paziente non riesce più a focalizzare la sua attenzione, a svolgere diversi compiti e non si orienta più.

Le alterazioni neuronali coinvolgono i circuiti talamo-corticali e talamo-gangli della base.

 

 

BRAIN IMAGING nei DISTURBI DELL'UMORE

 

Dati strutturali:

 

• Aumento di volume dei ventricoli
• Allargamento dei ventricoli laterali (nei soggetti con disturbo bipolare sembra essere correlato

      alla risposta al litio)

• Allargamento dei solchi
• Atrofia del verme cerebellare
• Alterazione dei gangli della base e della sostanza bianca sottocorticale

 

Dati funzionali:

 

• PET, SPET, flusso: nessuna variazione del flusso e del metabolismo cerebrale (non si evidenziano grosse alterazioni nei soggetti depressi rispetto ai soggetti normali)
• Asimmetrie dell'emisfero destro e sinistro, della zona anteriore e posteriore rispetto ai soggetti di controllo

 

STUDI NEUROCHIMICI su CERVELLO POST-MORTEM

 

Studi del sistema serotoninergico su cervello post-mortem dimostrano un aumento del numero dei recettori nella corteccia parietale e frontale inferiore destra.

 

CONCLUSIONI

 

• Le cause, l'etiologia della depressione non si conoscono, si può parlare di CORRELATI delle malattie mentali.

 

• Riduzione dell'attività del sistema serotoninergico per:
• riduzione del neurotrasmettitore
• aumento del recettore    

Questi sono dati che correlano con la sintomatologia. I farmaci vengono somministrati per compensare tale sistema.

 

• La 5HT correla con diverse dimensioni biologiche e psicologiche che si ritrovano alla base di diversi disturbi (ansia, appetito, aggressività…).

      Concetto generale molto importante: un'alterazione biologica correla più ad una dimensione, ad  

      un sintomo, che ad una categoria diagnostica.

 

• La vulnerabilità per un disturbo è ereditaria però è necessario che su di essa agiscano numerosi fattori per avere lo sviluppo della malattia.

 

LA DEPRESSIONE

RELAZIONE E COMUNICAZIONE: LA MISSIONE

 

  Missione è un termine di cui in ambito medico si è sempre abusato e da cui sono sempre stato infastidito: “fare il medico è una missione”, il medico visto come “missionario”.  Questi luoghi comuni evocano la fantasia di eroi isolati che compiono gratuitamente atti coraggiosi, animati da spirito filantropico.  Nulla di più sbagliato e fuorviante nel quadro attuale della medicina generale italiana.

  L’idea (sbagliata)  che c’è dietro questi luoghi comuni è che sul versante delle capacità relazionali e comunicative non si possa fare della formazione ( o una persona ha la “vocazione” a comportarsi in un certo modo oppure non c’è nulla da fare).

Invece non solo fare della formazione alla relazione è possibile, ma nel setting della MG è anche doveroso ed irrinunciabile.

  Gli aspetti relazionali in MG sono fondamentali con qualsiasi tipo di paziente (anche non psichiatrico), quindi lo saranno a maggior ragione di fronte ad un paziente depresso. L’ importanza della relazione in MG è conseguenza del fatto che la MG è sostanzialmente e qualitativamente diversa dalla medicina ospedaliera.  Il paziente ospedaliero è un essere in cattività, isolato dal suo contesto sociale; un artificio che ha permesso la nascita della clinica ( da kline, che in greco significa letto).

  Ma il paziente della MG è una persona che vive nel suo ambiente naturale e che spesso è sano in un’ ottica rigidamente clinica ( in psichiatria ciò potrebbe far riferimento ai cosiddetti “disturbi sottosoglia”).  Quindi il metodo maggiormente usato in MG è quello che McWhinney definì “metodo clinico rinnovato” (orientato al paziente e non alla malattia) che si rifà al “modello biopsicosociale” di malattia proposto dallo psichiatra Engel.  Questo significa che il MMG basa la sua attività quotidiana non più sul paternalistico principio di beneficità ma su quello di autonomia, che implica una continua negoziazione con il paziente di ogni intervento diagnostico o terapeutico.  Risulta quindi evidente come, calandosi in quest’ ottica, la rinuncia alla cura degli aspetti relazionali si rivelerebbe una tattica suicida ed impedirebbe qualsiasi possibilità di negoziazione con il paziente, riducendo la sua compliance a livelli bassissimi.

  La “missione” del medico (e di chi deve organizzare la sua formazione ) dovrà quindi essere quella di preoccuparsi della propria formazione alla relazione con iniziative appositamente strutturate ed organizzate.

  Intanto anche sugli aspetti relazionali esiste una componente di “sapere” teorico che deve essere posseduta; ad esempio, gli assiomi della comunicazione enunciati da Watzlawick nel 1967 dovrebbero far parte della cultura di base di un MMG.

  Ma è evidente che gran parte della formazione alla relazione attiene alla sfera del “saper essere” e deve quindi essere realizzata attraverso metodi specifici:

-gruppi Balint

-role-playing

-visione in piccolo gruppo di spezzoni di film, che servano di stimolo a riflessioni    sugli aspetti relazionali e comunicativi (verbali e non) e come eventuale soggetto per successivi role-playing

-videoregistrazione di propri colloqui con pazienti e successiva visione di tali registrazioni in piccolo gruppo con la conduzione di uno psicoterapeuta appositamente formato (modello di Lesser dell'’approccio orientato al problema).

  Si tratta certamente di tecniche faticose e anche complesse da un punto di vista organizzativo, se non altro  per la necessità di mettere insieme gruppi non troppo numerosi.  L’ importante è abbandonare l’ idea che non si possa fare nulla, o che il problema riguardi solo gli psicoterapeuti, o che tecniche come quelle appena citate possano essere utilizzate solo da pochi eletti.

 

  Facendo riferimento specificatamente a pazienti con disturbi psichici, sono state precisate da alcuni studi le caratteristiche del medico con un alto indice di identificazione, cioè con una buona abilità nell’ identificare correttamente i pazienti che ottengono un punteggio elevato a determinati questionari, tipo il GHQ.  Tali caratteristiche si riferiscono essenzialmente allo stile di conduzione del colloquio; le principali sono queste:

-offrire maggiori possibilità di contatto oculare con il paziente

-non mostrare fretta

-interrompere di meno il paziente

-non guardare i propri appunti mentre si parla

-fare più domande di tipo sociale

-fare meno domande chiuse

-dare informazioni in modo chiaro

-assicurarsi che le informazioni siano state comprese

 

  In particolar modo con il paziente depresso, sarà fondamentale saper fornire informazioni in modo corretto a lui ed ai suoi familiari su alcuni punti essenziali:

-la depressione è una malattia comune e per cui sono disponibili trattamenti efficaci

-la depressione non è segno di debolezza o pigrizia

-non bisogna mai dire al paziente frasi tipo “ci metta più buona volontà, esca, si diverta”

-è falso che chi parla di suicidio poi non lo metta in atto

-la terapia farmacologica comincia a funzionare dopo almeno 15 giorni

-nelle prime settimane di terapia il rischio suicidiario è aumentato

-la terapia, anche quando dà una risposta abbastanza rapida, deve comunque essere proseguita per parecchi mesi e, se si decide che è utile una profilassi, per parecchi anni.

 

LA SCHIZOFRENIA

 

 

La schizofrenia si può considerare il cuore della psichiatria, non nel senso della maggiore diffusione (i disturbi più frequenti sono quelli depressivo e ansioso),ma e’ il disturbo centrale dal punto di vista psicopatologico e concettuale.

Entriamo in un campo in cui non vi e’ similitudine con i nostri processi mentali abituali, come avviene invece nei disturbi depressivo e ansioso. Infatti il depresso rappresenta un’esagerazione patologica di un sentimento che tutti conosciamo (la tristezza), l’ansioso presenta un’esagerazione di una condizione psicologica che noi tutti proviamo (la paura, la reazione di allarme e difesa); nella schizofrenia invece i vissuti propongono un funzionamento mentale qualitativamente alterati.

 

 

 

DEFINIZIONE

Letteralmente significa “mente divisa” (dal greco: σχιζειν, dividere e φρην, diaframma ritenuto la sede della mente-).

Il termine e’ stato coniato da Bleuler (grande psichiatra di fine ‘800) e sta ad indicare che in questa patologia vi e’ un disturbo di fondo (la scissione dei processi mentali, cioè la mancanza da parte della mente umana della capacita’ di procedere in maniera lineare) da cui derivano tutti gli altri disturbi.

Si ritiene oggi che questo disturbo derivi da danni molto precoci nello sviluppo ,che si verificano durante la differenziazione delle cellule nervose della primitiva corda neurale (da cui deriva il sistema nervoso centrale) e che resta latente senza causare grossi problemi (o comunque problemi molto fini) per poi esplodere, in genere in età adolescenziale.

 

 

 

PSICOPATOLOGIA

Alterazione dell’identità dell’Io

La costruzione mentale tipica dell’uomo (e forse anche dei primati superiori) e’ costituita da due punti fondamentali: l’Io e il Sè:

• L’Io (il “cogito” cartesiano)

Caratterizza la nostra identità, che si mantiene nel tempo, nello spazio e in situazioni affettive diverse.

Ci permette di avere dei ricordi non slegati dal nostro concetto di identità, di pensare di essere un qualcosa (non sappiamo bene cosa) che è nato un certo giorno, che è andato avanti, che ha fatto delle esperienze, ecc.

E’ una funzione cerebrale legata particolarmente ai lobi frontali, ma non solo, tipica della specie umana.

• Il Sé

E’ l’immagine di noi stessi, su cui formuliamo dei giudizi, abbiamo dei vissuti

Questa dialettica Io/Sè costituisce il punto di riferimento costante di tutte le nostre

esperienze mentali.

 

La schizofrenia presenta:

• Confusione o perdita di coesione del Sè nel tempo e nello spazio: è danneggiata la Dialettica Io/Sè e quindi l’esistenza stessa della persona umana in quanto essere autonomo, pensante e vivente. Il disturbo che ne deriva è maggiore di quelli dovuti ad alterazioni delle singole funzioni psichiche.

Si ha quindi un’alterazione di questo riferimento ultimo dell’Io e del Sé, da cui la

denominazione “mente divisa”.

• Confusione o perdita dei confini tra mondo interno ed esterno.

Questo è molto grave: infatti se alla perdita dell’identità dell’Io nel corso del tempo e della coesività del Sè (cioè una frammentazione dei vissuti) si aggiunge un’incertezza dei confini tra cosa ci appartiene e cosa no, si ha un quadro clinico caratterizzato da allucinazioni e deliri.

Le allucinazioni sono percezioni senza oggetto.

I deliritipici di questa patologia sono quelli di riferimento, persecuzione, furto del pensiero ( in cui il pz. si sente derubato dei suoi contenuti), inserzione del pensiero (in cui il pz. pensa che qualcun altro possa comandare, impostare e prevedere le sue operazioni mentali), da cui deriva una terribile angoscia, che è il sentimento più caratteristico sul piano emotivo dello schizofrenico.

Siamo quindi di fronte alla più grave e massiccia disgregazione della mente umana.

 

Tuttavia non bisogna pensare al pz. schizofrenico come ad un soggetto privo della capacità di ragionamento abituale o in una condizione demenziale (che in realtà può rappresentare un punto di arrivo in casi molto ristretti e oggi rari grazie alle terapie).

Il pz. inserisce (in modo cronico o a poussée) questa modalità di processi psichici in parallelo ad una modalità di processi psichici normali: i sintomi saranno presenti solo riguardo a certi contenuti.

In conclusione si ha una mente patologica che coesiste con un funzionamento integro: si può parlare a lungo con uno schizofrenico senza accorgersi della sua patologia.

 

 

• Disturbo dei processi di pensiero

Alterazione di:

Costruzione di pensiero secondo le regole della sintassi

Si hanno alterazioni di equivalenza del predicato

Es: “Il cavallo corre, l’uomo corre “à “L’uomo è un cavallo”.

Adesione ai contenuti di pensiero di base condivisi dal proprio milieu culturale e sociale.

 

 

• Incoerenza affettiva secondo i criteri del buon senso comune

Es: Pianto che accompagna un contesto neutro o allegro, dovuto al fatto che l’affettività non è più in coerente adesione con l’attività logica.

 

SINTOMI (

 

Sono presenti diverse classificazioni delle sindromi schizofreniche, ma la più utilizzata oggigiorno anche ai fini della terapia è quella proposta da Jackson, che fa capo ad un sapere neurologico, e che si basa sulla distinzione tra sintomi positivi e sintomi negativi.

 

• Sintomi positivi : eccesso e distorsione di una funzione
• Allucinazioni: percezioni senza oggetto.
• Deliri: pensieri patologici fuori dal giudizio di realtà che non recedono alla critica né all’esperienza.

Deliri e allucinazioni non sono del tutto caratteristici della schizofrenia, ma sono riscontrabili anche nei disturbi dell’umore gravi (depressioni, manie, euforie),nelle demenze, nella confusione mentale.”

Tuttavia nello schizofrenico soprattutto i deliri raggiungono dei caratteri tipici: sono costruzioni complesse e ingegnose, ricche di particolari.

In genere non si tratta quindi di deliri grossolani, ma raffinati e sottili, che presentano alcune tematiche peculiari:

• Deliri di persecuzione: il pz. si immerge nella convinzione di essere oggetto di studio da parte di organizzazioni, di società, dei familiari, dei curanti.
• Deliri scientifici
• Deliri somatici: per esempio il pz. può riferire che il suo corpo è fatto in modo speciale o che è pilotato de macchine.

 

 N. B.1: ci sono delle situazioni che il pz interpreta in modo particolare.

Un esempio è rappresentato dalla televisione: il pz può pensare che lo speaker

del telegiornale nel dare le notizie in maniera molto sottile faccia riferimento al

pz stesso, lo avverta di certi pericoli, lo minacci, ecc.

 

N.B. 2: a proposito dei deliri distinguiamo tra:

• intuizione delirante: secondo gli psicopatologi classici parte primitivamente da “un’atmosfera delirante”. E’ la diretta conseguenza dei processi di disintegrazione dell’Io e del Sè

Es: “L’aula di medicina è in realtà sede di una riunione della CIA”.

• interpretazione delirante (delirio secondario ad elementi allucinatori): sono delle interpretazioni di percezione in cui il pz. vede delle cose e le riorganizza.

Es: “Il postino passa sempre alla stessa ora: sarà veramente un postino? Perché passa sempre alla stessa ora? Mi ha guardato? Perché mi ha guardato? Cosa voleva dirmi?”

 

• Disturbo del pensiero formale positivo: ormai raro grazie alle terapie.
• Comportamento bizzarro: il pz schizofrenico compie spesso delle azioni che per noi sono prive di senso, ma che per lui hanno un significato preciso.

Es: ▪ il pz gira per casa con aria sospettosa per controllare che non ci siano microspie;

▪ il pz non va più a lavorare perché si sente osservato e spiato;

▪ il pz non mangia più determinati cibi perché pensa che siano avvelenati.

Applicando queste sue interpretazioni deliranti a vari aspetti (giornali, televisione,

casa, cibi, lavoro) progressivamente il pz neutralizza le sue possibilità di vita.

 

 

 

 

• Sintomi negativi :perdita  o diminuzione di una funzione.

In genere fanno seguito ai sintomi positivi e portano il pz (sulla scorta delle sopracitate limitazioni e interpretazioni sbagliate) a rinunciare al suo mondo, passando intere giornate nella propria camera, facendosi portare il cibo, ascoltando tutto il giorno la stessa canzone o lo stesso ritornello, ecc.

Tra i principali sintomi negativi ricordiamo:

• Alogia.
• Appiattimento affettivo.
• Abulia.
• Anedonia.
• Deficit dell’attenzione.

 

Questi sintomi ricordano l’episodio depressivo: è infatti molto difficile all’atto pratico fare una diagnosi differenziale tra depressione grave in corso di schizofrenia e sintomi negativi primari. Prima dell’avvento dei nuovi antipsicotici questi sintomi si trattavano con l’abbinamento di farmaci antidepressivi e neurolettici per sbloccare tali aspetti che diventano poi più gravi.

 

 

Il dibattito sulla psicopatogenesi della schizofrenia è centrato su due diverse interpretazioni:

• secondo alcune scuole è il disturbo fondamentale di perdita delle associazioni che provoca tali sintomi;
• secondo altre viene negata l’esistenza della schizofrenia, non come quadro sintomatologico, ma come disturbo di fondo: la schizofrenia è il risultato di una serie concomitante di alterazioni di tutte le funzioni psichiche e di una grave compromissione del funzionamento mentale fino alla disgregazione dell’Io e del Sé (cammino opposto rispetto alla teoria precedente).

Non esiste perciò un cuore psicopatologico tipico della schizofrenia, ma una sommatoria di aspetti di disturbi depressivi, del pensiero, della percezione, di ansia.

Non vi sono neanche particolari punti a cui attaccarsi per sposare l’una o l’altra impostazione; d’altronde sul piano clinico ciò è abbastanza indifferente.

 

Il colloquio con il pz. schizofrenico è molto difficile, ambiguo, carico di ansie per il medico a differenza di quello con tutti gli altri pz. psichiatrici. Ciò è dovuto al fatto che il soggetto trasmette le sue pulsatilità e perplessità profondissime con un continuo ribaltamento delle situazioni. Per fare un paragone agevole lo si può considerare un’estremizzazione di un colloquio con un adolescente molto difficile.

E’ bene inoltre che nel colloquio il medico si mantenga neutro e rispettoso: non bisogna perciò né contraddire e polemizzare con il pz. né assecondarlo e “andargli incontro” (potrebbe pensare che lo si voglia truffare); bensì ammettere che gli eventi e le sensazioni riferite dal pz. siano possibili ma improbabili in quanto leggermente bizzarri.

 

I dati neurobiologici propendono per una partenza biologica più antica e strutturalmente importante rispetto alle altre patologie psichiatriche.

 

 

 

EPIDEMIOLOGIA

In Italia si contano 600mila pz. schizofrenici (infatti la prevalenza lifetime è 0.5-1.5%).

Accanto ai problemi terapeutici ciò implica un risvolto assistenziale, sociale ed economico notevole. Comporta inoltre un peso per la famiglia del pz. (che è improduttivo), nonostante siano presenti degli aiuti sotto forma di strutture e comunità.

Non è una patologia “da studio privato” ma da strutture specialistiche, in quanto il pz. necessita di assistenza continua, riconoscimenti ufficiali, provvedimenti pensionistici, protocolli terapeutici molto precisi,…

Il ruolo del medico è quindi quello di fiancheggiare, consigliare e sostenere il pz. e la sua famiglia.

 

Età d’esordio:  ♂ più precoce (15-25 aa);

♀ più tardiva (20-30 aa).

 

 

 

EREDITARIETA’

L’ereditarietà condiziona la vulnerabilità: infatti affinché si sviluppi la malattia sono necessari sia l’ereditarietà sia un “vulnus”(=ferita) ad un certo punto della vita (ad esempio una condizione stressante). Ciò è avvalorato dal fatto che la concordanza fra i gemelli omozigoti non arriva mai al 100% ( in media 50%, in altri studi anche 60-70%).

 

 

 

TERAPIA

Accanto alla terapia farmacologica e a provvedimenti generici sociali, sono presenti programmi di psicoriabilitazione, volti a fare in modo che il pz. non sia improduttivo e portato a ricadere nei suoi contenuti deliranti: nelle comunità sono infatti organizzate attività artistiche, di disegno, di giardinaggio,…

 

 

 

DECORSO

• Episodico senza sintomi residui intercritici: negli intervalli liberi dalla malattia il pz. può rendersi conto della sua condizione e diventare collaborativo (situazione molto favorevole). Durante gli episodi invece non vi è coscienza (capacità di intendere e volere): può essere quindi necessario il trattamento sanitario obbligatorio (T.S.O.).
• Episodico con sintomi residui intercritici
• Continuo: in genere non florido, è presente un delirio di fondo e il pz. rimane strutturato su di esso. Vi sono momenti con un velo di critica.
• Episodio singolo con remissione parziale
• Episodio singolo con remissione totale

 

Se ne deduce quindi che la consapevolezza della malattia da parte del pz. dipende dalla fase in cui si trova.

 

 

 

PROGNOSI

• Fattori prognostici favorevoli
• Buon funzionamento premorboso: in realtà questo è un dato superato, perché oggi si ritiene che l’impatto con la malattia sia abbastanza simile in tutti i pz. Distinguiamo però tra schizofrenia e psicosi d’innesto: quest’ultimo è un quadro psicotico che si inserisce su una insufficienza mentale che può per un breve periodo proteggere il pz. dalla sofferenza dovuta alla consapevolezza della sua malattia.
• Esordio acuto.
• Età d’esordio tardiva (schizofrenia paranoidea).
• Sesso femminile.

 

• Fattori prognostici sfavorevoli
• Sintomi disorganizzati.
• Esordio subdolo.
• Esordio precoce.
• Scarso supporto psicosociale: più della condizione economica è importante per il pz. la vicinanza a strutture organizzate.
• Familiarità.

 

IL DELIRIUM

 

            "Il delirium è uno stato confuso onirico acuto dovuto a varie cause" (tale definizione è americana ed è riferita ad un insieme di stati confuso-onirici che nella letteratura tedesca vengono invece distinti, pur avendo una base di aspetti comuni). È caratterizzato da disgregazione dello stato di coscienza viglile e il pz si trova in uno stato sognante patologico.

Nel cosiddetto “registro della notte” in fase REM si hanno delle allucinazioni spt visive che al risveglio possono essere positive, angoscianti, inerenti alla vita quotidiana, oppure con contenuti cifrati degli aspetti fondamentali della nostra esistenza (vengono decifrati con l’analisi dei sogni psicoanalitica). Si tratta di esperienze deliranti allucinatorie fisiologiche in cui si ha uno stato confusionale con alterazione dei parametri spazio-temporali rispetto alla nostra persona e rispetto gli altri (stato confuso-onirico fisiologico). Quando si torna allo stato di veglia, a coscienza piena, il soggetto si ricorda dell’esperienza e riconosce i sogni come tali. Tale fenomeno è presente anche negli animali, almeno nei mammiferi.

Il delirium si realizza attraverso aspetti “negativi” (la confusione e la difficoltà a spazializzare e temporalizzare e vivere normalmente il rapporto con se stessi e con gli altri) e aspetti “positivi” (allucinazioni spt visive e tentativi di ideare tali allucinazioni: quando uno sogna di volare, ciò può essere vissuto in vari modi differenti da individuo ad individuo). La parte allucinatoria/positiva è raramente di tipo acustico (analogamente ai sogni), è semplice o talvolta composita (il pz proietta scene lavorative riguardanti la propria professione, oppure vede dei film belli in uno specchio) e solo talvolta si tratta di allucuinazioni minacciose e ansiogene. È una situazionre che non viene criticata dal pensiero, ma ideata come esperienza normale (“ideazione delirante”).

L'ideazione delirante, che si accompagna alle allucinazioni, porta il pz ad interpretare i monitor e le strumentazioni dei reparti di terapia intensiva come strumenti che qualcuno usa per spiarlo; ma egli non vede chi lo spia e si sente come in un campo di concentramento. Tutto ciò è vissuto con estrema angoscia. I medici non sono visti cone alleati ma come carnefici e tutte le manovre terapeutiche sono vissute come intrusioni e persecuzioni nei suoi confronti: il pz si agita, non riesce a parlare, non riconosce l'ambiente e non si ricorda assolutamente che doveva essere operato o che ha subito un trauma (cause scatenanti il delirio). Fortunatamente, tutto ciò dura poco. Poi, molto spesso, come si ha l'annullamento del sogno, il pz dimentica la sua esperienza (il ricordo dell'esperienza è molto variabile e può essere più o meno lucido). Il risveglio dal delirio può essere molto veloce e del tutto incosciente, ma le modalità di risoluzione sono molto varie come vario è l'ingresso nella fase acuta.

            Il delirium è una patologia della coscienza, definendo la coscioenza come il "campo del presente rappresentato", cioè il contesto dell'hic et nunc. La situazione acuta dura da qualche minuto (dopo un incidente stradale) a qualche giorno. Deve essre curato.         

L’eziologia è varia:

1. Delirium primario, che è idiopatico. Esso è molto raro.
2. Secondario a cause mediche generali. 
3. Secondario ad una sintomatologia depressiva preesistente.
4. Secondario a sintomatologia pre-schizofrenica.
5. Secondario ad abuso di crack, cocaina, LSD  o alcol.
6. Secondario  a trauma cranico.
7. Molto frequentemente, nel post-operatorio su persone già defedate o anziane che abbiano dovuto subire interventi piuttosto lunghi e ciò è da correlare sia all’anestesia che al trauma chirurgico. Questi deliri possono essere di breve durata e i chirurghi non chiedono quasi mai la consulenza psichiatrica, poichè li sanno trattare correttamente, essendo così frequenti (lo psichiatra è da consultare nei casi più gravi che hanno conseguenze: un peggioramento della patologia di base; la coda post-deliurium;  l'ingresso o il reingesso in una patologia psichiatrica). Il delirium si può ripetere anche dopo un secondo intervento: se ve n'è già stato uno, bisogna dare preventivamente butirro-fenoli ed avvertire l'anestesista.
8. Secondario a sindrome epato-cerebrale.
9. Secondario a diabete cerebrale.
10. Delirium tremens.

Il delirium tremens, che dura 5-7 giorni, ha delle caratteristiche specifiche ed era in passato abbastanza frequente, ma oggi è stato messo un po’ da parte, essendo i deliri in aumento (in che senso??). Esso (trattato sul Caplan nel capitolo dell’alcolismo) è molto vivace ed evidente ed è simile agli altri per l’aspetto confuso-onirico. Può sfociare in demenza o in una malattia mentale come la schizofrenia. È caratterizzato dal fatto che il pz ha già da anni un'alterazione di base dovuta ad alcolismo cronico, la "psicosi fondamentale tossi-etilica" (dovuta anche a difetto di tiamina), che predispone all'evento acuto ed è caratterizzata da demenza e alterazione della personalità. Questo soggetto vive spesso in situazioni molto degradate accompagnate da particolare stress e debilitazione medica generale: per esempio, è un barbone che vive su una panchina o sotto un ponte e successivamente viene colpito da influenza che sfocia in una bronco-polmonite. Questa persona per un certo periodo non beve più alcol poiché è troppo affaticata dalla nuova situazione e quindi va in astinenza. Già secondo autori passati ciò sarebbe la causa che "sgancerebbe" il delirio (può capitare anche per astinenza da eroina o cocaina fumata). Il soggetto entra in una sintomatologia caratterizzata da delirio e, inoltre, tremori a grosse scosse diffusi. Ci sono varie gravità: fulminante, che porta a morte in tre giorni; blanda, che si risolve anche senza alcun intervento terapeutico; forma intermedia che riguarda l'80-90% dei soggetti, caratterizzata da ipertermia, scosse grossolane diffuse ma spt alle mani, disidratazione dovuta a sudorazione da febbre e a disfunzione dei centri che controllano la sudorazione. L'alterazione confusionale è più spesso spaziale (il pz non sa dove si trova o crede di essere in un altro posto) talvolta temporale (non sa il giorno e l'ora in cui sta vivendo). Le stesse alterazioni ci sono anche nelle demenze, ma nel delirio sono acute ed oscillanti. Inoltre il pz è disorientato verso se stesso (non sa chi è, non si ricorda il proprio nome ed età) e verso gli altri, con gravi difficoltà comportamentali poiché vive anche i familiari come degli sconoscuiuti e spesso come intrusori. Nel delirium tremens le alterazioni hanno delle caratteristiche specifiche:  le "zoopsie" sono allucinazioni di animali a dimensione naturale che il soggetto vede passare davanti ai suoi occhi o sulla parete; le "microzoopsie", ancora più caratteristiche e presenti anche nel "delirium simil-tremens" da intossicazione di altre sostanze, sono allucinazioni di animali non piccoli, bensì rimpiccioliti rispetto alle loro dimensioni naturali; la "polineurite mista", che può evolvere nella sindrome di Korsakoff (??), produce parestesie e il pz ha la sensazione che degli animali gli camminino sotto la pelle e si sente assalito ed è preoccupato. Il pz cerca di uccidere tutti questi animali, se ne ha la possibilità.

La prima cosa da fare è reidratare il pz. La morte è infatti dovuta a sqilibrio idroelettrolitico. Poi bisogna dare anti-psicotici, neurolettici e non dare tranquillanti maggiori ma sedativi (butirro-fenoli e serenase). Se il pz è molto agitato, si devono somministrare le promazine. Talora può sopravvenire la morte per "crisi neurolettica maligna" da intolleranza a farmaci, nonostante questi siano stati somministrati correttamente. Il soggetto in delirio dovrebbe essere messo in contatto con della musica (musicotetrapia) (??), in un ambiente assistenziale accogliente, senza rumori di macchinette (vissuti come persecuzioni) e senza persone o parole (??).

Il delirio difficimente porta al suicidio. Ciò può avvenire nella fase predelirante, che è caratterizzata da uno stato d'ansia, oppure durante la risoluzione in cui si ha un'attenuazione ad onde dello stato confusionale e si ha l'emersione di ansia e depressione ("coda post-delirium").  Un altro caso di suicidio è dovuto a "viaggio brutto da LSD", se chi "guida il viaggio" non è esperto: nella situazione di delirio da allucinogeni tali viaggi sono caratterizzati da esperienze allucinatorie molto caotiche in cui il soggetto, ad esempio, "vede la musica" e "sente i fiori". Oggi l'LSD non viene più usato perché non dà assuefazione. Il suicidio è, più in generale, influenzato da fattori genetici (gli ugro-finnici sarebbero i più predisposti) ed è caratteristica della depressione maggiore o dell'etilismo: l'alcol è infatti nutriente, disinibente e calmante ed in seguito alla sua assunzione si ha insonnia persistente, che è sovente accompagnata da angoscia e che talora porta al "suicidio etilico".

Per quanto riguarda l'aggressività, bisogna considerare che essa è una caratteristica molto complessa dell'Uomo ed è altrettanto importante e forte quanto la sessualità in senso lato. Essa si esprime verso gli altri in tante forme, anche subdole (mobbing) o verso se stessi (masochismo). Sono molto frequenti e di tantissimi tipi gli abusi in famiglia contro gli anziani, ma gli anziani stessi si macchiano spesso di pedofilia.  L'aggressività può essere accentuiata dall'abuso di sostanze (cocaina fumata, crack) (non ho capito se sono la stessa cosa), ma può anche accentuarsi se un pz pensa di essere perseguitato od ha allucinazioni particolari. A questo proposito, un esempio lampante della nostra letteratura è il "caso di Alessandria": un uomo, ricoverato in un reparto di degenza, aveva una "pseudoallucinazione" (a differenza delle allucinazioni, le pseudoallucinazioni non sono caratterizzate da una buona freshezza sensoriale) che lo portava ad essere convinto che sua moglie lo treadisse; dopo la dimissione, tornato a casa, uccise sua moglie (omicidio 'patologico) perché glielo aveva comandato Dio, e lui non si sentiva assolutamente in colpa. 

 

SCHEMA RIASSUNTIVO:

 

DELIRIUM: STATO CONFUSO-ONIRICO ACUTO AD EZIOPATOGENESI VARIA (in particolare, DELIRIUM TREMENS DA ALCOLISMO CRONICO)

           

CONFUSIONE: destabilizzazione dei parametri spaziali, temporali e rispetto alla propria persona e agli altri (ha vari livelli di gravità).

 

ONIRICO: dispercezione generali visive semplici o complesse (tutti i canali neurosensoriali possono essere interessati, come per esempio quello dell'olfatto) + ideazione delirante concordante con l'allucinazione.

 

CRITERI  DIAGNOSTICI  PER I SOTTOTIPI DI

SCHIZOFRENIA

 

 TIPO PARANOIDE

 

È il più frequente, occupa il 40-50% dei casi di schizofrenia. Insorge tardivamente  e può essere compatibile, specie se ben curato, con una vita di relazione e lavorativa  sufficientemente conservata, poiché prevalgono i sintomi positivi (deliri, allucinazioni) su quelli negativi.

Nel tipo paranoide è presente preoccupazione relativa a  uno o più deliri o frequenti allucinazioni uditive. Per preoccupazione si intende l’accento di significato di preoccupazione ansiosa che l’individuo pone sui propri sintomi positivi che non incidono molto sul comportamento e sull’atteggiamento generale e che persistono anche qualora l’individuo non sia preoccupato.

Esempio: se un delirio di tipo interpretativo, di autoriferimento, di nocumento, di influenzamento o di tipo persecutorio arriva al punto di bloccare l’individuo nell’attività lavorativa oppure se l’individuo si pone in un atteggiamento di ascolto continuo su queste allucinazioni o è pervaso da questi deliri, si blocca, non si muove più, non si può più compensare e prevale l’autismo, il suo mondo privato.

Il tipo paranoide può andare avanti per decenni con fluttuazioni più o meno positive, più o meno negative, consentendo una vita anche se ai limiti inferiori della norma.

 

 

 TIPO DISORGANIZZATO

 

Il sottotipo disorganizzato e il sottotipo catatonico sono i più gravi.

Tutte queste forme sono talora associate (disorganizzato-catatonico, paranoide-disorganizzato …).

Il tipo disorganizzato, che equivale più o meno a quello che era la schizofrenia ebefrenica, insorge in soggetti adolescenti e giovani ed è caratterizzato da questi sintomi:

• Eloquio disorganizzato (passa da un argomento all’altro in modo illogico, scissioni della logica del pensiero, in cui il pensiero è disorganizzato e incoerente)
• Comportamento disorganizzato (sotto il profilo del finalismo: non rispetta regole familiari e sociali e presenta bizzarrie di comportamento)
• Affettività appiattita e inadeguata

Specie le forme ad inizio lento con prodromi che durano anni portano a grave alterazione complessiva e progressiva sia della sintomatologia sia dell’esistenza.

Si differenzia dal tipo catatonico perché non risultano soddisfatti i criteri che lo caratterizzano, anche se possono essere associati.

Questo soggetto presenta deliri, allucinazioni, pseudoallucinazioni e allucinazioni psichiche ma quello che caratterizza questo sottotipo è la disorganizzazione di pensiero e di comportamento.

I criteri diagnostici presentati nella tabella 13-3 (Kaplan) sono tutti più o meno presenti, oltre alle caratterizzazioni specifiche dei vari sottotipi.

  TIPO CATATONICO

 

Si contraddistingue perché dominato da sintomi abbastanza specifici della schizofrenia catatonica che possono anche verificarsi nelle sindromi dissociative (un tempo la schizofrenia era configurata come sindrome dissociativa, mentre ora la sindrome dissociativa è una delle sottoforme dei disturbi di tipo isterico(?)).

Vi sono sintomi della psicomotilità associati a deliri ed allucinazioni a volte molto ricchi.

I sintomi che caratterizzano la schizofrenia catatonica un tempo erano classificati in catatonia, catalessia, altri sintomi catatonici; oggi invece abbiamo.

• ARRESTO MOTORIO come evidenziato da catalessia (inclusa flessibilità cerea) o da stupor.   La catalessia è un atteggiamento passivo della catatonia. La catatonia è rigida con ipertonia in flessione e in estensione dei muscoli; l’individuo è rigido e può rimanere in tale condizione per giorni, giungendo perfino alla morte per iperpiressia dovuta  a sregolazione delle strutture della termoregolazione per sudorazione profusa; oggi questa evoluzione è difficile grazie a sussidi quali per esempio la reintegrazione elettrolitica.

 

Flessibilità cerea à se un operatore-psichiatra metteva il soggetto  in una determinata posizione, questi rimaneva in tale posizione anche durante la notte; a volte era il soggetto stesso a mettersi in una determinata posizione (i movimenti erano simili a quelli degli uomini-manichino che si possono osservare lungo le strade di alcune città europee).

 

Stuporàè detto anche stupore catatonico (esiste anche lo stupore di tipo depressivo); lo stupor sta per catatonia; l’individuo è con gli occhi sbarrati verso l’infinito, non si muove, non si scatatonizza. Se una persona cerca di avvicinarsi o il soggetto resta fermo (generalmente rigido) oppure, se si scatatonizza, può aggredire per paura  che gli venga fatto del male o per deliri e allucinazioni che gli fanno credere di avere dei persecutori. Il catatonico deve essere assicurato, va contenuto alle braccia e alle gambe perché può ferirsi e può assalire gli altri (può scatatonizzarsi, diventare improvvisamente violento e suicidarsi o manifestare aggressività nei confronti di persone o cose)

            

• ECCESSIVA ATTIVITÀ MOTORIA (apparentemente senza scopo e non influenzata da stimoli esterni).

L’individuo cammina avanti e indietro, è ipereccitato. Questo comportamento è anche possibile osservarlo nelle fasi maniacali (dove però è finalistico), ed è anche presente nelle depressioni ansiose (ansia locomotoria).

Catatoniaàper alcuni disturbo della motilità, per altri della psicomotilità che ha una cascata di sintomi diversi e che generalmente è ascrivibile alla schizofrenia. È un disturbo del tono dei muscoli, un indurimento generale, un’iperattività generale dei muscoli agonisti e antagonisti, l’individuo è rigido. Il soggetto non si scatatonizza; anche se vengono utilizzate stimolazioni dolorose l’individuo non si muove; se si arrabbia si può muovere e può picchiare (eventualità remota).

Situazioni simil-catatoniche sono le forme tetaniche  con trisma.

La catatonia è un disturbo della psicomotilità caratterizzato da stupore nel senso che l’individuo è presente all’ambiente (non è disorientato), ma è come se non lo fosse; i muscoli degli arti superiori sono in flessione rigida, quelli degli arti inferiori in iperestensione. Un tempo rimaneva in questa condizione anche per anni, l’individuo aveva il mento iperflesso, non parlava, non mangiava; in certe situazioni potevano anche scatatonizzarsi (nel reparto catatonici dell’ospedale psichiatrico di Alessandria, a seguito di un bombardamento, tutti i pazienti si sono scatatonizzati per fuggire, e poi ricatatonizzati subito dopo); oggi, dopo l’avvento della terapia farmacologia con neurolettici, vengono scatatonizzati, capiscono ciò che accade attorno a loro ma rimangono bloccati anche per anni.

Questi soggetti hanno un odore particolarissimo.

La catatonia in generale comporta tutti i sintomi della serie catatonica di cui il più importante, il più evidente è la catatonia attiva, globale o stupor catatonico

 

• NEGATIVISMO ESTREMO (resistenza apparentemente senza motivo a tutti i comandi o mantenimento di una postura rigida contro i tentativi di mobilizzazione) oppure MUTACISMO.

È presente un catatonismo rigido che si oppone a tutti i movimenti. Con negativismo s’intende l’opporsi ai comandi normali o ai movimenti imposti (ad esempio manovre mediche: nel fare un’iniezione l’individuo si ritrae, oppone resistenza o si agita). Certe volte il negativismo sfocia in una situazione opposta, ad esempio a seguito di un ordine il soggetto fa l’opposto (esempio: all’ordine di alzare il braccio destro o l’abbassa o alza il sinistro).

 

• PECULIARITÀ DEL MOVIMENTO VOLONTARIO, come evidenziato dalla tendenza alla postura fissa (assunzione volontaria di pose inadeguate o bizzarre), da movimenti stereotipati, da rilevanti manierismi o smorfie.

 

Flessibilità cerea o da atleti o statuaria  (situazione oggi molto rara grazie all’uso di neurolettici ad altissime dosi) à  il soggetto messo in una determinata posizione, vi rimaneva  per giorni.

 

Smorfie  à certi tipi di smorfie mantenuti magari per ore – giorni (con alterazione dei muscoli mimici) sono tipici della schizofrenia catatonica.

 

Movimenti stereotipati àmovimenti semisemplici o semicomplessi ripetitivi anche per giorni o per anni, sempre uguali o con variazioni o complicati da altri sintomi di tipo psicomotorio. Le stereotipie sono in genere di movimento anche se possono essere verbali.

 

Manierismi  à sono movimenti affettati (certi attori, imitatori hanno movimenti ed eloquio affettati, caricaturali  quando imitano un personaggio. Ad esempio gli attori di teatro quando si travestono, maschio in femmina più che non femmina in maschio, assumono movimenti affettati, cioè esagerati, caricaturali rispetto a quello che è il vero ruolo femminile. Certe volte si trova un’affettazione negli omosessuali maschi verso il ruolo femminile con un’accentuazione di certe posture e di certi atteggiamenti.  Non c’è affettazione del movimento e dell’eloquio nei transessuali)

 

• ECOLALIA O ECOPRASSIA (molto rari)

 

Ecolalia  à   un soggetto ripete una frase pronunciata da altri con le stesse modalità e mimando anche la tonalità. Alcune volte vengono ripetute le ultime  parole, certe altre l’intera frase.

Ecoprassia  à è la ripetizione di un gesto (tu alzi la mano, il soggetto alza la mano).

 

L’ecolalia e l’ecoprassia possono associarsi al negativismo (tu alzi la mano sinistra, lui alza la mano destra; ordini di battere le mani e lui non le batte o le batte quando voi ordinate di non batterle).

 

Ciò che è importante sottolineare è che accanto ai sintomi diagnostici quali deliri e allucinazioni, quasi sempre presenti anche nel catatonico, quelli che connotano questo tipo sono i disturbi della psicomotilità; raramente è dato di vederli tutti perché oggigiorno si interviene subito con neurolettici.

 

  

 

 TIPO INDIFFERENZIATO

    

Un tipo di schizofrenia nel quale sono presenti i sintomi che soddisfano il criterio A (tab. 13-3  Kaplan), ma che non soddisfano i criteri per il tipo paranoide, disorganizzato o catatonico.

Ci sono deliri, allucinazioni, appiattimento della vita affettiva senza però un’organizzazione in un particolare tipo.

È più facile trovare coesistenze di sottotipi diversi rispetto al tipo indifferenziato.

 

 

 

TIPO RESIDUO

 

È ciò che rimane o dopo episodi floridi o alla fine di una lunga carriera da schizofrenico.

Molto spesso la sintomatologia si estingue, il tipo residuo si presenta in forma attenuata, non più allo stato florido. Se persistono alcuni sintomi negativi si arriva all’appiattimento affettivo (desertificazione dell’esistenza), mentre, se persistono quelli positivi (deliri, allucinazioni), l’individuo riprende certe abilità, competenze, riemerge la sua vita sociale, a meno che non ci sia la camicia di forza farmacologia.

L’istituzionalizzazione manicomiale appiattiva l’individuo; l’uso di neurolettici (sostanze antidopaminergiche) porta verso forme di parkinsonismo.

La prognosi di schizofrenia è migliorata da disturbi dell’umore, soprattutto despressivi, e dall’anamnesi familiare di schizofrenia; è invece peggiorata dall’anamnesi familiare di disturbi bipolari di tipo depressivo.

 

 

 

 

 

UNITÀ  DELLA  PSICOSI

 

 

SCHIZOFRENIA

DISTURBI SCHIZOAFFETTIVI   TIPO I à   ßTIPO II

DISTURBI DELL’UMORE AD ALTO POTENZIALE BIOLOGICO disturbo bipolare   1 disturbo bipolare   2 disturbo monopolare          (depressione maggiore)

 

        

 

 

Il circolo della schizofrenia comporta il quadro sintomatologico descritto.

Abbiamo poi un circolo dei disturbi dell’umore ma ad alto potenziale biologico (i disturbi dell’umore sono una reazione depressiva a un avvenimento, correlata sì biologicamente, ma non  ad alto potenziale biologico, come invece il disturbo bipolare 1, il disturbo bipolare 2 e la depressione maggiore in cui vi è una netta concretazione biologica più che psicologica e sociale). Fra questi due circoli ci sono i cosiddetti disturbi schizoaffettivi, suddivisibili in TIPO I e TIPO II. Il TIPO I è più orientato verso le forme dei disturbi dell’umore ad alto potenziale biologico, quindi verso le forme di psicosi maniaco-depressiva, mentre il TIPO II è più orientato verso le forme schizofreniformi e quindi verso la cronicizzazione. A supporto di questo dato va sottolineato che i disturbi schizoaffettivi di TIPO I sono molto sensibili ai modulatori dell’umore  (carbonato di litio, carbamazepina, acido valproico). Non a caso si distinguevano, secondo Schneider, le reazioni abnormi ad un avvenimento dalle malattie mentali e inoltre i disturbi somatologici da quelli psicopatologici. Tra questi ultimi abbiamo tre malattie:

• disturbi schizofrenici
• disturbi da psicosi maniaco-depressiva o disturbi dell’umore
• epilessia … ?

Queste rientravano nelle malattie mentali ipercomplesse a base biologica.

(Le forme somatologiche sono dovute, ad esempio, a traumi, malattie infettive (HIV) , tumori cerebrali, diabete, vasculopatia cerebrale, ecc…).

La cosa curiosa è che l’epilessia … ?, non sintomatica, venga curata con acido valproico, stabilizzatore dell’umore.

La cosiddetta UNITÀ della PSICOSI è data dall’insieme delle malattie mentali ipercomplesse. Così vi sono delle forme di passaggio tra le forme ad esempio di tipo maniacale atipica (disturbi schizoaffettivi di TIPO I) e le forme di schizofrenia paranoide, tutte però raggruppabili nello stesso contesto.

Queste psicosi un tempo erano dette funzionali, cioè non correlate direttamente ad una causa specifica, altri affermavano che esisteva una base eziopatologica comune con eziologia multifattoriale. Gli studi procedono ricercando queste cause (il prof. ammette l’ignoranza degli psichiatri in materia).

Tra la schizofrenia e i disturbi dell’umore, specialmente le forme bipolare 1 e bipolare 2, vi sono le forme schizoaffettive o disturbi cicloidi.

 

Sul Kaplan i capitoli sono suddivisi in tre gruppi:

• forme schizofreniche
• disturbi dell’umore
• altre psicosi (tra queste le forme schizoaffettive, ponte sintomatiche ed eziopatogenetico tra gli altri due gruppi)

La   schizofrenia è il disturbo psicotico classico di più comune osservazione.

Esistono altre sindromi psicotiche che non soddisfano i criteri diagnostici per la schizofrenia.

Il criterio seguito dal Kaplan, approvato dalla comunità scientifica internazionale, è quello sintomatologico, non eziopatogenetico.

 

Altre principali SINDROMI PSICOTICHE (oltre alla schizofrenia):

• DISTURBO SCHIZOFRENIFORME - una forma attenuata di schizofrenia
• DISTURBO SCHIZOAFFETTIVO – a cavallo tra i disturbi schizofrenici e quelli dell’umore. Ha una sintomatologia schizofrenica, ma con depressione di tipo maniacale (molte volte la depressione migliora la prognosi e modifica la diagnosi).

Nelle forme schizoaffettive di TIPO I ci sono deliri e allucinazioni ma con una forte componente depressiva (si cura la depressione oltrechè la schizofrenia e la prognosi migliora).

Nelle forme di TIPO II invece c’è un andamento schizofreniforme, quindi una cronicizzazione.

• DISTURBO DELIRANTE – così come è descritto sul libro, nell’accezione generale, era niente di meno che il 4° - 5° tipo della schizofrenia (c’è la paranoia, c’è il delirio senza allucinazioni, cronico, sistematizzato tipo gelosia o megalomaniaco-religioso, ma senza allucinazioni. È anche detto delirio paranoide erroneamente, perché il delirio paranoicale nella forma pura è un delirio cronico sistematizzato senza allucinazioni, senza disgregazione della personalità o con minima disgregazione della personalità, senza appiattimento affettivo).
• DISTURBO PSICOTICO BREVE – una bouffée delirante-allucinatoria breve, che per alcuni è una schizofrenia che guarisce; per la scuola francese è a parte perché, siccome non cronicizza, non fa parte della schizofrenia; per altri è una forma tipica della psicosi maniaco-depressiva.

 

P.S. è un errore dire “altri disturbi psicotici”. La sintomatologia tipo delirio è un disturbo psicotico ad eziologia magari nota, la psicosi maniaco-depressiva (disturbo bipolare 2) è un disturbo psicotico di tipo maniaco-depressivo. Nell’accezione americana psicotico significa schizofrenico e da questo possono nascere confusioni.

 

PSICOGERIATRIA

 

Questo è un argomento che vi riguarderà moltissimo nella vostra pratica medica: fino a oggi abbiamo trattato dei grossi disturbi di personalità, della tossicodipenenza e della psichiatria evolutiva in genere, ma il problema della psicogeriatria riguarda ormai da un decennio più della metà della popolazione over 60 che non ha soltanto problemi strettamente medici connessi con l’età, ma anche problemi di sviluppo della personalità e fasi specifiche di disturbo della personalità che sono correlate con le condizioni mediche del paz. anziano. Pertanto, vista l’importanza di questo problema, ecco nascere scuole di specializzazione di psicogeriatria (di cui il prof. Fassino è con me docente) che interessa non solo i geriatri e gli psichiatri, ma anche i medici di base, considerato che la relazione medico-paziente fa parte dei fattori terapeutici, ad es. per quanto riguarda la compliance (quanti paz. anziani non fanno la terapia prescritta loro dai medici!), e poi anche perché la relazione terapeutica interviene nei meccanismi della depressione , della stima di sé, ecc. In genere la patologia medica è incentrata su un adulto standard dai 20 ai 45 anni più che non sull’anziano e questa lezione sui principi generali della psicogeriatria vi sarà molto utile in futuro.

 

La volta scorsa si era già discusso della psichiatria di consultazione che secondo la definizione di ?Liposky? è tutto ciò che sta al confine tra la psichiatria e la medicina: nell’anziano ci troviamo in questo ambito perché come detto prima 2/3 dei vostri paz. saranno anziani e dal punto di vista demografico aumenteranno fino ad essere la metà della popolazione, perciò saranno ben il 75% dell’utenza, sia in ambulatorio sia nei reparti.

Con l’invecchiamento aumenta il numero di patologie che riguardano l’anziano che non vanno soltanto secondariamente a generare problemi di tipo psicologico o psichiatrico in modo diretto, ma la anche solo la concomitanza delle due situazioni può dare un problema perché bisogna saper gestire una patologia psichiatrica in un paz. che ha anche più di una patologia internistica. Questo è un tipico approccio di psichiatria di consultazione, però, come si diceva prima, sta quasi diventando una disciplina a sé: noi guardiamo sempre l’adulto, ma in realtà diverse patologie riguardano l’individuo per tutta la vita: ad es. i disturbi alimentari riguardano la primissima adolescenza e la prima infanzia pur avendo bisogno di un servizio di neuropschiatria infantile, vengono comunque curati nella nostra struttura che è più specifica per i disturbi alimentari; allo stesso modo un anziano con problemi di depressione comunque afferirà a un centro di igiene mentale. In assoluto  i due argomenti di ricerca più finanziati dai fondi europei nell’ultimo quadriennio sono stati appunto l’invecchiamento e il trattamento e prevenzione dell’AIDS.

(LUC.1)L’invecchiamento ha una sua ……… specifica, perché ci sono aspetti biologici che modificano la condizione dell’anziano, degli aspetti psicologici e degli aspetti sociali: i primi riguardano tutta una serie di modificazioni anatomiche (perdita neuronale, atrofia del canale centrale), neurofisiologiche (modificazioni a livello sinaptico, della glia, depositi di placche), neurochimiche(tutti i sistemi neurotrasmettitoriali  -Ser, Ach, Dopamina- si modificano).Ciò nonostante la maggior parte degli anziani non hanno un deficit intellettivo-cognitivo così importante, grazie al fatto che il nostro cervello è molto plastico nel senso che c’è sì un’atrofia e una perdita neuronale, ma c’è d’altro canto un aumento delle connessioni sinaptiche per cui tra ridondanza di circuiti e le nuove sinapsi con l’utilizzo delle………, si compensano queste modificazioni; anche a livello neurotrasmettitoriale c’è una riduzione della espressione recettoriale, a volte della sintesi dei neurotrasmettitori, ma c’è una aumentata sensibilità dei recettori.

In generale perciò possiamo dire che se gli stress (ambientale, psicologico, farmacologico)cui è sottoposta una persona durante la vita sono molto ridotti, ben contenuti e compensati si può arrivare ad avere un buon funzionamento intellettivo fino anche a 80-90 anni. A parte gli stress che  sono causa di modificazioni irreversibili, l’invecchiamento è un processo fisiologico del nostro cervello. (LUC.2)Più di questi aspetti biologici a noi interessano quelli psicologici e sociali che  giustificano tante modificazioni che vediamo nell’invecchiamento. Tra i FATTORI PSICOLOGICI:

• Perdite affettive: è logico che più si va avanti con l’età più persone che conosciamo muoiano e ciò significa isolamento cioè più si va in là con gli anni, più le relazioni sociali diminuiscono, ma non perché ci sia una incapacità ad allacciarle o perché invecchiando si peggiora a saper trattare con gli altri, ma perché diminuiscono le persone ancora vive che si conoscono.
• Stati di malattia: se la malattia già in età adulta è una condizione che ci limita, che ci deprime, che ci può far perdere parte della nostra vita, figuriamoci che danno in un anziano che ha magari già altri problemi, può moltiplicarli !
• A loro volta le malattie portano delle limitazioni funzionali e quindi vuol dire essere meno indipendenti: i geriatri usano come parametro di valutazione frequentemente una scala detta “???in media day??? living” cioè come funziono durante la giornata, in cui si valuta se il paz. si veste o meno da solo, se va al bagno da sé o meno , se si alimenta da solo o se deve esser imboccato, se esce di casa solo o accompagnato. Tutte queste limitazioni funzionali che possono esse4rci hanno un riflesso psicologico perché vuol dire esser meno forti, diminuisce l’autost6ima di sé, si è meno soddisfatti, e sptt. vuol dire dipendere che è un’esperienza a cui non siamo più abituati: dipendiamo dagli altra fino ai18 anni economicamente magari fino ai30, ma qui si ritorna a un dipendenza che è regressogena (regrediamo dal punto di vista psicologico) perché dipendiamo da un altro per andare in bagno, per mangiare, per uscire.
• Alle patologie internistiche si sommano i deficit cognitivi, quali diminuzione dell’attenzione, della memoria, della capacità di concentrazione che è un insieme di varie funzioni, l’aumento della latenza di risposta→ c’è una perdita intellettiva che insieme alle perdite affettive fa sì che l’anziano perda la stima di sé.
• Perdita di ruolo: il pensionamento viene vissuto in modo molto diverso da individuo a individuo, perché non diamo tutti la stessa importanza al lavoro, ma comunque perdere una fetta di attività che ci occupa 1/3 ca. della giornata e che ne è il senso  è difficile e lo è ancor di più per l’uomo rispetto alla donna perché egli dà più importanza alla professione e al momento della pensione si trova senza amicizie al di fuori dell’ambito lavorativo, perciò si vedono delle vere e proprie sindr. depressive.

 

Tra i FATTORI SOCIALI:

• Perdita di ruolo: Benché a 65,68 72 anni si può esser ancora molto produttivi, la società dice che da una certa età in avanti non si è più utili, non si produce più e questo è un criterio sociale più che individuale. Il nostro substrato socioculturale può accentuare questa perdita di ruolo: se guardiamo società meno sviluppate di tipo rurale l’individuo non è così segnato dal passaggio dal lavoro perché il contadino non smette di lavorare, ma lavora tutta la vita modificando progressivamente il proprio stile lavorativo da 12 h al dì a6 e pio 4 e anche quando lavora per poche ore l’anziano viene considerato importante per la trasmissione di esperienze e di contenuti.
• Ogni cultura ha una sua visione differente di quella che è l’età anziana: a seconda della società cambia la nostra idea del significato di invecchiare e di che cosa sia l’invecchiamento. In una società estremamente competitiva dove il concetto è produrre il criterio di discriminazione adulto/anziano è buono a produrre/non buono a produrre, ma in un’altra società diversa il criterio potrà esser completamente diverso. Certo è che oggi che la popolazione sta invecchiando si stanno modificando questi criteri : i concetti di terza e quarta età sono relativamente recenti.

 

(LUC.3)Dal punto di vista psichiatrico possiamo vedere nell’anziano tutto ciò che c’è nell’adulto però con delle caratteristiche specifiche (ma non ci soffermiamo su queste perché man mano che incontrerete le patologie, le studierete):

• DEMENZE: molto difficile è la diagnosi differenziale nell’anziano, perché generalmente la malattia psichiatrica nell’anziano ha connotati somatici più accentuati e allora distinguere tra disturbi psichiatrici con un’espressione somatica è più complicato che non in un adulto: se in un 70enne trovo diminuzione dell’attenzione, della memoria, della capacità di concentrazione devo sospettare che non ci sia solo una componente biologica, mentre in un 40enne devo sospettare qualcosa di neurologico.
• DELIRIUM  cioè perdite profonda del contatto con la realtà ad insorgenza repentina fluttuante e alle volte con coinvolgimento dell’affettività; importante sptt. nel paz. ospedalizzato;

• PSICOSI SENILI: disturbi di tipo schizofrenico nell’anziano, ma di solito è più facile vederne l’evoluzione con l’età che dei veri esordi (di solito la schizofrenia insorge prima)
• DISTURBI D’ANSIA: è un capitolo importantissimo nell’anziano perché sia l’ansia che la depressione sono due aree che spesso veicolano altri contenuti sottostanti;
• DISTURBI SOMATIFORMI: anch’essi molto importanti perché già di per sé sono  per definizione al confine tra  aspetto psicologico e somatico, ovvero in parole povere sono quei disturbi con una matrice psicodinamica che si manifestano con una sintomatologia prevalentemente di forma somatica
•  DISTURBI DEPRESSIVI: importantissimi, anche se qualcuno dice che non è che i disturbi depressivi aumentino con l’età e che siano con essa correlati (più invecchio più è probabile che abbia un disturbo depressivo), ma che alcune sue cause sono più frequenti nell’anziano
•  DISTURBI DEL SONNO: prima che per gli psichiatri, il discorso vale per internisti, medici di base e geriatri perché l’anziano difficilmente si rivolgerà allo psichiatra per l’insonnia, ma andrà prima dal suo medico che dovrà esser in grado di improntare una terapia. Sono disturbi frequentissimi perché il bisogno di sonno fisiologicamente si riduce e perciò è più difficile mantenerne una buona igiene: molte volte basta educare il paz. a quelle poche regole che lo possano aiutare a dormire meglio durante la notte, ad es. non fare la penichella dopo pranzo, tenendo conto che si dorme  comunque di meno. Questo problema è molto importante perché se il sonno è disturbato, ovviamente il funzionamento durante la giornata sarà molto impacciato, pertanto va sempre indagato nell’anziano;
• SUICIDIO: in realtà non è un punto staccato dalla depressione, ma è nell’anziano è considerato a parte.

 

In linea generale possiamo supporre che questo aumento delle malattie psichiatriche nell’anziano siamo dovute a uno scadimento generale delle sue condizioni di salute, cioè ad un aumento della cause che possono provocarle? SI, anche perché tutte queste cause che portano a i suddetti disturbi sono  comunque una perdita psicologica, perdita di efficienza, di capacità lavorativa, di relazione ecc. per cui l’avanzare dell’età porta a queste cose secondariamente.

Sarebbe meglio quindi parlare di prevenzione piuttosto che di terapia? SI, questo  vale sptt. per le demenze e per i disturbi del sonno dove si lavora più dal punto di vista preventivo che terapeutico, sul delirium invece no, perché il delirium è una patologia secondaria a cause spesso removibili, per es. traumi emotivi, deficit cognitivi con causa organica sottostante, scompensi endocrino-metabolici, che se rimosse lo risolvono. L’esempio più ecclatante è un anziano molto fragile dal punto di vista psicologico che può avere un delirium per il ricovero ospedaliero. Ma non tutte le cause sono fattori medici , ad es. sui fattori sociali  ci si può fare ben poco

(LUC.4)  Per il TRATTAMENTO FARMACOLOGICO preferisco darvi due dritte, perché studierete già nel corso quale terapia è più adatta nell’anziano (e ve lo chiederanno abbondantemente all’esame!!!).Non ci sono molecole che non vanno utilizzate nell’anziano, ma vanno prese alcune precauzioni: infatti si ha un aumento degli effetti collaterali perché ci sono delle modificazioni sia farmacodinamiche (alterazioni dei neurotrasmetitori e dei recettori del SNC)che farmacocinetiche   ( ridotto assorbimento, metabolismo ed escrezione sptt. quella renale per ridotta funzionalità renale, aumento del vol. di distribuzione) e inoltre bisogna considerare che diamo un nuovo farmaco a una persona che magari ne prende già 3 o 4 (polifarmacoterapia) perciò sarà bene fare delle valutazioni oltre che dal punto farmacodinamico e farmacocinetico anche di quanto l’anziano riesce a rispettare di quello che noi gli abbiamo prescritto cioè la compliance.

(LUC.5) FATTORI FAVORENTI LA COMPLIANCE:

• Diagnosi accurata per evitare inutili terapie che nell’anziano possono esser anche pericolose.
• Minor numero possibile di farmaci : se si può intervenire con un solo farmaco anziché con due ad es. invece di dare un antidepressivo e un ansiolitico per dormire preferisco dare un antidepressivo con un effetto blandamente sedativo
• Ridotta frequenza posologica: se posso  è meglio dare il farmaco una sola volta piuttosto che più volte nell’arco della giornata
• Informazioni esaurienti al paz: se l’adulto anche se non capisce si arrangia lui, l’anziano non è in grado di farsi spiegare da qualcuno che cosa gli ho scritto sulla ricetta;
• Istruzioni posologiche scritte: è perciò buona regola mettere a fianco della ricetta delle istruzioni scritte in modo chiaro  e per esteso senza usare sigle (cps, die ad es.);
• Massima tollerabilità del farmaco: un adulto può esser più motivato a seguire una terapia fastidiosa che l’anziano che perciò interromperà la cura;
• Prevenzione degli effetti collaterali: è bene se possibile giocare d’anticipo ad es. utilizzando dei gastroprotettori per prevenire il dolore di stomaco.

 

 

Tra una terapia più efficace, ma più fastidiosa, anche se a breve termine, e una più facile da portare a termine e meno efficace è da preferire quella meno efficace? NO, noi dobbiamo badare in primo luogo all’efficacia, ma la cosa importante è la compliance perché posso anche prescrivere la terapia più efficace e più difficile, ma se il paz. non la segue, non otterrò comunque il risultato: ad es. se il paz al posto di prendere l’ATB per 8 gg. lo prende solo per 4gg ho sprecato il mio intervento. Perciò l’efficacia è determinata anche dalla aderenza alla terapia.

 

Nel caso di un paz anziano che si rifiuti di assumere la terapia o che non sia in grado di farlo correttamente è bene chiamare un parente? SI, infatti molte volte non è l’anziano in prima persona a ricevere la nostre istruzioni ma il “care giver” cioè il familiare e tutte le volte che è possibile facciamolo perché aumenta di molto la compliance e quindi l’efficacia. Questo non solo per la terapia, ma anche per la diagnosi: molte volte è il parente che ci riferisce elementi che l’anziano non è in grado di dirci e che ci servono per la diagnosi.

 

(LUC.6) STRATEGIE TERAPEUTICHE:

• Nell’anziano incominciare una terapia partendo da una dose pari a 1/2 o 1/3 di quella di un adulto per arrivare alla dose piena con un incremento lento e graduale, cioè sia aumentando progressivamente la dose, sia in modo che l’intervallo tra un aumento e il successivo sia più lungo che nell’adulto;
• Dose minima efficace: spesso nella pratica diamo più farmaco, ma ne sarebbe sufficiente una dose inferiore .

 

 

Fine articolo psichiatria

Neuropsichiatria infantile

a che età il bambino è in grado di distinguere i volti familiari da quelli estranei, verso i quali mostra in genere reazioni di sorpresa o di evitamento:  tra i 5 ed 8 mesi di vita

a che età sono evocabili la fissazione e l'inseguimento visivo in un bambino con normale sviluppo psico-motorio?  dai primi giorni di vita

a che età, nel bambino normale, inizia la produzione delle prime frasi di 3 parole?  24 mesi

a quale delle seguenti condizioni può essere legata l'ipotonia neonatale generalizzata grave?  sma di tipo i

a quale delle seguenti età inizia a svilupparsi il gioco simbolico?  tra i 14 e 18 mesi

a quale delle seguenti età inizia a svilupparsi la prensione volontaria di un oggetto?  6 mesi

a quale delle seguenti età inizia a svilupparsi, nel bambino normale, la comprensione situazionale di parole e frasi semplici?  8-12 mesi

a quale delle seguenti età un bambino riesce a costruire una torre di 2 cubi?  fra i 12 e i 15 mesi

a quale delle seguenti età un bambino riesce a strutturare una frase soggetto-verbo-oggetto?  intorno ai 24 mesi

alla dislessia evolutiva spesso è associato  disturbo del calcolo

alle scale wechsler un qi verbale molto basso rispetto al qi di performance suggerisce un  disturbo del linguaggio

attraverso quale delle seguenti modalità viene effettuata la diagnosi di fenilchetonuria?  mediante dosaggio della fenilalanina nel sangue

attualmente il trattamento preferibile della spasticità nelle p.c.i (paralisi cerebrale infantili) è:  infiltrazione di tossina botulinica e fisiochinesiterapia

che cosa si intende per breakdown evolutivo in un adolescente  un'alterazione dello stato psichico coincidente con la crisi adolescenziale con perdita del senso di continuità temporale crollo delle difese dell'io e talvolta frattura con il mondo esterno

che cosa si intende per ritardo mentale?  un funzionamento intellettivo generale al di sotto della media associato a carenze nel comportamento adattivo

che cos'è la follia a due?  sindrome psicotica che insorge in due persone che per lo più convivono

che cos'è l'encopresi?  incontinenza fecale

con il termine prassia si intende:  capacità di compiere un atto finalizzato

con la sigla adhd si indica  quadro clinico caratterizzato da iperattività e disturbo dell'attenzione

con quale dei seguenti di identifica il disturbo ossessivo-compulsivo?  disturbo caratterizzato dalla presenza di pensieri ossessivi e compulsione

cosa è la paraplegia?  paralisi agli arti inferiori

cosa è la rimozione?  un meccanismo psichico di difesa

cosa è un disturbo psicosomatico  una manifestazione fisica di un disagio psicologico.

cosa si intende per processo di differenziazione neuronale:  il raggiungimento delle caratteristiche morfologiche e biochimiche proprie di ciascun neurone

cosa si intende per sollecitudine materna primaria?  lo stato affettivo materno immediatamente precedente la nascita e subito successivo

cosa significa la sigla sma?  atrofia muscolare spinale

cosa significa onicofagia?  atto del rosicchiare le unghia

cosa sono le reazioni paracadute:  estensioni protettive di segmenti corporei della parte in cui ci si aspetta di cadere

cos'è la depressione anaclitica?  una forma di depressione precoce dopo separazione dalla madre

cos'è la lallazione?  una fase dello sviluppo del linguaggio

cos'è l'ipsaritmia?  il quadro elettrolencefalografico della sindrome di west

definizione di paralisi cerebrale infantile:  complesso sintomatologico con disturbo motorio causato da un danno non evolutivo del sistema nervoso centrale, occorso nel periodo pre-perinatale

disturbi pervasivi dello sviluppo comprendono:  autismo

disturbo di personalità:  disturbo a prevalente esordio nell'età puberale

durante il sonno rem, quale dei seguenti fenomeni si verificano?  tutte e 3 le risposte riportate

durante uno stato di male epilettico si inietta e.v. allo scopo di arrestare le crisi:  diazepam

e' una tecnica di attivazione dell'elettroencefalogramma  l'iperpnea

gli spasmi affettivi esordiscono tipicamente a quale delle seguenti età?  6-16 mesi

gli spasmi affettivi nella prima infanzia sono:  una perdita di coscienza breve, su base organicofunzionale, di natura psichicorelazionale

i disturbi del sonno più frequenti nella prima infanzia sono:  il pavor nocturnus

i disturbi più frequentemente associati all'autismo sono:  epilessia

i disturbi specifici di apprendimento:  compaiono in soggetti con livello intellettivo nei limiti di norma

i farmaci di prima scelta nel trattamento del disturbo ossessivo compulsivo sono:  gli antidepressivi serotoninergici

i movimenti atetoidi sono:  movimenti aritmici, lenti, accentuati dall'attività volontaria. essi interessano in maniera erratica vari distretti corporei con prevalenza del viso e delle estremità degli arti.

i più frequenti effetti collaterali del valproato sono:  gastrointestinali

i reati compiuti dai minori sono, perlopiù, contro la persona.  falso, i più frequenti sono i reati contro la proprietà;

i riflessi osteo-tendinei nelle paralisi cerebrali infantili sono:  iperelicitabili, talora associati al clono

i segni di allarme precoci per un disturbo pervasivo dello sviluppo sono tutti i seguenti, tranne:  allucinazioni e deliri

i test di personalità sono:  reattivi che forniscono informazioni sulla struttura del carattere

i tests di screening attualmente più impiegati per la diagnosi del disturbo autistico sono:  i tests neurocomportamentali

i tic presentano tutte le seguenti caratteristiche, tranne:  persistono nel sonno

il "piccolo male" (assenza) è una forma di epilessia:  generalizzata idiopatica

il bambino con sviluppo psicomotorio regolare normalmente a settemesi è in grado di fare tutte le seguenti, tranne:  cerca un oggetto nascosto

il cervelletto è importante per:  mantenere l'equilibrio e la regolazione del tono muscolare

il comportamento di "hand washing" è caratteristico  della sindrome di rett

il conflitto nevrotico è:  un conflitto interiorizzato inconscio

il deficit dei muscoli del cingolo pelvico è messo in evidenza da:  andatura anserina

il delirio è:  un disturbo del contenuto del pensiero

il disturbo bipolare da cosa è caratterizzato?  da un'alternanza di episodi maniacali ed episodi depressivi.

il disturbo da deficit dell'attenzione con iperattività non comprende:  movimenti bizzarri

il disturbo della fonazione:  riguarda l'articolazione dei suoni

il disturbo di ansia da separazione comporta:  disagio grave all'allontanamento dei genitori

il disturbo di ansia di separazione:  e' una causa comune di rifiuto scolastico

il disturbo di personalità borderline non è caratterizzato da:  deliri e allucinazioni

il disturbo neurologico più rilevante della spina bifida è:  la paraplegia flaccida

il disturbo oppositivo-provocatorio comporta:  ostinazione ed oppositività al convincimento

il disturbo post-traumatico da stress e:  disturbo d'ansia

il disturbo posttraumatico da stress non compare se non in soggetti debilitati e predisposti.  falso, dipende soprattutto dalla gravità dell'evento stressante;

il disturbo specifico del linguaggio  è un disturbo che interessa selettivamente la competenza linguistica

il dsm iv è:  un sistema di classificazione dei disturbi psichiatrici

il fallimento scolastico  può dipendere da aspetti multifattoriali di vario tipo, compresi tutti i precedenti

il fenotipo neurocognitivo dell'autismo infantile può essere attribuito a:  mancata acquisizione dei processi di metarappresentazione

il figlio di genitori separati  può presentare sia disturbi dell'apprendimento che un iperinvestimento sullo studio

il litio è indicato in caso di:  disturbi bipolari

il maltrattamento nell'infanzia comporta:  tutte le risposte riportate

il meccanismo psicodinamico presente nella isteria è:  rimozione e conversione

il mericismo è una malattia della sfera digestiva caratterizzata:  da un rigurgito provocato a volte da sforzi manifesti a volte con facilità. questo vomito provocato conduce ad una ruminazione.

il morbo di parkinson comporta:  acinesia-bradicinesia

il neurotrasmettitore coinvolto nella genesi dell'adhd è:  dopamina

il periodo delle operazioni formali o ipotetico-deduttivo va da:  11-13 anni

il periodo di latenza  precede l'adolescenza

il periodo di latenza dello sviluppo psicosessuale coincide con:  periodo tra 6 e 10 anni

il piede cavo è un segno che si associa frequentemente con  la malattia di friedreich

il processo dell'apprendimento, si attua mediante:  tutte le risposte riportate

il riflesso di moro si osserva:  nel neonato

il riflesso tonico asimmetrico del collo è caratterizzato da quale delle seguenti posizioni?  capo ruotato, arti nucali flessi, arti faciali estesi

il riflesso tonico asimmetrico del collo in un lattante di 8 mesi è indice di  lesione cerebrale

il rischio di suicidio è maggiore nella:  psicosi maniaco-depressiva

il ritardo mentale può essere sotteso da differente eziologia; quale tra i seguenti fattori è più frequente?  fattori genetici

il ritardo psicomotorio semplice può essere causato:  da tutte e tre le risposte riportate

il ritardo semplice del linguaggio  generalmente è familiare

il ritardo semplice del linguaggio si caratterizza per solo uno dei seguenti fattori. quale?  alterata costruzione della frase e organizzazione sintattica

il segno di babinski è indice di alterazione:  della via piramidale

il tentativo di suicidio in adolescenza:  è sempre un atto impulsivo che esprime un sottostante disagio psichico;

il termine borderline indica:  un'affezione psicopatologica limite

il test al tensilon è diagnostico per  miastenia gravis

il test di rorschach è:  un test proiettivo

il transessualismo in adolescenza è:  un comportamento che inizia per lo più nell'infanzia caratterizzato dal sentimento di appartenere al sesso opposto e di un desiderio intenso spesso ossessionante di cambiare la conformazione sessuale

il valproato di na è un farmaco:  antiepilettico

in quale delle seguenti condizioni l'eeg non è utile:  disturbi dell'apprendimento

in quale delle seguenti sindromi epilettiche è maggiormente indicata la terapia ormonale con acth?  sindrome di west

in quale delle seguentio patologie è ridotta la velocità di conduzione nervosa motoria?  sindrome di guillain barré

in tutti i seguenti quadri malformativi è presente una malformazione del cervelletto, tranne:  sindrome di aicardi

in un'epilessia idiopatica frequentemente:  è presente una familiarità positiva per epilessia

indicare quale delle seguenti affermazioni non è esatta:  l'autismo infantile non può essere diagnosticato prima dei 3 anni d'età

indicare quale tra i seguenti è un sintomo nevrotico:  fobia

indicare quale tra i sintomi seguenti è un sintomo psicotico  dissociazione della personalità

kanner ha descritto:  l'autismo infantile

l cosiddetto periodo di latenza riguarda:  la fase evolutiva dai 6 ai 10/11 anni

la balbuzie  è un disturbo della fluidità del linguaggio

la bulimia nervosa con complicanze comporta:  tutte le risposte riportate

la cardiomiopatia dilatativa è un segno comune di quale delle seguenti patologie?  distrofia di becker

la causa più frequente di paralisi cerebrale infantile è:  prematurità con anossia

la claustrofobia è  la paura dei luoghi chiusi

la comparsa di reazioni di equilibrio permette che:  il baricentro cada sempre nella base di appoggio

la comprensione del linguaggio verbale nel bambino di 2 anni :  è maggiore delle sue capacità di espressione verbale

la corea:  è una manifestazione legata a patologie dei gangli della base

la depressione infantile:  si caratterizza per un quadro clinico eterogeneo e variabile in funzione dell'età

la diagnosi differenziale da tenere in considerazione in caso di sospetto autismo è:  sindrome di rett

la diagnosi precoce del disturbo autistico:  e' possibile entro i primi 2 anni di vita del bambino

la dislessia evolutiva è legata a  nessuna delle risposte riportate

la dislessia evolutiva è:  una difficoltà di lettura in un soggetto con intelligenza, vista e udito normali

la dislessia si manifesta:  all'inizio della scuola elementare

la dismorfofobia è:  paura di deformazioni corporee

la disprassia è  un disturbo del movimento finalizzato a uno scopo

la distonia è una manifestazione:  extrapiramidale

la distrofia di steinert è:  una patologia del muscolo

la distrofia muscolare di duchenne inizia ad evidenziarsi clinicamente:  in età prescolare

la distrofia muscolare di duchenne presenta una trasmissione ereditaria di quale tipo?  x-linked

la emiplegia infantile spastica è associata a tutte le seguenti manifestazioni, tranne  deambulare sui talloni

la fenilchetonuria è una malattia del metabolismo  degli aminoacidi

la fobia della scuola è dovuta:  ad ansia o angoscia di separazione

la fobia della scuola si può presentare con:  tutti i disturbi citati

la fobia scolare è spesso associata a:  depressione più o meno mascherata

la lesione dell'unità motoria può determinare tutti i seguenti sintomi, tranne:  distonia

la leucomalacia periventricolare è tipica e più frequentemente riscontrata  nel neonato pretermine

la lissencefalia si sviluppa  nella prima metà della gestazione

la malattia di becker è una:  distrofia muscolare progressiva

la malattia di kugelberg welander è causata da  degenerazione delle corna anteriori del midollo spinale

la malattia di menkes è dovuta al difetto intracellulare del traporto di quale delle seguenti sostanze?  rame

la manovra del foulard valuta:  il tono muscolare passivo degli arti superiori

la manovra di gowers è caratteristica  della distrofia muscolare di duchenne

la marcia automatica  è un riflesso arcaico che tende a scomparire già nel primo mese di vita

la miastenia è una patologia di  giunzione neuromuscolare

la microcefalia vera è indicata da:  una circonferenza cranica &lt; 3 ds in rapporto all'età

la neurite ottica provoca:  un aumento di latenza dei vep

la neurofibromatosi tipo 1 è caratterizzata da:  associazione di neurofibromi e anomalie pigmentarie

la neurofibromatosi tipo 1 si caratterizza per tutte le seguenti manifestazioni eccetto una. quale?  teleangectasie oculari

la paralisi ostetrica del plesso brachiale superiore comporta un deficit prevalente del muscolo:  deltoide

la posizione seduta autonoma è raggiunta dal lattante:  verso i 7 mesi

la prensione a pinza superiore di gesell  avviene con la partecipazione delle estremità distali dell'indice e del pollice

la produzione delle prime parole inizia nel bambino normale a:  12-18 mesi

la prova indice-naso ci permette di valutare:  coordinazione

la pseudoinsufficienza mentale è dovuta a:  cause molteplici, soprattutto socio-ambientali e pedagogiche

la psicoterapia di gruppo:  è una delle proposte di psicoterapia utili per l'adolescente;

la risposta al riflesso dei punti cardinali è rappresentata da:  rotazione del capo verso il lato stimolato

la schizencefalia è:  un disturbo della migrazione neuronale

la sclerosi a placche  è un'affezione degenerativa del snc, in particolare della sostanza bianca

la sclerosi tuberosa  e' una malattia neurocutanea

la sclerosi tuberosa è  una malattia multisistemica geneticamente determinata

la sede più frequente dei tumori cerebrali nell'infanzia è  cervelletto

la sigla d.p.s. indica:  disturbi pervasivi di sviluppo

la sindrome autistica si contraddistingue per la presenza di 3 condizioni sintomatologiche fondamentali per la sua diagnosi:  disturbo della comunicazione, disturbo della socializzazione, disturbo del comportamento

la sindrome dell'x-fragile comporta:  ritardo mentale

la sindrome di aicardi è caratterizzata da tutte le seguenti, tranne:  colpisce quasi esclusivamente i maschi

la sindrome di angelman è caratterizzata da tutte le seguenti, tranne:  obesità

la sindrome di asperger è:  un disturbo pervasivo dello sviluppo

la sindrome di asperger:  è un disturbo generalizzato dello sviluppo

la sindrome di down è una malattia cromosomica associata a:  trisomia del cromosoma 21

la sindrome di gilles de la tourette può essere osservata in comorbidità con quale delle seguenti condizioni?  il disturbo autistico

la sindrome di guillan-barrè:  e' una poliradicolonevrite post-infettiva.

la sindrome di rett è:  una sindrome genetica

la sindrome di rett:  rientra tra i disturbi generalizzati dello sviluppo.

la sindrome di west è:  una encefalopatia epilettica

la tendenza ad idealizzare dell'adolescente:  è una tappa obbligata nella trasformazione degli ideali e dei valori;

la terapia dell'adhd consiste:  intervento psicoeducativo con associato, se occorre, un trattamento farmacologico

la valutazione precoce delle competenze linguistiche di un bambino di 12-14 mesi si basa sull'analisi:  delle capacità di comprendere ed eseguire ordini semplici

la vittima di abuso sessuale è sempre reattiva e spaventata dal suo perpetratore.  non sempre è vero, soprattutto nei casi di abuso intrafamigliare;

l'abuso all'infanzia è un fenomeno che interessa trasversalmente tutte le classi sociali.  vero, anche se le determinanti socioambientali sono importanti;

l'andatura falciante è riscontrabile nei pazienti  emiplegici

l'anoressia mentale dell'adolescente si presenta con tutte le seguenti caratteristiche, trannew  perdita totale dell'appetito

l'ansia è:  un sentimento penoso legato all'attesa di una minaccia imprevedibile

l'approccio psicogenetico alle psicosi dell'infanzia considera:  il distacco dalla realtà, conseguenza di un deficit dei confini dell'io

l'assunzione sistematica di droghe in adolescenza:  é una condotta di dipendenza indice di una forte problematicità dei processi psichici dell'adolescente;

l'atassia è un disturbo della coordinazione del movimento dipendente da una lesione a carico di:  cervelletto

l'atteggiamento normale del neonato in posizione supina è caratterizzato da:  atteggiamento in flessione degli arti e capo sulla linea mediana o con appoggio occipito-parietale

l'autismo infantile fa parte:  dei disturbi generalizzati dello sviluppo

le cause dei disturbi specifici dell'apprendimento sono:  familiari-idiopatiche

le convulsioni febbrili semplici sono caratterizzate da tutti i seguenti elementi, tranne:  alterazioni eeg persistenti

le convulsioni febbrili sono generalmente:  generalizzate

le crisi febbrili possono comparire più facilmente quando:  la temperatura si innalza o diminuisce rapidamente

le dismorfofobie in adolescenza sono legate a:  perturbazioni dell'immagine corporea

le facomatosi sono:  affezioni coinvolgenti il sistema nervoso centrale e altri organi e tessuti di origine ectodermica

le false denunce sono un fenomeno estremamente raro in casi di abuso sessuale infantile.  falso, la frequenza è elevata, soprattutto nei casi di separazioni conflittuali tra i genitori;

le lipotimie sono:  manifestazioni critiche di origine non epilettica

le manifestazioni critiche che caratterizzano l'epilessia piccolo male sono:  crisi di assenza

le matrici progressive di raven (pm 38 e pm47) sono un test che valuta:  l'intelligenza

le paralisi cerebrali infantili di tipo spastico si caratterizzano prevalentemente per la compromissione del seguente sistema:  piramidale

le paralisi cerebrali infantili sono:  patologie caratterizzate da invalidità motorie e posturali permanenti dovute a lesioni cerebrali non evolutive

l'emergere del bambino di quella che viene chiamata la teoria della mente implica la capacità:  di attribuire degli stati mentali a se stesso e agli altri, un sistema che può essere utilizzato per fare delle predizioni in particolare relative ai comportamenti dei simili;

l'emiplegia:  interessa i 2 arti di un lato del corpo

l'enuresi viene definita primaria :  se il bambino non è mai stato completamente continente

l'epilessia generalizzata si distingue da quella focale per:  perdita di coscienza

l'epilessia mioclonica progressiva può essere dovuta a quale delle seguenti condizioni?  ceroidolipofuscinosi

l'epilessia piccolo male è caratterizzata da:  crisi generalizzate con arresto dell'attività e sguardo fisso

l'infezione rubeolica durante la gravidanza può provocare  sordità

l'ipoplasia cerebellare  si accompagna spesso a ritardo mentale

l'ipotesi genetica del disturbo autistico si basa soprattutto  su studi di linkage e sui gemelli

l'ipotiroidismo congenito si diagnostica con:  prelievo ematico

lo sviluppo intellettivo del bambino epilettico è soprattutto condizionato da:  tipo e frequenza delle crisi

lo sviluppo mentale nelle paralisi cerebrali infantili  può essere compromesso in modo piò o meno grave

l'utilizzazione su internet di immagini pornografiche che coinvolgono bambini può essere definita come una forma di abuso sessuale.  vero, è comunque uno sfruttamento indebito dell'infanzia;

l'utilizzo della tossina botulinica avviene:  nella diplegia spastica

nel disturbo schizofrenico si possono riscontrare tutte le seguenti manifestazioni, tranne:  "assenze"

nel linguaggio lo sviluppo fonologico riguarda  la capacità di riconoscere e di produrre suoni della propria comunità linguistica

nel prematuro la forma più frequente di paralisi cerebrale infantile è:  diplegia spastica

nel ritardo psicomotorio di tipo disarmonico:  una o più aree dello sviluppo sono meno evolute rispetto alle altre

nel sonno rem si verificano  movimenti oculari rapidi e atonia muscolare

nella anoressia nervosa o bulemia, quale sintomatologia è più frequentemente associata?  turbe dell'umore

nella diagnosi di miastenia è importante il:  test con neostigmina

nella distrofia di duchenne è caratteristica la pseudo-ipertrofia:  dei muscoli surali

nella distrofia muscolare di duchenne si osserva un'andatura  anserina

nella distrofia muscolare di duchenne, il valore della cpk:  è notevolmente elevato prima che l'ipostenia sia clinicamente manifesta

nella distrofia muscolare progressiva di duchenne viene interessata la muscolatura:  del cingolo pelvico

nella malattia di friedreich è presente:  piede cavo

nella malattia di werdnig-hoffmann la deambulazione  non viene mai acquisita

nella psicosi è compromesso il processo di:  realtà

nella sclerosi tuberosa, quale delle seguenti manifestazioni caratterizza il fenotipo epilettico più frequente all'esordio della malattia?  crisi parziali ed anomalie elettroencefalografiche focali/multifocali

nell'ambito delle paralisi cerebrali infantili in quale condizione è meno frequente l'associazione con epilessia?  diplegia spastica

nell'autismo ad alto funzionamento:  lo sguardo è peculiare e freddo (distaccato)

nell'autismo infantile  sono gravemente alterate le capacità di comunicazione e interazione

nelle convulsioni febbrili l'eeg in genere presenta:  segni aspecifici

nelle neuropatie demielinizzanti la velocità di conduzione è  ridotta o assente

nelle pci (paralisi cerebrali infantili) i disturbi visivi sono:  disturbi della percezione e dell'integrazione visiva

nell'epilessia le crisi sono facilitate soprattutto da:  deprivazione di sonno

nell'episodio maniacale tutti i seguenti sintomi sono diagnostici, tranne  aumentato bisogno di sonno

non fanno parte delle parasonnie:  difficoltà di addormentamento

per abuso sessuale infantile si intende la pratica di atti sessuali su un minore.  falso, non è necessario il contatto fisico;

per discalculia si intende:  disturbo specifico dell'apprendimento del calcolo

per r.a. spitz la depressione anaclitica è:  la risposta del bambino a cure ambientali carenti e a privazione affettiva

quael dei seguenti tipi di epilessia è considerata benigna?  epilessia rolandica con punte centro - temporali

quale affermazione è vera nel disturbo della condotta?  vi è tendenza ad interpretare le azioni dei pari come ostili

quale caratteristica è comune nella sindrome di asperger?  interessi circonscritti

quale definizione ti sembra più appropriata per l'autismo?  un disturbo precoce di sviluppo secondario ad alterazioni cerebrali

quale dei seguenti agenti infettivi può essere responsabile di una condizione di encefalopatia infantile non evolutiva?  toxoplasma

quale dei seguenti dati non depone per una diagnosi di epilessia idiopatica:  alterazioni neurologiche di lato

quale dei seguenti disturbi del linguaggio è generalmente presente nelle paralisi cerebrali atassiche?  parola scandita

quale dei seguenti disturbi è più comune nelle femmine rispetto ai maschi?  anoressia nervosa

quale dei seguenti disturbi è più frequente nei maschi rispetto alle femmine?  rifiuto scolastico

quale dei seguenti disturbi si associano alla sindrome di west?  spasmi infantili

quale dei seguenti farmaci può essere utilizzato nei bambini per la terapia dell'attacco emicranico?  paracetamolo

quale dei seguenti non è un criterio diagnostico per episodio depressivo maggiore?  aumentato interesse per le attività quotidiane

quale dei seguenti non è un segno di spasticità?  tremori

quale dei seguenti reperti è diagnostico nella poliganglioradicolonevrite?  dissociazione albumino-citologica nel liquor

quale dei seguenti riflessi non è considerato un riflesso arcaico?  riflesso laterale di difesa

quale dei seguenti sintomi è caratteristico della malattia di gilles de la tourette  coprolalia

quale dei seguenti sintomi psicopatologici non si può verificare in un bambino di età inferiore a tre anni?  delirio

quale dei seguenti test valuta le funzioni cognitive?  wisc

quale delle seguenti affermazioni è corretta per ciò che riguardano le crisi nell'epilessia parziale benigna a parossismi rolandici?  si verificano spesso nelle prime fasi del sonno non rem

quale delle seguenti affermazioni identifica la sindrome di martin-bell  è una sindrome genetica caratterizzata da un'anomalia strutturale a carico del cromosoma x

quale delle seguenti affermazioni per ciò che riguarda gli spasmi affettivi è esatta?  si risolvono spontaneamente entro i primi anni

quale delle seguenti affermazioni per ciò che riguarda le forme spastiche di pci (paralisi cerebrali infantili) è corretta?  presentano un aumento del tono muscolare dei distretti interessati (ipertonia)

quale delle seguenti affermazioni riguardando il "brunét- lézine" è corretto?  è una scala di sviluppo per soggetti da 1 a 30 mesi

quale delle seguenti affermazioni riguardante gli spasmi affettivi è corretto?  seguono sempre un pianto prolungato

quale delle seguenti affermazioni riguardante le "illusioni" è corretta?  sono interpretazioni distorte di uno stimolo sensoriale

quale delle seguenti affermazioni riguardanti il mutismo selettivo, è corretta?  è spesso associato ad ansia sociale

quale delle seguenti affezioni può determinare ipotonia del lattante?  malattia di werdnig-hoffmann

quale delle seguenti anomalie è provocata dalla saldatura precoce della sutura sagittale?  scafocefalia

quale delle seguenti caratteristiche non è presente nella malattia di fhar?  neuropatia sensoriale

quale delle seguenti caratteristiche non è tipica del disturbo da deficit di attenzione con iperattività (adhd)?  maggior frequenza nel sesso femminile

quale delle seguenti caratterizza l'anoressia nervosa?  paura intensa di acquistare peso o di essere grassi anche se sottopeso

quale delle seguenti è la comorbidità che si associa più frequentemente al disturbo antisociale di personalità?  il disturbo dell'umore di gravità variabile;

quale delle seguenti fa parte delle facomatosi?  sclerosi tuberosa

quale delle seguenti forme di epilessia generalizzata non è idiopatica?  sindrome di west

quale delle seguenti manifestazioni non rientra tra i disturbi psicosomatici?  fobie

quale delle seguenti meglio caratterizza la disgrafia?  non è associata a deficit neurologico o intellettivo

quale delle seguenti meglio caratterizza la sindrome di asperger:  è un disturbo generalizzato dello sviluppo in assenza di ritardo del linguaggio clinicamente significativo

quale delle seguenti meglio definisce il significato di enuresi?  la mancanza del controllo dello sfintere urinario dopo i quattro anni

quale di queste alterazioni del comportamento impone un approfondimento per la diagnosi di disturbo autistico:  l'isolamento e il gioco stereotipato e ripetitivo

quale di queste indagini non si rivela utile nella diagnosi precoce di paralisi cerebrale infantile?  ricerca del sito fragile sul cromosoma x

quale di questi disturbi è tipico di una sindrome extrapiramidale (da lesione delle vie extrapiramidali)?  coreoatetosi

quale è la caratteristica principale del disturbo d'ansia da separazione?  l'estrema incapacità a separarsi dalle figure di riferimento.

quale è la lesione più frequentemente associata alla diplegia spastica?  leucomalacia periventricolare

quale fattore nell'autismo è prognosticamente sfavorevole?  avere un qi minore di 60

quale fra i farmaci seguenti è maggiormente usato per l'enuresi primaria?  desmopressina

qual'é il primo organizzatore secondo r.a. spitz?  il sorriso

qual'è la triade che caratterizza la sindrome di lennox-gastaut?  crisi epilettiche, punta-onda lenta all'eeg e ritardo mentale

qual'è l'essenziale differenza tra nevrosi e psicosi?  la buona integrazione dell'io nelle prime

quale meccanismo psicopatologico è sempre presente nei disturbi di personalità?  scissione

quale segno è caratteristico dell'autismo infantile?  comportamenti ripetitivi e ritualistici

quale tra i seguenti disturbi non rientra tra le manifestazioni nevrotiche?  mericismo

quale tra i seguenti farmaci è considerato un neurolettico?  cloropromazina

quale tra i seguenti fattori aumenta il rischio di disturbo della condotta?  iperattività

quale tra i seguenti fattori familiari aumenta il rischio di disturbo della condotta?  litigi intensi tra genitori

quale tra i seguenti sintomi è di origine cerebellare?  adiadococinesia

quale tra i seguenti sintomi non si riscontra nelle neuropatie:  ipertonia muscolare

quale tra le seguenti forma di epilessia focale è "benigna" per definizione?  epilessia a parossismi rolandici o medio-temporali

quale tra le seguenti manifestazioni si annovera tra le sindromi periodiche?  cefalea

quale tra queste condizioni materne causa un'encefalopatia non evolutiva?  alcoolismo

quale, tra i seguenti sintomi/segni, può ritenersi un precoce indicatore di disturbo d'ansia?  modalità di attaccamento insicuro-evitante nella relazione madre-figlio

quali dei seguenti riflessi non è presente alla nascita nel neonato a termine?  riflesso del paracadute

quali dei sewguenti meglio definisce la malattia di gilles de la tourette?  una sindrome ticcosa con tics motori e fonemici.

quali delle seguenti caratterizza la sindrome di landau-kneffer:  disturbo del linguaggio di tipo afasico con crisi parziali

quali di queste patologie possono essere presenti nel morbo di wilson:  cirrosi epatica

quali di questi riflessi non è un riflesso arcaico:  rotuleo

quali sono i gruppi di fattori associati alla dislessiadisgrafia:  ritardo del linguaggio, alterazioni della lateralizzazione, alterazione dell'organizzazione spaziotemporale;

quali sono i rischi evolutivi della sindrome da iperattività/impulsività e deficit attentivo ?  aumentata incidenza di disturbi della condotta e di farmacodipendenza

quali tra i farmaci seguenti è un timolettico triciclico:  amitriptilina

secondo la teoria di r. spitz, il secondo organizzatore dello psichismo nel bambino è caratterizzato da:  la comparsa della reazione d'angoscia di fronte ad un viso estraneo verso gli otto mesi;

si definiscono classicamente percezioni senza oggetto  le allucinazioni

si intende per mioclonia  una contrazione muscolare rapida, abitualmente di tipo segmentario

si può pensare che un bambino presenti un ritardo del linguaggio quando:  non pronuncia nessuna parolina a 18 mesi e/o nessuna frase a 30 mesi

si ritiene che il bambino ipercinetico alla pubertà:  continua ad avere la condizione ma esercita più controllo sociale

sono tutti sintomi dell'autismo tranne:  disturbi motori

spasmi in flssione, ipsaritmia, regressione psicomotoria caratterizzano la:  sindrome di west

tra i disturbi d'ansia, quale esordisce più frequentemente nell'infanzia  ansia di separazione

tra i meccanismi neurobiologici del disturbo autistico, quali dei seguenti costituiscono fattori di rischio?  le sindromi malformative o metaboliche congenite

tra le seguenti condizioni quale viene più frequentemente osservata in comorbidità con il disturbo d'ansia  deficit di attenzione-iperattività

tra quale delle seguenti range di età, nel bambino nato atermine, compare l'anticipazione del capo nella manovra di trazione?  4 e 6 mesi

tutte i seguenti segni/sintomi sono presenti nella sindrome oculo-cerebro-renale di lowe, tranne:  angioma retinico

tutte le seguenti affermazioni sono corrette, tranne:  l'anoressia insorge solo nelle femmine

tutte le seguenti affermazioni su la distrofia muscolare di duchenne sono corrette, tranne:  vi è un spiccato ritardo nella deambulazione

tutte le seguenti affermazioni sulla nevrosi sono corrette, tranne:  non coscienza della patologicità dei disturbi

tutte le seguenti affermazioni sulla panencefalite sclerosante subacuta sono errate, eccetto:  nel liquor si riscontrano elevati livelli di anticorpi antimorbillo

tutte le seguenti caratterstiche cliniche sono tipiche della sindrome di turner, tranne  ritardo mentale

tutte le seguenti condizioni si accompagnano ad ipotonia nel lattante, tranne:  distrofia muscolare progressiva (duchenne)

tutte le seguenti patologie sono possibile causa postnatale di paralisi cerebrale infantile, tranne:  infezione da virus rubeolico

tutte le seguenti possono causare le psicosi esogene, tranne:  fumo

tutte le seguenti sono caratteristiche del disturbo specifico del linguaggio eccetto:  è più frequente nelle femmine

tutti i seguenti farmaci fanno parte della categoria degli antidepressivi, tranne:  risperidone

tutti i seguenti fattori giocano un ruolo determinante nella depressione anaclitica, tranne:  l'eccessivo investimento paterno

tutti i seguenti segni sono indice di un danno del tratto piramidale, tranne:  la fascicolazione muscolare

tutti i seguenti segni/sintomi possono essere caratteristici della sindrome di martin-bell (x-fragile), tranne:  atassia

tutti i seguenti segni/sintomi sono caratterisitici della sindrome di rett, tranne:  retinite pigmentosa

tutti i seguenti sintomi sono caratteristici della schizofrenia, tranne:  tendono ad avere un carattere molto ordinato

tutti i seguenti sintomi sono considerati tipici dell'ipertensione endocranica, tranne  parestesie al volto

tutti i seguenti sintomi/segni sono caratteristici della psicosi, tranne:  balbuzie

tutti i seguenti sintomi/segni sono generalmente associati ad una lesione del cervelletto, tranne  tremore a riposo

tutti i seguenti sintomi/segni sono presenti nella sindrome di prader-willy, tranne:  idrocefalo

tutti i seguenti sono disturbi pervasivi dello sviluppo, eccetto:  sindrome di landau-kleffner

tutti i seguenti sono sintomi negativi delle schizofrenie, tranne?  allucinazioni e deliri

tutti le seguenti caratteristiche sono tipiche della sclerosi tuberosa, tranne:  angioma facciale

un danno ipossico-ischemico della corteccia visiva primaria e/o della via visiva retrochiasmatica comporta:  compromissione dell'acuità visiva e/o del campo visivo

un quadro di emiplegia congenita si rende precocemente manifesto come:  asimmetria nell'utilizzo dell'arto superiore

una crisi epilettica generalizzata che consiste in una breve perdita di coscienza ,della durata di 3-10 sec., pluriquotidiana è caratteristica di:  epilessia piccolo male

una crisi jacksoniana può essere il primo sintomo di  un tumore cerebrale

una emisezione trasversa midollare a livello di c5-c8 comporterà:  paralisi flaccida all'arto superiore omolaterale e spastica a quello inferiore omolaterale

una fobia è:  l'ansia clinicamente significativa provocata dall'esposizione ad un oggetto o situazione temuti

una ipotonia muscolare generalmente consegue ad un danno di tutte queste strutture, tranne  il talamo

una stabile dedifinizione dell'identità sessuale:  si realizza con la conclusione dell'adolescenza;

 

Neurologia

a quale delle seguenti alterazioni è associato il deficit di vitamina b12?  demielinizzazione

al livello di quale vertebra termina il midollo spinale nell'adulto?  seconda lombare

calcificazioni endocraniche patologiche possono osservarsi:  nella toxoplasmosi e nella sclerosi tuberosa

c'é un disturbo del metabolismo del rame nella:  nella malattia di wilson

ciascuna delle seguenti affermazioni sull'amnesia post-traumatica (apt) è vera tranne:  i pazienti con apt sono di solito ben orientati nel tempo e nello spazio

ciascuna delle seguenti caratteristiche è presente nella narcolessia tranne:  un aumento della durata totale del sonno nelle 24 ore

come percentuale della durata totale del sonno, quale dei seguenti è lo stadio del sonno che mostra il maggior cambiamento dall'adolescenza alla senescenza?  lo stadio 3/4 del sonno nrem

complicanze nervose più frequenti nelle fratture di olecrano sono:  lesione dell'ulnare

da che cosa é spesso accompagnata la paralisi familiare periodica?  ipokaliemia

da quale dei seguenti fattori dipende il quadro clinico della miastenia gravis?  anticorpi anti-recettore dell'acetilcolina adesi alla placca motoria

da quale dei seguenti nervi sono innervati muscoli della regione dorsale dell'avambraccio?  radiale

da quale delle seguenti manifestazioni é caratterizzato il coma depassè?  eeg piatto non modificabile con stimoli

da quali delle seguenti radici nasce il nervo sciatico?  l4-l5-s1-s2

da quali radici é formato il plesso brachiale:  c5-c6-c7-c8-d1

dal punto di vista genetico, la sindrome di sturge-weber é:  un'anomalia sporadica senza chiaro pattern mendeliano

debolezza muscolare e paralisi indotte dal freddo sono di più comune riscontro in quale delle seguenti patologie?  paramiotonia congenita

dei seguenti tumori cerebrali quello che più frequentemente determina l'erosione a tutto spessore della teca cranica, cioé anche del tavolato esterno, é:  il meningioma

diplopia, nistagmo, cecità corticale e disturbi piramidali bilaterali si verificano più frequentemente:  nella patologia del sistema vertebro-basilare

dopo trauma cranico lacerocontusivo tutti i seguenti possono contribuire a danni cerebrali secondari tranne:  piressia

dov'è localizzata la lesione della sindrome di wallenberg?  nella parte dorsolaterale del bulbo

e' possibile ottenere un controllo farmacologico completo delle crisi epilettiche nella seguente percentuale di casi:  70%

e' sospetto di ritardo psicomotorio:  un bambino che a 2 anni ha un vocabolario di circa 10 parole e non forma frasi complete

elementi di una diagnosi di mielopatia sono:  tutte le risposte riportate

emorragia di quale delle seguenti aree provoca un ictus apoplettico con emiplegia e rotazione degli occhi e del capo verso la lesione?  emorragia capsulare

frequentemente un ascesso cerebrale é conseguenza di:  tutte le risposte riportate

generalmente, si ritiene che la demenza frontotemporale (ftd) comprenda tute le seguenti varianti, tranne:  malattia con corpi di lewy diffusi

gli oligodendrociti sono cellule del sistema nervoso:  dotate di sottili prolungamenti scarsamente ramificati

gli spasmi in flessione costituiscono una sindrome epilettica che colpisce in prevalenza:  i lattanti tra il ii e l'viii mese di vita

i casi di cosiddetta afasia progressiva primaria (app) sono stati descritti con quadri patologici propri di:  malattia di pick

i complessi punta onda 3 c/s sono tipici di:  piccolo male

i difetti di chiusura del tubo neurale includono tutti i seguenti eccetto:  siringomielia

i disturbi mnesici di un quadro iniziale di demenza senile riguardano:  la memoria di fissazione

i muscoli dell'eminenza tenare sono innervati da quale dei seguenti nervi?  dal mediano e dall'ulnare

i nervi laringeo superiore e laringeo inferiore (o ricorrente) sono rami:  del x paio di nervi cranici

i neurolettici inibiscono il recettore post-sinaptico per la:  dopamina

i pazienti con melas, una mitocondriopatia trasmessa per via materna, possono presentare un'ampia variazione fenotipica. possono essere affetti da solo diabete mellito, solo sordità o solo episodi simili a ictus. il fenomeno genetico responsabile di questa eterogeneità clinica é:  eteroplasmia

i portatori di miastenia gravis si giovano più frequentemente:  della timectomia associata eventualmente a trattamento medico

i ricordi falsi e mutevoli, mantenuti solo per poco tempo o affatto, vanno sotto il nome di  confabulazione

i segni caratteristici della sindrome del cono midollare includono tutte le seguenti tranne:  segni piramidali

i tumori cerebrali alla radiografia del cranio, possono dare:  tutte le risposte riportate

i tumori del timo sono associati con:  miastenia grave

il baclofen è:  un gaba agonista

il blocco di conduzione durante le recidive della sclerosi multipla deriva soprattutto da quale dei seguenti fattori?  demielinizzazione acuta

il danno di quale delle seguenti strutture induce emiballismo?  nucleo subtalamico

il deficit di ceruloplasmina é tipico di:  m. di wilson

il disorientamento spazio-temporale é tipico:  della confusione mentale

il farmaco antifatica più comunemente usato nella sclerosi multipla é:  l'amantadina

il fattore infettivo più comune associato all'idrocefalo è:  toxoplasmosi

il glioblastoma multiforme é un tumore della serie:  astrocitaria

il liquido cerebro-spinale nella meningite meningococcica in genere:  nessuna delle risposte riportate

il liquor può essere xantocromico:  in tutte le risposte riportate

il muscolo quadricipite é innervato:  dal nervo femorale

il neurinoma dell'viii paio di nervi cranici può associarsi a:  morbo di von recklinghausen

il papilledema é espressione di:  ipertensione endocranica

il periodo di incubazione del tetano é generalmente di:  6-15 giorni

il più potente determinante dell'orario del ritmo circadiano nell'uomo é:  il ciclo luce:oscurita' ambientale

il più potente fattore di rischio non modificabile di stroke é:  l'eta'

il più probabile tessuto di origine dei meningiomi é costituito da:  granulazioni aracnoidee

il primo sintomo di un adenoma cromofobo dell'ipofisi é generalmente:  cefalea

il quadro clinico della sclerosi laterale amiotrofica:  tipicamente interessa una o entrambe le mani

il reticolo di mya si ricerca:  nel liquor

il reticolo di mya si trova nel liquor di:  meningite tubercolare

il riflesso bicipitale evidenzia la integrità di quali delle seguenti radici nervose?  c5-c6

il riflesso palmo-mentoniero (contrazione dei muscoli mentonieri in seguito a stimolazione dell'eminenza tenare della mano) é un segno indicativo di:  lesione del s.n.c.

il sacco durale termina a:  s2

il soggetto confuso é frequentemente:  perplesso

il sonno rem é più abbondante all'età di:  1 mese

il sonno rem nella depressione solitamente é:  diminuito

il tasso di incidenza per stroke misura:  il numero di nuovi stroke in una specifica popolazione in un dato intervallo di tempo

il tasso stimato di rigenerazione assonale dopo un trauma é:  1 mm/die

il test della sensibilità corneale é un test per il nervo cranico:  v

il tipo di epilessia che in genere è meglio trattabile chirurgicamente é:  crisi parziali complesse di origine temporale

il trattamento di scelta nella polimiosite é:  corticosteroidi

il tumore intracranico che più tardivamente, dalla comparsa dei sintomi, viene documentato é:  l'adenoma ipofisario

il tumore papillare dei plessi corioidei rappresenta:  un ependimoma

in caso di gravidanza di femmina sicuramente portatrice di distrofia muscolare progressiva, il prodotto del concepimento sarà, se maschio, affetto da distrofia muscolare:  nel 50% dei casi

in quale condizione il segno di romberg si manifesta ad occhi chiusi e ad occhi aperti?  atassia cerebellare

in quale condizione si rilevano tremore a riposo, ipocinesia e rigidità muscolare?  morbo di parkinson

in quale condizione un riflesso nervoso risulta nettamente aumentato?  lesione all'origine del fascio piramidale

in quale delle seguenti condizione si riscontra più frequentemente la sindrome del tunnel carpale?  acromegalia

in quale delle seguenti condizioni possono essere presenti allucinazioni visive?  in tutte le risposte riportate

in quale delle seguenti condizioni si riscontra un periodo di "riscaldamento" in cui debolezza e rigidità sono maggiori all'inizio del movimento, ma migliorano con l'attività?  miotonia congenita

in quale delle seguenti malattie del snc non si verifica mai una reazione granulomatosa:  infezione da herpes simplex

in quale delle seguenti situazioni é improbabile che si manifestino i timomi?  miastenia gravis (mg) sieronegativa

in quale delle seguenti strutture si possono trovare i corpi del negri (inclusioni caratteristiche della rabbia)?  in tutte le risposte riportate

in quale di queste condizioni il fenomeno di argyll-robertson (rigidità pupillare alla luce con accomodazione conservata) si osserva come sintomo costante?  neurolue

in quale di queste condizioni si rileva trisma di origine centrale?  infezione tetanica

in un adulto normale lo stadio del sonno percentualmente più rappresentato é:  lo stadio 2

in un attacco cerebro-vascolare gravissimo, poco prima del decesso si può riscontrare un aumento:  tutte le risposte riportate

in un operaio con iniziali disturbi polinevritici quale esame fareste praticare?  misura della velocita' di conduzione motoria e sensitiva

in un paziente affetto da malattia policistica la lesione intracranica più frequente é:  aneurismi a bacca

in un paziente con ptosi e diplopia, quale caratteristica suggerirebbe una diagnosi di lesione strutturale retro-orbitaria più che di miastenia gravis?  disfunzione oculare unilaterale isolata

in un paziente con sospetta meningite batterica la prova diagnostica più significativa sul liquido cefalorachidiano é:  striscio e coltura batteriologica

in un uomo che lamenta difficoltà progressive di equilibrio, quale dei seguenti elementi più probabilmente predice un risultato negativo dell'analisi della mutazione dell'atassia di friedreich (fa)?  grave atrofia cerebellare alla rm

l' afasia é un disturbo del linguaggio dovuto spesso a lesione di quale delle seguenti strutture?  un'area frontale sinistra

la caratteristica clinicamente più rilevante dell'eeg é:  la frequenza dell'attivita' elettrica

la causa più comune di emorragia subaracnoidea non traumatica é:  un aneurisma

la causa più comune di infarto cerebrale é:  l'arteriosclerosi

la causa più frequente degli aneurismi cerebrali é:  i difetti congeniti e/o di sviluppo

la cisti apoplettica cerebrale rappresenta l'esito di quale delle seguenti patologie?  ematoma intracerebrale

la combinazione di dolore e anestesia ad una metà della faccia, cui fa seguito più tardi una sordità nervosa omolaterale é estremamente indicativa di un tumore che coinvolga:  il ganglio di gasser

la compressione delle radici spinali da parte di un tumore extramidollare endodurale determina:  dolore intenso aggravato dallo starnutire

la degenerazione di quale area è alla base della malattia di parkinson?  sostanza nera

la demenza frontotemporale è una nuova sindrome che comprende casi precedentemente classificati come:  afasia progressiva primaria

la demenza presenile di alzheimer provoca atrofia:  su tutta la corteccia cerebrale

la demielinizzazione è caratteristica di tutte le seguenti tranne:  encefalopatia di wernicke

la direzione del nistagmo viene definita tenendo conto:  della sua fase rapida

la distrofia di duchenne é causata da deficit o assenza di distrofina, la principale componente del complesso distrofina-glicoproteine. si ritiene che il complesso svolga un ruolo importante in quale dei seguenti  stabilita' del sarcolemma e ancoraggio dei filamenti contrattili

la distrofia muscolare progressiva di duchenne tipicamente si manifesta nei:  maschi

la distrofia muscolare progressiva é una malattia:  della fibrocellula muscolare

la distrofia muscolare pseudoipertrofica:  tutte le risposte riportate

la distrofia muscolare tipo facio-scapolo-omerale:  puo' essere presente per 50 anni senza compromettere la capacita' di deambulazione

la distruzione del locus coeruleus nell'animale determina:  soppressione del sonno rem

la fonazione con voce tenue, monotona e velocità aumentata si osserva più spesso in:  malattia di parkinson

la frequenza di ictus ischemico nei neonati e nei bambini é:  un centesimo degli adulti

la funzione psichica più colpita nella sindrome di korsakoff é:  la memoria

la gliomatosi cerebrale corrisponde a:  astrocitoma diffuso

la lesione del nervo circonflesso é caratterizzata dalla paralisi di quale dei seguenti muscoli?  deltoide

la lesione del nervo laringeo inferiore determina:  disfonia

la lesione di quale dei seguenti nervi è associato con il segno clinico di froment?  nervo ulnare

la leucodistrofia metacromatica é una malattia che interessa:  il sistema nervoso

la levodopa é utilizzabile in quale delle seguenti condizioni morbose?  morbo di parkinson

la maggior parte dei tumori intracranici dei bambini sono localizzati:  fossa cerebrale posteriore

la malattia di charcot-marie-tooth:  tutte le risposte riportate

la malattia di kugelberg-welander è:  un'atrofia muscolare spinale

la massima sopravvivenza dopo metastasi cerebrali è stata osservata nei tumori primitivi a partenza dal:  rene

la miopatia mitocondriale appartiene al gruppo delle:  miopatie congenite strutturali

la morte nelle demenze primitive avviene in genere per:  malattie infettive intercorrenti

la morte per ascesso cerebrale é molto frequentemente dovuta a:  ernie transtentoriali e della tonsilla cerebellare con compressione bulbo-pontina

la motilità della lingua é assicurata:  dal xii nervo cranico

la neuropatia periferica uremica regredisce più probabilmente con:  trapianto renale

la paralisi del facciale di origine centrale colpisce:  solo la parte inferiore dell'emifaccia

la paralisi periodica familiare é associata a periodici cambiamenti nella concentrazione serica di:  potassio

la paralisi pseudobulbare può risultare da un danno di:  fibre corticobulbari bilaterali

la più comune causa di eccessiva sonnolenza diurna (esd) negli adulti é:  il sonno insufficiente

la polineuropatia da collanti é caratterizzata da:  paresi degli arti inferiori

la porosi cerebrale é causata da:  microcisti da rammollimento multiple

la prognosi di una lesione cerebrale traumatica dipende da tutti i seguenti tranne:  genotipo apoe

la psicosi di korsakoff:  e' caratterizzata da perdita della memoria di fissazione e da confabulazione

la regione del snc che principalmente genera il sonno con movimenti rapidi degli occhi (rem) é:  il ponte

la rottura di un aneurisma del poligono di willis produce:  un'emorragia subaracnoidea

la s. di pickwick generalmente non é associata a:  ipercinesia

la sclerosi a placche o multipla é caratterizzata da:  diemielinizzazione e gliosi multifocali

la sede di interessamento del midollo spinale più frequente nel linfoma di hodgkin é:  tratto toracico

la sede più comune dell'emorragia intracerebrale é:  gangli della base

la sede più frequente degli aneurismi intracranici congeniti o a bacca é:  il poligono di willis

la sede più frequente delle emorragie intracerebrali é:  regione dei nuclei della base e capsula interna

la sede preferenziale della meningite tubercolare é:  cisterne basali

la sindrome del tunnel carpale é dovuta a:  compressione del nervo mediano

la sindrome delle gambe senza riposo é:  l'insorgere di mioclonie, parestesie e movimenti involontari degli arti inferiori che determina insonnia

la sindrome delle gambe senza riposo:  tutti i suddetti

la sindrome delle lacrime di coccodrillo segue a:  paralisi del vii

la sindrome di arnold-chiari é una causa frequente di:  idrocefalo

la sindrome di bernard-horner é caratterizzata da:  miosi, ptosi palpebrale, enoftalmo

la sindrome di bernard-horner è dovuta all'interessamento del:  simpatico cervicale

la sindrome di brown-séquard comprende tutti i seguenti, tranne:  paresi spastica controlaterale

la sindrome di epilessia mioclonica e fibre ragged red (merrf) é trasmessa per via materna, cioé con modalità non mendeliana. quale meccanismo genetico é alla base di questo fenomeno?  il difetto e' nel dna mitocondriale e, poiche' tutti i mitocondri provengono dalla cellula uovo materna, la malattia e' trasmessa per via materna

la sindrome di parinaud (paralisi dello sguardo verso l'alto più nistagmo verticale) risulta da una lesione di:  tubercoli quadrigemelli

la sordità verbale pura é di solito associata a:  lesioni bilaterali del lobo temporale

la sospensione brusca dei barbiturici in soggetti dipendenti può provocare:  crisi epilettiche

la tabe dorsale é caratterizzata da tutti i segni seguenti eccetto:  ipertono muscolare

la tipica lesione istologica in corso di encefalite virale é costituita da:  accumuli perivascolari linfoplasmacellulari

l'afasia di broca é principalmente caratterizzata da quale delle seguenti alterazioni?  compromissione della sintassi nel linguaggio espressivo

l'afasia motoria influenza la capacità di:  parlare

l'afasia può essere differenziata da un disturbo motorio della fonazione in base alla presenza di:  tutti i precedenti

l'afasia sensoriale comporta la mancanza di:  comprensione della parola

l'agnosia visiva risulta da un danno di:  lobo occipitale

l'amnesia anterograda é:  una perdita di memoria che si sviluppa dopo, rispetto ad un dato avvenimento

l'amnesia retrograda é un disturbo della memoria caratterizzato principalmente da:  disturbo della rievocazione degli engrammi

l'anomalia fisiologica fondamentale della sindrome miasteniforme di lambert-eaton é:  compromissione del rilascio di acetilcolina dal terminale nervoso

l'arteria cerebrale posteriore normalmente prende origine da:  tronco basilare

l'associazione di cardiopatia con la malattia cerebro-vascolare é:  frequente

l'astereognosia risulta da un danno di:  lobo parietale

l'atrofia muscolare spinale è causata da:  mutazione genetica

le affermazioni che seguono indicano caratteristiche dell'emicrania eccetto una:  cafalalgia continua

le bande oligoclonali nel liquor dei pazienti con sclerosi multipla sono prodotte da:  cloni attivati di plasmacellule

le caratteristiche fondamentali della demenza frontotemporale (ftd) sono:  progressiva modificazione della personalita' con relativa integrita' della memoria

le cause della paralisi cerebrale comprendono tutte le seguenti condizioni, tranne:  anomalie dello sviluppo dell'encefalo

le demenze presenili iniziano all'età di:  45-60 anni

le due più frequenti cause di infarto cerebrale sono:  aterosclerosi ed embolia

le malformazioni di arnold-chiari ii sono associate a tutti i seguenti tranne:  cisti del quarto ventricolo

le manifestazioni neurologiche della poliarterite nodosa comprendono tutti i seguenti, tranne:  claudicatio della mandibola

le mutazioni del gene tau si osservano più probabilmente in:  ftd con patologia tau

le paralisi da poliomielite sono:  flaccide

le più importanti caratteristiche neuroradiologiche della demenza frontotemporale (ftd) sono:  atrofia lobare frontale e/o temporale

le velocità di conduzione dei nervi periferici:  restano inalterate in corso di poliomiosite

l'elettroencefalogramma:  mostra complessi punta-onde 3 c/sec nel piccolo male

l'ematoma extradurale é frequentemente causato da:  rottura dell'arteria meningea media

l'ematoma subdurale é frequentemente causato da:  rottura di vena tributaria dei seni venosi

l'emicrania può essere caratterizzata da tutti i seguenti sintomi, tranne:  segno di kernig positivo

l'encefalomielite acuta disseminata é ad etiologia:  virale

l'esame diagnostico più sensibile per individuare le lesioni della sclerosi multipla é:  rm in densità protonica/t2

lesioni del sistema extrapiramidale possono causare tutte le seguenti tranne:  emiparesi

lesioni di quale delle seguente strutture è responsabile di afasia?:  lobo temporale

l'essudato di una leptomeningite meningococcica é costituito essenzialmente da:  neutrofili

l'estensione delle dita dei piedi in seguito a stimolazione della cute del malleolo esterno é chiamata segno di:  chaddock

l'evoluzione delle demenze microinfartuali é:  lenta, a poussées

l'herpes zoster é un'infiammazione di:  gangli delle radici dorsali

l'incidenza della sindrome di down, con un'età materna di 45 anni o più, é approssimativamente di:  1: 50 nati vivi

l'innervazione gustativa della lingua é di pertinenza dei seguenti nervi:  corda del timpano, ix e x paio di nervi cranici

l'intossicazione da arsenico determina:  irritazione gastro-intestinale, polineurite, encefalopatia emorragica

l'ipersonnia può essere presente in tutte le seguenti situazioni, tranne:  nella sindrome di angelman

l'iposmia è una riduzione:  della capacita' olfattoria

l'ipotonia del lattante (the floppy infant syndrome) può dipendere da tutte le cause seguenti tranne una:  iperlipoproteinemie familiari

lo "steppage" della marcia può essere associato ad un danno di:  nervo peroneale

lo scotoma emianopsico controlaterale omonimo si rileva in quale delle seguenti condizioni?  lesione selettiva dell'apice del lobo occipitale

lo slargamento e l'erosione di un canale acustico interno é significativo per:  neurinoma

lo spazio peridurale è tra:  dura madre e colonna vertebrale

lo stato di grande male epilettico:  puo' provocare la morte

lo stato sognante é:  una crisi epilettica parziale a sintomatologia complessa

l'oftalmoplegia è presente in tutte le seguenti sindromi tranne:  s. di millard-gubler

l'orologio biologico umano "risiede":  nel nucleo soprachiasmatico

l'unico segno precoce veramente indicativo di un tumore dell'angolo pontocerebellare é:  disturbi uditivi

malformazioni arterovenose:  tutte le risposte riportate

marcate variazioni del polso, della respirazione, della pressione arteriosa nel sonno capitano durante:  rem

nei pazienti con nevralgia trigeminale, il vaso che più comunemente comprime il nervo trigemino é:  arteria cerebellare superiore

nei tumori ipofisari, frequentemente si ha:  tutte le risposte riportate

nel snc cellule deputate alla produzione di mielina sono:  oligodendrociti

nel tipo atetoide di paralisi cerebrale, quale delle seguenti è la localizzazione più probabile della lesione?  globus pallidus e putamen

nel trattamento del botulismo:  l'antitossina è utile

nell'85% degli adulti normali le onde beta dell'eeg predominano in quale delle seguenti aree cerebrali?  fronto-temporali

nella compressione della cauda equina da neoplasia o discopatia la storia clinica inizia di solito con:  dolori

nella distrofia miotonica:  tutte le risposte riportate

nella fenilchetonuria la lesione biochimica fondamentale é l'incapacità del paziente di convertire:  la fenilalanina in tirosina

nella maggior parte degli studi, il cardioembolismo é la causa di quale percentuale di stroke?  15-30%

nella miastenia gravis:  nessuna delle risposte riportate

nella mielite trasversa:  tutte le risposte riportate

nella nevralgia trigeminale, sono stati descritti miglioramenti dopo:  tutte le risposte riportate

nella paralisi di todd:  la paresi dura da poche ore fino a 1-2 giorni

nella sclerosi laterale amiotrofica:  tutte le risposte riportate

nella sindrome da furto della succlavia:  la sintomatologia può essere provocata dal movimento del braccio

nella sindrome di sturge-weber-krabbe é presente:  a+b+c+d

nella sindrome miasteniforme di lambert-eaton, quali sono i gruppi muscolari che meno probabilmente sono ipostenici?  muscoli extraoculari

nella siringomielia la storia clinica inizia di solito con:  atrofia muscolare focale, ipostenia e ustioni accidentali all'estremita' distale di un arto superiore

nella spasticità caratteristicamente il tono muscolare è aumentato:  nei flessori degli arti superiori e negli estensori degli arti inferiori

nell'adulto, un'embolia cerebrale può essere frequentemente dovuta a:  cardiopatia

nell'amnesia senile la cancellazione progressiva dei ricordi avviene:  da quelli piu' recenti a quelli piu' antichi

nelle distrofie muscolari progressive non risulta aumentata l'attivita' sierica  dell'acetil-colinesterasi

nelle emorragie pontine le pupille spesso sono  contratte sino ad essere puntiformi

nelle meningiti purulente, nel liquor, si reperta una maggiore percentuale di  granulociti neutrofili

nelle vertigini da insufficienza vertebro-basilare:  tutte le risposte riportate

nell'idrocefalo infantile si possono osservare, all'esame diretto del cranio, tutti i seguenti segni, tranne:  riduzione dei diametri cranici delle ossa della volta e sinostosi delle suture

non ha componente parasimpatica il nervo cranico:  v

per cosa si distingue un'atassia sensitiva da una atassia cerebellare:  il peggioramento con la chiusura degli occhi

per disfonia si intende:  un disturbo della funzione fonatoria dovuta ad alterazione dell'effettore laringeo

per nistagmo si intende un movimento:  tonico-clonico, involontario, coordinato dei bulbi oculari

quale alterazione oculare si ritrova nel morbo di wilson?  anello di kayser-fleischer

quale anomalia neuroradiologica é più spesso associata a infezioni congenite da cmv?  calcificazioni periventricolari

quale citochina causa demielinizzazione?  tumor necrosis factor-alfa

quale dei seguenti aspetti distingue la miastenia gravis (mg) acquisita dalla mg congenita?  miglioramento dopo plasmaferesi

quale dei seguenti caratteri é indice di atrofia del nervo ottico?  disco ottico pallido

quale dei seguenti classe di farmaci hanno effetto parkinsonigeno conseguente ad un antagonismo dei recettori?  dopaminergici

quale dei seguenti è un comune effetto collaterale neurologico della terapia con ciclosporina a?  tremore posturale

quale dei seguenti farmaci dovrebbe essere amministrato per primo a un bambino con stato epilettico?  lorazepram

quale dei seguenti farmaci non è usato nel trattamento della malattia di parkinson?  etosuccimide

quale dei seguenti farmaci non ha interazioni farmacocinetiche con altri farmaci?  gabapentin

quale dei seguenti farmaci o gruppo di farmaci é più spesso associato allo sviluppo di una miopatia necrotizzante?  lovastatina

quale dei seguenti interventi é più utile nel trattamento dell'ipostenia miastenica acuta grave?  plasmaferesi

quale dei seguenti nervi non é un ramo terminale del plesso brachiale?  soprascapolare

quale dei seguenti nervi non fa parte dei nervi cranici:  simpatico

quale dei seguenti reperti, in una radiografia diretta del cranio, é quello che più probabilmente verrà associato ad una emianopsia bitemporale?  calcificazioni intrasellari

quale dei seguenti segni è più frequentemente riscontrato nella sclerosi multipla?  spasticita'

quale dei seguenti sintomi non deriva da una lesione del cervelletto?  tremore a riposo

quale dei seguenti tipi cellulari non é a derivazione neuroectodermica:  microglia

quale delle seguenti affermazioni è corretta per ciuò che riguarda la scintigrafia cerebrale?  può dimostrare l'esistenza di tumori

quale delle seguenti affermazioni é vera a proposito della misurazione dei livelli di anticorpi anti-achr?  gli anticorpi anti-achr sono molto specifici per la mg

quale delle seguenti affermazioni riguardanti la memoria del soggetto confuso, è corretta?  e' totalmente abolita rispetto al periodo di confusione

quale delle seguenti affermazioni riguardanti le confusioni mentali è corretta?  vi sono alterazioni dell'orientamento temporo-spaziale

quale delle seguenti affermazioni riguardanti pazienti con emorragia subaracnoidea ed angiografia negativa è corretta?  hanno una prognosi fausta

quale delle seguenti anomalie neuroradiologiche é associata all'encefalopatia da hiv avanzata?  calcificazioni dei gangli della base

quale delle seguenti benzodiazepine trova applicazione come farmaco antiepilettico?  clonazepam

quale delle seguenti caratteristiche dovrebbe portare a una valutazione per un disturbo dello sviluppo del linguaggio?  poche parole a 3 anni

quale delle seguenti caratteristiche é tipica dei pazienti con demenza frontotemporale (ftd) ?  disinibizione e iperoralità

quale delle seguenti caratteristiche possono essere presenti nella malattia di hallervorden-spatz?  tutte le precedenti

quale delle seguenti condizioni genetiche è più spesso la causa di spasmi infantili sintomatici?  sclerosi tuberosa

quale delle seguenti è la più probabile spiegazione della sindrome miasteniforme di lambert-eaton?  e' una malattia autoimmune

quale delle seguenti infezioni congenite é associata a significativa teratogenesi nel snc?  cmv

quale delle seguenti malattie é caratterizzata dalla mano ad artiglio?  sclerosi laterale amiotrofica

quale delle seguenti meglio definisce il significato di adiadococinesia?  incapacita'di eseguire in successione rapida alcuni movimenti alterni (es. pronazione e supinazione della mano)

quale delle seguenti meglio definisce il tipo di lesione che caratterizza la s. di sturge-weber?  anomalia neurocutanea congenita

quale delle seguenti tecniche è utilizzata per studiare i muscoli striati?  elettromiografia

quale di queste affermazioni non è vera riguardo alla malattia di wilson?  la trasmissione è autosomica dominante

quale di questi nervi non partecipa alla sensibilità gustativa:  ipoglosso

quale di questi segni non é indice di irritazione meningea:  babinski

quale di questi sintomi non è presente nella sclerosi multipla:  iponatremia

quale malattia é caratterizzata dalla parola scandita, interrotta?  sclerosi a placche

quale parente ha maggiori possibilità di avere la sclerosi multipla nella famiglia di una donna con sclerosi multipla?  la figlia biologica

quale patologia si associa spesso il timoma?  miastenia

quale percentuale di pazienti con miastenia gravis (mg) ha un timoma?  10-15%

quale termine indica un restringimento del campo di coscienza:  uno stato crepuscolare

quali dei seguenti sintomi é sempre reperibile nella paralisi progressiva:  deterioramento della personalita'

quali delle seguenti è la cellula che più probabilmente dà inizio alla lesione acuta della sclerosi multipla?  cellula t

quali di questi eventi non si rileva nella poliomielite?  localizzazione delle manifestazioni simmetrica

quali strutture sono danneggiate nella sindrome di benedikt?  nuclei oculomotori, nucleo rosso

quando consigliate a un paziente con miastenia gravis (mg) di eseguire una timectomia, é corretto che indichiate che:  assai probabilmente andrà in remissione o migliorerà rispetto ai pazienti con mg che non sono stati sottoposti a timectomia

quando un'emianopsia omonima é il disturbo prevalente, più probabilmente si é occlusa:  l'arteria cerebrale posteriore

rispetto alla tc e alla rmn, la pet può mostrare un'area più ampia di anormalità dell'attività perché:  la pet mostra non solo l'area infartuata, ma anche la rete delle altre aree con cui é connessa

si può avere diplopia in tutte le seguenti malattie eccetto:  malattia di creutzfeldt-jakob

si può osservare ipotonia muscolare nella lesione di tutte le seguenti strutture tranne:  talamo

sono episodi morfeici parossistici non epilettici:  l'enuresi notturna, il pavor nocturnus, il sonnambulismo

sono possibili cause di idrocefalo:  tutte le precedenti

tra i fattori di rischio dell'aterosclerosi quale dei seguenti riveste maggiore importanza?  diabete

tumori bilaterali del nervo acustico sono associati a:  neurofibromatosi di von recklinghausen

tutte le affermazioni seguenti sullo stato vegetativo persistente (svp) sono vere tranne:  i pazienti con svp sono di solito in grado di eseguire comandi semplici

tutte le seguenti arterie costituiscono il poligono di willis, tranne:  arteria basilare

tutte le seguenti possono essere riscontrati nella neurofibromatosi di von recklinghausen, tranne:  displasia fibrosa poiliostotica

tutte le seguenti sono causa di preoccupazione nel trattamento delle pazienti con miastenia gravis (mg) in gravidanza tranne:  effetto della mg sulla muscolatura liscia dell'utero

tutte le seguenti sono cause di coma metabolico, tranne:  meningite acuta

tutti i farmaci sottoindicati hanno azione antiepilettica, tranne:  promazina

tutti i fattori citati sono indicatori prognostici sfavorevoli nella sclerosi multipla tranne  lunghi periodi tra le esacerbazioni

tutti i modelli sperimentali di encefalomielite autoimmune (eae) condividono quale delle seguenti caratteristiche?  cellule t specifiche per gli antigeni mielinici

tutti i muscoli della gamba e del piede sono innervati da quale dei seguenti nervi?  sciatico

tutti i precedenti sono fattori di rischio per l'ictus eccetto:  ipotiroidismo

tutti i seguenti farmaci hanno mostrato un potenziale teratogeno durante la gravidanza, tranne:  lamotrigina

tutti i seguenti farmaci sono utili nella terapia del morbo di parkinson, tranne:  octeotride

tutti i seguenti fattori sono importanti nel predire la recidiva di crisi febbrili, tranne:  presenza di attività tonico-clonica generalizzata

tutti i seguenti sono causa di stenosi carotidea, tranne:  trombocitopenia

un bambino di 5 anni giunge in pronto soccorso con crisi tonico-cloniche che durano da 30 minuti. quale delle seguenti é l'eziologia meno probabile?  aritmia cardiaca

un ciclo di sonno dura:  da 70 a 120 minuti

un edema cerebrale può essere diminuito efficacemente somministrando:  steroidi

un farmaco utile nel trattamento della miastenia grave é:  piridostigmina

un feocromocitoma è più frequentemente associato a quale delle seguenti patologie?  neurofibromatosi di tipo 1

un insieme di idee errate a causa di una alterazione morbosa della coscienza della realtà, si definisce:  delirio

un maschio di 19 anni con un dolore ala spalla sinistra presenta lieve debolezza dell'orbicolare della bocca, scapola alata a destra e lieve deficit di forza al bicipite bilateralmente. la causa più probabile é:  distrofia facio-scapolo-omerale

un neurinoma generalmente si manifesta all'inizio con:  dolore

un paziente con un ictus limitato al lobo temporale sinistro, ma che distrugge la maggior parte della circonvoluzione temporale superiore, dovrebbe avere quale delle seguenti patologie?  afasia di wernicke

un paziente di 33 anni ha crisi tonico-cloniche sin dall'età di 17 anni. l'eeg rivela punte temporali anteriori. la rm dell'encefalo dimostra atrofia della formazione ippocampale di sinistra. la più probabile classificazione di questo disturbo é:  epilessia parziale sintomatica

un paziente ha dismetria ai quattro arti, atassia delle marcia e tremore intenzionale. qual è la causa più probabile?  malattia degenerativa del cervelletto

un paziente improvvisamente si sente stordito, vomita ed ha difficoltà ad ingoiare. all'esame, ha una sindrome di horner più analgesia termica ad un lato del volto con deficit sensitivi simili sul lato opposto del corpo. molto probabilmente ha avuto:  una trombosi dell'arteria cerebellare postero-inferiore o dell'arteria vertebrale

un uomo di 42 anni lamenta ptosi intermittente della palpebra destra e diplopia. l'esame obiettivo mostra lieve ipostenia del retto mediale destro e del flessore del collo. quale dei seguenti test ha la maggiore probabilità di essere diagnostico?  emg a singola fibra (sfemg) di un muscolo facciale

un uomo di 50 anni é stuporoso. ha onde trifasiche all'eeg. l'esame ematochimico che potrebbe essere più utile nell'ulteriore valutazione del paziente é:  ammoniemia

un uomo di 70 anni ha una diplopia intermittente, ptosi palpebrale e difficoltà a deglutire con rigurgito nasale da 6 settimane. ha un'ipostenia fluttuante indotta dalla fatica dei movimenti oculari, che migliora nettamente dopo l'iniezione endovenosa di 5 mg di piridostigmina. quale è la diagnosi più probabile?  miastenia gravis

un uomo di 73 anni ha una storia di demenza progressiva da 3 mesi. il suo eeg dimostra punte onde ripetitive generalizzate a 1 hz. molto probabilmente é affetto da:  malattia di creutzfeldt-jakob

una compromissione della ripetizione sproporzionata rispetto ad altri deficit di linguaggio é caratteristica di:  afasia di conduzione

una demenza post-anossica é una demenza:  stabilizzata

una diminuzione del flusso ematico nell'arteria vertebrale dà:  cefalea e vertigini

una donna di 27 anni con diagnosi di sclerosi multipla clinicamente definita aveva un esame neurologico normale. ora si presenta con atassia della marcia e nistagmo, peggiorati nel corso di alcune settimane. l'intervento più appropriato ora é:  prescrivere un ciclo di metilprednisolone endovenoso 1 g/die per 5 giorni

una donna di 32 anni ha una ptosi palpebrale intermittente, alternante, aggravata dall'affaticamento, e diplopia occasionale. l'esame obiettivo dimostra ptosi bilaterale aggravata dalla fatica e oftalmoparesi con ipostenia della chiusura delle palpebre. qual é il più probabile meccanismo patogenetico dell'ipostenia?  riduzione della concentrazione dei recettori di acetilcolina (achr)

una donna di 45 anni ha una paraparesi spastica lentamente progressiva con grave atassia della marcia. la storia familiare é del tutto negativa. vi é una storia di un intervento gastrointestinale con resezione intestinale. la valutazione dimostra una lieve polineuropatia. quale é la diagnosi più probabile?  deficit di cobalamina

una donna di 50 anni ha avuto una malattia febbrile nei 5 giorni precedenti il ricovero. in seguito, é diventata progressivamente stuporosa. un giorno prima del ricovero ha sviluppato movimenti tonico-clonici al lato sinistro del corpo. al momento del ricovero in ospedale, un eeg eseguito d'urgenza ha dimostrato punte onde periodiche a livello della regione temporale destra. la diagnosi più probabile é:  encefalite da herpes simplex

una frequente complicazione della meningite tubercolare é:  idrocefalo

una lesione chiasmatica provoca:  emianopsia bitemporale eteronima

una lesione del ponte causa:  paresi del faciale ipsilaterale con emiparesi controlaterale

una lesione del v nervo cranico determina:  cheratite neuroparalitica

una lesione localizzata nel lobo temporale può determinare una sintomatologia oculare caratterizzata da:  emianopsia omonima a quadrante

una nevrite periferica é in genere caratterizzata da:  tutte le risposte riportate

una paralisi dell'accomodazione può essere dovuta a:  botulismo e difterite

una perdita improvvisa di conoscenza, della durata di pochi secondi, senza nessuna modifica del tono muscolare, talora con associati fenomeni motori minori, seguita dalla ripresa dell'attività motoria interrotta senza memoria dell'accaduto, nella terza infanzia: le caratteristiche su elencate definiscono:  il piccolo male puro

un'ipertonia extrapiramidale é presente nell'intossicazione da:  manganese

uno stato crepuscolare può essere dovuto a:  crisi epilettica temporale

 

Neurofisiopatologia

a che livello termina normalmente il midollo spinale nell'adulto:  l1

a livello della capsula interna il fascio piramidale decorre:  nel ginocchio e nel tratto anteriore del braccio posteriore

a quale area di broadman corrisponde la corteccia uditiva primaria?  41

a quale regione cutanea corrisponde il territorio radicolare d10?  alla regione ombelicale

a seguito di una interruzione traumatica di un nervo, la velocità di conduzione motoria appare al di sopra della lesione:  non valutabile

adiadococinesia significa:  incapacità ad eseguire rapidamente movimenti alterni

alla tc l'emorragia intracerebrale in fase acuta appare:  iperdensa

all'eeg i complessi k sono associati a:  sonno

all'elettromiografia le fibrillazioni si riscontrano tipicamente:  nelle neuropatie assonali

all'interno del chiasma ottico le vie ottiche provenienti da ciascun nervo ottico:  si incrociano le vie provenienti dalle metà nasali della retina mentre le vie provenienti dalle metà temporali della retina stessa non si incrociano

che cosa è il segno di lhermitte?  un dolore accompagnato da parestesie a tipo scossa elettrica

che cosa esprime il rapporto di innervazione?  il numero di fibre muscolari innervate da un motoneurone

che cosa si intende per rigidità muscolare?  alterazione del tono muscolare tipo ipertonia extrapiramidale

che cosa sono le parestesie ?  sensazioni somatiche avvertite dal soggetto in assenza di stimolo

che cos'è la degenerazione walleriana?  il processo degenerativo del moncone distale di un nervo periferico leso

come reagisce la pupilla nel riflesso di accomodazione e convergenza?  con una costrizione pupillare

come si definisce il disturbo della scrittura nel morbo di parkinson?  micrografia

come sono i movimenti ballici?  ampi e rapidi

con il termine di multineurite si intende:  mononeurite multipla

cosa e' l'erg?  una variazione del potenziale elettrico della retina conseguente a stimolo luminoso

da quale muscolo si elicita con più facilità un riflesso h?  soleo

da quale nervo è trasmessa la sensibilità generale della lingua?  trigemino

da quale o quali paia dei nervi cranici è principalmente trasportata la sensibilita' gustativa?  vii e ix

da quali cellule è formata la mielina del sistema nervoso centrale?  cellule oligodendrogliali

di quante componenti elettrofisiologiche constano costantemente nel soggetto normale i potenziali evocati acustici troncoencefalici?  5

disturbi metabolici importanti possono mostrare all'eeg:  un rallentamento del ritmo di fondo

dolori violenti a tipo colica, colorazione rosso-scura delle urine, multineuropatia sono tipici della:  porfiria acuta intermittente

dopo aver esaminato un paziente con demenza grave, di natura non nota, cosa fate degli elettrodi ad ago:  li gettate e li inviate ad incenerire

dove è localizzato il secondo neurone delle vie pupillari dilatatrici?  nel centro cilio-spinale di budge

esordio acuto di ipoestesie simmetriche alle 4 estremita, ipostenia arti inferiori, dissociazione albumino-citologica suggeriscono:  sindrome di guillain barré

gli operai di computer e le dattilografe sono particolarmente suscettibili a una lesione del:  nervo mediano (sindrome del tunnel carpale)

gli organi muscolo-tendinei del golgi sono:  propriocettori

gravi disturbi respiratori possono comparire per una lesione midollare a livello:  c2- c3

i centri della funzione respiratoria si trovano:  nel bulbo e nel ponte

i complessi kappa nel tracciato eeg sono presenti:  nello stadio 2 del sonno nrem

i drop attacks sono un sintomo caratteristico di:  tia vertebro basilare

i due sintomi clinici principali della sindrome narcolettica sono:  attacchi di sonno diurni incoercibili e cataplessia

i fasci piramidali originano da:  lobo frontale e parietale

i fenomeni " on-off" si osservano:  nel morbo di parkinson in trattamento dopaminergico

i focolai eeg delle epilessie rolandiche:  sono attivati dal sonno lento

i fusi sono caratteristiche attività dell'eeg a 12-14 c/s presenti nell'elettroencefalogramma:  nelle fasi del sonno 2 non-rem

i movimenti coreici sono:  rapidi e pseudo-intenzionali

i movimenti pendolari sono diminuiti nei seguenti quadri clinici:  ipertonia extrapiramidale

i muscoli masticatori sono innervati:  dal trigemino

i nervi spinali sono costituiti dall'unione di  una radice anteriore motoria ed una radice posteriore sensitiva

i potenziali d'azione nervosi  sono il risultato di una attivazione sequenziale dei canali voltaggio dipendenti per il na ed il k

i potenziali evocati acustici troncoencefalici (baers) studiano:  le strutture del troncoencefalo

i potenziali evocati somatosensoriali (pes) da stimolazione elettrica di un qualsiasi nervo misto periferico percorrono:  le fibre nervose di grosso calibro

i potenziali evocati somato-sensoriali sono particolarmente indicati in quali delle seguenti patologie:  sindromi demielinizzanti cerebrali

i segni caratteristici di frattura della base cranica sono:  rinorragia ed otorragia

i sintomi neurologici di una encefalite acuta sono caratterizzati da:  segni di sofferenza diffusa e talora focale dell'encefalo

i tumori dell'angolo ponto-cerebellare determinano con maggiore frequenza lesione unilaterale dei seguenti nervi cranici:  viii,vii,v

il "flusso di lusso" si osserva:  alla periferia di una lesione ischemica cerebrale

il "jitter" nella miastenia grave:  aumenta, insieme ai blocchi

il blefarospasmo è caratterizzato da:  contrazione involontaria dell'orbicolare delle palpebre

il blocco esercitato dalla tossina botulinica avviene a livello di:  giunzione neuromuscolare

il coma "depassé" è caratterizzato da:  eeg piatto non modificabile con stimoli nocicettivi

il crampo dello scrivano è:  una distonia focale

il decorso della sclerosi multipla è più frequentemente:  remittente cronico

il decorso della sindrome di guillain-barré è:  nel 10-15% dei casi provoca morte per disturbi respiratori

il fattore di sicurezza della trasmissione neuromuscolare è:  il rapporto tra ampiezza dell'epp e l'ampiezza minima per indurre un potenziale d'azione muscolare

il fenomeno del trascinamento durante la stimolazione luminosa intermittente è:  una modalità normale di reazione alla sli

il fenomeno delle lacrime di coccodrillo è una conseguenza della:  paralisi del faciale

il fenomeno miotonico elettromiograficamente si esprime con:  improvvise raffiche di potenziali ad alta frequenza

il fuso neuromuscolare è innervato per la componente motoria da:  motoneuroni gamma

il ganglio otico appartiene alla via:  efferente parasimpatica

il maggior fattore di rischio della malattia cerebro-vascolare, fatta eccezione per l'arteriosclerosi, è:  l'ipertensione arteriosa

il muscolo lungo supinatore o brachioradiale è innervato da:  fibre delle radici c5-c6 e dal nervo radiale

il muscolo obliquo superiore è innervato:  dal nervo trocleare

il muscolo opponente del pollice è innervato dal nervo:  mediano

il muscolo stapedio è innervato da:  faciale

il muscolo sternocleidomastoideo è innervato dal:  nervo accessorio spinale

il nervo facciale attraversa la rocca petrosa in un canale denominato:  canale di falloppio

il nervo ipoglosso provvede:  alla sola motilità della lingua

il nervo radiale si distribuisce ai muscoli:  posteriori del braccio e dell'avambraccio

il nervo radiale:  è uno dei rami terminali del plesso brachiale

il plesso lombare è costituito dalle radici:  l1- l2- l3- l4

il poligono di willis non comprende l'arteria:  corioidea anteriore

il potenziale di riposo di un neurone si aggira su:  70 mv

il primo neurone sensitivo ha sede:  nei gangli spinali

il principio di henneman stabilisce che  il reclutamento avviene secondo la dimensione del neurone ed in modo crescente.

il reperto ultrasonografico tipico di occlusione arteriosa è rappresentato da:  stump-flow

il riflesso achilleo è assente in una lesione del nervo:  tibiale posteriore

il riflesso cubito-pronatore coinvolge il livello mielo-radicolare:  c8

il riflesso del bicipide brachiale coinvolge i metameri:  c5-c6

il riflesso di hoffmann è:  un riflesso osteotendineo

il riflesso h è di particolare utilità diagnostica per:  radicolopatie

il riflesso rotuleo coinvolge il livello mielo-radicolare:  l4

il ritmo alfa dell'eeg normale:  è prevalente sulle regioni posteriori

il secondo neurone della motilità volontaria è localizzato  nelle cellule delle corna anteriori del midollo spinale

il segno della tendina indica una lesione unilaterale dei:  ix e x n.c.

il segno di oppenheim si evoca:  strisciando sulla cresta tibiale

il segno di tinel si ritrova in:  neuropatie da intrappolamento

il sonno modifica l'eeg degli epilettici producendo:  un'attivazione delle anomalie epilettiche nelle prime fasi

il sonno può favorire crisi epilettiche:  in alcune forme

il sonno rem è caratterizzato da:  presenza di movimenti oculari

il sonno rem è più abbondante all'età:  1 mese

il substrato energetico principale del cervello è:  il glucosio

il termine neuroaprassia indica:  paralisi periferica senza degenerazione assonale

il test al tensilon si usa in pazienti con:  miastenia gravis

il test di esauribilità neuromuscolare nelle sindromi miasteniformi si esegue a frequenza di stimolazione di:  20 stimoli/sec

il test multiplo di latenza al sonno è utilizzato per quantificare:  l'ipersonnia diurna

il tipo di epilessia a prognosi migliore, indipendentemente da qualsiasi fattore, è:  l'epilessia a punte rolandiche

il tipo di risposta evocata che risulta più spesso anomala nei pazienti affetti da sm in fase iniziale è:  potenziali evocati visivi (pev)

il tracciato emg durante un crampo muscolare è caratterizzato da:  una scarica continua ad alta frequenza di unità motoria

il trattamento della miastenia si avvale di:  anticolinesterasici, immunosoppressori e plasmaferesi

il tremore cerebellare:  è assente a riposo e compare nell'esecuzione di movimenti

il tremore parkinsoniano è soprattutto un tremore da:  riposo

in che cosa consiste la caratteristica "dissociazione siringomielica" delle sensibilità?  perdita delle sensibilità termodolorifica, conservazione di quelle tattile e profonda

in elettromiografia il potenziale di fibrillazione rappresenta:  l'attività elettrica di una singola fibra muscolare denervata

in quale cordone del midollo spinale passa il fascicolo piramidale crociato?  nel cordone laterale

in quale di questi casi è assolutamente controindicata la rachicentesi:  lesioni espansive della fossa cranica posteriore

in quale formazione talamica terminano le fibre della sensibilità superficiale del viso:  nucleo ventro-postero-mediale

in quale muscolo, nell'adulto, si ottiene agevolmente il riflesso h?:  soleo

in quale strato della corteccia cerebrale si ritrovano le cellule di betz?  v

in quali di queste meningiti il glucosio liquorale è diminuito?  meningococcica-carcinomatosa tubercolare

in soggetti con degenerazione combinata subacuta si può riscontrare un'iporeflessia oppure un'iperreflessia in quanto:  sia i tratti corticospinali che i nervi periferici sono danneggiati

in un soggetto in coma dopo trauma cranico, qual è il quadro eeg che mostra la migliore prognosi?  spindles intermittenti

in una lesione del 30% di una arteria carotidea la dopplersonografia dà in genere un risultato di :  falso negativo

in una lesione emisferica e/o diencefalica è più frequente osservare:  un respiro di cheyne-stokes

in una lesione radicolare l'emg permette di:  definire il tipo, la gravità e il livello della lesione

in una miopatia primitiva l'elettromiografia mostra:  tracciato di tipo interferenziale precoce

in una paralisi del sistema nervoso periferico il tono muscolare è:  diminuito

in una paralisi facciale di tipo "centrale" la lesione è localizzata:  in strutture sopranucleari

la barriera ematoencefalica è:  una barriera anatomo-funzionale

la caratteristica elettromiografica della distrofia muscolare progressiva è rappresentata:  dalla riduzione di ampiezza delle u.m. con precoce interferenza

la carenza di tiamina puo' provocare:  una polineuropatia ed una encefalopatia

la causalgia si accompagna ad alterazione del:  tutte vere

la cefalea a grappolo prende il nome:  dalla distribuzione temporale delle crisi

la comparsa di fibrillazione all'esame emg mediante ago elettrodo coassiale è osservabile:  sia in una sofferenza neurogena periferica che in una sofferenza primitiva della fibra muscolare

la componente più stabile nella risposta corticale a stimoli visivi è definita:  p 100

la conduzione dell'impulso nervoso è determinata:  da un onda di depolarizzazione della membrana assonica

la conduzione saltatoria è:  una modalità di conduzione nell'assone mielinizzato

la corda del timpano è una branca nervosa unita al:  vii nervo cranico

la deficienza di carnitina può causare:  una miopatia

la degenerazione epato-lenticolare è dovuta:  ad un alterato metabolismo del rame

la determinazione dei livelli plasmatici dei farmaci antiepilettici è utilizzata abitualmente:  per meglio seguire e correggere il trattamento

la diagnosi di epilessia viene fatta con:  l'anamnesi, l'osservazione delle crisi e l'esame eeg

la direzione del flusso ematico nell'arteria oftalmica in condizioni normali è:  intra-extracranica

la disfunzione del vi nervo cranico determina diplopia nello sguardo:  verso l'esterno

la durata della registrazione elettroencefalografica nell'accertamento della morte cerebrale deve essere:  almeno 30 minuti

la fase rem del sonno è caratterizzata dal punto di vista eeg da  desincronizzazione dell'attività

la festinazione si osserva in:  morbo di parkinson

la fibrillazione:  è la contrazione involontaria di singole fibrocellule muscolari

la forma classica della malattia di pick quali lobi cerebrali interessa?  frontale e temporale

la forma più frequente di encefalite demielinizzante su base allergica è quella:  post-morbillosa

la forma più frequente di siringomielia è:  cervicale

la frequenza dei lampi nella stimolazione luminosa intermittente che più facilmente favorisce l'attività abnorme è:  10-20 c/s

la frequenza massima di scarica dei motoneuroni nell'uomo normale è:  40 - 50 /sec

la guaina mielinica nel nervo periferico è prodotta da:  cellule di schwann

la lesione del nervo circonflesso determina paralisi:  del deltoide

la lesione totale del nervo ottico determina:  cecità monoculare

la malattia di aran-duchenne (atrofia progressiva spinale) e' caratterizzata da:  fascicolazioni, amiotrofia inizialmente dei piccoli muscoli della mano con successiva progressione disto-prossimale

la malattia di becker è una:  miopatia a decorso relativamente benigno

la malattia di strumpell-lorrain è caratterizzata da:  paraparesi spastica a decorso lentamente progressivo

la malattia di wernicke è caratterizzata da:  demenza, segni piramidali, confabulazioni

la meningite cerebrospinale epidemica è:  la meningite provocata dal meningococco

la meralgia parestetica è:  una sindrome esclusivamente sensitiva

la miastenia neonatale è dovuta a:  miastenia nella madre

la miotonia è:  una malattia muscolare caratterizzata da difficoltà a decontrarre i muscoli

la neurite ottica retrobulbare si presenta con:  sia dolore che perdita dell'acuità visiva

la paralisi di bell è:  la paralisi periferica del facciale

la paralisi di todd è:  fenomeno paretico che segue a crisi di epilessia

la paralisi unilaterale del ix nervo cranico determina:  ageusia del iii posteriore della lingua

la polineuropatia diabetica può dare:  sintomi sensitivi, vegetativi e motori

la pseudoipertrofia muscolare indica:  distrofia muscolare

la ptosi palpebrale associata a midriasi può essere dovuta ad una lesione:  del iii paio

la ptosi palpebrale bilaterale può essere secondaria a:  miastenia

la risposta m del nervo radiale si registra dal muscolo:  estensore comune delle dita

la sensibilità della pianta del piede corrisponde principalmente al mielomero sensitivo:  s1

la sinapsi neuromuscolare utilizza come mediatore:  aceticolina

la sindrome dell'arteria cerebrale media comprende:  emiplegia-emianestesia ed emianopsia controlaterali

la sindrome di claude bernard-horner è dovuta:  ad interessamento del simpatico

la sindrome di foster-kennedy è caratterizzata da:  atrofia ottica in un occhio e papilla da stasi nell'altro

la sindrome di garcin è caratterizzata da:  paralisi unilaterale globale dei nervi cranici

la sindrome di gilles de la tourette comprende:  tics, coprolalie in soggetti giovani

la sindrome di guillain-barré è:  una poliradicolonevrite

la sindrome di parinaud è caratterizzata da:  paralisi di verticalità dello sguardo

la sindrome di ramsay hunt è causata:  dall' herper zoster

la sindrome miotonica:  è un segno riscontrabile in disparate malattie muscolari

la sindrome pseudobulbare è provocata da:  lesioni vascolari multiple

la sindrome vestibolare disarmonica è dovuta:  ad una lesione cerebellare che coinvolge il lobulo flocculo nodulare

la sintomatologia della miastenia è più evidente:  dopo sforzo prolungato

la sospensione improvvisa della terapia può favorire nella epilessia:  uno stato di male

la sostanza nera del soemmering si trova:  nel mesencefalo

la spasticità è caratterizzata da:  esaltazione dei riflessi miotattici

la stimolazione luminosa intermittente è una metodica usata in eeg per:  evidenziare anomalie epilettiche generalizzate fotosensibili

la terapia delle ipercinesie della corea degenerativa si basa su:  neurolettici

la terapia di elezione nelle forme di epilessia parziale è principalmente rappresentata da:  carbamazepina e/o dintoina

la tomografia ad emissione di positroni è:  un particolare esame per il metabolismo cerebrale

la tossina botulinica altera la trasmissione neuromuscolare col seguente meccanismo:  impedendo la liberazione dell'acetilcolina

la trombosi dell'arteria cerebellare posteriore inferiore produce:  sindrome di wallenberg

la vdc è influenzata da tutte le seguenti variabili eccetto una:  numero dei quanti di acetilcolina rilasciati

la velocit` di conduzione sensitiva antidromica del nervo mediano si calcola:  stimolando al polso e registrando sulle prime 2 dita

l'acatisia è:  una irrequietezza motoria

l'acinesia è:  una difficoltà ad iniziare il movimento

l'amaurosi fugace si osserva in:  trombosi o stenosi della carotide interna ipsilaterale

l'amaurosi transitoria è caratterizzata da:  perdita transitoria del visus

l'ampiezza dei potenziali di unità motoria nelle miopatie è:  diminuita

l'apertura degli occhi provoca sull'eeg:  desincronizzazione dell'attività

l'arco diastaltico del riflesso corneale quali nervi cranici coinvolge:  v e vii

l'area supplementare motoria controlla:  i movimenti complessi

l'assenza del riflesso achilleo nelle sindromi discali è indice di sofferenza :  l5- s1

l'assenza del riflesso corneale è data da:  lesione della prima branca del trigemino

l'atassia tabetica è provocata da:  alterazioni sensitive

l'atteggiamento della mano nella paralisi del radiale è:  caduta della mano dal lato palmare

l'attivit` elettrica cerebrale di un soggetto adulto a riposo in veglia (ritmo alfa) h rappresentata da frequenze a:  8-12 c/s

l'attività elettromiografica si registra mediante:  elettrodi di superficie e di profondità

le caratteristiche eeg nel sonno sono date da:  il progressivo rallentamento del ritmo di fondo con scomparsa dell'attività alfa e beta

le cellule di renshaw hanno la funzione di:  inibire la contrazione muscolare del muscolo agonista

le corna posteriori del midollo contengono principalmente:  neuroni sensitivi di ii ordine

le crisi epilettiche che si osservano più frequentemente negli adulti sono di tipo:  parziale complesso

le crisi jacksoniane interessano più frequentemente:  mano, viso, lingua

le emianopsie consistono in:  limitazione del campo visivo

le intossicazioni croniche da piombo provocano con maggiore frequenza:  neuropatie motorie

le lesioni del nucleo subtalamico determinano:  ballismo/emicorea

le modificazioni di più frequente osservazione nell'eeg di un traumatizzato cranico sono:  comparsa di potenziali lenti, diffusi o localizzati

le paralisi internucleari di sguardo sono più frequentemente causate da:  sclerosi multipla

le principali proiezioni dopaminergiche dirette al telencefalo originano da:  mesencefalo

le psicosi epilettiche compaiono, nella maggior parte dei casi, nel decorso della:  epilessia temporale

le sensazioni propriocettive incoscienti risalgono lungo:  i fasci spino-cerebellari diretto e crociato

l'eeg nella malattia di creutzfeldt-jacob è caratterizzato da:  onde puntute lente di elevato voltaggio diffuse a tutto l'ambito encefalico, soprattutto ritmiche e spesso sincrone con le mioclonie

l'emiparesi di un lato più la paralisi del facciale dal lato opposto configura una:  sindrome alterna pontina

l'emorragia subaracnoidea nella massima parte dei casi è dovuta a:  rottura di aneurismi intracranici

l'epilessia a tipo "grande male" si manifesta con:  manifestazioni tonico-cloniche

l'epilessia a tipo "piccolo male" insorge:  nell'infanzia

l'epilessia parziale complessa si manifesta tipicamente con:  compromissione della coscienza

l'epilessia parziale semplice è rappresentata da:  manifestazioni motorie o sensitive senza compromissione della coscienza

l'esame del liquor in una encefalite acuta evidenzia generalmente:  modesto aumento cellulare e aumento dell'albumina

l'incontinenza sfinterica nella crisi convulsiva generalizzata avviene:  nella fase ipotonica

l'indice di link è impiegato per evidenziare:  sintesi intratecale di igg

l'inibizione reciproca è mediata da:  interneuroni spinali inibitori

l'ipercapnia modifica il flusso cerebrale:  si, aumentandolo

l'ipostenia del muscolo tricipite brachiale coinvolge il nervo:  radiale

l'ischemia cerebellare è dovuta a:  insufficienza vertebrobasilare

lo stato crepuscolare è un sintomo caratteristico di:  epilessia temporale

lo stato di male epilettico è dato da:  crisi subentranti senza intervalli liberi

lo steppage è un disturbo:  della deambulazione

l'occlusione completa dell'arteria cerebrale anteriore determina:  monoplegia dell'arto inferiore controlaterale alla lesione

l'occlusione dell'arteria spinale anteriore può produrre:  dissociazione siringomielica delle sensibilità

l'organo tendineo del golgi ha la funzione di:  regolare la tensione del muscolo

macchie caffè-latte cutanee si riscontrano particolarmente in una delle seguenti malattie: quale?  recklinghausen

nei coma metabolici le pupille sono più frequentemente:  miotiche reagenti

nei malati di sclerosi multipla l'eeg mostra generalmente:  una attività normale

nei pazienti con sclerosi multipla l'esame immunoelettroforetico del liquor mostra:  presenza di bande ologoclonali

nel "blink-reflex" (riflesso trigemino-facciale):  la risposta r2 è polisinaptica

nel caso di morte cerebrale l'eeg appare:  piatto

nel caso di sclerosi laterale amiotrofica quale esame deve essere praticato:  elettromiografia

nel m. di wilson la ceruplasmina è:  diminuita globalmente

nel morbo di friedreich è spesso presente:  piede cavo

nel morbo di wilson si ha una alterazione del metabolismo:  del rame

nel muscolo scheletrico umano dopo quanto tempo dalla denervazione sono osservabili potenzaili di fibrillazione?  da 14 a 21 giorni

nel soggetto normale a riposo il flusso ematico regionale prevale nelle aree:  frontali

nella corea di huntington il liquor mostra all'esame standard:  reperto normale

nella demielinizzazione può verificarsi:  tutte le precedenti possibilità

nella fase di coma post-critico si ha generalmente:  una depressione del tracciato, seguita da una attività teta-delta diffusa

nella miastenia grave, la stimolazione elettrica ripetitiva a bassa frequenza provoca:  riduzione di ampiezza dei potenziali

nella miastenia gravis il liquor mostra all'esame standard:  reperto normale

nella miastenia si osserva:  normalità della velocità di conduzione motoria e della velocità di conduzione sensitiva

nella paralisi unilaterale periferica del xii nervo cranico:  la lingua protrusa devia dal lato leso

nella polimiosite il tessuto connettivo mostra:  intensa reazione

nella poliomielite la lesione più grave è a livello:  dei neuroni delle corna anteriori spinali

nella prova dell'ischemia per la tetania le "multiplette" possono comparire:  in qualsiasi momento

nella sclerosi laterale amiotrofica la distruzione dei neuroni delle corna anteriori causa:  atrofia di gruppi di fibre muscolari

nella sclerosi laterale amiotrofica vengono risparmiati:  i mm. oculari

nella sclerosi multipla il liquor presenta:  aumento delle immunoglobuline ig g

nella sindrome del foro lacero posteriore sono generalmente lesi:  ix, x ed xi nervo cranico

nella sindrome del tunnel carpale sono compromessi:  nervo mediano al polso

nella sindrome del tunnel carpale:  sono aumentate le latenza distali motorie e sensitive sul nervo mediano

nella sindrome della parete laterale del seno cavernoso sono generalmente lesi:  gli oculomotori ed il trigemino

nella sindrome di brown-sequard il riflesso di babinski esprime:  sofferenza delle vie piramidali

nella sindrome di gradenigo sono lesi:  l'abducente ed il trigemino

nella sindrome mesencefalica gli stimoli nocicettivi provocano una risposta:  in decerebrazione

nella siringomielia è più frequente rilevare:  disturbi della sensibilità di tipo sospeso e dissociato

nell'afasia di wernicke, quali delle seguenti funzioni sono compromesse:  tutti i suddetti

nell'atassia sensitiva:  il paziente "talloneggia" durante il cammino e non ha più il senso di posizione dei propri arti

nell'atteggiamento in decerebrazione gli arti superiori sono:  estesi, addotti ed intraruotati

nelle condizioni di blocco midollare il liquor mostra:  aumento delle proteine, cellule normali

nelle crisi di "assenza" della sindrome di lennox-gastaut l'eeg presenta:  sequenze diffuse di elementi punta-onda lenti con frequenza inferiore a 3 c/s

nelle emorragie cerebrali il quadro eeg più frequente è:  presenza di potenziali lenti teta e delta, focali e diffusi

nelle epilessie tonico-cloniche generalizzate al risveglio il tracciato eeg è un indice prognostico favorevole:  se normale anche in assenza di terapia

nelle lesioni del cervelletto si ha  atassia

nelle lesioni del iii paio di nervi cranici si osserva:  midriasi

nell'emorragia subaracnoidea si ha cefalea?  si

nell'encefalite da herpes simplex, la terapia di base è:  aciclovir

nell'ipertiroidismo è possibile osservare  una miopatia

nello stato epilettico in sonno l'elettroencefalogramma è caratterizzato da:  attività continua di punta-onda, diffuse

per attivazione dell' eeg si intende:  utilizzazione di prove che possono indurre attività patologica non visibile a riposo

per epilessie criptogenetiche vengono intese:  tutte le sindromi epilettiche presunte sintomatiche anche se ad eziologia sconosciuta

per la individuazione di una sofferenza di una radice motoria l'indagine più specifica è:  l'esplorazione elettromiografica dei muscoli

per la valutazione velocimetrica dell'arteria cerebrale media la sonda doppler più adatta ha frequenza di:  2 mhz

per picnolessia si intende:  una forma di epilessia infantile

qual è approssitivamente la velocità di rigenerazione assonale?  1-2 mm al giorno

qual è la terapia medica più efficace, tra le seguenti, nella nevralgia essenziale del trigemino?  carbamazepina

quale componente dei potenziali somatosensoriali agli arti superiori esprime un danno radicolare:  n13

quale dei seguenti complessi sintomatici definisce lo stato di morte cerebrale:  assenza dei riflessi cefalici, eeg piatto, respirazione assistita

quale dei seguenti meccanismi non è responsabile del dolore neuropatico?  legame di anticorpi alla membrana assonale

quale dei seguenti nervi include fibre parasimpatiche:  tutti i suddetti

quale dei seguenti riflessi patologici è più frequente nelle sindromi demenziali?  r. palmo-mentoniero

quale dei seguenti segni si associa alla sindrome di korsakoff?  polineuropatia tossica esogena

quale dei seguenti sintomi è il più caratteristico nella paralisi sopranucleare progressiva?  paralisi di verticalità dello sguardo

quale delle seguenti affermazioni è corretta: la n20 (prima onda corticale del potenziale evocato somatosensoriale):  indica l'arrivo di un'afferenza all'area somatosensoriale primaria controlaterale

quale delle seguenti malattie produce frequentemente una neurite retrobulbare?  la sclerosi multipla

quale delle seguenti manovre semeiotiche valuta la forza di un arto:  mingazzini

quale delle seguenti terapie più comunemente è causa di sofferenza periferica:  antiblastica

quale delle seguenti triadi anatomo-patologiche è presente nella malattia di alzheimer?  alterazione neurofibrillare, placche senili, angiopatia disorica

quale di queste affermazioni è vera:  nel campionamento casuale tutte le unità della popolazione hanno la stessa probabilità di essere estratte

quale di questi farmaci ha azione antiaggregante piastrinica?  aspirina

quale di questi nuclei cerebrali è la principale fonte di noradrenalina:  locus coeruleus

quale di questi nuclei cerebrali è la principale fonte di serotonina:  rafe dorsale

quale di seguenti nervi passa attraverso il forame ovale:  mandibolare

quale è il valore pressorio normale del liquor in decubito laterale:  15 cm di h2o

quale è la sede più frequente di trombosi arteriosa cerebrale:  l'arteria cerebrale media

quale reperto elettromiografico esprime denervazione in atto:  tutte le precedenti

quale reperto elettromiografico non esprime denervazione in atto?  attività di placca

quale reperto elettrooculografico indica un interessamento cerebellare:  tracciato a gradini

quali dei seguenti quadri clinici possono conseguire ad alcoolismo cronico?  tutte vere

quali delle seguenti patologie non puo' produrre una sindrome della cauda?  medulloblastoma

quali effetti collaterali produce il trattamento con neurolettici?  rigidità e tremori

quali sono i prodromi più frequenti della emicrania con aura?  scotomi

rispetto all'et`, quando si osserva la maggior incidenza di epilessia:  infanzia e nell'anziano

se si sospetta la presenza di una meningite, quale è il primo esame diagnostico che si consiglia?  puntura lombare

spiccati disturbi della coscienza si rilevano in:  encefalite

tutte le seguenti condizioni sono caratteristiche della sindrome di janz (epilessia mioclonica giovanile), tranne:  sclerosi ippocampale alla rmn dell'encefalo

un deficit del iii, iv, vi, nervo cranico, della branca oftalmica del v n.c. associato ad esoftalmo e chemosi congiuntivale è indicativo di una trombosi:  del seno cavernoso

un esame rx del cranio può dare utili informazioni nel sospetto di:  tutte vere

un muscolo a riposo presenta all'emg:  nessuna attività

un muscolo normale, in corso di massima contrazione, presenta all'emg:  tracciato interferenziale

un pavor notturno è:  un disturbo tipico dell'infanzia con risveglio incompleto dal sonno profondo, manifestazioni di terrore e fenomeni vegetativi

un rallentamento dell'attività eeg durante l'iperpnea in un soggetto giovane è indicativo di:  una modalità fisiologica

un soggetto con prosopoagnosia può:  tutte vere

un timoma può essere causa di:  miastenia gravis

una atrofia della eminenza ipotenar è dovuta a una lesione del nervo:  ulnare

una caratteristica risposta eeg ai barbiturici è:  attività a 20-24 hz

una compressione del chiasma a partenza ipofisaria usualmente determina:  emianopsia bitemporale

una convulsione febbrile è indicativa di:  una predisposizione alla convulsione

una grave sofferenza di un nervo misto può esitare in:  paresi o paralisi, anestesia, disturbi del trofismo cutaneo

una ischemia cerebrale si mostra alla tac come:  un'area ipodensa

una lesione del nervo ulnare determina:  deficit di opposizione del mignolo

una lesione delle corna anteriori è causa di modificazioni della velocità di conduzione motoria:  quando si accompagna ad importante perdita di assoni di grande calibro

una lesione demielinizzante di un nervo è causa di:  un rallentamento della conduzione

una lesione radicolare di l5 comporta prevalentemente:  una paralisi dei muscoli dorsiflessori del piede

una polineurite iniziale è causa di un rallentamento della conduzione:  nei tratti distali dei nervi

una raffica bilaterale e sincrona di polipunta-onda all'eeg è espressione di:  una epilessia generalizzata mioclonica

una riduzione della velocità di conduzione nervosa sensitiva e/o motoria superiore al 50% del valore normale è indicativa di:  neuropatia da grave danno mielinico

una riduzione delle unità motorie reclutate nello sforzo massimale può dipendere dalla presenza di:  tutte le condizioni precedenti

una sub-atrofia ottica (sotto forma di pallore temporale della papilla) si riscontra piu' facilmente:  nella sclerosi a placche

una unità motoria comprende:  gruppo di fibre muscolari innervate da un singolo motoneurone

uno dei seguenti non è un riflesso profondo:  corneale

uno stato di piccolo male eletrroencefalograficamente può manifestarsi  con raffiche di punta e polipunta - onda subcontinue

 

Fonte : www.mininterno.net

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