• Home
• Arte
• cucina
• economia
• geografia
• giochi
• lavoro
• scienze
• sport
• tabelle utili
• tecnologia
• tempo libero
• utility
• varie

Lezioni psichiatria

Collegamenti utili gratuiti

• Lezione Di Pschiatria

  27/4/2001               

  Canale B

  Di Soragna Roberto   e   Zinnà Giuseppe

   

   

  LA  DEMENZA  DI  ALZHEIMER

   

   

  La demenza è una compromissione delle funzioni cognitive superiori e la si può considerare, nell’ambito dei disturbi amnestici, un decadimento delle funzioni superiori del soggetto rispetto alle capacità intellettive precedenti il disturbo.

  La demenza di Alzheimer gioca un ruolo predominante rappresentando circa il 50-60%  di tutti i deficit mentali rilevabili sopra i 65 anni contro un 15% rappresentato dalle demenze di origine vascolare.

  Il sintomo fondamentale, comune a tutte queste patologie, è una compromissione della memoria a cui vanno associate, per non cadere nel semplice disturbo amnestico, anche disturbi del linguaggio (afasie), aprassie e disturbi del riconoscimento (agnosie). La caratteristica predominante della demenza di Alzheimer è la sua insorgenza graduale con un declino lento ma costante che può durare per parecchi anni; ovviamente, per porre una diagnosi corretta di morbo di Alzheimer questi sintomi non devono essere riconducibili ad altre patologie del SNC e non devono insorgere in corso di delirium.

  L’Alzheimer non colpisce soltanto persone anziane tra i 70-75 anni ma esistono forme ad esordio precoce; alcune forme hanno presentato una forte caratterizzazione genetica a trasmissione dominante (presenza di forme familiari) mentre studi neurobiologici hanno messo in evidenza una perdita neuronale soprattutto a carico del sistema colinergico a partenza dal nucleo del Meynert.

  Studi sull’uomo hanno dimostrato che la somministrazione di antagonisti colinergici (es. scopolamina) causano un deficit mnemonico; stessi disturbi si possono avere in corso di terapia con antidepressivi triciclici che hanno un’azione di blocco anche sul sistema colinergico. Questa alterazione è rilevabile, dal punto di vista macroscopico, con una atrofia della corteccia cerebrale che può essere evidenziata dalla TC insieme ad una dilatazione dei solchi mentre dal punto di vista microscopico vi sono alterazioni neuropatologiche quali placche senili intraneuronali, grovigli neurofibrillari perineuronali e degenerazione granulo-vacuolare delle cellule nervose.

  Fattori di rischio per lo sviluppo della demenza di Alzheimer sono:

   

  • ETA’              il meccanismo patogenetico per spiegare questo fattore può essere ritrovato nell’accumulo di beta-amiloide la cui deposizione può essere primum movens per la formazione delle placche senili.
  • STORIA FAMILIARE       sono stati messi in evidenza alcuni geni in grado di spiegare, in minima parte, queste forme a carattere familiare
  • GENOTIPO ApoE
  • SINDROME DI DOWN                 in quanto questi soggetti hanno copia supplementare del gene che favorisce la formazione ed il deposito della beta-amiloide.

   

  Fattori di rischio possibili per l’insorgenza della demenza di Alzheimer (sono stati messi in  relazione ma non sicuramente responsabili da soli dello sviluppo della malattia):

   

  • TRAUMI CRANICI                 si suppone che un danno neuronale possa favorire il deposito dell’amiloide
  • INTOSSICAZIONE DA METALLI PESANTI
  • FATTORI VIRALI
  • PATOLOGIE VASCOLARI

   

   

  Eventuali fattori protettivi possono essere il fumo ( in quanto capace di inibire l’apoptosi) e la somministrazione di ormoni estrogeni in quanto capaci di aumentare la plasticità neuronale con conseguente azione neuroprotettiva.

   

   

  SINTOMATOLOGIA:

   

  • MEMORIA               il paziente ha problemi alla memoria a breve termine ma a differenza della depressione dell’anziano o pseudodemenza tende a minimizzare i sintomi tanto che spesso sono i familiari a richiedere per primi l’intervento del medico ( lo pseudodemente invece tende ad accentuare la sintomalogia amnesica); con l’avanzare della malattia il paziente accusa deficit anche della memoria a lungo termine e di quella procedurale.  La memoria a lungo termine viene danneggiata molto tardivamente tento che il paziente può ricordarsi molto bene eventi personali anche lontani nel tempo ma non rammentarsi ad esempio cosa ha fatto poche ore prima.
  • DISORIENTAMENTO SPAZIALE E TEMPORALE il soggetto non ricorda più il mese corrente, il suo indirizzo,dove si trova in quel momento, ecc….
  • FUNZIONI ESECUTIVE  il pz non è più in grado di svolgere le normali attività quotidiane quali vestirsi in maniera appropriata, lavarsi, cucinare,ecc….
  • FUNZIONI DEL PENSIERO ASTRATTO       perdita della capacità di critica, di astrazione, di giudizio e della funzionalità prassica
  • LINGUAGGIO        afasia nominum (non ricordare una parola) fino ad arrivare a veri  e propri problemi di articolazione e comprensione simili alle afasie di Broca e Wernicke.
  • MOTRICITA’          nelle forme avanzate il soggetto presenta dei deficit motori fino alla completa immobilizzazione a letto.

   

   

  A questi sintomi delle funzioni cognitive superiori si possono associare sintomi di tipo prettamente psichiatrici quali alterazioni dell’umore ( la depressione è presente nel 40-50% dei casi) che devono essere assolutamente diagnosticate e curate in quanto una loro remissione porta ad un notevole miglioramento delle condizioni generali; possono anche esserci alterazioni del pensiero e della percezione,vere e proprie alterazioni del comportamento anche a carattere aggressivo che devono essere curate con somministrazione di neurolettici ed antipsicotici.

   

   

  DECORSO:

   

  E’ molto graduale ma costante e vi si possono riconoscere alcune fasi:

  • FASE PRODROMICA       dura da alcuni mesi ad un anno caratterizzata da lievi deficit mnesici e dalla presenza di disturbi dell’umore e del comportamento; in questa fase il soggetto può avere comportamenti diversi dal suo atteggiamento di base tali da far pensare precocemente ad una demenza.
  • FASE DI STATO                dura da 2 a 7 anni dove possono comparire oltre all’accentuazione dei sintomi già elencati veri e propri disturbi di tipo neurologico; la memoria è sempre più compromessa,può esserci lo sviluppo della sindrome di ????????? caratterizzata da agnosia, afasia ed aprassia e possono esserci sintomi che possono ricordare una compromissione della corteccia associativa frontale quali l’abulia associati anche a turbe comportamentali e disturbi della percezione.                                              La demenza è un importante fattore scatenante il delirium tanto che un soggetto demente presenta un rischio di svilupparlo 5 volte superiore rispetto a soggetti della stessa età con altre patologie.
  • FASE TERMINALE    rappresentata dagli ultimi 6 mesi in cui il paziente è immobilizzato a letto e va incontro a svariate patologie di tipo internistico che lo portano all’exitus; in questa fase il paziente è estremamente defedato, molto magro al limite della cachessia.

   

   

  Dopo un’ interruzione dovuta ad una domanda della solita rompi…..  la lezione riprende…….

   

  I disturbi della percezione quali le allucinazioni sono molto più frequente nel delirium rispetto alla demenza; il linguaggio viene abbastanza conservato nel delirium ( ci può essere una leggera anomia iniziale) mentre nella demenza il linguaggio viene ad essere fortemente compromesso; per quanto riguardo invece il disturbo amnesico, mentre nella demenza questo è associato con i deficit delle altre funzioni cognitive superiori, nel delirium il disturbo si presenta isolato.

  Un’altra diagnosi differenziale possibile è quella tra demenza e depressione nell’anziano; mentre nella demenza l’esordio è lento e progressivo, nella pseudodemenza i disturbi si instaurano rapidamente; inoltre, mentre il demente non sa collocare esattamente l’inizio della sintomatologia, lo pseudodemente generalmente riferisce in modo preciso e corretto l’esordio della malattia; il demente raramente esprime tristezza per il suo stato di salute mentale mentre è tipico dello pseudodemente palesare in maniera evidente il suo stato depressivo e amnesico; la coscienza di malattia è assolutamente assente nel demente mentre è sempre presente nel depresso. Gli esami strumentali quali TC ed EEG possono essere completamente normali nello pseudodemente mentre patologici ( atrofia alla TC e ritmo rallentato all’EEG) nel demente.

   

   

  La sintomatologia tra demenza di Alzheimer e demenza vascolare è simile dal punto di vista qualitativo ma interviene in tempi nettamente diversi tanto che in quella vascolare si può parlare di decorso a scalini e deficit a scacchiera dovuti a successivi danni focali nel tempo in aree cerebrali diverse; ovviamente una diagnosi differenziale precisa può essere fatta facilmente consultando i referti di esami neuroradiologici che nel caso di demenza vascolari mettono in evidenza varie lesioni focali (a macchia di leopardo)e con una corretta ed approfondita anamnesi patologica remota.

   

  Ovviamente casi di demenza possono essere presenti in malattie prettamente neurologiche quali morbo di Parkinson e corea di Huntigton ed in malattie virali quali AIDS.

   

   

  DIAGNOSI:

   

  • ANAMNESI PERSONALE E FAMILIARE                deve essere molto accurata
  • ESAME OBIETTIVO GENERALE
  • COLLOQUIO PSICHIATRICO
  • VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA                  sottoponendo il soggetto ad una batteria di test mirata ad esaminare la percentuale di degenerazione ( ad esempio il MINI MENTAL STATE EXAMINATION)
  • ESAMI DI LABORATORIO                   atti ad escludere patologie di tipo metabolico causanti demenza quali deficit di folati e vit B12

    

   

   

  TERAPIA:

   

  Oltre a curare tutte le eventuali patologie concomitanti quali la depressione, al momento oltre a farmaci per facilitare la circolazione a livello cerebrali non esistono ancora terapie mirate alla risoluzione della demenza.

  Possono essere utilizzati farmaci stimolanti la funzione colinergica agenti principalmente sulla riduzione della quantità di acetilcolinesterasi circolante; in commercio al momento esistono solo farmaci inibitori dell’acetilcolinesterasi suddivisi in farmaci di I e II generazione (questi ultimi non presentano effetti collaterali).

  Farmaci attualmente in commercio sono il donepezil (nome commerciale ARICEPT) e la fisostigmina. 

   

  Tutti questi farmaci, essendo inibitori dell’acetilcolinesterasi, aumentano la concentrazione di Ach a livello sinaptico con effetti neuroprotettivi e neurotrofici; sembra anche che abbiano un effetto regolatorio sul metabolismo della proteina che dà origine all’amiloide.

  Essi offrono la possibilità di rallentare il decadimento mentale tipico dell’Alzheimer con un netto miglioramento ai test neuropsicologici; mentre in un soggetto non trattato il MMSE scende di 7-10 punti per anno, con l’avvento di queste terapie si è riusciti a bloccare il decadimento su livelli più accettabili.

  Queste sostanze, diminuendo i problemi comportamentali e dell’attenzione, rendono il paziente molto più gestibile da parte dei familiari; dopo 6 mesi di trattamento si osserva generalmente un arresto della progessione mentre non agiscono assolutamente sui danni già presenti tanto che nelle forme gravi non hanno grandi applicazioni.

  Si stanno sperimentando terapie ormonali in grado di migliorare la plasticità neuronale e composti antinfiammatori dato che l’infiammazione è stata considerata una possibile causa patogenetica.

  09/04/2001    Prof. Rovera  sbobinata da Alice De Sanctis

   

  Disturbi dell'umore

   

  N.d.r.:  Il prof. ha iniziato la trattazione dei disturbi dell’umore, ma in realtà si è concentrato sulle depressioni, ha iniziato a descriverle ma si è poi soffermato solo su quella endogena. Nella lez. successiva non ha concluso ma si e’ soffermato sui suicidi (a nostra grande richiesta, a dire il vero…)

  Vi consiglio quindi di integrare con Kaplan: cap 15

   

  "I disturbi dell'umore sono più comprensibili per noi, più facili da studiare rispetto alla schizofrenia, la cui comprensibilità è ridotta da INCONGRUITA'."

  Ve ne sono di piu’ gravi e meno gravi, questi ultimi rivestono un'enorme importanza perchè sono molto frequenti (ca 10.000.000 di persone nel mondo ne soffrono). Insieme ai disturbi d'ansia ,i dist. dell’umore con rilevanza clinica hanno prevalenza del 20- 30 % nella popolazione (un'enormità considerando che la schizofrenia è all' 1,5 %): tutti nella nostra vita abbiamo avuto almeno una volta un disturbo d'ansia o depressione!

  Secondo il DSM IV vi sono 7 tipi di depressione (il primo a distinguerli fu Kilofs (?)):

  • reazione depressiva (segue un evento ,quasi sempre una perdita)
  • depressione reattiva (è slatentizzata da un evento ma poi va avanti basandosi su situazioni complesse, profonde, vera base del disturbo depressivo. Era anche detta psiconevrosi depressiva).

   

  • depressione endoreattiva (o di ?).. (è simile alla psicon. depressiva, è quasi costituzionale, non si risolve con la risoluzione del conflitto inteso come l'evento che l'ha scatenata, è profonda, difficile da curare)
  • depressione endogena (solo questa è una psicosi funzionale; si tratta di depressione organica ma non nel senso di somatica o da cause organiche, bensì di "biologica" --> radicata profondamente nell' essere. La depressione endogena talora si maschera somaticamente e allora avremo una manifestazione paucisintomatica di depressione endogena che può rientrare in depressione psicosomatica o mascherata: l'individuo afferma di non essere depresso ma manifesta disturbi del sonno, dell'alimentazione, ...)
  • depressione da  cause somatiche
  • depressione da cause organiche (Alzheimer, abuso di sostanze,... )
  • depressione psicosomatica o mascherata.

   

   

   

   

  Al gruppo delle depressioni endogene appartengono:

           - dist. bipolari I

           - dist. bipolari II

           - depressione maggiore

  - mania / ipomania

   

  La patogenesi è abbastanza complessa, secondo il modello biopsicosociale c'è interazione tra fattori biologici, genetici, sociali.

  Importante ruolo sembra rivestire la DISREGOLAZIONE ETEROGENEA delle amine biologiche, in particolare serotonina, noradrenalina dopamina. E' stato per esempio osservato che la deplezione di serotonina può portare al suicidio.

  L'importanza dell' alterazione dei neurotrasmettitori in disturbi dell'umore è avvalorata da studi neuroradiologici: il cervello di un depresso appare giallo, di un maniacale rosso.

  Per i fattori genetici basti sapere che si ritengono implicati geni sui cromosomi 5,10,11. Gli studi qui considerati hanno validità relativa rispetto a quelli sulla schizofrenia perchè in questo caso gli eventi della vita, lo stress e i fattori ambientali giocano il ruolo di fattori di vulnerabilità nelle depressioni endogene e possono influire sui sottotipi.

  Tuttavia nelle depressioni endogene è più corretto considerare gli eventi della vita come concause e non come cause.

   

  (DA FARE tabelle p. 524 su sintomi e gravità)

   

  Il soggetto con depressione endogena ha caratteristiche che si vedono spesso, anche in comune con altre depressioni, ma presenta un sintomo distintivo e fondamentale, il dolore morale, non in senso etico, ma esistenziale, accompagnato da sensazione che nessuno possa capire che tipo di dolore è, sembra di “aver spento la luce”. Nell'intervallo tra le crisi generalmente il paz.riconosce di essere stato malissimo: il  tipo di dolore provato e’ descritto come peggiore del dolore fisico.

  I sintomi possono essere distinti in tre categorie:

   

  • PSICOPATOLOGICI
  • PSICOSOMATICI (FISIOGENI)
  • COMPORTAMENTALI o RELAZIONALI.

          

  Normalmente il paziente si lamenta di 2 - 3, ascrivibili a cause biologiche, ma i sintomi più importanti sono in categoria 1, anche se spesso sono mascherati dagli altri.

   

   In dettaglio:

  3) L'individuo non vuole più andare a lavorare, non se la sente, così come non ha più voglia di divertirsi, di avere relazione con gli altri.

  Quelli che concernono LAVORO, STUDIO, SOCIETA', RELAZIONI PERSONALI, sono sintomi aspecifici non molto significativi ai fini della diagnosi. Se si considerano solo questi si rischia di sbagliare diagnosi.

   

  2) abbiamo un rallentamento psicomotorio generale con alterazioni di sonno,  appetito,  sessualità, che generalmente inducono il pz. a ricorrere al medico di base. Sono sintomi opposti rispetto a quelli del maniacale che ha fuga di idee, logorrea, iperattività. A volte tuttavia bisogna far attenta DD: anche il maniacale non dorme (può avere insonnia da addormentamento di tipo ansioso), ma non è  mai stanco, il depresso invece ha un'insonnia da risveglio ( é cortisolo) con senso di angoscia e di non aver scampo.

   

  Secondo le statistiche nella depressione endogena:

  • 90 % INSONNIA; 10% IPERSONNIA diurna (il sonno non è produttivo e la persona si sente stanca)
  • 90 % ê APPETITO; 10 % IPERFAGIA.
  • ANEDONIA
  • IPOCONDRIA MAIOR: è posto a cavallo tra sintomi somatici e psichici, perché spesso è unito al delirio ipocondriaco (diverso dal delirio somatico dello schizofrenico). Si parla di s. di Corà(?)per quei pazienti che a un malessere generale tipico di depressione endogena uniscono idea dominante che diventa delirio.

   

  Quello che il medico deve ricercare sono i sintomi di categoria 1) da cui deriva il dolore morale. Si tratta di sentimenti negativi e melanconici che il paziente tende a nascondere: senso di inadeguatezza, colpa, rovina economica. Il soggetto li ha sempre e possono portarlo a deliri Iari, ansia, rallentamento psicomotorio, ipocondria, delirio di negazione. Questi sintomi sono sempre presenti nella depressione endogena, così come il desiderio di SUICIDIO. Il medico deve sempre indagare se il paziente -ha mai pensato al suicidio; -ha pensato a come metterlo in atto; -lo ha già tentato. E' da tenere presente che a differenza dei suicidi dimostrativi di ricatto sociale, qui il pz vuole davvero morire per liberarsi di una condizione di pena.

  Per la trattazione dei suicidi vi rimando alla prossima lezione.

   

  N.d.R. Mi scuso ma non sono davvero comprensibili dalla registrazione gli eponimi, ho agginto il ? perche’ il mio Kaplan e’ in prestito e non ho potuto cercarli.

   

   

  -   Cluster B

   

  I disturbi del cluster B sono il cuore dei disturbi di personalità: si tratta dei DRAMATIC CLUSTER à caratterizzati dalla tendenza all' AGIRE. Il comportamento impulsivo-trasgressivo prende il posto di un'elaborazione di pensiero o emozionale.

  Recenti studi hanno evidenziato che il 75 % della popolazione carceraria sarebbe affetto da disturbo ANTISOCIALE di personalità. Ciò ha alimentato il dibattito tra sociologi, magistrati e psichiatri sull'opportunità di modificare l'istituzione carceraria che oggi è fondata sul concetto di espiazione della colpa e repressione, mentre dovrebbe essere volta alla cura. Bisogna pensare che chi commette il reato lo fa spinto dal disturbo mentale, tuttavia non bisogna pensare che tutti i malati di mente siano pericolosi, come è nell' immaginario collettivo. Lo schizofrenico non è portato a commettere reati, anzi, ha difficoltà a coordinare gli atti precisi e logici alla base di un reato: gli manca l'intelligenza delinquenziale. Consideriamo inoltre che il 40 % della popolazione carceraria ha avuto problemi di abuso di sostanze e tossicodipendenza il che ha legami con disturbi antisociali di personalità.

  Per DISTURBO ANTISOCIALE s'intende la tendenza  a compiere atti acriminali contro la societa’, ma non è sinonimo di criminalità. Si tratta di una incapacità di conformarsi alle norme sociali, coinvolge molti aspetti della vita del paziente dall'adolescenza all'età adulta.

  I criteri diagnostici sono ben caratterizzati dal DSM IV (vedi tabella Kaplan). Vale la pena considerare alcuni aspetti interessanti:

   

  • la violazione dei diritti altrui e l'incapacità a conformarsi alle norme sociali non è considerata sintomatica prima dei 15 aa perché considerate intemperanze infantili.
  • Sadismo e masochismo non sono stati compresi nè tra i disturbi di personalità, né tra i sintomi perché avrebbero comportato in psichiatria forense un alto numero di richieste di archiviazione o riduzione della pena per chi commette reato contro la persona.
  • Per il medico che non sia esperto è difficile rilevare i sintomi di un disturbo antisociale, generalmente i pazienti sono molto bravi a mascherare tensione, ostilità, rabbia possono anche risultare persone affascinanti agli occhi del medico che può essere circuito da loro.
  • Da esame neurologico completo sono stati osservati segni di danno cerebrale lieve, specialmente segni mimici (Attenzione!: qui si rischia di incorrere in idee lombrosiane che avallerebbero aspetti razzisti).

   

   

  Il disturbo di personalità per eccellenza per gli psicodinamisti è il disturbo borderline di personalità. Questo è molto diffuso (1-2 %) in particolare in età giovanile (si parla di dismaturazione della personalità). Un tempo si credeva fosse più frequente nelle donne: in realtà è più frequente negli uomini.

   

  I pz borderline sono al limite tra la NEVROSI e la PSICOSI e sono caratterizzati da una straordinaria instabilità dell'affettività dell'umore, del comportamento e dell'immagine di sé. Un tempo si diceva "carattere psicotico" o "schizofrenia pseudonevrotica".

   

  Nevrosi e Psicosi sono 2 concetti di riferimento da distinguere bene.

  Nevrosi à è una patologia psichiatrica minore (termine coniato da psichiatri francesi, poi introdotto dagli americani a partire dal DSM III). La nevrosi è espressione di un disagio, sofferenza psicologica, ma anche somatica dovuta ad un conflitto; per cui si parla di nevrosi depressiva , ossessivo-compulsiva.

  Oggi nel DSM IV le nevrosi sono catalogate nel capitolo Disturbi d'ANSIA.

  Tipici disturbi d'ansia di natura psicosomatica sono le NEVROSI CARDIACHE (tachicardia sine materia): si tratta di manifestazioni funzionali la cui causa è psichica (ansia, depressione, distimia). Tutti abbiamo avuto momenti di nevrosi nella nostra vita, da nevrosi isteriche a nevrosi ossessivo-compulsive.

  Psicosi à sono un disturbo psichiatrico maggiore. C'è sofferenza psicologica dell'individuo con compromissione del processo di realtà. Secondo gli psicodinamisti l'individuo mette in atto meccanismi di difesa arcaici che gli impediscono di condurre vita sociale normale. Sono presenti sintomi psichici gravi: allucinazioni, deliri, stati di depersonalizzazione, depressione grave o esaltazione del tono dell'umore.

   

  Riguardo alla consapevolezza della malattia, essa è maggiormente presente nella nevrosi che nella psicosi, ma non è un criterio sicuro di differenziazione.

   

  Tornando al disturbo borderline (cioè al confine tra nevrosi e psicosi) oltre ad aspetti di patologie suddette c'è una tendenza ad alternare stati di depressione a momenti di aggressività con frequente condotta impulsiva.

  Spesso è importante fare DD con alcune forme subcliniche di epilessia (in un individuo che rompe oggetti scatenato sarebbe molto semplice usando EEG, ma non è di facile attuazione…)

  Possono servire per valutare questi disturbi: test proiettivi, TCI; il QI è nella norma ma talvolta presenta alterazioni (?). 

  I comportamenti disturbati del sogg. si rivolgono spesso all'ambito familiare, più in generale c'è una grande instabilità nelle relazioni interpersonali: i soggetti si entusiasmano, si legano facilmente agli altri, ma altrettanto facilmente li criticano ed hanno reazioni aggressive.

  La depressione del soggetto borderline è tipica non per la presenza di un senso di perdita, ma per il senso di vuoto.

  Questo disturbo è classificato in classe III e per la diagnosi il DSM IV identifica criteri abbastanza precisi, tra i quali i più importanti sono:

  • modalità pervasiva dei cambiamenti di umore ("virate improvvise")
  • alterazioni dell'immagine di sé
  • instabilità nei rapporti interpersonali.

  Anche se il DSM IV si pone su una linea di tipo osservazionale e non eziologica (fondata cioe’sul pragmatismo americano che di fronte alla miriade di ipotesi eziologiche ha preferito classificare in base ai sintomi clinici) in questo caso troviamo nel 1° dei criteri (p 739 Kaplan) un tentativo di spiegazione patogenetica vicina all'approccio psicodinamico:

  • sforzi disperati per evitare un reale o immaginario ABBANDONO (il che spiega anche i tentativi di suicidio che non sono dimostrativi come nella nevrosi isterica e nel disturbo dissociativo).
  • instabilità di relaz. interpersonali, con difficoltà di giudizio critico: si passa da iperidealizzazione a svalutazione totale con una evidente difficoltà a percepire l'identità degli altri.
  • alterazioni dell'identità: l'individuo ha una percezione di sé molto instabile, che lo porta a non poter reagire. Non ha sviluppato sufficiente stima di sé per superare difficoltà quotidiane. Forse è da mettere in relazione con difficile rapporto coi genitori.
  • Impulsività in almeno due casi potenzialmente dannose per il soggetto: alcolismo, tossicodipendenza, condotte autolesive, guida spericolata sesso, abbuffate.
  • Comportamenti suicidari, condotte autolesive, (forme compensatorie di rabbia inespressa)
  • Instabilità affettiva, irritabilità, ansia.
  • Depressione da vuoto per qualcosa che non si è mai avuto o manca. L'instabilità relazionale del soggetto è alla base di questo vuoto affettivo. C'è l'incapacità di descrivere quello che manca e anche nell'immaginazione manca l'idea di relazioni intense. In questa depressione è presente anche un forte senso di rabbia (cosa che manca nella depressione non borderline da perdita, dove invece sarebbe un fatto positivo).

  Una buona relazione genitoriale è quella che consente ai figli di non sentirsi abbandonati quando loro non ci potranno più essere. Dal sentimento di perdita del genitore scaturisce la capacità di innamorarsi per compensare il vuoto affettivo.

  Probabilmente in questi soggetti è mancato il rapporto affettivo con i genitori, o forse c'è stato ma non è stato avvertito come tale: quello che conta infatti e il vissuto del soggetto.

  • Rabbia apparentemente immotivata, difficile da controllare con          frequenti scontri fisici (spesso si cercano occasioni di sfogo "sociale" per esempio allo stadio).
  • Ideazione paranoide e gravi sintomi dissociativi  legati allo stress, che portano a vissuti persecutori.

   

  TRATTAMENTO

   

  La psicoterapia risulta difficile sia per l'analista, sia per il pz e sta  aumentando il numero di soggetti resistenti alla terapia (il paziente ideale per la psicanalisi è NEVROTICO, FOBICO, OSSESSIVO, ISTERICO) quindi è stato modificato il setting psicoanalitico fondato su educazione alla frustrazione (filosofia di riferimento per analisti) e si è passati a brevi cicli di psicoterapia supportivo-intensiva della durata di tre mesi. Si tende a lasciare che il paziente attivi un atteggiamento verso il terapeuta che può far parte di un processo maturativo, anche frustrante, solo alla fine della terapia poiché all'inizio questi pazienti non sono in grado di affrontare frustrazioni per cui bisogna concentrarsi sul supporto: metodi concreti per risolvere i problemi.

  Questa psicoterapia va associata con farmaci ANTIDEPRESSIVI risultati utilissimi, in particolare serotoninergici quali FLUOXETINA e FLUOXAMINA.

   

  Alla base di questi disturbi secondo l'ipotesi etiopatogenetica di Mills c'è l'interazione SOCIETA'<->FAMIGLIA<->INDIVIDUO, che è alla base della strutturazione del carattere (Popper si spinge anche a ipotizzare un' influenza sul temperamento).

  L'individuo per crescere e maturare necessita di modelli genitoriali,il genitore fa da specchio: cioè il  bambino si identifica in ciò che il genitore pensa di lui. Spesso al borderline si chiede di descrivere i propri genitori ed egli non riesce: cio’significa che il soggetto non ha ben chiara la propria identità (specchio opacato). Assenza di genitori, abusi sessuali, conflitti in famiglia sono problemi alla base di questi disturbi.

   

  LEZIONE DI PSICHIATRIA

  Del 19/03/2001

  Prof. Rovera  sbobinata da Giachino/Favero

   

  Domanda: Cosa si intende per “normale” e “patologico”?

  • Il concetto di PATOLOGIA riguarda i modelli o paradigmi biomedici;
  • il concetto di DEVIANZA o ANORMALITA’ riguarda prevalentemente gli aspetti psicologici,sociali e culturali.

  Parlando di psicopatologia alterniamo,non a caso, un paradigma di psicologia del patologico con un altro paradigma di patologia dello psicologico.

  Il manuale diagnostico dei disturbi mentali dell’organizzazione degli psichiatri americani è un manuale categoriale che non ha posto il problema terminologico lungo l’asse della patologia, della devianza, ma lungo 5 assi di disturbi (DSM4) :

   

  • MALATTIE MENTALI: sono malattie con grosse interazioni psico-neuro-fisio-patologiche
  • DISTURBI DI PERSONALITA’ in cui non è chiaro che si tratti di una malattia in senso stretto. Una volta erano dette “nevrosi di conflitto” o “psicopatie” (alteraz. mentali o psicopatologiche)
  • MALATTIE ORGANICHE FISICHE che abbiano una correlaz. psicopatologiche; es. : alcoolismo + sindr. epatocerebrale: all’inizio è una mal. organica epatica, poi dà alterazioni del S.N.C., oppure una psicopatologia causata da un tumore cerebrale
  • CRITERI DELLA TEMPORALITA’ ( durata del decorso)
  • COMPATIBILITA’ FUNZIONALE: il soggetto può avere un disturbo mentale anche serio, ma una vita sociale e affettiva normale.

   

  Due altri filoni stanno emergendo nel DMS4R/DMS5:

  • il filone culturale: diverse culture possono esprimere una sintomatol. diversa oppure la stessa patol. ha sintomi con significati diversi.
  • Approccio psicostrutturale che non è ben contemplato perché viene incluso un paradigma riferito all’inconscio dinamico.

   

  Questa classificaz. è stata creata per semplificare la terminologia e accomunare la sintomatologia in un codice comprensibile in tutto il mondo; infatti sono stati aboliti i termini di NEVROSI e ISTERIA, mentre sono stati inclusi i disturbi cultural-dipendenti.

   

  Quindi:

  PATOLOGICO è diverso da ANORMALE o VARIANTE, mentre indica malattie con una etiologia, un andamento, una prognosi e una terapia molto simile a quella delle altre mal. mediche; nonostante ciò, il 70% dei disturbi psicopatologici non rientra in questo gruppo anche se sono molto importanti sotto il profilo clinico. In sostanza il termine PATOLOGIA si applica all’asse 1, ma in realtà possiamo includere anche l’asse 3.

  COMORBIDITA’/COMORBILITA’: aggregaz. di 3 o 4 assi: per es. nei disturbi del comportamento alimentare che nascono da una pressione culturale su determinate fasce a rischio( e soprattutto nei giovani molto sensibili o con disturbi ossessivo-compulsivi), si crea un meccanismo di perpetuamento e allora l’individuo diventa veramente malato sia in senso fisico che psicopatologico.

   

  TEORIA DEI GRAFI o MODELLO BIO-PSICO-SOCIALE

  Ciascun soggetto è un essere che ha una propria individualità ed è all’interno di un ecosistema.

  Il modello per rappresentare ciò è quello bio-psico-sociale accettato da tutti gli psichiatri.

   

   

   

   

   

   

  
  

  P= polo psicologico

  B= polo biologico

  S= polo sociale

   

  Secondo la teoria dei Grafi, c’è una interaz. dinamica tra polo P, B, S, e il tutto è inserito nell’ecosistema;quest’ultimo è molto importante perché condiziona l’atteggiamento della persona influendo sulle abitudini di vita.

  Ogni polo può essere considerato il nodo di una rete ed ognuno può ancora essere rappresentato da altri nodi.

  Il polo biologico comprende per es. gli aspetti endocrinologici, neurotrasmettitoriali, neuromodulatori,…; nel polo psicologico c’è l’aspetto congenito-costituzionale, le esperienze della prima infanzia, le situazioni interpersonali anche a livello adolescenziale,…; il polo sociale è altrettanto variegato.

  Ogni polo ha la sua specificità e quindi ha la sua coerenza interna di modello, ma si correla anche con gli altri. La prevalenza di un punto sull’altro (per es. per una malattia mentale e funzionale evidente) deve sempre tener conto degli altri 2 aspetti.

  Solo se noi valutiamo il punto biologico, si può parlare di patologia. Per gli altri si parla di disturbo, psicopatia, nevrosi o sociopatia. 

   

  Esempio: a New York c’è una epidemia di lesbismo che è depatologizzato dal DMS4 perché considerato solo una varianza dell’orientamento sessuale.L’epidemia di lesbismo piu’ che di omosessualità maschile (maggiore sulle coste californiane) è dovuta a una scontentezza di fondo. Per lo stesso motivo è aumentata la percentuale di cocainomani e anche perché la cocaina è usata al posto di farmaci antidepressivi e antibulimici (es.: prozac), infatti è in grado di rendere il soggetto aggressivo.

   

  Domanda:

  il fatto di depatologizzare un fenomeno perché aumenta statisticamente è corretto?

  No, infatti il lesbismo è depatologizzato non perché è aumentato, ma per criteri etici, legali e medici perché è stato dimostrato che gli omosessuali non hanno nessuna alterazione patologica sul piano cerebrale o dei neurotrasmettitori.

   

   

  CAP. 7 del Kaplan:   (N.B: sapere bene!!)

• “ESAME CLINICO DEL PAZIENTE PSICHIATRICO”

   

  Domanda:

  se uno psichiatra ha un transfert negativo (es. aggressività) nei cfr del paziente, come si deve comportare?

  Bisogna vedere il grado di aggressività; questa allunga la distanza con il paziente. Se questa distanza è contenuta in un rapporto di relazione psichiatra-paziente complessivo, può essere anche un aspetto veniale del rapporto. Se invece siamo in un caso in cui il rapporto stesso è fondamentale per la qualità della terapia, allora bisogna passare il paziente ad un’altra persona. Il problema è che il transfert negativo è spesso inconscio.

  C’è un altro meccanismo in cui il dottore invece accorcia le distanze con il paziente, per es. incoraggiandolo; se si tratta di un medico di famiglia, non è così grave come nel caso di uno psichiatra perché è indispensabile che si mantenga una condizione di benevola empatia.

  La relazione medico-pz, è fondata su una relaz d’aiuto; a volte però, ci sono situazioni (ex: chirurgo) in cui lo stress è considerato benevolo perché aiuta a superare una situazione d’angoscia pur causando una maggiore aggressività.

   

  ANALIZZIAMO ORA IL CAP 7 DEL KAPLAN:

  
  

  IL COLLOQUIO PSICHIATRICO:

   

  • Gestione del tempo

   

  • Sistemazione dei posti a sedere: si usa la posizione dell’analista alle spalle del pz per deprivarlo del controllo dello psichiatra e favorendo così il colloquio. In più, se la stanza contiene diverse sedie, lo psichiatra indica la propria e permette al pz di scegliere quella che considera più confortevole.

   

  • Lo studio dello psichiatra

   

  • Prendere appunti

   

  • Specifiche condizioni di colloquio: tab 7.1.3

   

  ANAMNESI PSICHIATRICA

  Tab 7.1.4

  N.b. la cartella clinica deve essere compilata in poche ore per motivi medico-legali, quindi si deve riportare ciò che si vede subito,  durante il primo/ secondo colloquio.

   

  • Dati identificativi

   

  • Disturbo principale

   

  • Anamnesi della malattia attuale

   

  • Malattie pregresse

   

  • Anamnesi personale

   

  ESAME DELLE CONDIZIONI MENTALI

  Tab 7.1.5: SAPERE BENE

   

  • Descrizione generale: in genere corrisponde ad una descrizione comportamentale (= analisi del comportamento vs comportamentistico= dare significato solo ai tratti del comportamento).
  • Aspetto della persona : trasandato, non trasandato, proprio( pulito, tipo di abbigliam..)
  • Comportamento ed attività psicomotoria: se un pz comincia ad andare su e giù per lo studio, o ha un’ansia deambulatoria, o ha paura di qualcosa; l’attività motoria eccessiva è presente in fase ipomaniacale/ maniacale. Se l’attività psicomotoria è stereotipata dà un’ipotesi diagnostica ( ad ex nella schizofrenia)
  • Atteggiamento nei confronti del medico in funzione di psichiatra/psichiatra: è importante l’analisi del controatteggiamento cioè di come lo psichiatra si comporta vs il pz; qui invece è il contrario: si vedono gli atteggiamenti, non i controatteggiamenti, del pz vs il medico.
  • Umore e affettività
  • Umore
  • Affettività= espressione affettiva ( depresso, iperaffettivo, ipoaffettivo).
  • Appropriatezza o congruenza degli affetti nei cfr di ciò che si è vissuto. Ex: se uno ha avuto un lutto, la tristezza non è patologica, ma fisiologica pur essendo di rilevanza clinica; ma nella stessa situaz si può anche avere una reazione euforica. In alcuni atteggiamenti deliranti, si ha invece un’incongruenza.

  In genere si notano 2 caratteristiche fondamentali: 1)Le caratteropatie: ex sogg aggressivo vs gli altri che però sta bene; 2)L’appropriatezza di umore/affettività nelle forme psicosomatiche: l’individuo salva la propria mente e colpisce l’organo bersaglio; ex: si vede quando un sogg ha una certa consapevolezza del suo stato: dice di stare bene, ma dopo un po’ di tempo, si diagnostica un’ulcera o una discinesia gastro-duodenale o una cefalea o un’alterazione anche abbastanza importante sul sistema cardio-circolatorio. Quindi si ha: prima un’alterazione, poi un allarme e poi una lesione sull’organo bersaglio. In questi casi il sogg non ha un’appropriatezza rispetto al proprio umore o all’affettività e si dice che c’è un nucleo di depressione non risolta che va a focalizzarsi sull’organo bersaglio.

  Altro ex: sogg che appare inossidabile dopo aver subito un grave lutto, poi inizia a non dormire magari anche 2 anni dopo l’evento, perché il metabolismo in questi casi è lento. Quindi: depressione mascherataàinsonnia e solo dopo una terapia psichiatrica con antidepressivi è guarito.

  Risolvendo il problema psichiatrico, generalmente si risolve il problema somatico.

  La reaz. ad un evento è fisiologica a seconda dell’evento che consideriamo: per es. dopo i primi giorni da un lutto, si ha quella che viene detta “rielaborazione del lutto” che ha una durata diversa a seconda delle culture; dopo un periodo che va dai 6 ai 18 mesi compare una reazione psicosomatica.

  La reaz. dipende dal tipo di evento che si verifica ed è stata valutata con diversi punteggi: 100àperdita coniuge, 80àperdita figlio, 60àdivorzio, 20àbocciatura ad un esame…….

   

  Linguaggio: per alcuni dipende dal pensiero, per altri no: una corrente filosofica scinde il linguaggio dal pensiero (cioè i disturbi del ling. non sono disturbi del pensiero) . Per es. nella balbuzie si hanno solo disturbi del linguaggio, nel delirio del pensiero e nella demenza di tutti e due.

   

  • Disturbi della percezione: un esempio classico sono le allucinazioni, cioè vedere un oggetto che non c’è. Però anche fisiologicamente noi abbiamo delle allucinazioni e cioè durante la fase REM del sonno. Le allucinazioni più frequenti in psichiatria sono quelle acustiche.

   

  • Disturbi del pensiero: sono i più difficili da diagnosticare e si distingue una forma e un contenuto del pensiero che è cultural-dipendente; alcuni disturbi del contenuto del pensiero sono delirio e ossessioni; è anche importante la velocità del pensiero (per es. nelle patologie maniacali).

   

  • Sensorio e capacità cognitive:
  • Vigilanza (= stato quantitativo di coscienza) e stato di coscienza.
  • Orientamento: si fanno 3 domande facili: 1)chi è l’individuo? 2)dov’è l’individuo? 3) con chi è l’individuo?; si valuta quindi l’orientamento vs se stessi, vs lo spazio e vs l’altro. Ex: ci sono alcune forme di demenza progressiva in cui l’individuo non riconosce più le persone che gli stanno attorno.
  • Memoria: è una funzione semplice che è già estremamente complessa e che dà un punto di riferimento rispetto alle condizioni psichiche del soggetto. Si fanno fare al pz dei calcoli semi- complessi( 100-4+5, 14+17-4,…)perché comportano una memoria di cifre, un’addizione difficile e una sottrazione.
  • Concentrazione ed attenzione
  • Capacità di leggere e scrivere
  • Capacità visuospaziali che sono aspetti neurocognitivi.
  • Capacità di pensiero astratto
  • Patrimonio di informazioni e intelligenza: chi ha avuto più informazioni, cioè stimolazioni a livello di processi cognitivi, svilupperà di più la sua intelligenza.

   

  • Controllo degli impulsi: drive

   

  • Capacita di giudizio e insight.( presa di consapevolezza); gli insight sono 3: INTELLETTIVO, EMOTIVO, CORPOREO.

   

  • Attendibilità: la presa in giro fa parte del gioco terapeutico. Es. : i bulimici o i tossicodipendenti sono “bitfall”, cioè dicono le bugie; un soggetto non attendibile per antonomasia è il mitomane. Il vantaggio che hanno queste persone è la notorietà.

  Psichiatria (Prof. Maina)

  Mercoledi’ 18 Aprile 2001 Ore 14.00-16.00

  Sbobinatura a Cura Di R. Rostagno - S. Vanzino

   

   

  DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE O DISTURBI ALIMENTARI PSICOGENI

   

  Sono dei disturbi in cui il sintomo più evidente è l'abnorme modalità di alimentarsi.

  Sono due fondamentalmente i quadri clinici completi:

  1) l'anoressia nervosa (AN) o anoressia mentale;

  2) la bulimia nervosa;

  poi ci sono molte forme fruste.

  I due aspetti sono diversi per epidemiologia (anche se entrambi riguardano soprattutto il sesso femminile), gravità clinica e prognosi.

             

  ANORESSIA NERVOSA

   

  EPIDEMIOLOGIA. La prevalenza life-time dell'AN nell'ambito della popolazione generale è dello 0.05%. Tale valore diviene 0.5% se si restringe il campo ai soli individui di sesso femminile. Si stima però che su 100 ragazze, di età fra 14 e 25 anni, 1 abbia l'AN. Le ragazze affette superano i maschi secondo un rapporto di 9 a 1.

  DIAGNOSI. Rappresenta il quadro più grave. Secondo i criteri diagnostici della Società Americana di Psichiatria (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IIIR) si definisce anoressico un paziente che presenti questi quattro sintomi (se la forma è completa):

  • magrezza patologica ® rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra di un peso minimo normale per età ed altezza (ad es. perdita di peso che conduce a mantenimento del peso corporeo del 15% al di sotto di quanto atteso, incapacità di effettuare l'incremento ponderale atteso durante il periodo di crescita, che conduce ad un peso corporeo del 15% sotto le aspettative).

  Il peso corporeo atteso può essere grossolanamente calcolato tenendo conto della statura corporea: se questa è, ad es. 1.65m (statura media per il sesso femminile) ® 165 - 115 (+/-5) = 50 (+/-5) kg per un individuo di sesso femminile (nel maschio, ponendo come x la statura in cm, il calcolo sarà x - 110 (+/-5)).

  Un calcolo più preciso può essere effettuato attraverso il Body Mass Index (BMI), definito come il rapporto peso / statura al quadrato (in kilogrammi per metro quadrato). Un BMI al di sotto di 16 è considerato patologico.

  • fobia di diventare obesi, che non diminuisce con la progressione della perdita di peso ®  comportamento teso ad evitare di prendere peso o a perderlo. I pazienti affetti da AN vengono suddivisi nei sottogruppi restrittori (resticter) e bulimici (binge-eating = ad abbuffate periodiche), a seconda del metodo di riduzione calorica. I restrittori limitano drasticamente l'assunzione di cibi contenenti carboidrati e grassi, mentre i bulimici tendono a mangiare in esplosioni incontrollate ed a purgarsi poi dal cibo con vomito autoindotto o con uso di catartici.

  La fobia spesso può essere mascherata attraverso l'uso di scuse o artifizi come quello di affermare di avere difficoltà a digerire. Si tenga conto però che i pazienti nonostante possano affermare il contrario avvertono fortemente lo stimolo della fame (negazione della fame); non si tratta quindi di un disturbo relativo alla percezione del senso di fame. Questi stessi pazienti che lamentano dispepsia però rifiutano incoercibilmente ogni trattamento medico teso a reintegrare le loro carenze nutritive (come apporti vitaminici o flebo) o a stimolare loro l'appetito farmacologicamente. Ciò è spiegato unicamente dalla loro fobia: infatti il paziente patologicamente dispeptico non avrebbe alcun motivo di rifiutare tali tipi di intervento medico.

  Altri tipi di mascheramento possono essere costituiti da diete pseudo-vegetariane con preoccupazioni sulla preparazione del cibo (in cui si bada all'eliminazione del contenuto grasso anche dagli elementi vegetali, aspetto che non può essere correlato in alcun modo ad ideali animalisti)- frequentemente accompagnate da bizzarri comportamenti nel mangiare- o da scelte pseudo-religiose (scelta di digiunare inizialmente in un giorno della settimana, come fosse il venerdì per i cattolici, ma che poi estende il digiuno anche ad altri giorni per l'aggravarsi della patologia, aspetto che non può aver nulla a che vedere con l'ambito religioso).

  • distorta immagine corporea ® disturbo del modo in cui viene vissuto il peso corporeo del soggetto, la corporatura, la forma (ad es. sostenendo di "sentirsi grassi" anche quando si sia emaciati o ritenendo che una zona del corpo, come sedere, cosce, seno, sia "troppo grassa" anche quando palesemente sottopeso). Tale disturbo non si riferisce ad un difetto nella valutazione visiva del peso corporeo degli altri, aspetto che sembra addirittura avvenire in maniera più precisa rispetto alla popolazione generale.

  § Curiosità: per dimostrare ciò in una clinica inglese fu effettuato un test particolare. Venne data alla paziente in questione una serie di molte fotografie di donne in costume da bagno con diversi tipi di corporatura, tra le quali figurava la foto della paziente medesima. Le fu detto di ordinarle secondo il criterio "magrezza". La fotografia della paziente, che avrebbe dovuto figurare come prima o tra le prime, veniva inserita tra le grasse. Le altre foto erano ordinate perfettamente.

  • amenorrea nelle donne, definita convenzionalmente come assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi, quando ci si aspetta che essi si presentino in base agli altri parametri (amenorrea primaria o secondaria). Il sintomo deve essere considerato come fondamentale e primario. Esso inizia nel 30% dei casi prima degli altri sintomi e nel 70%  dei casi in contemporanea. Non è secondaria al calo ponderale, ma dovuta ad un blocco primario ipotalamico.

   

   

                                                 Þ        correlato - fobia d'ingrassare

   

                                                 Þ        correlato - desiderio di dimagrire

                          C                               

                                                 Þ        correlato - distorta percezione del sé

   

                                                 Þ        correlato - amenorrea

   

   

  Noi non conosciamo la causa iniziale della patologia (conflitto infantile, conflitto con la madre, cromosomica), ma qualunque essa sia ne percepiamo la patogenesi come i quattro correlati di cui sopra.

  Il primo segno dell'efficacia terapeutica è la ricomparsa della mestruazione, che precede persino il reincremento ponderale.

  L'AN si caratterizza inoltre per quelli che vengono detti sintomi secondari o sintomi di corollario:

  - l'attività fisica eccessiva di fronte all'apparente inanizione spesso accompagnata da diligenza nello studio e successi accademici.

  - il ritiro sociale più o meno evidente con diverse sfumature e la notevole coartazione affettivo-sessuale ® chiusura, immaturità e scarsa disponibilità sul piano affettivo e sociale: tendono a non avere un fidanzato e a non parlare di sessualità.

  La maggior parte dei pazienti vengono descritti come "bambini modello" prima dell'inizio della malattia (ragazzine angelicate).

  - la depressione dell'umore ® si associa e complica frequentemente quale complicanza ultima dopo un po' di tempo, in relazione al crollo fisico ovvero all'inadeguatezza del rapporto tra iperattività e condizione fisica.

  EZIOLOGIA E PSICODINAMICA. I disturbi alimentari comunemente iniziano come comportamento innocente di regolazione della dieta, non differente da quello osservato in molte altre donne adolescenti, ma quelle con AN progrediscono in modo graduale verso una profonda perdita di peso, con emaciazione. I tratti psichiatrici premorbosi dei pazienti con AN comprendono eccessiva dipendenza, immaturità di sviluppo ed isolamento. Le loro famiglie sono descritte con scarse capacità di risolvere i problemi, invadenti ed iperprotettive. L'insorgenza di queste patologie al momento della pubertà ha indotto gli psicanalisti a considerarle come meccanismi di difesa contro la sessualità emergente, opinione che domino il pensiero fino al 1950, quando Bruch teorizzò che l'AN fosse un problema di sviluppo di identità. Altri ritengono che l'AN possa rappresentare un disordine del tono dell'umore accompagnato da sintomatologia maniacale o depressiva. Un lavoro recente classifica i soggetti con AN sulla base delle caratteristiche psicologiche e dimostra che differenti sottogruppi sono diversi dal punto di vista dinamico e prognostico. In alcuni pazienti con AN si sono riscontrate anomalie delle amine biogene neurotrasmettitrici. Non è comunque chiaro il loro significato eziologico.

  ESORDIO. Esso è caratteristicamente subdolo, avviene in settimane o mesi durante i quali si instaura questa distorta immagine corporea; talvolta esso può essere acuto e può avvenire dopo un episodio traumatico come un lutto o tipicamente l'allontanamento da casa per frequentare il college.

  L'età media di esordio corrisponde circa ai 17 anni; il grafico rappresentante l’età di esordio dell’anoressia nervosa presenta due picchi: uno maggiore a 14 anni e uno minore a 18. Si noti però che il trend odierno contempla un abbassamento del picco a 14 anni ed un innalzamento di quello ai 18 anni, ma la media non è di molto spostata. Dopo i 25 anni gli esordi sono molto rari. Dopo i 40 anni sono praticamente impossibili: si tratta per lo più di recidive di casi precedentemente non diagnosticati che possono essere indagati anamnesticamente.

  ª Nota: studi recenti dimostrano come una percentuale non irrilevante di pazienti anoressiche ricorrano alla fecondazione assistita per i problemi relativi all'ovulazione (vedi sopra). Questa pratica causa loro una precipitazione dei sintomi (si veda sopra per il rapporto tra la patologia e la gravidanza); si ritiene quindi necessario tenere conto di questa affezione nell'ambito dello screening per la scelta delle pazienti da sottoporre a questa pratica.

  DECORSO NATURALE. Si stima che di dieci pazienti con AN lasciati a sé: ® tre abbiano un singolo episodio seguito da una restituzione senza terapia in cui scompaiono i quattro criteri diagnostici; ® tre abbiano episodi ricorrenti in diverse fasi della vita come la gravidanza e la menopausa (è l'unico disturbo psichiatrico che peggiora con la gravidanza; il medico è tenuto ad informare il paziente dei rischi ad essa connessi); ® tre cronicizzino proseguendo in condizioni di patologia, magari attenuate o sub-cliniche, cioè senza la contemporanea presenza dei quattro criteri, ma senza restituzione; ® uno muoia.

  Le terapie modificano i primi tre gruppi (episodio singolo, episodi ricorrenti e cronicizzazione) spostando la forma cronica e quella ad episodi ricorrenti verso la forma ad episodio singolo (diminuzione percentuale di queste ed aumento percentuale della forma con singolo episodio; ad es. la forma cronicizzante passa dal 30 al 10%). La mortalità non viene modificata. Al decesso si giunge raramente per suicidio, quanto piuttosto per complicanze della grave debilitazione da inedia (infezioni ricorrenti: polmoniti, cistiti gravi, infezioni renali; squilibri metabolici ed elettrolitici).

  TRATTAMENTO. Le cure sono molto complesse. In una condizione ideale richiedono l'intervento di almeno tre specialisti simultaneamente: ® un dietologo (o un internista) per monitorizzare le condizioni cliniche dei pazienti, per raccogliere segni iniziali premonitori del break-down e decidere, quando sia necessario, di intervenire applicando il Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) che consiste nell'uso di flebo, sondino naso-gastrico e manovre simili. Questa figura ha il compito di controllare gli esami ematochimici che gli possono rivelare diversi aspetti come un'alcalosi da vomito o un'iperamilasemia, un'acidosi da lassativi, un ipocaliemia da diuretici; ® un ginecologo (o un endocrinologo, in seconda scelta, per gli scompensi ormonali secondari: ipotiroidismo, problemi surrenali minori) per i problemi relativi all'ovulazione; può decidere insieme allo psichiatra quando sia il momento opportuno di provocare una mestruazione vera od almeno una pseudo-mestruazione, evento che può talora precipitare i sintomi, ma che in altri casi può essere utile a livello psicologico; ® uno psichiatra.

  Non esistono psico-farmaci specifici; si possono solamente tamponare alcuni sintomi come la depressione o l'insonnia secondaria alla condizione di iperattività. La fluoxetina è l'unico farmaco noto che ad alte dosi (60-80mg/die) possieda un effetto antibulimico: esso viene utilizzato solamente per l'AN ad impulsi bulimici in modo da prevenire questi che possono provocare agitazione nella paziente, le rendono difficile il controllo dell'alimentazione e le causano le complicanze dovute al vomito auto-indotto, ai lassativi e ai diuretici. Alcuni autori propongono l'uso di anti-depressivi (come l'aminosulpride e alcuni triciclici) come potenzianti dell'appetito, ma questi possono aggravare il quadro clinico e creare degli scompensi irritativi nella paziente che ne diminuiscono la compliance.

  Dal punto di vista psico-patologico il problema primario è il rifiuto di sé dovuto alla distorta percezione del proprio corpo e all'insoddisfazione relativa alla propria immagine: non esiste alcun conflitto primario col cibo come oggetto, ciò è dimostrato dal fatto che di per sé la paziente presenta fame.

   Nella terapia dell’anoressia mentale lo psichiatra ha a disposizione, oltre a interventi di tipo  psicofarmacologico (che sono sempre e solo sintomatici), interventi di tipo psicoterapico (che in questo disturbo hanno uno spazio abbastanza importante).

   INTERVENTI PSICOTERAPEUTICI PER L’ANORESSIA MENTALE: possono essere individuali o familiari.

  ·    Terapia della famiglia. Negli anni ’70 era considerato l’intervento cardine; la famiglia di una anoressica è, in effetti, strutturata in modo abbastanza caratteristico. Se sia la famiglia “patologica” a causare l’insorgenza dell’anoressia o la presenza di una anoressica a rendere “patologica” la famiglia è controverso; la terapia familiare è comunque utile, benché si possa applicare solo poche volte poiché raramente la famiglia è adatta e disposta ad intraprenderla. La famiglia è tipicamente strutturata nel seguente modo:

  § la ragazzina ha un rapporto simbiotico, cioè molto stretto, con la madre: parla praticamente solo con lei e solo di cibo; durante la seduta parla solo la mamma, la quale “mangia” lo spazio della figlia;

  § il padre è assente, non ha un rapporto con la figlia, rimane zitto in un angolo;

  § la ragazzina è figlia unica, o primogenita, o comunque domina su fratelli e sorelle e li rimpinza (cucina spesso per i familiari); l’anoressica domina la famiglia con il suo problema del cibo.

   Se lo psichiatra (o psicologo) riesce a scardinare il funzionamento patologico della famiglia, l’anoressica sta meglio o addirittura guarisce.

   Come viene condotta la terapia familiare? Tutta la famiglia viene convocata 1-2 volte/settimana; ogni seduta dura circa 1 ora. Sono a disposizione due stanze confinanti separate da una parete con vetro a specchio (quindi da una stanza è possibile vedere l’interno dell’altra ma non viceversa, per via dello specchio). La famiglia viene fatta accomodare nella stanza dove c’è lo specchio ed informata del fatto che ci sarà uno psichiatra/psicologo che seguirà la seduta da fuori (questo per evitare che la presenza di un osservatore all’interno della stanza li disturbi); un secondo terapeuta rimane invece nella stanza e si siede in cerchio con la famiglia. Durante la seduta il terapeuta che è con la famiglia ne osserva il comportamento e interviene cercando di spezzarlo. Seduta-tipo:  in genere si parla di cibo, la mamma straparla, la figlia sta zitta o litiga con  la mamma, il padre tace ® il terapeuta tenta di far intervenire il padre rivolgendogli domande dirette (es.:”Cosa ne pensa?” oppure “Perché si innervosisce quando parla sua figlia?”); il padre generalmente risponde a monosillabi -perché non sa cosa dire o non è abituato a parlare- e poi torna a tacere o viene sopraffatto dall’argomentare dirompente della moglie. Il terapeuta deve allora tentare nuovamente di far parlare il padre, nello stesso modo o ricorrendo ad altri strumenti, magari provocatori. N.B.: il terapeuta, però, rischia a sua volta di essere risucchiato nelle dinamiche della famiglia senza rendersene conto ® il terapeuta che sta nell’altra stanza può notarlo facilmente -insieme ad eventuali atteggiamenti particolari dei familiari- e avvertire il collega alla fine della seduta (o durante, se necessario, sospendendola e chiamandolo fuori per un momento) in modo tale da correggere gli interventi.

   La terapia familiare funziona abbastanza bene -in alcuni casi molto bene-, ma le famiglie che vogliono sottoporsi a questo tipo di terapia sono molto poche e raramente adatte (la famiglia deve essere in grado di mettersi in discussione senza crollare); ecco perché è una terapia limitata e non facile.

  • Terapia individuale. Indubbiamente una terapia di sostegno psicologico serve; sull’efficacia della psicoterapia del profondo o della psicoterapia comportamentale per ora, però, non abbiamo dati esaltanti.

   Quindi la terapia che funziona meglio, per adesso, prevede una terapia farmacologica di tamponamento per i sintomi, una terapia individuale di supporto psicologico e, quando possibile, una terapia familiare.

   L’inserimento nelle comunità può essere indicato se le pazienti -che sono giovani-non hanno un gruppo familiare buono (disastrato, che rifiuta il problema,…); la sua utilità è discutibile se la famiglia è collaborante. In ogni caso la comunità di per sé non è terapeutica.

   I gruppi di autoaiuto (utilizzati soprattutto per le bulimiche) in alcuni casi sono utili, in altri sono pericolosi (le ragazze possono imparare, ad es., nuove strategie, nuovi modi per vomitare meglio…); bisogna quindi cercare di formare gruppi di pz più o meno della stessa gravità e seguire la situazione con molta attenzione.

   Il contratto terapeutico in Italia si usa poco perché vincola la libertà di scelta individuale (la pz potrebbe poi cambiare idea).

         

  BULIMIA

    DIAGNOSI. La bulimia è un disturbo molto diverso dall’anoressia: è meno grave sul piano clinico (non comporta mai la morte né problemi così gravi come nell’anoressia) e meno grave sul piano psicopatologico (è distorto il rapporto con un oggetto -il cibo- non il rapporto con se stesso).

   I criteri per definire un soggetto affetto da bulimia nervosa sono due:

  1.   ABBUFFATE PERIODICHE: il soggetto periodicamente introduce grandi quantità di cibo in un breve intervallo di tempo, si ingozza (es.: due o tre torte in due ore);

  2.   CONDOTTE DI ELIMINAZIONE per compensare l’ingozzamento:

        vomito autoindotto

        abuso di lassativi / diuretici

        attività fisica eccessiva, esasperata per bruciare calorie.

   La bulimica è sempre molto consapevole del problema, molto imbarazzata, estremamente vergognosa, mentre l’anoressica ha inizialmente una consapevolezza molto parziale (è convinta di essere grassa).

   La bulimica sente il problema e crea più facilmente un rapporto empatico con il terapeuta: di fronte ad una pz bulimica viene subito voglia di prenderla in cura, di aiutarla perché è disperata, si vergogna, chiede aiuto (sotto sotto il messaggio che comunica è: “Dottore, mi aiuti, anche se so già che, qualunque cosa faccia, non mi può aiutare perché io non valgo niente, non ce la faccio, sono solo capace a mangiare e vomitare”); l’anoressica, invece, in modo anche inconsapevole, è irritante, aggressiva nei confronti del terapeuta, non vuole parlare né essere curata (sotto sotto,non verbalmente, il messaggio che comunica è: “Non capisci niente, lasciami stare”), sicché il terapeuta istintivamente è portato a pensare: “Le darei due schiaffi” (controtransfert opposto rispetto a quello nei confronti della bulimica -può essere importante considerare anche ciò che la paziente ispira al terapeuta-). Sono quindi due posizioni opposte.

   La bulimia non comporta per lo più alterazioni del peso poiché la paziente si ingozza (1° criterio) ma poi compensa (2° criterio), quindi la bulimica, nella stragrande maggioranza dei casi, è una persona normopeso; può essere eventualmente cicciotella se non riesce a compensare a sufficienza, ma mai magra in modo patologico.

   La bulimica non ha la fobia di ingrassare: non c’entra il problema del suo peso, c’entra bensì il fatto che pensa tutto il giorno al cibo e non riesce a controllarsi; riferisce di aver perso il rapporto di gusto col cibo: si ingozza e basta. E’ un disturbo molto più simile all’alcolismo, alla tossicodipendenza, che all’anoressia (in genere la bulimica, come l’alcolista, agli inizi ce la fa a non mangiare durante tutto il giorno -durante il lavoro,… - e poi la sera stramangia).

   Dopo aver ingerito una quantità enorme di cibo la bulimica ha nausea fisica e nausea di se stessa perché non è riuscita a controllarsi; l’autoinduzione del vomito da un lato la solleva, poiché le risolve la nausea fisica e le permette di dirsi “E’ come se non avessi mangiato…magari domani riesco a controllarmi”, ma dall’altro lato si rende conto di continuare ad ingozzarsi e di risolvere questa situazione sempre e solo mettendosi un dito in gola, quindi sviluppa dentro di sé un’immagine di se stessa brutta, penosa, l’immagine di una persona che non ce la fa.

  EPIDEMIOLOGIA. La bulimia, proprio perché per lo più non comporta gravi alterazioni sul piano fisico, può essere subclinica: molte donne sono bulimiche ma non giungono all’osservazione del medico. Le statistiche mediche dicono che più o meno l’1% della popolazione generale è bulimica; però qualcuno dice che forse arriviamo addirittura al 5% se calcoliamo le persone che non giungono all’osservazione.

  DECORSO. Il decorso della bulimia  non trattata è tipicamente cronico intermittente, cioè tende a presentarsi tutta la vita, con periodi anche abbastanza lunghi in cui praticamente il non si manifesta (oppure si ha una abbuffata ogni sei mesi) e periodi, in genere più difficili da vivere, condizioni esistenziali più negative, in cui si ripresenta in modo più frequente.

  ESORDIO. L’esordio della bulimia è tra 18 e 20 anni, però può esordire anche più tardi. Il rapporto femmine/maschi è 9/1.

  Se una donna, giovane o meno che sia, chiede ripetutamente ricette per lassativi o diuretici (il LASIX è molto richiesto dalle bulimiche) e il medico sospetta la presenza di questo disturbo, è il caso che si soffermi ad indagare meglio tentando di parlarle un momento; se non riesce (N.B.: la bulimica si vergogna), può chiedere degli esami di controllo: amilasemia, potassio, elettroliti…gli esami che in genere si alterano in chi vomita (la bulimica può arrivare a vomitare anche 4-5 volte al giorno).

  TRATTAMENTO DELLA BULIMIA NERVOSA Da qualche anno sappiamo che un SSRI, la fluoxetina, a dosi generose (60-80 mg), dopo 6-8 settimane riduce moltissimo, talvolta fa scomparire, l’impulso patologico a mangiare. N.B.: la fluoxetina non influisce sul senso di fame -non lo aumenta né diminuisce-, bensì riduce l’ideazione continua, ossessiva “cibo, cibo, cibo…”. Come per il forte fumatore alcune sigarette costituiscono un piacere, altre invece quasi un’ossessione (le accende senza sapere perché, ma se non lo fa inizia ad essere teso, ci pensa), per la bulimica è la stessa cosa all’ennesima potenza: la bulimica non ha fame, ha un’ossessione per il cibo; la fluoxetina fa sì che la ragazza, in 6-8 settimane, cominci a pensarci molto meno o non ci pensi più, cioè recuperi finalmente un rapporto normale col cibo.

   Il trattamento ideale per la bulimia nervosa è quindi inizialmente un trattamento psicofarmacologico con fluoxetina, che consente di portare la pz ad un livello di vita ottimo o almeno accettabile; dopo qualche mese, mentre si stabilizza il quadro clinico, si può iniziare una psicoterapia e parallelamente ridurre gradualmente la terapia farmacologica fino a sospenderla.

  La psicoterapia può essere:

  • COMPORTAMENTALE: per le pz che non hanno voglia di approfondire o non possono (perché non ne hanno le caratteristiche di età, di capacità di introspezione, di cultura…); vengono loro insegnati esercizi/accorgimenti per affrontare l’idea del cibo (es.: quando viene in mente il cibo, uscire a fare una passeggiata; non digiunare per molte ore e poi fare un unico grande pasto, bensì organizzare la giornata in modo da fare piccoli pasti frequenti). E’ meglio insegnare queste cose quando la pz non ha più il sintomo o il sintomo è ridotto, piuttosto che quando è soffocata dal sintomo e non ce la fa ad organizzarsi bene; inoltre la ricomparsa del sintomo, se deve avvenire, si verifica in modo graduale, subdolo, cosicché la pz ha tutto il tempo per prepararsi ad affrontarlo.
  • PSICOANALITICA/PSICODINAMICA: per le bulimiche che vogliono andare più a fondo e capire perché, ad un certo punto della loro vita, è emerso questo problema. In queste pz una rivisitazione più approfondita dei conflitti che stanno sotto il sintomo bulimico comporta spesso un netto miglioramento e la risoluzione del problema clinico.

   La prognosi della bulimia è nettamente più favorevole rispetto a quella dell’anoressia, che è un disturbo grave, da trattare con estrema attenzione, da affrontare sempre, da seguire nel tempo, anche dopo la guarigione; la bulimia è invece un disturbo meno grave e sicuramente trattabile.

   

  FORME FRUSTE

  • BINGE-EATING DISORDER o DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA: è una forma incompleta di bulimia in cui si hanno abbuffate ma non condotte di eliminazione (la pz risulta quindi grassa);
  • OBESITA’ PSICOGENA: il soggetto mangia tutto il giorno ( ¹ abbuffata).
  • FORME LATENTI / SUBCLINICHE DI ANORESSIA: pz magre in modo patologico con fobia di ingrassare, ma senza una distorta immagine corporea né amenorrea. E’ importante tenere sotto osservazione queste forme subcliniche almeno fin dopo i 20 anni (perché esplodono -eventualmente- più caratteristicamente entro i 20 anni) e in caso di gravidanza (effettuando interventi volti a prevenire l’insorgenza di un episodio grave) .

  LEZIONE DI PSICHIATRIA dell’11/05/2001

  Prof. Rovera

  Sbobinata da Ferrero Nicoletta e Ferro Silvia.

   

  IPNOSI

   

  E’una situazione particolare di coscienza, con ideoplasie cioè aspetti caratteristici né della coscienza vigile, né della onirica. Tant’è che ci può anche essere un’ipnosi vigile, ma non con particolare stato di coscienza e ce ne può essere una transipnotica che porta l’individuo a regressioni di età o in evenienze particolari della sua vita.

  Caratteristica generale dell’ipnosi è che tutti possiamo ipnotizzare e tutti quanti possono essere ipnotizzati, a meno di disturbi di coscienza o intellettivi perché l’ipnosi utilizza la suggestionabilità che è in noi.

  Essendo un fenomeno ubiquitario, il suo utilizzo è vario: si può andare a suggestioni di milioni di persone. Il reverendo Jones della Guyana indusse i suoi adepti a suicidarsi (madri uccisero prima i loro bambini e poi se stesse).

  Il fenomeno della suggestione può essere considerato una delle dinamiche fondamentali nelle relazioni umane, tra umani e animali, tra gli animali, ad es. i serpenti possono ipnotizzare con il capo le loro prede. L’ipnosi è una forma di suggestione.

  L’isterico ha meccanismi di autosuggestione (per vantaggi secondari) che sono simili alla persuasione occulta (vedi esempio di ragazza impossessata dal demonio, riportato più avanti).

  Il Training autogeno di Schultz (?) che è una forma di tirocinio emotivo finalizzato a placare stati d’ansia ed è molto simile allo Yoga (dal 1° al 5° esercizio), allo Yoga trascendentale (dal 5° al 10° esercizio) quindi entra in una filosofia/psicologia che va oltre.

   

  Apparecchi che potrebbero “colorare” gli stati emotivi ed in particolare sarebbero utili per studiare stati psicotici gravi e stati di ipnosi, vengono tuttora usati solo per i tumori cerebrali o per altre patologie neurologiche. Si potrebbe avere una valutazione di neuroimmagine anche in anoressia, bulimia, in casi di depressione.

   

  La pratica dell’ipnosi potrebbe venire utile per attenuare dolori, per ridurre gli stati d’ansia, qualora ci siano gli aspetti culturali che designino l’ipnosi come un fattore scientifico approvato e si abolisca la forma di ipnosi da salotto che funziona, ma è disdicevole.(Vedi mago Giucas Casella).

  Tutti gli sciamani e le medicine alternative utilizzano dei cammini suggestivi a fin di bene (tant’è che gli sciamani se non riescono a fare diagnosi con i loro strumenti affidano il soggetto alla medicina occidentale).

  L’ipnosi medica ha il suo centro a TO al Cx (corsi anche quadriennali, non riconosciuti dallo Stato come corsi di specializzazione per il rischio di abusi psicoterapeutici: si possono realizzare situazioni critiche per il paziente che è portato ad eseguire e che è calato in stati pericolosi di transfert).

  Le scuole di ipnosi medica di To, Roma, Verona utilizzano l’ipnosi a scopi scientifici o terapeutici (analgesia, anestesia in soggetti particolarmente recettivi ). Però i limiti dell’ipnosi scientifica a fin di bene sono molto vani.

  L’ipnosi si basa su una dipendenza che dovrebbe poi sciogliersi dopo i vari stati di regressione ipnotica in cui si può essere entrati. Si rischia di non distinguere più quale possa essere l’influenza dell’ipnoterapista da ciò che è il fine di tutte le psicoterapie e cioè che l’individuo sia se stesso e che riduca un certo tipo di sintomo non a svantaggio della propria personalità e non spostandolo solamente.

  L’ipnosi non serve in alcolismo, disturbi alimentari, schizofrenia, disturbi maniaco-dapressivi e della personalità.

  La psicoanalisi dovrebbe basarsi sull’assenza di situazioni di persuasione-suggestione.

  Può essere, per le persone fragili, più vulnerabili, più lesiva che terapeutica. Possono venir fuori situazioni emotive che si rivelano devastanti e destabilizzanti. Non è un caso, quindi, che gli psichiatri trattino l’ipnosi con una certa distanza. E’ molto meglio, infatti che l’individuo dica (ad es. nel corso di una psicoterapia) cose che può sopportare a livello di coscienzialità, piuttosto che gli siano soverchiati di colpo certi mascheramenti che costituiscono proprio una copertura funzionale di certi vissuti.

   

  L’effetto placebo è un effetto di suggestione ( il prof. Montarolo ha pubblicato uno studio sulla persuasione e sulla variazione neurofisiologica obiettivata dell’effetto placebo).

   

  Esempio di meccanismo di difesa risolto con psicoterapia:

  ragazza diceva che dall’età di 14 aa. era invasa dal demonio. Dopo 3 aa. di esorcismi il problema non passava. In prossimità del matrimonio il demonio miracolosamente se ne andò, ma lei si presentò paraparetica, con E.O.neurologico negativo: era un sintomo pseudoneurologico. In realtà si trattava di un’autosuggestione che celava una violenza sessuale da parte del suo fidanzato, che le aveva provocato piacere, ma che lei non accettava e preferiva dire che era impossessata dal demonio per essere deresponsabilizzata dall’avere rapporti sessuali soddisfacenti. Fece una psicoterapia, guarì e non si sposò più con quel fidanzato.

   

   

  -seconda parte (Lezione del 11/5/01)

   

  Una persona con questo tipo di stato di coscienza non andrà mai contro la sua coscienza morale: se quindi gli viene detto sotto ipnosi di andare a rubare, lui non lo farà.

   

   

  Responsabilità professionale: regolarsi seconda la deontologia medica. I codici deontologici per la psichiatria hanno sfumature molto precise:

  -la sessualizzazione del rapporto medico-pz è condannata;

  -in psicoterapia è facile poter sfruttare il pz (il rapporto medico-pz è molto più stretto di quello che si può instaurare ad esempio con il chirurgo), ma ovviamente non lo si può fare (es. non si può chiedere al pz -che magari è proprietario di un’industria- di sistemare il proprio figlio);

  -il segreto professionale è vincolante ed oneroso: lo psichiatra non può dire in un salotto di avere in cura la tal persona (e sotto questo punto di vista è molto più vincolante di quanto non lo sia per esempio per un chirurgo);

  -spesso esiste un’equipe multidisciplinare di medici, volontari, infermieri: così il segreto professionale può essere ampliato di molto.

   

   

  Consenso informato: deve sempre essere fatto firmare quando il pz deve essere sottoposto a ricerche cliniche, a interventi chirurgici, a manovre medico-chirurgiche di una certa importanza. In psichiatria il consenso informato dovrebbe essere validato previa valutazione delle capacità di intendere e di volere. Nel caso in cui il pz non sia nelle condizioni di intendere e di volere la sua firma non ha valore.

  Risulta pertanto evidente che possono esistere molte trappole, e quindi se il medico ha delle difficoltà o dei dubbi è sempre bene che chieda consiglio ad altri (allo specialista o al medico legale).

   

   

  TRATTAMENTI SANITARI

   

  Esistono delle situazioni molto delicate.

  -TSU: trattamento sanitario urgente. In questo caso il medico fa ciò che crede sia utile senza il consenso informato.

  -TSO: trattamento sanitario obbligatorio in regime ospedaliero o ambulatoriale.

  Es.: pz anoressica che non mangiava né beveva più. Rifiutava di farsi curare e ricoverare. Dopo aver tentato di tutto gli psichiatri hanno chiesto aiuto al dipartimento di emergenza che hanno risolto il problema “incrociando” lo stato di necessità con quello di urgenza: hanno cioè fatto un trattamento obbligatorio. Così vennero compilati 3 fogli (uno da parte degli psichiatri, uno da parte della medicina d’urgenza e uno da parte degli internisti) che permisero il ricovero della pz che poco per volta si riebbe. Altrimenti sarebbe sicuramente morta.

  Es.: pz in stato maniacale che spacca tutto ciò che trova e che non vuole curarsi. E magari ad un certo punto si chiude in casa e minaccia di incendiare la casa. In questo caso si devono chiamare la guardia municipale, i pompieri, la polizia, un primo ed un secondo medico che lo devono vedere entro le prime 24 ore.

   

  Fotocopie “Responsabilità professionale”

  Pag.2842 leggere il primo capoverso “E’ invece fatto obbligo…urgente.””

  Pag.2843 “Lo psichiatra (ma anche un altro medico)…richieste.”

  Segue elenco dei capitoli da fare sul Kaplan che è già stato portato in copisteria da Chiara Dellacasa.

   

  Lezione di psichiatria del 6 aprile 2001

  Sbobinata da Simona Roggero

  Argomento della lezione: schizofrenia

   

   

  Sintomi della schizofrenia

   

  Un tempo si distinguevano, nell’ambito della schizofrenia:

  • sintomi positivi (deliri, allucinazioni)
  • sintomi negativi (impoverimento di facoltà mentali, ad esempio l’alogia, cioè l’incapacità a produrre pensieri, l’ottundimento o appiattimento affettivo, cioè l’incapacità a manifestare sentimenti, l’apatia, l’adonia, cioè l’incapacità a provare piacere, l’asocialità, cioè l’impoverimento delle relazioni sociali, la compromissione dell’attenzione, ).

   

  Se si vuole essere maggiormente attenti, oltre alla dimensione positiva e negativa , nello schizofrenico va identificata tra i sintomi la dimensione disorganizzata: disorganizzazione del discorso e del comportamento, frutto della scissione, e disorganizzazione delle varie facoltà tra di loro.

  Se noi siamo tristi, tutto di noi (linguaggio, mimica) è improntato ugualmente alla tristezza, perché normalmente esiste associazione tra le facoltà. Nello schizofrenico questa associazione, invece, non esiste e discorsi, comportamento, affettività sono tra loro incongrui.   

  Incongrua si può definire ogni manifestazione comportamentale dissonante con ciò che il paziente dice essere il suo attuale sentimento.

   

  Definizione di delirio:

  Il delirio è un sintomo positivo, un pensiero irrealistico. Non trae origine da alcun dato reale, né da alcuna esperienza concreta; ha caratteristiche di :

  • intuizione (intuizione delirante)
  • oppure di erronea interpretazione di una percezione (percezione delirante)

  Nella percezione delirante esiste un vero percetto (es. il fischio di un treno), ma su di esso il Paziente costruisce un contenuto di pensiero non vero, irrealistico; pensa, ad es. , che il fischio del treno lo stia avvertendo del fatto di essere inseguito dai suoi nemici.

  Nell’intuizione delirante, c’è invece un’idea che irrompe nella testa del soggetto, senza che ci sia percezione e da cui si sviluppa il delirio.

   

  Il soggetto delirante accetta in modo acritico la veridicità del pensiero.

  Affinché si possa parlare di delirio, occorre che si tratti di un pensiero non criticabile, assoluto.

  Non necessariamente il contenuto (irrealistico) deve essere bizzarro. 

  Bizzarro è ciò che non è possibile nella vita.

  Talora non è facile capire se tratti proprio di un delirio, soprattutto se il contenuto non è bizzarro. Si parla allora di “spunti deliranti”, che è sempre utile approfondire.

   

  Va inoltre notato che il delirio è diverso dall’ossessione: l’ossessivo si rende conto che la sua ossessione non è normale, il delirante no. Solo nelle forme piu’ gravi di ossessione i pazienti non avvertono piu’ l’anormalità della loro ossessione; si può allora parlare di disturbi deliranti.

   

  Deliri caratteristici degli schizofrenici (sono tutti deliri bizzarri):

  • furto del pensiero : il soggetto delirante crede che qualcuno voglia rubare i suoi pensieri
  • diffusione del pensiero : il soggetto delirante crede che il suo pensiero venga diffuso a tutto il mondo, alle altre persone (come attraverso un’antenna televisiva)
  • inserzione del pensiero: il soggetto delirante crede che qualcun altro metta dentro di lui i pensieri
  • influenzamento: il soggetto delirante crede che qualcuno lo obblighi a fare qualcosa ed influenzi i suoi comportamenti

   

  Sia nell’inserzione del pensiero che nel delirio di influenzamento, lo schizofrenico crede che qualcuno esterno da lui gli stia mettendo dentro dei pensieri o lo stia influenzando. La presenza di qualcun altro da sé  nei deliri è molto caratteristico proprio dei soggetti schizofrenici.

  La presenza di questi deliri può permettermi di fare diagnosi di schizofrenia.

   

  Nella schizofrenia le allucinazioni  sono quasi sempre allucinazioni uditive, voci di tutti i tipi (ad esempio, imperative). 

   

  Questi vari sintomi positivi, insieme ai negativi e a quelli di dissociazione consentono di porre diagnosi di schizofrenia.

   

  Distinzione tra schizofrenia primaria e secondaria  

  (utile per il trattamento):

   

  • schizofrenia primaria:

  → i sintomi positivi sono quelli piu’ presenti; quindi prevalgono deliri e allucinazioni.

  → in genere questa schizofrenia ha un esordio acuto.

  → è buona la risposta ai farmaci neurolettici che agiscono, infatti, bene sui sintomi positivi.

  → il decorso è reversibile: con il trattamento regrediscono i sintomi ( comunque la guarigione vera e propria, in genere, non si ottiene).

  → non c’è deterioramento intellettivo.

  → correlato biologico: aumenta l’attività dopaminergica.

   

  • schizofrenia secondaria:

  → in genere si manifesta in forma clinica cronica

  → la risposta ai neurolettici è scarsa

  → il decorso è irreversibile

  → il deterioramento intellettivo è spesso presente

   

  I farmaci usati nella schizofrenia sono tutti detti antipsicotici; tra questi si distinguono i neurolettici e gli antipsicotici di nuova generazione.

  Il termine neurolettici indica vecchi farmaci che agiscono prevalentemente o quasi solo sui sintomi positivi. Gli antipsicotici di nuova generazione sono, invece, farmaci , efficaci sui sintomi positivi ed anche su quelli negativi e sui sintomi di disorganizzazione. Nella schizofrenia secondaria i neurolettici non funzionano, ma gli antipsicotici sì. 

   

  La distinzione tra schizofrenia primaria e secondaria è solo una tra le possibili classificazioni.

   

   

  I criteri per la diagnosi di schizofrenia secondo il DSM (Sistema Diagnostico delle Malattie Mentali).

   

  Sono descritti nel lucido n° 1, che può essere così riassunto:

   

  Per la diagnosi di schizofrenia occorre:

  A)   presenza di due o piu’ sintomi caratteristici (deliri,allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato o catatonico, sintomi negativi) per un mese

  B)   disfunzione sociale/lavorativa

  C)   segni meno evidenti del disturbo persistenti per almeno 6 mesi

  D)   esclusione della presenza di disturbi schizoaffettivi e dell’umore

   

  ( nota bene:

   per quanto riguarda il punto D., cioè possibilità di diagnosi di schizofrenia in caso di esclusione di diagnosi di disturbi schizoaffettivi e dell’umore, va  detto che per distinguerli occorre sempre osservare il Paziente secondo una prospettiva longitudinale , cioè considerare non solo come sta adesso, ma anche come stava precedentemente e tenendo conto del fatto che anche chi soffre di disturbi dell’umore può andare incontro a disturbi psicotici e viceversa;

  se, ad esempio, un Paziente ha sofferto per lungo tempo di deliri ed allucinazioni

  e per breve tempo di umore depresso si tratterà sicuramente di un disturbo schizofrenico e non di un disturbo depressivo.

  Esistono poi, precise differenze tra schizofrenia e depressione.

  • la schizofrenia presenta un’età d’esordio precoce, mentre la depressione ha un’età d’esordio piu’ tardiva
  • lo schizofrenico, anche se controllato farmacologicamente sarà sempre incongruo, non starà mai bene davvero e non si inserirà mai nella vita sociale. Il depresso può essere incongruo, ma per un breve periodo, comunque non in modo continuo ed, inoltre, ha avuto nella sua vita, anche dopo l’esordio, dei periodi in cui è stato una persona assolutamente normale.                                 Quando devo far diagnosi in un Paziente all’esordio dei sintomi,  può non essere facile la distinzione, ma la presenza di dissociazione della personalità è, comunque, tipicamente caratteristica dello schizofrenico. ) 

   

   

   

  Esiste , poi, un altro modo per classificare la schizofrenia, maggiormente usato quando occorre definire la schizofrenia da un punto di vista essenzialmente diagnostico, ad es. in documenti  (la distinzione tra schizofrenia primaria e secondaria serve soprattutto per il trattamento farmacologico) :

   

  • Tipo paranoide : è il tipo piu’ frequente; tra i sintomi prevalgono i deliri di persecuzione (spesso il soggetto schizofrenico immagina che siano i vicini di casa a perseguitarlo) e le allucinazioni. Prevalgono i sintomi positivi, ma persecutori.            A questo proposito è utile ricordare che è impossibile confondere gli episodi ipomaniacali (non hanno deliri, né allucinazioni)  da quelli schizofrenici.
  • Tipo catatonico: piu’ frequente un tempo, ma oggi è piu’ raro. Si accompagna a gravi manifestazioni comportamentali:                                                                                                     1) arresto motorio, flessibilità cerea, cioè il soggetto rimane come lo posiziono, non responsivo a cosa gli dico → CATALESSIA

  2) oppure eccessiva attività motoria

  3) oppure negativismo estremo : immobile e rigido, il soggetto mantiene la posizione rigida contro ogni tentativo di mobilizzazione

  4) mutacismo, cioè non parla spontaneamente e non risponde

  5) oppure mantiene posture strane per molto tempo o esegue movimenti afinalistici,  stereotipati per ore

  6) oppure compare in lui l’ecolalia, cioè ripete quanto io gli viene detto, per ore; oppure compare in l’ecoprassia, cioè ripete un per ore un certo movimento visto eseguire da qualcuno.

  • Tipo disorganizzato: nel Paziente schizofrenico compaiono, in questo caso, eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato, affettività appiattita.

  Il delirio disorganizzato non presenta un’organizzazione interna, non è quindi possibile identificare in esso un unico contenuto, ma il contenuto cambia di giorno in giorno. Un delirio organizzato, invece, rimane sempre uguale con il passare dei giorni.                         Il tipo schizofrenico disorganizzato è quello un tempo definito EBEFRENICO.

  -     Tipo indifferenziato:

  è presente un miscuglio di sintomi e forma schizofrenica in questione non si può includere in nessuno degli altri tipi.

  • Tipo residuo : è come una forma di schizofrenia non completamente risolta. Si è avuto un episodio chiaro di schizofrenia; poi i sintomi, trattati, si sono attenuati, ma non scomparsi ed i sintomi che restano vengono definiti in questo modo.

   

  Gli episodi di schizofrenia paranoide si avvicinano a quelli della schizofrenia primaria, mentre la schizofrenia di tipo catatonico e quella disorganizzata orientano verso la schizofrenia secondaria.

  Ciò può orientarmi nel trattamento.

   

   

   

  Vedi lucido n° 2

   

  La schizofrenia, come la depressione, ha un’importante rischi suicidiario.

  Il rischio di suicidio è maggiore se:

  → soggetto di giovane età

  → fase iniziale del disturbo

  → miglioramento dopo un’esacerbazione acuta ( durante questo momento di miglioramento, il soggetto si rende conto di quanto gli sia successo e che ha davanti a sé una vita in cui si ripresenteranno quei gravi episodi  e in un lampo di lucidità si uccide)

  → depressione associata

  → scarso o inadeguato supporto sociale    

   

  La schizofrenia non è l’unico, anche se il piu’ importante tre i disturbi psicotici.

   

   

  Altri disturbi psicotici :

   

  • disturbo schizofreniforme :

  si presente con i sintomi della schizofrenia, ma questi sintomi durano meno di 6 mesi.

  La diagnosi di disturbo schizofreniforme può essere provvisoria; se, infatti vedo un Paziente affetto da questi sintomi da meno di 6 mesi, non posso che definirlo così: un disturbo schizofreniforme può evolvere in molti modi:

  → persistono i sintomi (avviene nella maggior parte dei casi) → schizofrenia; la scissione delle facoltà intellettive, nonostante il trattamento resta per tutta la vita.

  → completo recupero (ciò si realizza in pochi soggetti)

  → disturbo schizoaffettivo

   

  Vedi lucido n°3

   

   

  • disturbo schizoaffettivo :

  è una categoria diagnostica per Pazienti che valuto in prospettiva longitudinale ed in cui si sono palesati, nel tempo, sintomi tipici della schizofrenia ed anche episodi gravi di disturbi dell’umore.

  Esistono dei Pazienti in cui sono sempre stati rilevanti  i disturbi schizofrenici e che ogni tanto sono anche depressi, ma in modo non significativo → schizofrenia con sintomi depressivi è la diagnosi; non si tratta, cioè, in questo caso di disturbo schizoaffettivo.

  Si può parlare di disturbi schizoaffettivi quando ai sintomi schizofrenici  si sono associati disturbi importanti del tono dell’umore (es. un episodio depressivo maggiore, con insonnia, calo importante dell’appetito, anedonia) e sono quindi ugualmente rappresentate queste due componenti.

   

  • disturbo delirante :

  rispetto alla schizofrenia, qui manca la dissociazione, la scissione. Esiste un unico sintomo, cioè un grosso delirio, ma a parte ciò ed alla compromissione della vita in conseguenza del delirio, il resto appare assolutamente congruo; il comportamento si presenta come congruo nel senso che va di pari passo con il contenuto del delirio. I deliri, tra l’altro, non sono bizzarri, tipici della schizofrenia.

  Si tratta invece sempre di deliri con un certo senso, ad esempio deliri di gelosia.

  Il funzionamento del paziente, a parte quanto è legato al delirio, è assolutamente normale.

   

  Le differenze cliniche tra schizofrenia e disturbo delirante sono ben descritte nel lucido n° 4.

    ( nota bene:

       funzionamento molto compromesso nello schizofrenico implica che il paziente non è in sintonia con l’interlocutore ed è come se vivesse completamente in un altro mondo; è assolutamente lontano; nel disturbo delirante, invece, la compromissione è minima, tanto che il soggetto affetto da questo disturbo può anche lavorare, senza particolari difficoltà).

   

   

  • disturbo psicotico breve :

  si tratta di un disturbo come la schizofrenia, ma dura almeno 1 giorno e meno di un mese. Si verifica dopo un trauma o un certo evento. Finito l’episodio non si ripresenta piu’ nella maggior parte dei casi; si tratta poi di verificare se c’è stato un evento stressante significativo prima del disturbo;  la sua presenza  rende la prognosi molto piu’ facilmente favorevole.

  Se invece il disturbo inizia in modo piu’ subdolo devo sicuramente pensare a qualcosa di meno favorevole.

   

  PSICHIATRIA can B

  Lezione del 9/05/2001

  Prof. Bogetto

  Autori (I parte) Silvia Romoli, (II parte) Manuela Novarino, (III parte) Fulvio Morello

   

   

  (I parte)

  LA PSICOANALISI

   

  Nasce da una realtà neurofisiologica, dal fatto che il nostro cervello funziona sempre, non solo quando noi utilizziamo la nostra coscienza attiva per focalizzarci su dei contenuti, come studiare, concentrarsi su cosa dire, programmare, ascoltare, fantasticare ad occhi aperti, ma anche con l’attività conscia (la conservazione dei nostri ricordi, l’att.psicomotoria di base, i concetti, l’apprendimento) e quella notturna, con i sogni che non sono solo una sequenza di immagini, ma è come se li viviamo di giorno;quindi il nostro cervello, dalle cose più materiali a quelle superiori, lavora sempre.

  La psicoanalisi fu fondata da Freud, neuropatologo, partendo dall’incurabilità dell’isteria; egli pensò che per curare problemi clinici psichici fosse importante l’inconscio, più che l'attività psichica razionale che abbiamo quando ci concentriamo su qualcosa.

  L’inconscio è quello che determina la nostra personalità, il nostro umore, le nostre scelte, i nostri sintomi, quando ci ammaliamo.

  Freud ha concepito una STRUTTURA della MENTE UMANA che oggi conserva ancora un buon valore esplicativo e in più non ne esistono altre così adatte.

  La mente umana è divisa in 3 stanze:

  SUPER-IO

  IO

  ES

  ES: sono 2 pulsioni vitali : AGGRESSIVA e SESSUALE

  La puls. aggressiva è quella che dà energia, spinta, è la più distruttiva e irrazionale; quella sessuale è desiderio vitale, costruttivo, spinta a muoversi, a fare sport. A queste pulsioni gli dà caratteristiche mentali; qualsiasi percezione diventa mentale nell’uomo, altrimenti non esiste; è importante avere il vissuto di ogni emozione, di ogni spinta. Il vissuto pulsionale, ha delle esigenze molto in contrasto con le altre 2 parti della mente; l’esigenza di gratificazione immediata: il soddisfare un desiderio è qualcosa di immediato, di totale che non ha regole logiche (istinti, impulsi sessuali, la fame...).

   

  IO è la struttura razionale, che tiene capo ai processi razionali di percezione, di memoria; recepisce i vissuti pulsionali, legge, si informa, e soprattutto è capace di dilazionare: rispetto all’animale che agisce d’istinto, immediatamente, l’uomo elabora una strategia, un piano, cioè mette un intervallo tra vissuto pulsionale o desiderio e la realizzazione del desiderio stesso. Molte volte l’Io è in grande difficoltà a fare questa operazione e allora lo aiuterebbe l’altra parte della psiche che è...

   

  ...IL SUPER-IO: serve a incamerare tutte le proibizioni che il mondo ci dà, per prime quelle date dai genitori: le regole; queste, incamerate molto presto, costituiscono un’ossatura repressiva, in diretto contrasto con le spinte del vissuto pulsionale.

   

  Riassumendo, nella psicoanalisi la mente “sana” è quella dove l’Io mantiene l’equilibrio tra le spinte pulsionali da una parte, e le regole del Super-io dall’altra; quindi i disturbi psichici sono l’espressione della fragilità dell’Io, perché la lotta tra Es e Super-io è diventata acida e incontrollabile, l’Io non riesce a mantenere insieme la mente, e quindi l’individuo si sente male.

   

  Un altro concetto della psicoanalisi è la grande importanza dello sviluppo dell’individuo sulle malattie; c’è uno sviluppo della mente umana nelle sue 3 stanze, che parte dalla nascita e va avanti, con delle tappe, con varie fasi di sviluppo. Freud affermava che i vissuti pulsionali c’erano fin dalla nascita nel bambino, e le fonti del piacere erano particolarmente localizzate su delle mucose che davano il nome alle diverse fasi: orale, anale, fallica. Se il bambino ha incontrato tribolazioni, sofferenze, in una fase di sviluppo, avrà un certo tipo di disturbo, tanto più grave quanto più antiche sono le tribolazioni.

   

                      

                                  

  II parte

   

   

  Nel momento in cui Freud dice che è probabile che  ci siano delle alterazioni dello sviluppo neuronale estremamente precoci (fase embrionale), che collocano le cell nervose in maniera anomala alla base della schizofrenia, noi (cioè specialisti non psicanalisti) diciamo una cosa molto simile a quello che diceva la psicoanalisi: si tratta di alterazioni neurologiche molto antiche che hanno un corrispettivo psico-istintuale, che vengono poi riassorbite e particolari esigenze evolutive le fanno capitare a una certa età, ma questo non deve scandalizzare in quanto molte malattie “capitano”,  c’è una predisposizione genica che uno si porta dietro che dà poi origine a ipertensione, diabete, …(non è che tutto quello che ci si porta dietro come corredo genico e bio-psicologico venga fuori sempre e subito, ma viene incamerato e salta fuori ad un certo punto).

  Se ci sono  turbe orali >>>> psicosi

                    turbe anali >>>> nevrosi

                    turbe falliche >>>> isteria

  Il conflitto più famoso di questo sviluppo è il COMPLESSO DI EDIPO. Quando il  bambino arriva alla fase fallica, inizia a organizzare le sue pulsioni sul pene e la femmina sul clitoride, scatta il complesso edipico (amore verso il genitore del sesso opposto e  rivalità con quello dello stesso sesso). Sono momenti inconsci (il bambino non pensa di uccidere il papà e di possedere la mamma) che procedono per conto loro.

  Ecco quindi origine inconscia e infantile dei disturbi psichici; però questi ricordi, immagini di questi turbamenti, desideri, rimangono dentro ciascuno di noi, secondo la psicanalisi. Allora per es quando un giorno ci svegliamo e siamo di cattivo umore noi pensiamo di non sapere perchè, in realtà è perché l’inconscio preme e ricorda cose brutte, delle quali si è colpevoli, successe molto tempo fa nello sviluppo tumultuoso dei primi 5 anni di vita, ed è per questo che uno è depresso, per questo che parte una fobia. Quando parte un disturbo psichico non bisogna tanto badare al hic et nunc, che può essere solo l’elemento scatenante, ma bisogna tornare più indietro a una tappa difficile dello sviluppo e questo crea dei turbamenti nell’animo, non si riesce più a controllare queste cose antiche, queste compressioni. (Quando uno vede il capo-ufficio arrabbiato in realtà non ha paura di lui ma sta rivivendo delle sue aggressività con la figura materna/paterna a seconda se maschio o femmina).

  Quindi qualsiasi situazione attuale, per capire perché un sogg sta male, deve essere riportata a quello che ha incamerato in lui nei primi anni di vita  (questo è il messaggio profondo della psicanalisi). Nei primi anni in cui un sogg si è costruito, durante queste grandi battaglie, il suo IO ha trovato una posizione, e se questa posizione è sufficientemente solida nessun trauma farà venire una malattia psichica e anche questa può essere una verità clinica.

  Domanda: queste considerazioni sulle tappe dello sviluppo del bambino sono state osservate clinicamente o sono delle speculazioni ? Qual è il metodo?

  Risposta: essendo interpretazioni, questo è un modello anche se Freud pensava fosse la realtà. Il metodo psicanalitico deriva da questo: siccome per Freud tutto quello che è conscio conta poco (mentre per noi conta di più), il colloquio (come stai? cosa ti è successo?…) conta poco, vuole accentuare le tempeste inconsce determinate da quelle “fantasie” infantili represse. Per poter indagare le fantasie infantili del pz (visto che non si riesce a chiederle perché il sogg non le ricorda!) si utilizza la tecnica delle libere associazioni. Non interessa il racconto, il dialogo razionale del pz, ma il pz, voltato con le spalle allo psicanalista, deve andare in un’area indefinita della sua mente non organizzata dal pensiero conscio (deve dire parole, vissuti, poesie… ogni cosa viene in mente) e in questa irrazionalità lo psicanalista trova tracce della sua conflittualità.

  In realtà la libera associazione è un mito non può esistere perché nel momento in cui uno comunica un pensiero è già strutturato se non altro nel linguaggio stesso. Ci sono momenti della vita in cui ci si esprime in maniera più logica e strutturata rispetto a quando si va in fantasia. Freud vuole questa parte qui libera, il più libera possibile, e gli interessa di più vedere i salti, i blocchi, le incongruenze, le ripetizioni. Tutto questo per raggiungere il materiale inconscio e insieme al pz tirarlo fuori e portarlo a livello dell’IO. Il trattamento psicoanalitico dovrebbe far si che questo magma di desideri e repressioni infantili non sia più compresso nell’inconscio, che disturba e dà origine al sintomo, ma  che appaia davanti alla mente del sogg. Ed è lì che le malattie guariscono. Nel momento in cui poi il fobico fa riemergere attraverso le sue fantasie che non è la paura che so del cavallo che lo blocca ma sono i suoi vissuti aggressivi verso il padre, la cui figura si è spostata sul cavallo, il pz guarisce. Clinicamente però si è visto che non è sempre così, cioè anche con delle buone psicanalisi la riemersione di questo magma inconscio non riesce a far guarire. Allora la psicanalisi si è spostata sul piano pratico su ciclo-terapie (?? non si capisce bene la registrazione) psicanalitiche dove con metodo di questo tipo si cerca di arrivare a situazioni più irrazionali che indubbiamente possono centrare con disturbi mentali in modo però più dialogico, più di costruzione del pz e dell’analista.

  Domanda: se ipoteticamente si potesse andare a vedere cosa è successo realmente nei primi anni di vita di questi sogg che cosa si vedrebbe (visto che molti bambini che hanno sofferto o che hanno avuto grossi traumi nell’infanzia poi di fatto non hanno nessuna malattia mentale)?

  Risposta: potrebbe non vedersi proprio nulla in quanto quello che conta nella mente di un individuo soprattutto nello sviluppo di disturbi psichici non è tanto la vita di realtà ma è la vita profonda, “fantastica”, le sue fantasie, i desideri, le sue pulsioni. Il bambino cui non capita nulla, ma in lui ha delle grandi conflittualità potrebbe avere dei problemi. Il mondo relazionale ha un ruolo solo marginale, può aiutarlo o danneggiarlo ma è più importante lo sviluppo psichico dell’individuo.

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

  
  

  III parte                                                                                          La psicoterapia breve

   

  Deriva dalla psicanalisi, di cui rappresenta una delle numerose evoluzioni.

   

  	Psicoterapia breve	Psicanalisi
  Argomento	Identificazione di un focus (=problema specifico da risolvere e di cui parlare). Es. evento di vita scatenante una depressione reattiva o un disturbo di panico	Indefinito: il soggetto esprime liberamente tutti i pensieri, i sogni, le sensazioni.
  	Azione del preconscio (=striscia fra conscio e inconscio, che può essere facilmente riportata alla coscienza)	Azione dell’inconscio, che si esprime nelle mancanze, nei blocchi, nelle ripetizioni.
  Setting	Vis a vis (=paziente e terapeuta si guardano in faccia)	E’ all’insegna del distacco. Il paziente è sdraiato sul lettino, mentre il terapeuta è seduto alle sue spalle.
  Strumento	Chiarificazione: riconoscere, comprendere, spiegare, rassicurare (è uno strumento consentito solo in questo tipo di terapia e nelle psicoterapie di sostegno). L’analisi e l’interpretazione avvengono insieme (continua collaborazione terapeuta-paziente).	Analisi delle libere associazioni e dei sogni
  Rapporto terapeutico	Fondato sul colloquio	Paziente e terapeuta non hanno un’interazione canonica  (come avverrebbe in un comune rapporto interumano). Una persona si esprime liberamente, mentre l’altra tace e ascolta, senza intervenire (=non è un colloquio). L’intervento è limitato a pochi momenti, in cui viene rielaborata una serie di contenuti emersi in molte sedute.
  Durata della terapia	È fissata a priori (es. 10-12 sedute sec. Davanloo,  20-30 sec. Malan). Nella scuola di Davanloo, il terapeuta è  incalzante, pronto a riportare il paziente sul focus non appena questi accenna ad allontanarsene. Questa impostazione crea ansia e sofferenza, ma raggiunto un maximum di ansia, vi sarebbe una caduta delle resistenze: il focus emerge e si risolve. Nella scuola di Malan, c’è più tempo per la terapia.	Non è definita a priori. E’ abitualmente molto lunga (es. 5-10 anni).
  Frequenza delle sedute	1 a settimana	3-4 a settimana, sempre alla stessa ora. La frequenza è stabilita a priori. Non è consentito cambiare orario. Se il paziente non può andare, perde la seduta e la paga comunque.

  N.B. La p.b. in genere è iniziata dopo avere ottenuto con i farmaci una adeguata riduzione dei sintomi.

  
  

  Modalità di intervento della p.b.: il triangolo dell’insight

   

  Durante la p.b. c’è un continuo saltare da un apice all’altro del triangolo, che deve essere inteso come schema dell’individuo.

   

   

  T

  
  T

                                             

           O                                                                     P

                                              C                                                                      P

   

   

   

  T = terapeuta (figura reale)

  T = transfert (figura su cui arrivano spostamenti dei vissuti del paziente)

  O = other (gli altri)

  C = current (il tempo presente, vissuto come attuale: l’attuale spazio di realtà)

  P = parent (genitori o figure genitoriali)

  P = past (passato)

   

   

  Vantaggi della psicoterapia breve rispetto alla psicanalisi:

  - individuare i confini precisi dell’intervento terapeutico attraverso la definizione delle indicazioni e controindicazioni cliniche

  - verificare i risultati ottenuti

  - considerare il rapporto costo-beneficio della terapia.

   

  LEZIONE DI PSICHIATRIA DEL 21 MARZO 2001

  Responsabile: Davide Dosio

   

  IL T.C.I. E GLI STRUMENTI DIMENSIONALI (PROF. FASSINO)

   

  Introduzione

  In generale, i test sono strumenti psico-diagnostici molto usati nella ricerca in psichiatria. Con tali test si possono studiare differenti cose: l'intelligenza, la personalità, i comportamenti patologici legati alla depressione o all'ossessività, i disturbi alimentari… Per riuscire ad oggettivare questi test si cerca di raggruppare in "cluster" o "gruppi categoriali" i vari sintomi. Ciò ha portato allo sviluppo di "scale" che possono essere somministrate dal terapeuta oppure auto-somministrate e che si riferiscono a determinati gruppi o cluster di sintomi e che permettono di giungere alla diagnosi, come si può vedere nel DSM-4, in cui ad un certo gruppo di sintomi corrisponde un determinato disturbo o una certa patologia.

  Al loro estremo opposto c'è il test di Roshak, dove la valutazione viene fatta per raggruppamento di tratti o sintomi che riguardano il funzionamento della personalità, la quale non viene quindi valutata per gruppi categoriali (disturbo ossessivo-compulsivo…). Si valutano quindi la creatività (??), le capacità emotive, la coscienza (??)… ma non viene data una spiegazione cognitivo-categoriale della personalità. Il test di Roshak è attualmente il più utile e adatto per l'esplorazione degli aspetti profondi ed essenzialmente inconsapevoli della personalità, che hanno a che fare con i meccanismi di difesa. Si tratta quindi di un'analisi più psico-analitica.

  Tra questi due tipi di strumenti (quelli cognitivo-categoriali e il Roshak) si inserisce un terzo gruppo che è quello degli "strumenti dimensionali", a cui appartiene il T.C.I., che è molto utilizzato. In essi vi è un tentativo di strutturare la personalità del soggetto in esame intesa come sistema integrato di tutte le singole funzioni umane (intelligenza, memoria, reazione ad uno stimolo nocivo…). Tale integrazione ha come prodotto il nostro comportamento e ciò che noi siamo. Per studiare questi aspetti è più facile spesso fare la diagnosi dei disturbi (l'asse II del DSM-4 classifica i dieci disturbi principali della personalità) e dei comportamenti devianti (studio categoriale). Ma in tale modo non sappiamo nulla sul "tipo" di personalità  né sul funzionamento dei singoli aspetti elementari della personalità. Inoltre, tale studio, non ha un riscontro biologico, poiché alcuni disturbi possono avere un riscontro biologico, ma sono la minor parte ed inoltre ciò è difficile da comprendere in clinica. Tali disturbi a significato biologico sono però importanti perché possono determinare l'evoluzione verso le patologie dell'asse I. Il T.C.I. è a metà tra diagnosi categoriale e studio del funzionamento strutturale della personalità, con in aggiunta una certa attenzione agli aspetti biologici (essendo la personalità una integrazione tra gli aspetti biologici con cui l'individuo nasce e poi le esperienze ambientali durante la vita, gli aspetti relazionali e intra-ciclici, cioè legati all'autonomo sviluppo personale). Un gruppo di St. Louis dell'università di Washington ha cercato una decina di anni fa di esprimere questo concetto teorico dell'interazione tra biologia e ambiente in questo strumento pratico di studio della personalità. Si sono quindi definite due grosse componenti della personalità: il temperamento e il carattere.

   

  Il temperamento e le sue quattro dimensioni

  Il temperamento comprende gli aspetti genetico-biologici della personalità: ciò vale anche per le altre specie. Esso costituisce "la base" dello sviluppo della personalità. Trasformazioni del temperamento già determinato geneticamente avvengono probabilmente durante e dopo la nascita a seconda di vari fattori, quali il trauma del parto, il primo impatto madre-figlio, una eventuale depressione post-partum della madre che porta inevitabilmente ad una mancanza di cura del figlio. Si avrebbero in questo modo delle rapide modificazioni del temperamento, tramite trasformazioni neuronali-neurotrasmettitoriali che rimangono incoscienti e che permarranno per tutta la vita e su cui difficilmente si potrà intervenire in futuro. Nelle primissime fasi della vita, in cui non c'è coscienza e non c'è un aspetto sovra-strutturale dell'encefalo (la personalità dev'essere ancora costruita), gli stimoli esterni produrrebbero modificazioni che rientrano nel temperamento e non hanno un riscontro cognitivo-conoscitivo (è difficile studiare queste fasi della vita poiché nessuno se le può ricordare). Al di là della predisposizione genetica, si tratta comunque di modificazioni biologiche stabili, che rientrano nel temperamento. Il temperamento ha il suo 50% di influenza ambientale: è un processo lento, pesante e che è più evidente in età infantile. Studiare i singoli aspetti del temperamento in maniera  dettagliata è difficile. Si è cercato di studiarli valutando il comportamento di gruppi di persone da un punto di vista patologico; si è inoltre cercato di fare uno studio più scientifico con sistemi particolari, come l'analisi fattoriale. Si sono quindi estratte delle dimensioni del temperamento, che sono indipendenti tra loro, sono determinate in gran parte dal patrimonio genetico individuale e possono assumere ognuna un valore basso o alto:

  • La "harm avoidance" o "limitamento del danno" è l'insieme dei comportamenti che un individuo di qualsiasi specie adotta sin dalla nascita per evitare di subire danni dall'ambiente e dagli altri. Si sono fatti esperimenti sui topi da gabbia e si è visto come questa dimensione è diversamente spiccata nei vari individui.
  • La "novelty seeking" o "ricerca della novità": i topini sin da subito mostrano un più o meno spiccato comportamento esplorativo sull'ambiente e ciò vale anche per i bambini.
  • La "reward dependence" o "dipendenza dal riconoscimento" implica che il nostro comportamento si basi anche sulla gratificazione che ci viene data dagli altri. Ciò tende a farci ripetere i comportamenti legati ad una ricompensa ed è particolarmente evidente nel bambino.
  • La "persistence" o "persistenza" è la tendenza a mantenere un certo comportamento indipendentemente dalle conseguenze e dalle reazioni esterne, che siano danno o ricompensa. Una volta si credeva erroneamente che tale dimensione coincidesse con una reward dependance molto bassa.

   

  Il carattere e le sue tre dimensioni

  Il temperamento è quindi la base con cui  l'individuo si relaziona con l'ambiente. Tale relazione produce dei comportamenti appresi che possono anche non essere del tutto coscienti: altri comportamenti scaturiscono invece dall'intelligenza, dalla memoria e dalla capacità di sintesi delle esperienze precedentemente vissute. Si produce quindi il carattere, cioè l'insieme dei comportamenti che l'individuo adotta grazie al temperamento e alle esperienze della vita. Anche il carattere ha le sue dimensioni, indipendenti tra loro:

  • la "self directiness" o "auto-direttività" è la capacità di dirigere se stessi ed esprime il rapporto che l'individuo ha con se stesso, ossia l'immagine di sé, che contiene aspetti quali auto-accettazione, auto-condanna, insoddisfazione di sè… E' importantissima perché sembra essere alla base dei disturbi di personalità del DSM-4: tale rapporto con se stessi influenza infatti enormemente tutti gli altri comportamenti e addirittura il temperamento.
  • La "cooperativiness" o "cooperatività" è la capacità/bisogno di relazionarsi con gli altri. Anche su di essa si basano i disturbi della personalità (per esempio, l'individuo antisociale distrugge tutto ciò che incontra da un punto di vista relazionale). Quindi è una misura importante di come un soggetto vive in modo sano nella società.
  • La "self-transcendence" o "auto-trascendenza" ha a che fare con la sfera irrazionale ed è la capacità di comportarsi in modo superiore alle normali relazioni interpersonali e al rapporto con se stessi (entrare in un mondo al di fuori di noi stessi). È un concetto strettamente correlato alla spiritualità e alla meditazione: per esempio, il "sentirsi immerso nella natura" comporta il distacco dalla dimensione in cui si vive tutti i giorni e l'"amare l'arte fino a sentirla" è qualcosa che esula dalla razionalità. La sindrome di Stendhal può rendere l'idea ma l'auto-trascendenza non è sindromica e appartiene a tutti gli individui. Un esempio molto comune è l'innamoramento, cioè il mettere al centro della propria vita un'altra persona. Chi ha una forte trascendenza e medita tutti i giorni è dimostrato che tende ad essere meno depresso, a superare meglio gli interventi chirurgici e a vivere in modo più leggero gli aspetti più drammatici della vita. Inoltre, chi prega molto ha la vita più lunga e guarisce meglio dalle malattie. È una dimensione difficile da studiare praticamente in psichiatria.

   

  Aspetti comuni, differenze e interazioni tra temperamento e carattere

  Secondo il modello dimensionale ogni tipo di temperamento sarebbe più o meno adatto ad un certo ambiente in cui vivere. Per esempio, nell'esercito, chi ha un temperamento tendente all'anti-sociale sarà facilitato a sparare ai nemici mentre chi ha un'alta dipendenza dal riconoscimento dopo pochi richiami dai superiori può andare in crisi. Ciò varrebbe anche per il carattere, ma in misura minore: con lo stesso esempio, se un soggetto è troppo auto-direttivo si troverà male nell'esercito dove deve obbedire passivamente ad ordini altrui (in realtà sono pochi gli esempi di ambiente in cui sia più compatibile una bassa auto-direttività o una bassa cooperatività).

  Già prima del T.C.I. (che ha una decina d'anni) si erano discriminate le due componenti e si era visto come il temperamento da solo non condiziona in maniera ineluttabile la personalità. Per esempio, si era fatta una famosa ricerca in Danimarca, dove esiste un registro dei genitori biologici dei bambini adottati, sui figli gemelli omozigoti di genitori schizofrenici e adottati in famiglie diverse. La concordanza per lo sviluppo della schizofrenia è "solo" del 60-70%, sebbene vi sia una forte predisposizione (la schizofrenia è una patologia in gran parte ereditaria) ed entrambi i gemelli abbiano le stesse probabilità genetiche di sviluppare la malattia. Da questo studio emergeva l'importanza dell'educazione e quindi del carattere sul comportamento. In passato, gli schizofrenici non potevano godere delle cure odierne e venivano solo custoditi e studiati e addirittura si ricercavano le caratteristiche corporee di tali pz: essi sarebbero dei "leptosomici", cioè persone alte e magre. Il temperamento dei maniaco-depressivi conferirebbe invece l'aspetto "picnico" (basso e grassoccio). Tutto ciò è stato solo in parte confermato e non è affatto una regola assoluta. Ultimissimi dati emersi anche dopo il completamento del "Progetto Genoma" indicano che le differenze tra individui diversi e addirittura, tra specie differenti, dipendano più dalle influenze ambientali che da quelle genetiche. Questi dati sono confortanti per la psichiatria, poiché modificando il carattere con la psicoterapia si può aiutare il pz a vivere bene e ad accettare il proprio temperamento (l'accettazione/gestione del proprio temperamento è una sotto-dimensione dell'auto-direttività).

  Le dimensioni del carattere sono importantissime, poichè condizionano l'essere disturbato oppure no del pz, ossia quanto bene o quanto male l'individuo stia vivendo. L'accoglimento di sé è, per esempio, un aspetto fondamentale ed è quello che si cerca di ottenere con la psicoterapia: tale accoglimento non dev'essere soltanto su un piano razionale-teorico, ma anche emotivo. Un soggetto può anche avere degli estremi nelle dimensioni temperamentali, ma se ha una buona auto-direttività, che misura il vecchio concetto della forza dell'Io , sta bene e sente di avere successo nella vita. D'altro canto, soggetti molto più "normali" nelle dimensioni del temperamento, cioè che hanno valori più vicini alla mediana, ma che hanno una scarsa auto-direttività e/o anche cooperatività (capacità di amare e di sentirsi amati) stanno male. Il temperamento dà quindi un parametro tendenziale. A seconda della combinazione di ogni dimensione temperamentale e del valore che essa assume si è costruita una tabella con i disturbi della personalità (si tratta di una tendenza verso di essi). C'è effettivamente una correlazione tra disturbi e temperamento: l'antisociale ha per esempio un'alta ricerca della novità (da bambino probabilmente ricercava cose ed esperienze nuove per rendersi soddisfatto), bassa limitazione del danno (non ha paura di ciò che deve affrontare) e bassa dipendenza dal riconoscimento (non tiene conto di ciò che gli altri pensano di lui). I soggetti che hanno questo tipo di temperamento e che hanno una bassa auto-direttività, in un certo senso, "lasciano decidere al loro temperamento come comportarsi". Il fatto che vi sia una bassa dipendenza dal riconoscimento rende l'antisociale all'opposto del passivo-dipendente, che invece ha un estremo bisogno della stima altrui. Sul temperamento agisce molto nel bambino il rapporto genitori-figlio che poi evolve nella "internalizzazione della fx genitoriale" (che in questo caso è deficitaria) cioè l'imparare a controllare se stessi. Tale internalizzazione è evidentemente insufficiente nei soggetti che hanno una bassa limitazione del danno e che hanno hobby molto pericolosi e in molte forme di autolesionismo e di tossicodipendenza. Quindi essa è fondamentale nei seggetti con un temperamento che li predispone ad un disturbo. Nei disturbi della personalità, quindi, manca la gestione/modulazione del proprio temperamento. Il carattere, quindi, è sempre necessario per definire un disturbo della personalità, che non dipende mai soltanto dal temperamento: un individuo può essere più o meno impulsivo (ciò vale anche per gli animali) a seconda della propria base biologico-genetica, ma essa non determina mai dei disturbi della personalità. Se il carattere è adeguato al proprio comportamento la persona quindi sta bene.

   

  T.C.I. e studio del temperamento e del carattere

              Con il T.C.I. è facile distinguere le componenti della personalità che dipendono dal temperamento e quelle cher dipendono dal carattere. Ad un certo punteggio ottenuto al T.C.I. corrisponde una certa descrizione di quella dimensione. Per capirlo si costruì il test somministrandolo a soggetti di cui era già nota la descrizione di quella dimensione e si è visto qual era il punteggio medio. Ragionando all'inverso, da ciò si concluse che ad ogni punteggio corrisponde una certa descrizione. Per esempio, chi ha un'alta auto-direttività è una persona matura, responsabile, affidabile, ricca di proposte e di risorse.

              Il T.C.I. e gli strumenti dimensionali sono comunque imperfetti per le patologie dell'asse I per cui può darsi che in futuro prevarranno nuovi strumenti diagnostici. Il limite molto grosso per la classe I è che il T.C.I. si basa su una corretta percezione che il soggetto ha di sé (è un test auto-somministrato). Inoltre noi abbiamo l'opinione di noi stessi che abbiamo bisogno d'avere (il Roshak mette bene i meccanismi di difesa inconsci) e rispondiamo alle domande del test in maniera spesso differente da come risponderebbero coloro che ci conoscono molto bene. Inoltre, le risposte dipendono dalla situazione cognitiva ed emotiva in cui ci troviamo e che è variabile nel tempo ("variazioni ciclotimiche" che comportano fasi depressive, obiettive, euforiche…) e questo è un limite che vale anche per i test etero-somministrati. Il T.C.I. è stato comunque studiato e somministrato dopo vari tempi più volte alle stesse persone e si è visto che è molto affidabile (per questo è stato accolto molto bene dalla comunità scientifica internazionale come valido strumento di studio della personalità  anche nei pz con malattie non psichiatriche). Dunque esso dà un riscontro reale della personalità, soprattutto per le persone sane (fornisce, ad esmpio, una radiografia attendibile del temperamento). Se un soggetto risponde in maniera opposta a come pensa per tutte le domande si otterrà una radiografia speculare. La risposta "vero" all'affermazione "ho mentito molto in questo test" è una specie di dichiarazione di guerra dal pz al medico: il test non è valido, ma dà comunque un'indicazione utile sul pz, su cui si potrà lavorare. Se invece un soggetto risponde in modo errato involontariamente, magari per stanchezza, ci sono delle misure statistiche interne al test per scoprirlo (molte domande sono simili tra loro ed internamente si possono ottenere delle medie statistiche su ciò che il soggetto pensa effettivamente di sé stesso): tali misure vengono utilizzate per il pz che si conosce bene e che è sotto psicoterapia ed è facilmente comprensibile se ha dato un'immagine falsata di sé. È importante infatti sapere chi è quel soggetto, ma anche "che cosa lui pensa e sente di se stesso": per esempio, un soggetto depresso può dare l'immagine peggiore di sé, anziché quella vera, e questo costituisce ugualmente un buon elemento da valutare. Per un malato psichico il temperamento può evolvere a seconda dell'andamento della malattia. La harm avoidance è, per esempio, molto alta in tutte le patologie dell'asse I mentre nei disturbi dell'asse II è di grado variabile ma sempre inferiore.

   

   

  Impostazione della terapia

  Una volta apprese le varie dimensioni del temperamento e del carattere, se il pz ha un disturbo, si imposta la terapia. Molti interventi psico- e socio-terapeutici in psichiatria (secondo il "modello biopsicosociale") intervengono sul carattere. Sul carattere si può facilmente intervenire con interventi terapeutici di psicologia comportamentale, interpersonale, analitica… è l'aspetto su cui si agisce di più. Con la psicoterapia si lavora su ciò che è più cosciente al pz. La personalità è un concetto dinamico e nella vita può cambiare notevolmente: un soggetto antisociale può esserlo di meno con la psicoterapia modificando il proprio carattere. La psicoterapia aiuta a costruirsi una giusta auto-consapevolezza: un soggetto che ha sempre vissuto convinto di essere brutto e sgradevole agli altri si può rendere conto che ciò non è così vero e tale realizzazione è attuata dal pz stesso. La psicoanalisi, invece, che agisce sugli aspetti inconsci e più primordiali, può talvolta mutare in parte anche il temperamento, che può addirittura "spostarsi in senso opposto". Tale spostamento non è molto prevedibile ed un pz passivo-dipendente potrebbe, ad esmpio, diventare passivo-aggressivo, e dopo un po' di tempo il T.C.I. può essere ancora diverso. In realtà cio che più è mutabile non è il temperamento quanto il rapporto che ognuno ha con esso e quindi la percezione che ognuno ha di sé. Infatti, per modificare il temperamento normalmente si interviene  farmacologicamente: sembra che le singole dimensioni temperamentali siano correlate prevalentemente ad un unico sistema neurotrasmettitoriale. Per esempio, la ricerca di novità è correlata alla dopamina, e un forte comportamento di ricerca del piacere può essere scatenato dall'assunzione di cocaina. Nello schizofrenico c'è una carenza cronica di dopamina e una conseguente ipersensibilità recettoriale: la cronica carenza provoca ritiro sociale e auto-segregazione, mentre appena si libera un po' di dopamina ciò scatena un'attivazione recettoriale massiva e quindi delirio. Al contrario, un aumento cronico di dopamina sarebbe alla base della stravaganza. Le modificazioni farmacologiche sul temperamento possono indirettamente modificare anche il carattere: per esempio, un individuo di natura paurosa che si è sempre considerato un incapace può cambiare l'immagine di sé.

   

  Ruolo del medico e rapporto medico-paziente

  Il rapporto medico-pz, come il rapporto altri-sé, ha un suo ruolo rilevante: infatti, il rapporto con una persona importante può facilmente suscitare delle domande su se stessi a cui ci si può rispondere in maniera differente. L'auto-direttività dipende in parte da disturbi psico-dinamici ma anche da ciò che gli altri pensano di noi: l'autostima, in definitiva, dipende molto dall'eterostima. Quindi se un medico fa attenzione o comunque rispetta un pz, il pz avrà maggior cura di sé e seguirà meglio la terapia, anche per compiacere al suo medico (cooperatività) e viceversa il contrario. Tale influenza del medico sul pz è più o meno forte a seconda della auto-direttività del pz e quindi della maturità del suo carattere. Molti pz vedono il medico come un sostituto del genitore e quindi il rapporto medico-pz è importantissimo nella formazione di un carattere che abbia una buona capacità di modulare/gestire il temperamento e che quindi il pz diventi una persona riuscita. Nella relazione medico-pz conta anche il temperamento: alcuni pz sono più petulanti, altri sono più difficili da trattare. Inoltre certi pz sono più predisposti a certe malattie, per esempio l'IMA, perché si arrabbiano facilmente oppure sono molto psicosomatici perchè incapaci di esprimere la propria rabbia. Quindi il temperamento può prender parte alla eziopatogenesi di alcune malattie. È' per questa ragione che il T.C.I. è usato anche in campi molto lontani dalla psichiatria.

  La relazione medico-pz può anche influenzare l'evoluzione del carattere del pz verso i disturbi psichiatrici in persone che hanno patologie di altra natura. Per esempio, una malattia somatica può far regredire la personalità a seconda della sua gravità (gli infartuati regrediscono a stadi evolutivi precedenti nel carattere e diventano molto depressi e scoraggiati oppure diventano impulsivi/irascibili, il che potrebbe predisporre ad ulteriori accidenti cardiaci). È scientificamente provato che la relazione medico-pz  influenza il decorso della malattia , e ciò deve essere noto ad ogni medico.  Per esempio, la compliance nei soggetti malati di AIDS e la loro adesione all'assunzione ai farmaci anti-retrovirali è basato sulla cooperatività: se essa è alta il pz è più compliante e il rapporto medico-pz è in grado di influenzarla. Il medico deve avere, quindi, una buona attitudine ad instaurare una giusta relazione medico-pz per evocare la fiducia necessaria nel pz che quindi sarà più convinto a farsi curare coi farmaci (nel nostro Paese circa il 60% dei pz non utilizza i farmaci che gli vengono prescritti). Inoltre, lo stress psicologico influenza il sistema immunitario e quindi il decorso della malattia.

  Il medico deve avere un livello intermedio di auto-trascendenza, cioè deve essere capace di reagire in modo adeguato di fronte ad un paziente ed avendo un atteggiamento empatico. Ciò è fondamentale per la psicoterapia psicodinamica. Spesso si devono gestire esperienze e sofferenze del pz che non sa gestirsele perché ha una personalità deficitaria: il medico diventa quindi un Io vicariante che poi deve restituire al pz tali esperienze e sofferenze in modo che quegli possa digerirle ed accettarle meglio. Questa è la "psicoterapia del medico di base", che richiede una certa auto-trascendenza. L'auto-trascendenza del medico è anche la creatività, cioè la capacità d'intendere la medicina come una scienza artistica e quindi "rifondare" per ogni pz le conoscenze, le terapie e le tecniche.

  Non esiste una tecnica per convincere un pz a consultare uno psichiatra. Il medico generico deve comunque conoscere le nozioni fondamentali della psichiatria e non deve considerare un tabù il disturbo mentale. I disturbi, infatti, riguardano circa il 20% della popolazione generale (la % di disturbati tra i malati è sicuramente maggiore di 20 poiché la sofferenza fisica è causa di molti disturbi).

  Il medico probabilmente ha sempre avuto una propensione per questa professione. Già gli antichi Greci ritenevano che il medico avesse una questione aperta ed irrisolta con la sofferenza e spt con la morte, poiché lui stesso ha una piaga incurabile. Già prima della psicanalisi, si considerò che ci vuole una personalità particolare per fare questa professione che ci mette costantemente a contatto con la morte: il medico ha la tensione a trovare un rimedio contro la sofferenza (bisogno di onnipotenza), ma esso stesso ha una sua sofferenza personale. Tale sua sofferenza ha quindi una fx socialmente utile, che è quella di occuparsi di chi sta male (compensazione di alto valore sociale-etico).

   

  LEZIONE DI PSICHIATRIA DEL 23 MARZO 2001

  Prof.: Rovera

  Responsabile: Davide Dosio

   

  IL DELIRIUM

   

              "Il delirium è uno stato confuso onirico acuto dovuto a varie cause" (tale definizione è americana ed è riferita ad un insieme di stati confuso-onirici che nella letteratura tedesca vengono invece distinti, pur avendo una base di aspetti comuni). È caratterizzato da disgregazione dello stato di coscienza viglile e il pz si trova in uno stato sognante patologico.

  Nel cosiddetto “registro della notte” in fase REM si hanno delle allucinazioni spt visive che al risveglio possono essere positive, angoscianti, inerenti alla vita quotidiana, oppure con contenuti cifrati degli aspetti fondamentali della nostra esistenza (vengono decifrati con l’analisi dei sogni psicoanalitica). Si tratta di esperienze deliranti allucinatorie fisiologiche in cui si ha uno stato confusionale con alterazione dei parametri spazio-temporali rispetto alla nostra persona e rispetto gli altri (stato confuso-onirico fisiologico). Quando si torna allo stato di veglia, a coscienza piena, il soggetto si ricorda dell’esperienza e riconosce i sogni come tali. Tale fenomeno è presente anche negli animali, almeno nei mammiferi.

  Il delirium si realizza attraverso aspetti “negativi” (la confusione e la difficoltà a spazializzare e temporalizzare e vivere normalmente il rapporto con se stessi e con gli altri) e aspetti “positivi” (allucinazioni spt visive e tentativi di ideare tali allucinazioni: quando uno sogna di volare, ciò può essere vissuto in vari modi differenti da individuo ad individuo). La parte allucinatoria/positiva è raramente di tipo acustico (analogamente ai sogni), è semplice o talvolta composita (il pz proietta scene lavorative riguardanti la propria professione, oppure vede dei film belli in uno specchio) e solo talvolta si tratta di allucuinazioni minacciose e ansiogene. È una situazionre che non viene criticata dal pensiero, ma ideata come esperienza normale (“ideazione delirante”).

  L'ideazione delirante, che si accompagna alle allucinazioni, porta il pz ad interpretare i monitor e le strumentazioni dei reparti di terapia intensiva come strumenti che qualcuno usa per spiarlo; ma egli non vede chi lo spia e si sente come in un campo di concentramento. Tutto ciò è vissuto con estrema angoscia. I medici non sono visti cone alleati ma come carnefici e tutte le manovre terapeutiche sono vissute come intrusioni e persecuzioni nei suoi confronti: il pz si agita, non riesce a parlare, non riconosce l'ambiente e non si ricorda assolutamente che doveva essere operato o che ha subito un trauma (cause scatenanti il delirio). Fortunatamente, tutto ciò dura poco. Poi, molto spesso, come si ha l'annullamento del sogno, il pz dimentica la sua esperienza (il ricordo dell'esperienza è molto variabile e può essere più o meno lucido). Il risveglio dal delirio può essere molto veloce e del tutto incosciente, ma le modalità di risoluzione sono molto varie come vario è l'ingresso nella fase acuta.

              Il delirium è una patologia della coscienza, definendo la coscioenza come il "campo del presente rappresentato", cioè il contesto dell'hic et nunc. La situazione acuta dura da qualche minuto (dopo un incidente stradale) a qualche giorno. Deve essre curato.         

  L’eziologia è varia:

  • Delirium primario, che è idiopatico. Esso è molto raro.
  • Secondario a cause mediche generali. 
  • Secondario ad una sintomatologia depressiva preesistente.
  • Secondario a sintomatologia pre-schizofrenica.
  • Secondario ad abuso di crack, cocaina, LSD  o alcol.
  • Secondario  a trauma cranico.
  • Molto frequentemente, nel post-operatorio su persone già defedate o anziane che abbiano dovuto subire interventi piuttosto lunghi e ciò è da correlare sia all’anestesia che al trauma chirurgico. Questi deliri possono essere di breve durata e i chirurghi non chiedono quasi mai la consulenza psichiatrica, poichè li sanno trattare correttamente, essendo così frequenti (lo psichiatra è da consultare nei casi più gravi che hanno conseguenze: un peggioramento della patologia di base; la coda post-deliurium;  l'ingresso o il reingesso in una patologia psichiatrica). Il delirium si può ripetere anche dopo un secondo intervento: se ve n'è già stato uno, bisogna dare preventivamente butirro-fenoli ed avvertire l'anestesista.
  • Secondario a sindrome epato-cerebrale.
  • Secondario a diabete cerebrale.
  • Delirium tremens.

  Il delirium tremens, che dura 5-7 giorni, ha delle caratteristiche specifiche ed era in passato abbastanza frequente, ma oggi è stato messo un po’ da parte, essendo i deliri in aumento (in che senso??). Esso (trattato sul Caplan nel capitolo dell’alcolismo) è molto vivace ed evidente ed è simile agli altri per l’aspetto confuso-onirico. Può sfociare in demenza o in una malattia mentale come la schizofrenia. È caratterizzato dal fatto che il pz ha già da anni un'alterazione di base dovuta ad alcolismo cronico, la "psicosi fondamentale tossi-etilica" (dovuta anche a difetto di tiamina), che predispone all'evento acuto ed è caratterizzata da demenza e alterazione della personalità. Questo soggetto vive spesso in situazioni molto degradate accompagnate da particolare stress e debilitazione medica generale: per esempio, è un barbone che vive su una panchina o sotto un ponte e successivamente viene colpito da influenza che sfocia in una bronco-polmonite. Questa persona per un certo periodo non beve più alcol poiché è troppo affaticata dalla nuova situazione e quindi va in astinenza. Già secondo autori passati ciò sarebbe la causa che "sgancerebbe" il delirio (può capitare anche per astinenza da eroina o cocaina fumata). Il soggetto entra in una sintomatologia caratterizzata da delirio e, inoltre, tremori a grosse scosse diffusi. Ci sono varie gravità: fulminante, che porta a morte in tre giorni; blanda, che si risolve anche senza alcun intervento terapeutico; forma intermedia che riguarda l'80-90% dei soggetti, caratterizzata da ipertermia, scosse grossolane diffuse ma spt alle mani, disidratazione dovuta a sudorazione da febbre e a disfunzione dei centri che controllano la sudorazione. L'alterazione confusionale è più spesso spaziale (il pz non sa dove si trova o crede di essere in un altro posto) talvolta temporale (non sa il giorno e l'ora in cui sta vivendo). Le stesse alterazioni ci sono anche nelle demenze, ma nel delirio sono acute ed oscillanti. Inoltre il pz è disorientato verso se stesso (non sa chi è, non si ricorda il proprio nome ed età) e verso gli altri, con gravi difficoltà comportamentali poiché vive anche i familiari come degli sconoscuiuti e spesso come intrusori. Nel delirium tremens le alterazioni hanno delle caratteristiche specifiche:  le "zoopsie" sono allucinazioni di animali a dimensione naturale che il soggetto vede passare davanti ai suoi occhi o sulla parete; le "microzoopsie", ancora più caratteristiche e presenti anche nel "delirium simil-tremens" da intossicazione di altre sostanze, sono allucinazioni di animali non piccoli, bensì rimpiccioliti rispetto alle loro dimensioni naturali; la "polineurite mista", che può evolvere nella sindrome di Korsakoff (??), produce parestesie e il pz ha la sensazione che degli animali gli camminino sotto la pelle e si sente assalito ed è preoccupato. Il pz cerca di uccidere tutti questi animali, se ne ha la possibilità.

  La prima cosa da fare è reidratare il pz. La morte è infatti dovuta a sqilibrio idroelettrolitico. Poi bisogna dare anti-psicotici, neurolettici e non dare tranquillanti maggiori ma sedativi (butirro-fenoli e serenase). Se il pz è molto agitato, si devono somministrare le promazine. Talora può sopravvenire la morte per "crisi neurolettica maligna" da intolleranza a farmaci, nonostante questi siano stati somministrati correttamente. Il soggetto in delirio dovrebbe essere messo in contatto con della musica (musicotetrapia) (??), in un ambiente assistenziale accogliente, senza rumori di macchinette (vissuti come persecuzioni) e senza persone o parole (??).

  Il delirio difficimente porta al suicidio. Ciò può avvenire nella fase predelirante, che è caratterizzata da uno stato d'ansia, oppure durante la risoluzione in cui si ha un'attenuazione ad onde dello stato confusionale e si ha l'emersione di ansia e depressione ("coda post-delirium").  Un altro caso di suicidio è dovuto a "viaggio brutto da LSD", se chi "guida il viaggio" non è esperto: nella situazione di delirio da allucinogeni tali viaggi sono caratterizzati da esperienze allucinatorie molto caotiche in cui il soggetto, ad esempio, "vede la musica" e "sente i fiori". Oggi l'LSD non viene più usato perché non dà assuefazione. Il suicidio è, più in generale, influenzato da fattori genetici (gli ugro-finnici sarebbero i più predisposti) ed è caratteristica della depressione maggiore o dell'etilismo: l'alcol è infatti nutriente, disinibente e calmante ed in seguito alla sua assunzione si ha insonnia persistente, che è sovente accompagnata da angoscia e che talora porta al "suicidio etilico".

  Per quanto riguarda l'aggressività, bisogna considerare che essa è una caratteristica molto complessa dell'Uomo ed è altrettanto importante e forte quanto la sessualità in senso lato. Essa si esprime verso gli altri in tante forme, anche subdole (mobbing) o verso se stessi (masochismo). Sono molto frequenti e di tantissimi tipi gli abusi in famiglia contro gli anziani, ma gli anziani stessi si macchiano spesso di pedofilia.  L'aggressività può essere accentuiata dall'abuso di sostanze (cocaina fumata, crack) (non ho capito se sono la stessa cosa), ma può anche accentuarsi se un pz pensa di essere perseguitato od ha allucinazioni particolari. A questo proposito, un esempio lampante della nostra letteratura è il "caso di Alessandria": un uomo, ricoverato in un reparto di degenza, aveva una "pseudoallucinazione" (a differenza delle allucinazioni, le pseudoallucinazioni non sono caratterizzate da una buona freshezza sensoriale) che lo portava ad essere convinto che sua moglie lo treadisse; dopo la dimissione, tornato a casa, uccise sua moglie (omicidio 'patologico) perché glielo aveva comandato Dio, e lui non si sentiva assolutamente in colpa. 

   

  SCHEMA RIASSUNTIVO:

   

  DELIRIUM: STATO CONFUSO-ONIRICO ACUTO AD EZIOPATOGENESI VARIA (in particolare, DELIRIUM TREMENS DA ALCOLISMO CRONICO)

             

  CONFUSIONE: destabilizzazione dei parametri spaziali, temporali e rispetto alla propria persona e agli altri (ha vari livelli di gravità).

   

  ONIRICO: dispercezione generali visive semplici o complesse (tutti i canali neurosensoriali possono essere interessati, come per esempio quello dell'olfatto) + ideazione delirante concordante con l'allucinazione.

   

   

  LE DEMENZE (vedi pag. 345)

  Nota: questa seconda parte è stata trattata molto velocemente e il proffessore ha in gran parte letto le pagine relative del Caplan.

   

              Le demenze possono essere più o meno progressivamente declinanti verso un'alterazione complessiva delle fx psichiche. Il demente senile in fase avanzata è spesso definito in "fase vegetale". Non c'è alterazione dello stato di coscienza, a differenza del delirium, ma ciò non è più vero in fase terminale. Sono coinvolte varie fx: intelligenza, apprendimento, memoria, concentrazione., capacità critica… E' un miscuglio del DSM-4, essendo compresi tutti i disturbi sia cognitivi che affettivi. I deficit cognitivio sono quelli meglio valutabili.

  L'eziologia è molto varia (da approfondire):

  • Successiva a stroke (demenza vascolare). Se si ha un insulto nell'area temporale sx si hanno spesso afasie miste, aprassia, agnosia dx… La demenza vascolare può essere immediata, oppure insorgere "a scalino" o "a gradinata" quando è dovuta a micro-stroke ripetuti che portano ad una situazione neuropsichiatrica lentamente ingravescente.
  • Malattia di Altzheimer, che è erediutaria. L'atrofia cerebrale è una sua caratteristicha, che però è presente anbche nell'anziano non demente. Ma in questa malattia è assolutamente rilevante spt nella corteccia e nell'ippocampo. Non viene invece colpita la memoria procedurale (un pz affetto da Altzheimer può continuare ad andare in bicicletta).
  • Malattia di Pick.
  • Malattia di Creutzfeldt-Jakob, che è rara.
  • Malattia di Hintington che è abbastanza frequente.
  • Demenza da HIV: è polimorfa e può inizare fin da subito con perdita delle capacità cognitive e depressione.
  • Demenza persistente indotta de sostanze: un esempio sono le benzodiazepine che vanno somministrate secondo il "principio dell'idoneità complessiva e della priorità": esse danno, infatti, demenza spt in anzianità (ciò può essere collegato anche ad un abuso) però permettomo al pz di essere tanquillo e dormire bene per lunghi anni della sua vita. Possono portare anche a forme parkinsoniane, similmente ai neurolettici. .

  Lezione  di PSICHIATRIA del 30/04/2001 – PRIMA PARTE -

  Prof. ROVERA

   

  Sbobinata da Ferrero Nicoletta e Ferro Silvia

  Abbiate pazienza, noi ce l’abbiamo messa tutta per riportare i concetti espressi dal prof. nel modo più comprensibile possibile, ma l’impresa è risultata ardua , dato che la lezione si è rivelata più fumosa del solito.

   

  La distimia è una forma diversa dai disturbi bipolari e dai ciclotimici, ma è molto vicina alle nevrosi (cioè sindromi di conflitto) depressive che hanno un nucleo in parte inconscio, in parte conscio.

  Per alcuni sono le cosiddette depressioni minori cioè forme molto frequenti, cicliche, distimiche e che potrebbero essere messe in un’unica categoria, quella dei disturbi non di personalità, ma egosintonici.

  I disturbi ossessivo-compulsivi sono descritti all’interno dei disturbi d’ansia e sono curati sia con psicoterapia sia con ansiolitici e con antidepressivi.

   

  I disturbi del comportamento alimentare erano poco descritti nell’800, poi c’è stata una epidemia (CULTURAL-DIPENDENZA).Oggi sono in decremento le forme bulimiche, in aumento le forme atipiche e il riferimento sono i disturbi di personalità: su stessa base patoplastica comune c’è una variazione sintomatologica.

  Si sta andando verso un aumento della patologia somatopsichica come dimostra l’aumento del tasso di obesità che è un fenomeno socio-cultural dipendente. L’obesità è un disturbo del comportamento alimentare “al positivo”e riflette aspetti culturali in senso profondo (legati al linguaggio,alla comunicazione, ai rapporti con gli altri, al ruolo del padre). Al negativo ci sono invece i disturbi isterici che accomunavano 3 categorie di quadri morbosi; oggi sono distinti in capitoli diversi.

   

  I disturbi ossessivo-compulsivi sono molto frequenti e sono dominati dal desiderio di controllare le situazioni che nasce dall’insicurezza, desiderio che porta a ripetere (coazione a ripetere).

  Quelli ossessivi sono disturbi più ideatori, i compulsivi più di tipo motorio. La dinamica che li unisce è sempre la stessa.

  Le ossessioni si rifanno a maggiore psicomotivazione, i compulsivi a una maggiore psicomotricità, volitività. Si va dalla “follia del dubbio” al “non poter non passare col rosso al semaforo” per un meccanismo controcostrittivo.

  Ossessione : il soggetto ha necessità di fare una cosa, pur sapendo che non c’è ragione per farla. Il prof fa l’esempio di un suo paziente che il 15 agosto di anni fa passò la giornata a scoperchiare tombini per la città per la follia del dubbio che qualcuno potesse esservi caduto, pur sapendo benissimo che non poteva esser vero (questa è la diversità tra delirio e ossessione), ma con la necessità di farlo. Questi casi vanno bene con farmaci e psicoterapia non analitica

   

   

  * è una rottura per accrescimento rapido ormonale, somatico e psicosessuale, psicosociale dell’adolescente che entrerebbe poi nella fase della genitalità

  ** questi individui sono profondamente insoddisfatti

  *** parafilie: tendenza a perseguire il piacere. In determinate società questi comportamenti sono incentivati.

  **** le isterie conglobano diversi aspetti e hanno come dinamica di fondo o la somatizzazione o la psicologizzazione e sempre un finalismo. Tutte, sul piano dinamico, presentano:

  •        Falsificazione dell’esistenza (l’individuo mente a se stesso, inconsciamente)
  •        Finalismo psichico
  •        Teatralismo
  •        Vantaggio secondario del singolo.

   

  Se l’individuo non riesce a fronteggiare certe situazioni può andare sia verso la fascia egodistonica che verso la fascia egosistonica. (scusate, ma la qualità della sbobina lascia molto a desiderare, così come i suoi salti logici!). Allora come si può evitare questa situazione?

  Pare (anzi, è quasi sicuro) che oltre alle tarature biologiche (che dipendono dai nostri geni) esistano dei meccanismi di rapporti primari (come confermato anche da studi etologici) :

  es.: ATTACCAMENTO PRIMARIO CON LA FIGURA MATERNA(sentimento di carezze e di calore)

  L’educazione è importantissima. Non che i genitori debbano sentirsi colpevoli di fronte al proprio figlio, perché molto dipende anche da lui; però si è visto che, specialmente nei primi cicli di sviluppo l’educazione psicosociale è fondamentale in quello che sarà il suo stile di vita e nelle sue situazioni di difesa del carattere (i precursori sono già segnati dai geni,ma vengono poi sollecitati o trasformati dagli input socioculturali).Tanto più è piccolo e tanto più non si ricorderà di quanto gli è capitato e tanto più da grande gli elementi vulneranti avranno presa sull’individuo.

   

  Es.ANORESSIA

  Devono esistere collaudi di frustrazione/gratificazione continui: si parla di distorsione paratassica comunicativa quando la madre dice alla figlia che deve mangiare e subito dopo di non mangiare se non vuole ingrassare.

   

  A ciascun tipo di prioritaria sintomatologia esiste un equivalente ortogenetico (di sviluppo dell’individuo durante i cicli evolutivi) e di dinamismo compensatorio. Così sarà normale la depressione in un anziano di 90 anni.

   

  RIASSUNTO DI QUANTO PRIMA SPIEGATO

  1)Esiste una classificazione per categorie.

  2)Ma esistono anche altri approcci diagnostici che possono supportarci, specialmente per quanto riguarda alcuni capitoli della psichiatria (le psiconevrosi di conflitto: depressioni distimie, fobie, ossessioni non gravi, ansia e fobia, conversione somatica dell’ansia).

  3)Il modello psicologico dinamico usa modelli di psicologia evolutiva: si rifà alle psicologie e alle psicopatologie dinamiche.

  Per ciascuna di queste sintomatologie esiste un dinamismo prioritario.

  Es. ho pauraa scappo oppure sto lì e sbatto la testa contro il muro .

  Es. ho ossessionearipeto le cose (dinamiche della sicurezza): cerco di rassicurarmi o col dubbio o con l’agire.

   

   

  LE FORME DI FALSIFICAZIONE DELL’ESISTENZA

   

  Una volta definiti come disturbi conversivi-isterici in linea generale, oggi suddivisi in 3 capitoli.

   

  DISTURBI SOMATOFORMI

  Capitolo 17 pag.617

  Tutto ciò che scrivo tra virgolette sono le frasi che il prof. ha letto sul libro e che sono quindi da sottolineare e studiare.

   

  Sono classificati in 7 distinzioni.

  “Una diagnosi di disturbo somatoforme riflette l’affermazione da parte del medico che i fattori psicologici contribuiscono largamente alla manifestazione dei sintomi e alla loro gravità e durata.”

  Tutti i medici che si trovano davanti a questa tipologia di pazienti sono portati a dire che non sono dei veri malati, ma non è vero: non hanno niente di organico, ma hanno disturbi a livello somatico o biologico.

   

  “Non sono il risultato di una simulazione conscia o di disturbi fittizi.”

   

  DISTURBO DI SOMATIZZAZIONE

  Era la vecchia psiconevrosi nevrastenica. Ne vedremo a migliaia e dovremo fare d.d. fra componente organica prioritaria e componente psicologica prioritaria.

  Il pz che dice:” Ho mal di testa, ho il batticuore “ può avere un disturbo di somatizzazione fino all’ipocondria minor (malessere generale che cambia di volta in volta). Esistono degli organi bersaglio, degli organi più colpiti che sono come delle calamite conflittuali (meiopragia d’organo). L’organo funziona malamente e c’è la paura di avere qualche cosa di brutto: così la somatizzazione si associa alla patofobia, e possono simulare una depressione semplice (sono tutti ingranati fra di loro).

  DISTURBI DI CONVERSIONE

  Si tratta della vera isteria, una conversione dell’ansia: l’ansia come fenomeno energetico ubiquitario che si converte e finisce nell’organo.

  Non è un disturbo neurologico.

  Una volta la grossa crisi isterica arrivava a mimare la sintomatologia dell’epilessia non distinguibile all’EEG. Il prof. cita Charcot e Briquet, ma la frase non ha molto senso!

   

  “Isteria dalla parola greca …”

  In realtà possono esserne colpiti anche gli uomini (maschi).

  I disturbi di conversione sono caratterizzati da più disturbi non neurologici , ma neurogeni, pseudoneurologici.

  IPOCONDRIA MINOR

  Il pz è + o - convinto di avere una malattia. Ne è convinto nell’ipocondria maior e ne ha paura.

  DISTURBO DI DISMORFISMO CORPOREO

  Sono rari. Da esagerata percezione che una qualche parte del corpo abbia un difetto.Se è molto esagerata è un delirio dismorfofobico.

  E’ molto frequente nelle ragazze anoressiche.

  DISTURBI ALGICI

  Sono molto più frequenti di un volta. Ma come capire se si tratta per davvero di un’algia essenziale?

  Vedere  TAB 17.7 pag.622

   

  DISTURBO SOMATOFORME INDIFFERENZIATO

  DISTURBO SOMATOFORME NON ALTRIMENTI SPECIFICATO

  Questi ultimi 2 sono solo stati citati.

  La TAB 17.3 di pag. 622 è da studiare in sintesi.

  TAB.17.7: a volte dopo una reale malattia può persistere il dolore, perché il pz. può avere un vantaggio di tipo relazionale-conflittuale a mantenere la sintomatologia dolorosa anche quando non c’è più la stimolazione specifica neurologica.

   

  DISTURBI FITTIZI

  Capitolo 18

  Si ritiene che per questi esista una coscienza piena.

  Ma secondo il professore esiste una conflittualità inconscia. E’ un grande mentitore.

  Sono frequenti nell’ambito medico-legale di risarcimento danni. es persone che dopo un incidente in auto tengono il collare (dopo il colpo di frusta) per intascare i soldi dell’assicurazione e poi quando alla sera escono con la loro fidanzata se lo tolgono (cosa che in America è perseguibile penalmente).

   

  E’ fatto a piena coscienza: es persona che ruba la carta di credito, la usa e poi mente.

  Entra in d.d. con i disturbi somatoformi,di personalità, con la schizofrenia,l’abuso di sostanze, con la sindrome di Ganser (tipicamente associata ai carcerati) e la simulazione.

  DISTURBI DISSOCIATIVI

  Capitolo 19

  Una volta erano considerati nella terminologia ufficiale come disturbi schizofrenici.

  Oggi entrano in un capitolo a sé.

  Per l’esame sono da ricordare solo i piccoli titoli del capitolo.

   

  AMNESIA DISSOCIATIVA

  Esiste l’amnesia dissociativa: non ricordano più determinati fatti.

  Si può trattare di un’amnesia riferita al contenuto: es una ragazza che non ricorda più di una violenza subita (come uno stupro) .

  Oppure si può trattare di un’amnesia riferita al significato: si ricorda della violenza ma continua a vivere come se niente fosse, si sposa, ha dei figli e la dimentica appunto come significato. Ma in realtà il suo tormento continua, come pure nel caso dell’amnesia riferita al contenuto.

  E per ultimo c’è l’amnesia totale: si ha una totale scissione.La situazione dolorosa continua ad agire attraverso l’inconscio dinamico.

   

  PERSONALITA’ MULTIPLE

  Sono difficili da trovare: si tratta di persona in cui coesistono molte personalità, di cui una è predominante.

   

  DISTURBO DI DEPERSONALIZZAZIONE

  E’ un essere distaccati dalla propria persona,come se la testa fosse distaccata dal proprio corpo, come se la propria essenza fosse da un’altra parte, staccata dal corpo. E’ abbastanza comune: o come disturbo specifico somatoforme, o come disturbo isterico, ossessivo, schizofrenico.

  Entra quindi in d.d. con un sintomo ossessivo e con un sintomo schizofrenico.

  Rientra nei disturbi dissociativi.

   

  DISTURBO DISSOCIATIVO NON ALTRIMENTI SPECIFICATO

  E’ sempre più frequente, perché la medicina alternativa spinge all’ipnosi superiore con la quale si pensa di recuperare da situazioni conflittuali.

  
  

   

   

  
  

   

  
  

  Lezione di Psichiatria del Canale A del 10 Maggio 2001

  Professor Rovera

  Sbobinata da Alessandro Castelli con il preziosissimo aiuto di Federica De Marco.

  Argomento: Le terapie somatiche

   

  Dopo l’ennesimo appello, alle 15 meno 5 minuti la lezione è finalmente iniziata…

   

  Le terapie somatiche si possono suddividere in tre grandi famiglie (vedi schema n°1): terapie biologiche  ma non psicofarmacologiche, terapie chirurgiche e terapie psicofarmacologiche. Quest’ultimo è l’aspetto su cui ci soffermeremo di più.

   

  • Terapie Biologiche: sono esempi l’insulino-shock terapia o coma insulinico, sviluppata da Manfred Sachel, che ancora adesso si applica in Germania, e l’elettroshock, ancora in uso nei paesi anglosassoni.

  L’elettroshock è stato inventato da Guido Cerletti e Lucio Bini nel 1935 ed era così efficace, non essendoci terapie farmacologiche, che Cerletti corse per il Premio Nobel. Rispetto ai sedativi dell’epoca, che poi erano fluorati e nitrati, non c’era neanche la clonidina, si faceva quel che si poteva, e magari si legava malamente il paziente al letto, l’elettro-shock terapia, pur essendo in una certa direzione una terapia di annichilimento, perché si arrivava addirittura in certi casi a 1000 e.s. al giorno, non in cura con narcosi come si fa oggi. Ai giorni nostri rimane una circolare Bindi che la descrive come terapia d’elezione, anche se non si fa più, è considerata una specie di camicia di forza, è meno diciamo sul piano personale meno almeno in Italia destituente. Per legge però la macchina per l’elettroshock deve essere mantenuta funzionante, e deve essere fatta a chi lo richiede (depressione resistente, intolleranza ai farmaci à ancora soluzione).

   

  • Terapie Chirurgiche: cingulectomia, topectomia, lobectomia, lobotomia (tecniche alquanto distruttive, si facevano per M. di Parkinson), e stereotassia (tecnica più precisa). Ancora oggi usate in UK e USA per disturbi ossessivo-compulsivi con gravi reati a sfondo sessuale. In Italia non si fanno più ma non è detto che in futuro, in situazioni molto mirate, non possano essere un intervento utile.

   

  • Psicofarmacoterapia: è quella che interessa di più il medico di base, perché egli è un prescrittore di psicofarmaci, specialmente di tranquillanti minori (BDZ), e meno prescrittore di altri, specialmente i serotoninergici, perché conosce meno la vasta gamma di effetti collaterali e controindicazioni, anche sull’alimentazione. Altri neurolettici prescritti sovente sono le fenotiazine (clorpromazina, flufenazina, trifluoperazina, tioridazina), i butirrofenoni (aloperidolo) e le benzamidi sotituite, come ad esempio il Levopraid® (p.a. levosulpride),  [moltissimi gastroenterologi e medici di base lo usano: è un neurolettico atipico, perché a basse dosi “va bene per lo stomaco” (???)] mentre ad alti dosaggi sono neurolettici a tutti gli effetti.

  Deve essere a conoscenza di questi farmaci e dei loro effetti collaterali anche perché mentre la “grande psichiatria“ (schizofrenia, psicosi croniche…) viene trattata in istituti di salute mentale di zona, le altre patologie e le depressioni maggiori non vengono curate non sul territorio ma presso la medicina di base o [incomprensibile]. Il medico di base ha un altro importantissimo compito [che noi non sapremo mai perché è davvero incomprensibile].

   

   

   

   

  Una domanda sarà sicuramente sulla farmacologia per cui…

   

  
  

  Ci sono tre famiglie di farmaci:

   

  • Ansiolitici o tranquillanti minori: sono in genere benzodiazepine.

   

  • Antidepressivi:

   

  • inibitori delle monoamino-ossidasi (I-MAO): quelli di prima generazione, come la fenilcipromina à serie controindicazioni (cheese reaction ), e l’iproniazide, usato inizialmente come farmaco antitubercolare ;  e quelli di seconda: il Jumax® (p.a. selegilina) e l’Aurorix® (p.a. moclobemide).
  • Triciclici e quadriciclici: amitriptilina, clomipramina, imipramina, quest’ultima in fiala.

   

  • Tranquillanti maggiori o neurolettici:

   

  • Fenotiazine: il Largactil® (p.a. clorpromazina) è stato il primo ad essere usato, in ginecologia; il Tarofen® è forse il farmaco più utilizzato negli ospedali, per esempio quando un paziente non riesce a prendere sonno.
  • Butirrofenoni (Serenase®, Haldol®: p.a. di entrambi è l’aloperidolo). In Italia la dose è tra i 2 e i 6 mg, la scuola americana arriva a 100 mg; ciò ha come conseguenza la comparsa di sindromi extra-piramidali. L’ Haldol decanoato® ha azione retard (50, 100, 150 mg) e viene somministrato ogni 20 giorni per via endovenosa. Ciò è molto efficace nei casi di schizofrenia cronica in cui il soggetto non vuole farsi medicalizzare poiché ha delle grosse resistenze verso i farmaci perché #1 vuole essere considerato una persona normale #2 questi farmaci hanno pesanti effetti collaterali #3 ha una grossa resistenza anche nei confronti dell’organizzazione sanitaria in generale.
  • Benzamidi sostutuite.
  • Nuovi farmaci antipsicotici, attivi sia sulla sintomatologia positiva della schizofrenia ma anche su quella negativa dell’autismo, dei disturbi comportamentali non aggressivi, ecc.

   

  Le prime due categorie (A e B) sono usate insieme.

   

  I neurolettici e in particolare i butirrofenoni hanno due tipi di effetti collaterali extrapiramidali: effetti immediati e a lunga distanza. Essi comprendono tremore, catatonia [di questo non son sicuro], indurimento dei muscoli (specialmente quelli del collo), fino a crisi oculogire [???]. Per diminuire questi effetti collaterali somministro farmaci dopaminergici, ad esempio L-DOPA; perché? Perché questi farmaci sono anti-dopaminergici, e agiscono sugli stessi loci che sono alla base del Parkinson organico; c’è quindi una sorta di bisticcio e se sospendo la terapia psichiatrica riaffiora il disturbo psichiatrico. Le cose sono molto complesse anche perché a lungo andare compaiono lesioni organiche. Si deve vedere qual è il vantaggio maggiore, che generalmente è il controllo della sintomatologia di tipo psichiatrico à si arriva ad un Parkinson farmacologico che curo con la bromocriptina

   

  Un’altra questione riguarda la terapia delle forme di mania, di ipomania, le forme cicliche e bipolari. Questo avviene tramite i neuromodulatori, che sono generalmente tre prodotti:

   

  • I Sali di Litio;
  • La Carbamazepina (Tegretol®) che è anche un antinevralgico;
  • L’Acido Valproico (Depakin®) e valproati vari.

   

  L’altra volta vi avevo mostrato questo grafico (vedi figura 15, 1-4, pag 540 del Kaplan) sul caso clinico delle allucinazioni.

  Alla fine il paziente è stato curato con la carbamazepina, SOLO con la carbamazepina, e con questa terapia non aveva avuto più oscillazioni a distanza di due anni del quadro clinico.

   

  Questi farmaci (I e II) prevengono sia la fase euforica che quella depressiva e dovrebbero anche essere, specialmente i sali di litio, e questa è una cosa da sottolineare, poi ce ne è un’altra [che non sarà mai detta, purtroppo…],  in grado di curare la fase maniacale, ma c’è un altro problema: certe volte la crisi maniacale è così eclatante, c’è un tale furore maniacale come si dice, che è meglio dare neurolettici, sedativi, e usare i sali di litio come terapia di mantenimento. Perché? Perché c’è il rischio di crisi neurolettiche maligne = morte del soggetto. Per cui se c’è una situazione di rimbalzo euforico del soggetto si usano sali di litio + ansiolitici, se c’è la crisi maniacale di quelle classiche molto ricche, si usano prima i neurolettici e poi i sali di litio, che servono sia come terapia delle manie sia per la prevenzione delle crisi sia maniacali che depressive; il medico di base o lo studente dovrebbe sapere che i neurolettici e i sali di litio sono difficilmente gestibili, e che i sali di litio per le forme bipolari e nei disturbi schizoaffettivi ossessivi, come i neurolettici nelle forme schizofreniche, possono essere usati per decenni sebbene certe volte possano avere delle controindicazioni per la tiroide e per il rene, soprattutto quest’ultimo sviluppa una sindrome nefrosica e bisogna passare ad altri preparati di tipo carbamazepinico.

  Generalmente i dosaggi sono da 450 a 900 mg e soprattutto quello che bisogna monitorare è la quantità plasmatica: la quantità fisiologica nell’organismo umano è 0.01-0.05%; il range terapeutico è 0.4-0.9%. Se supera 1.2% il litio diventa tossico. Questi valori sono gli stessi della carbamazepina.

  Perché ciò è importante per il medico di base? Perché non deve sospendere la somministrazione e deve sapere perché si danno e che prevengono le crisi bipolari [soggetto: i sali di litio].

  Curiosità: sul bugiardino dell’acido valproico c’è scritto che cura le forme convulsive, epilettiche, ed invece serve come modulatore dell’umore.

  Inoltre è importante saper risalire, in caso il paziente non fornisse indicazioni precise o addirittura cercasse di occultare le motivazioni, alle cause dell’assunzione di una determinata classe di farmaci.

   

  Gli ansiolitici sono usatissimi soprattutto i serotoninergici: celeberrimo il  Prozac® (p.a.fluoxetina), base dell’alimentazione della casalinga americana secondo un nostro esimio professore…

  Il paziente che ne fa uso tende ad autoridurseli perché danno fastidiosi effetti colaterali, ad esempio secchezza delle fauci, stipsi o al contrario diarrea , irritazione (vedi lucidi). Questo comportamento è però sconsiderato. Per esempio il paziente può decidere di sospendere di colpo gli ansiolitici il giorno prima di partire per le vacanze perché ritiene che l’ambiente e il clima e tutto il resto lo aiutino nel tono dell’umore, e poi invece dopo 24h ce lo troviamo di nuovo a casa nostra o al pronto soccorso. Perché? Perché ha sviluppato una dipendenza farmacologica, che può sfociare in una tossicodipendenza: ci sono pazienti che assumono anche solo 7 mg al giorno e stanno bene, altri riecono ad arrivare a 50. [ah…]

  Alcolismo e tranquillanti minori sono la più frequente associazione nelle tossicodipendenze.

   

   

  LUCIDO N°1 (pag. 98):

  Una delle cose che il medico di base deve sapere è che alcuni di questi prodotti hanno emivita lunga, come il clordiazepossido, altri molto breve, come ad esempio il clotiazepam.

  Il clordiazepossido, avendo emivita molto lunga, è usato nelle insonnie perché a seconda del dosaggio è ipnotico e dura tutta la notte.

  Il clotiazepam (Rizen®) invece è una molecola che è stata sintetizzata in Giappone ed è detta “l’ansiolitico dei camionisti” perché ha emivita breve e non ha una presenza di metaboliti attivi e quindi non addormenta: come l’alprazolam non ha effetti sedativi.

   

  Il medico di base deve muoversi in due direzioni:

  • cercare di evitare il “cafetery style”: il paziente assume il farmaco come fosse un caffè, una compressa dopo l’altra;
  • cercare di evitare il “champagne cocktail”: normalmente si dovrebbe bere un solo tipo di champagne e non mischiarne vari tipi, e allo stesso modo il paziente non dovrebbe mischiare varie molecole ma assumerne solo una.

   

   

  LUCIDO 2 (pag.113):

  Range terapeutici: non lo dovrete imparare per l’esame, voglio solo sottolineare che sono quantità equipollenti e magari una molecola ha effetto in dosi da 1 mg, un’altra a 20 mg…

   

   

  LUCIDO 3 (pag 128):

  Anche la sospensione di tranquillanti può dare un “rebound effect” che può provocare (raramente) convulsioni e stati psicotici. Generalmente si ha una sensazione di malessere, di stordimento, di abbassamento della soglia senso-percettiva.

   

   

  LUCIDO 4 (pag 160):

  Steady state: gli ansiolitici e al limite i neurolettici hanno una efficacia pronta, gli antidepressivi devono arrivare ad una saturazione per avere efficacia terapeutica e alcuni hanno efficacia pronta (specialmente gli I-MAO, che però non si usano); i triciclici sono abbastanza pronti nello steady state: ciò non vuol dire che facciano effetto subito, ma vuol dire che cominciano a fare effetto dopo 15-20 giorni, e prima ci sono tutti gli effetti negativi. Una terapia farmacologica può durare 6-8 mesi e può accompagnare l’intero percorso dell’individuo. Quindi sospendere la assunzione ad esempio di serotoninergici prima che siano passati 14 o 15 gg per via degli effetti collaterali non è buona cosa: se questi non sono così gravi bisognerebbe mantenere la terapia. In caso contrario si rischia poi di ricominciare con un altro farmaco, instaurando un circolo vizioso.

   

   

  Il Professore chiude qui il capitolo importantissimo a suo dire del trattamento farmacologico dei disturbi psichiatrici.

  Consiglio caldamente di guardare in ogni caso il Capitolo 33 del Kaplan per la trattazione farmacologica generale; alla fine di ogni capitolo, a detta del Professore, ci dovrebbe essere invece la terapia specifica di ogni disturbo.

  Buono studio!!!

  A.C.

   

  Avviene quando vengono ingerite amine normalmente innocue, principalmente la Tiramina. (Cibi: formaggio, banane, fave, ceci.). Viene maggiormente assorbita e ha un effetto simpaticomimetico maggiore del normale: il risultato è una crisi ipertensiva acuta, con rischio di emorragia intracranica per rottura di aneurisma cerebrale. Per maggiori informazioni, vedere il Rang a pag. 619.

  Non più usato perché permane nel sangue a lungo, circa 15 giorni

  Utile per il controllo dei sintomni extrapiramidali e per controllare l’iperprolattinemia.

  Questo vale per i serotoninergici, per esempio il Seroxat® (p.a. paroxetina)

• Fine articolo Lezioni psichiatria

Lezioni psichiatria

Collegamenti utili gratuiti

Disclaimer : gli obiettivi di questo sito sono il progresso delle scienze e delle arti utili in quanto pensiamo che siano molto importanti per il nostro paese i benefici sociali e culturali della libera diffusione di informazioni utili. Tutte le informazioni e le immagini contenute in questo sito vengono qui utilizzate esclusivamente a scopi didattici, conoscitivi e divulgativi. Le informazioni di medicina e salute contenute nel sito sono di natura generale ed a scopo puramente divulgativo e per questo motivo non possono sostituire in alcun caso il consiglio di un medico (ovvero un soggetto abilitato legalmente alla professione). In questo sito abbiamo fatto ogni sforzo per garantire l'accuratezza dei tools, calcolatori e delle informazioni, non possiamo dare una garanzia o essere ritenuti responsabili per eventuali errori che sono stati fatti, i testi contenuti nel sito sono di proprietà dei rispettivi autori. Se trovate un errore su questo sito o se trovate un testo o tool che possa violare le leggi vigenti in materia di diritti di autore, comunicatecelo via e-mail e noi provvederemo tempestivamente a rimuoverlo.