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Ortopedia tutto di tutto

 

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Ortopedia tutto di tutto

 

Attenzione, le informazioni contenute in questa pagina hanno il solo scopo informativo, per eventuali cure o analisi rivolgetevi a medici specialisti.

Le informazioni fornite sono di natura generale ed a scopo puramente divulgativo e per questo motivo non possono sostituire in alcun caso il consiglio di un medico (ovvero un soggetto abilitato legalmente alla professione), o, nei casi specifici, di altri operatori sanitari (odontoiatri, infermieri, farmacisti, fisioterapisti, e così via).

 

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Ortopedia tutto di tutto

 

L'ortopedia è la disciplina chirurgica relativa al trattamento delle affezioni dell'apparato locomotore. Essa include la traumatologia che ha come oggetto principale il trattamento di lesioni dovute a traumi.

 

La pratica ortopedica risale a epoche lontane. Eppure la parola "ortopedia" viene usata solo dal 1741: fu coniata dal medico francese Nicolas Andry, a partire da due parole greche (orthòs: diritto; pàis: bambino), perché aveva come obiettivo quello di correggere le deformità del fisico nei bambini. Il simbolo dell'ortopedia è infatti un albero torto legato ad un tutore tramite una corda. Un'altra possibile etimologia associa le radici greche orthos e paiden (camminare), assegnando al termine il significato di "camminare diritto".

 

Fonte: Wikipedia

 

 

• Fine articolo Ortopedia tutto di tutto

 

Ortopedia tutto di tutto

 

Lezione di Ortopedia del 8/5/03
Tenuta da: Professoressa Nolli
Sbobinata da: Anna De Matthaeis

SINDROMI COMPRESSIVE DELL’ ARTO SUPERIORE

 

Iniziamo con l’ argomento di oggi, che è un argomento complesso, ma che può essere reso semplice da alcune considerazioni.
DEFINIZIONE: Le sindromi compressive dell’ arto superiore  sono considerate per definizione delle neuropatie compressive perchè colpiscono il tronco nervoso lungo il suo decorso.

PERCHE’: Questo può avvenire in quanto il nervo passa attraverso degli spazi anatomici ristretti, che per cause diverse possono determinare una compressione del tronco nervoso stesso, per vari motivi- o congeniti o acquisiti ( vedremo per che cosa, le patologie associate ecc. )- questi spazi possono restringersi e quindi determinare delle compressioni del tronco nervoso. Queste  neuropatie si verificano perché:

• o lo spazio anatomico è ristretto congenitamente 
• o si ha l’ aumento di volume del nervo in uno spazio che è anatomicamente adeguato: quindi può accadere che sia il nervo ad aumentare di volume e questo può avvenire perché magari viene compresso dalle strutture circostanti -dai tendini, per es.- che decorrono insieme a lui all’ interno di questo canale.

FISIOPATO della COMPRESSIONE del NERVO: dal punto di vista fisiopatologico una pressione eccessiva sul nervo può determinare una stasi venosa, una congestione nervosa epineurale, e che poi da epineurale diventa una congestione perineurale, quindi delle strutture che ci sono tra i fascicoli nervosi:  si determina un rallentamento della circolazione, un edema intraneurale e un’ anossia, che inducono una proliferazione dei fibroblasti. Comunque una pressione esterna che determina una stasi venosa scatena tutto un meccanismo, per cui il flusso ematico minore del 30-50 %, mi può dare una diminuzione della fosforilazione ossidativa, quindi una minore produzione di ATP, e per tanto un’ efficienza della pompa Na2+/K+ diminuita e quindi un ridotto trasporto asso-plasmatico. Quindi questa è la fisiopatologia di quello che può essere un aumento del volume del nervo quando questo passa attraverso un canale anatomico che di per sé ha delle dimensioni normali (poi vedremo i motivi per cui si può creare una pressione esterna maggiore).
Riassumendo: l’ alterazione vascolare può portare ad un edema intraneurale, alterazioni ioniche e metaboliche, quindi a un blocco o a una riduzione  della conduzione nervosa (alterazione vascolare Þ edema intraneurale Þ alterazioni ioniche e metaboliche Þ blocco o ¯ conduzione nervosa).
Il primum movens è comunque sicuramente un movens vascolare, che può verificarsi per motivazioni diverse, per es. per una compressione esterna o per delle alterazioni della circolazione vera e propria del nervo, per patologie vascolari.
[Nel mezzo della fisiopatologia la docente ha anche detto: questa è la struttura del nervo, che è costituita dall’ epinevrio, quindi da fascicoli all’ interno dei quali decorrono gli assoni- ho ritenuto di riportarlo solo adesso perché interrompeva il filo logico del discorso e non mi sembrava apportasse un significativo aiuto alla comprensione di quanto stava dicendo]

IMPORTANZA dell’ ANATOMIA: le neuropatie compressive dei nervi dell’ arto superiore possono interessare i tronchi periferici dei nervi che fuoriescono dal plesso brachiale, quindi principalmente nervo ulnare, radiale e mediano. Per conoscere queste sindromi compressive  bisogna chiaramente riguardare il decorso di questi 3 nervi principali, perché in ogni punto in cui i nervi passano o attraverso delle strutture muscolari ristrette o attraverso delle logge formate da muscoli e da ossa o da strutture legamentose che li comprimono, questi spazi si possono restringere portando a delle sindromi compressive.
Quindi:
-per il NERVO ULNARE le sindromi compressive saranno:

• soprattutto sindromi del tunnel cubitale, cioè a livello del gomito.
• L’ altro punto in cui si può verificare una compressione dell’ ulnare è quello del canale di Guyon al polso.

-Il NERVO RADIALE, a sua volta, può essere compresso in altri punti:

• dando la sindrome del tunnel radiale nel passaggio attraverso l’ arcata del Froshe, che è un’ arcata formata dal muscolo supinatore
• nel passaggio attraverso il muscolo breve supinatore nell’ avambraccio
• potremo avere la sindrome dell’ intreosseo posteriore e basta, quindi soltanto del ramo motore di questo nervo,
• oppure la sindrome di Worthemberg che è quella del ramo superficiale, sensitivo del nervo radiale al polso.

-La compressione del NERVO MEDIANO dà:

• la sindrome del pronatore
• la sindrome dell’ interosseo anteriore
• la sindrome del tunnel carpale –la più comune- per compressione del nervo mediano al polso.

Dovete ricordarvi di riguardare un attimino la parte anatomica, perché se no lo studio di queste sindromi diventa lo studio di un elenco, per tanto difficile, mentre si semplifica se ci si immedesima nella situazione clinica, ma per farlo bisogna conoscere il decorso del nervo, che rami questo nervo dà alle strutture muscolari e che parte sensitiva interessa . Quando un pz verrà da voi, infatti, vi dirà cosa non sente e cosa non muove e quindi in base a questo e all’ esame clinico dovrete capire a che livello si ha la compressione del nervo. Se per es., vi troverete davanti ad una paralisi del flessore ulnare del carpo, per cui facendo flettere il polso al pz valuterete che la flessione non è efficace, e se questa è associata a dei sintomi sensitivi vorrà dire che io avrò un blocco prima della emissione del ramo che va al flessore ulnare del carpo, quindi avrò sicuramente un blocco a livello del gomito, e non certo a livello del polso e questo vale per il resto della sintomatologia. Quindi  in base al nervo che sospettate sia coinvolto, alla sua anatomia, a che territorio di innervazione sensitivo-motoria dà, potete pensare ai livelli di blocco possibili e a che tipo di sintomatologia può dare, che è quello che poi ricercate nel pz, il quale vi riferirà i sintomi più importanti in modo grossolano, ma sicuramente non verrà a dirvi “io non sono in grado di flettere ulnarmente il polso”, vi dirà che gli manca la forza e la sensibilità alle ultime due dita, ma dove ? Dalla faccia dorsale, volare, dovrete essere voi a fare delle domande, però queste potete farle solo se avete chiara l’ anatomia della mano.
Per es., la sindrome di Worthemberg è la sindrome da intrappolamento del ramo sensitivo del nervo radiale che c’è a livello del polso, a livello del passaggio di due gruppi tendinei che poi guardiamo, e quindi mi dà un’ alterazione della sensibilità da questo punto in poi nel territorio del nervo radiale.

1)LE NEUROPATIE COMPRESSIVE DEL NERVO ULNARE

CENNI di ANATOMIA:

• origine: il nervo ulnare deriva dalla corda mediale del plesso brachiale da C8 a T1, passa nel cavo ascellare , posteriore al piccolo pettorale tra l’ arteria brachiale e ascellare e continua nel suo percorso.
• A livello del braccio: diventa mediale rispetto all’ arteria brachiale tra il coracobrachiale e il bicipite posteriore. Passa in un setto intermedio del braccio, medialmente al capo mediale del tricipite e arriva fino al gomito passando per un livello in cui può essere compresso da un legamento, il legamento di Stratters.
• A livello del gomito: passa posteriormente all’ epicondilo mediale del gomito ed entra nel cosiddetto tunnel cubitale.

      ll tunnel cubitale è delimitato® medialmente da una componente ossea, l’ epicondilo    
mediale
® lateralmente dal legamento ulno-omerale laterale e dalla arcata fibrosa di Osborne, che è l’ arcata formata dai capi del flessore ulnare del carpo.

• Nell’ avambraccio: abbiamo il passaggio attraverso il flessore profondo delle dita e il flessore ulnare del carpo e qui darà dei rami:
• Al flessore ulnare del carpo,
• al flessore profondo delle dita,
• al flessore superficiale del quarto e quinto dito, quindi flessori profondo e superficiale del quarto e quinto dito,
• poi abbiamo il ramo cutaneo dorsale che dà la sensibilità al lato dorsale del quinto dito e metà del quarto e anche a parte dell’ eminenza ipotenar,
• poi passa al polso e alla mano nel canale di Guyon, che è delimitato:

posteriormente® dal pisiforme
poi il tetto e anteriormente è delimitato da strutture legamentose:
tetto® legamento volare carpale,
anteriormente®abbiamo il legamento pisi-uncinato.
Qui avremo dei rami:

• cutanei per il lato volare del quarto e del quinto dito 
• motore, per l’ adduttore del quinto,
• motore per l’ opponente del quinto,
• motore per il flessore breve del quinto,
• motori per gli interossei lombricali del terzo e quarto spazio.
• motore, per il capo profondo  del flessore breve del pollice,
• motore per l’ adduttore del pollice.

Se abbiamo una compressione a livello del gomito, tutto quello che sta a valle non funziona, sia a dal punto d vista motorio che sensitivo.
Quindi riguardando esclusivamente l’ innervazione sensitiva dell’ ulnare vediamo che innerva:
®volarmente il quinto e la metà ulnare del quarto (generalmente, in realtà esistono delle varianti anatomiche per cui il quarto può essere innervato totalmente dall’ ulnare),
®dorsalmente il quinto e poi parzialmente anche il quarto e talvolta anche una porzione del terzo dito, ma è molto più raro.

 

SINDROME DEL TUNNEL CUBITALE AL GOMITO

 

STRUTTURE ANATOMICHE COINVOLTE: Le strutture anatomiche che possono dare compressione del nervo a questo livello sono:
* il bicipite da una parte
* il tricipite dall’ altra
* l’ arcata di Stratters, che è un legamento fibroso che va tra il setto intramuscolare e il tricipite e che se è più spesso può andare a comprimere il nervo.
* più in basso c’ è l’ epicondilo e se questo è artrosico, e ha quindi delle deformità che lo fanno aumentare di volume, può andare a schiacciare il nervo
* i due capi del flessore ulnare del carpo, tra i quali il nervo si inserisce: se si ipertrofizzano –come  può avvenire in un pz che fa body-building o che fa un’ attività lavorativa per cui utilizza molto la flessione del polso- possono comprimere il nervo.
*Andando più in profondità abbiamo anche il legamento ulnare collaterale che mi può comprimere il nervo.

EZIOPATOGENESI: Possiamo avere, nella sindrome del tunnel cubitale una forma primaria idiopatica e una forma secondaria.
Forma primaria idiopatica: è dovuta a una struttura anatomica particolarmente ristretta, per cui è sufficiente un pochino di sforzo in più che induca una minima ipertrofia della muscolatura perché si abbia una sindrome almeno sensitiva iniziale.
Questa forma può essere dovuta:
►a compressioni estrinseche, come nel caso di paralisi post-operatorie o di paralisi post-anestesia, anche se questo è un capitolo un po’ particolare: se cioè io in questo tunnel attraverso il quale il nervo passa inietto degli anestetici o se gli metto dei lacci durante un intervento, è chiaro che lo comprimo dall’ esterno, per cui il nervo risulta essere schiacciato e non conduce normalmente.
Oppure si può verificare nel caso di ripetitive flesso-estensioni del gomito, che è la patogenesi più comune. In questo caso l’ alterazione della conduzione può insorgere con due meccanismi:

• il paziente lavoratore o sportivo che fa movimenti ripetitivi di flesso-estensione, può avere un’ ipertrofizzazione dei muscoli e questo può dare compressione,
• in seguito a tale movimento ripetitivo si può creare un continuo conflitto del nervo contro l’ epicondilo, per cui il nervo si irrita, si crea un edema e questo causa la sindrome compressiva sensitivo-motoria da microtraumi ricorrenti

►a compressioni intrinseche, dovute ad anomalie anatomiche vere e proprie, come:
◦un legamento di Stratters particolarmente ipertrofico, per cui basta soltanto che vari un attimino la circolazione del nervo riducendo ulteriormente lo spazio e si ha una compressione;
◦oppure anomalie a carico del capo mediale del muscolo tricipite,
◦oppure del legamento di Osborne, che abbiamo visto che sta ad unire i due capi del flessore ulnare del carpo e che magari è particolarmente ipertrofico,            
◦oppure ci può essere l’ esito di una frattura o di una lussazione del gomito: in seguito ad un trauma al gomito si sono dislocate le strutture, e per tanto il nervo fa un percorso più ampio, quindi viene stirato. Questo mi può creare un problema di stasi vascolare e da lì si può innescare tutta la patogenesi.
◦oppure una deformità come il gomito valgo,
◦oppure ci possono essere lesioni che occupano spazio, un lipoma, anche se è una causa molto più rara.
Forme secondarie a malattie metaboliche, che creano delle alterazioni vascolari, come il diabete, l’ amiloidosi, l’ alcolismo che fanno innescare il meccanismo patogenetico vascolare visto prima (stasi®edema ®fibrosi del nervo®incapacità del nervo a condurre).

CLASSIFICAZIONE: Ovviamente anche qui ci sono delle classificazioni che tengono conto del grado di sofferenza del nervo:
   ю posso avere una prima fase che è sensitiva,
   ю una seconda fase intermedia con alterazione sensitiva costante e un’ iniziale interessamento motorio, con una diminuzione della forza,
ю ed infine una fase severa con sia una componente motoria che sensitiva severe, quindi si ha una paralisi della muscolatura.

PERCHE’ SI HA + PRECOCE INTERESSAMENTO delle FIBRE SENSITIVE: Dovete ricordarvi dalla fisiologia che il  motivo per cui le prime fibre ad essere interessate sono quelle sensitive è perché sono fibre molto meno resistenti alla compressione rispetto a quelle motorie in cui la guaina mielinica è molto più spessa e molto più importante.

QUADRO CLINICO: Quindi come quadro clinico avremo →
▬ delle turbe sensitive con parestesie del quarto e quinto dito, volari e dorsali intermittenti o continue di giorno, indotte dal lavoro, che comportano  un risveglio notturno. Questi sintomi sensitivi non compaiono come anestesie, ma come parestesie e disestesie, che peggiorano di notte perché di notte diminuisce il ritmo respiratorio, diminuisce l’ O2 ed aumenta la CO2 e questa è neurotossica, interferisce nel meccanismo della conduzione: più CO2 e meno O2 Þ meno produzione di ATP Þ un metabolismo più rallentato Þ accentuazione della sintomatologia.
Quindi questi pz vi riferiscono di avere delle parestesie di giorno e più spesso di notte per cui si svegliano –e questo è comune a tutte le neuropatie compressive, compreso il tunnel carpale.
Raramente questi pz possono avere anche delle disestesie volari all’ avambraccio, però tenete presente che di per sé il territorio di innervazione  del nervo ulnare non dà la sensibilità all’ avambraccio, ma a farlo sarà il nervo cutaneo laterale o mediale dell’ avambraccio. Per cui se il pz vi dice: “ io sento il formicolio qui sull’ avambraccio e più in su ”, allora dovete pensare ad una compressione più alta, per es. a livello cervicale. Quindi l’ alterazione della sensibilità sarà solo del lato se viene interessato solo il nervo ulnare, quindi se il pz ha una sintomatologia un po’ mista devo sospettare un problema più alto più che  un problema del tronco periferico. Però, raramente, anche in patologie del tronco periferico possono riferirvelo.
▬Turbe motorie sono più tardive e abbiamo: diminuzione della presa della mano in generale, soprattutto del pollice e indice, perché abbiamo visto che il nervo ulnare dà innervazione anche dei muscoli del 1° spazio metacarpale, cioè all’ adduttore e poi  ad uno dei capi del flessore breve del pollice, per cui il pz vi dice che gli manca la forza anche delle prime 2 dita.
Ma soprattutto quello che vedrete sarà un’ atrofia dei muscoli dell’ eminenza ipotenar, degli interossei e quella del lato ulnare della mano e poi soprattutto un’ amioatrofia del  primo interosseo (gli interossei sono dei muscoli che vi permettono di fare i movimenti di adduzione ed abduzione delle dita). Vedete una mano scarna, proprio la muscolatura tra le ossa metacarpali è scarnissima quando siamo nelle fasi paralitiche (e di pz che arrivano così se ne vedono).

DIAGNOSI: La diagnosi come si fa ?

• Storia clinica,
• esame della sensibilità (il pz riferisce alterata sensibilità, ma bisogna verificarla): quindi si proverà a toccare la cute con l’ aghino, a strisciare qualcosa sulla cute… e si fa un paragone con l’ arto controlaterale,
• esame muscolare, quindi si faranno fare i vari movimenti:

-per es. si farà fare il movimento di flessione contro resistenza e si valuterà la forza, dando un
punteggio che va da M0 ( pz che non ha forza), a M4 (pz  con forza normale) e lo valuto
rispetto al controlaterale;
-proverò a vedere se funziona il flessore profondo del 4° e del 5°, quindi chiedo al pz di  
piegare forte, contro resistenza, l’ ultima falange, provo dall’ altra parte;
-poi valuto il flessore  superficiale del 4° e del 5°,
-poi gli faccio fare i movimenti di adduzione ed abduzione, anche contro resistenza. 
Dovrò valutare se si ha flessione del polso solo per la componente flessoria radiale, insomma devo fare un esame clinico. Ci sono tutta una serie di prove.
4) Poi si valuta la presenza di eventuali segni:
→ segno di Tinel, che è molto importante: si percuote il punto in cui il nervo attraversa il passaggio dove si ipotizza vi sia compressione –quindi per es. per la sindrome del tunnel cubitale sarà il gomito- io picchietto a questo livello e questo provoca delle scosse, perché il nervo fa fatica a condurre, la sua guaina mielinica comincia a degenerare, per cui avrò una conduzione anomala e avrò il segno di Tinel che è una scossa, segno di un’ irritazione. Tale scossa, ovviamente, non si limita alla zona “picchiettata”, ma si irradia lungo il territorio di innervazione.
→Poi per il tunnel cubitale gli farò un altro test: l’ elbow-flexion test. Faccio piegare il gomito al pz: il percorso che in questo modo il nervo compie è maggiore, quindi lo stiro, stirandolo il nervo soffre e si genera una parestesia. Per cui se il pz ci dice che oltre a parestesie notturne qualche volta ha parestesie diurne, gli faccio questo test e vedo se è positivo, perché può effettivamente succedergli di giorno leggendo il giornale, alzando la  cornetta del telefono.
→C’ è una perdita dell’ integrazione della flessione tra le metacarpo-falangee, le interfalangee prossimali e distali: per cui il pz fallirà almeno inizialmente nel flettere tutte le articolazioni e avrà una mano ad uncino, mano benedicente.
Questo è il segno di Duchène: il pz con una paralisi importante del nervo ulnare si presenterà con un ipertono degli estensori, mentre non è controbilanciato dagli intrinseci. Dovete ricordarvi un attimo le funzioni dei vari tendini: gli estensori delle dita estendono le metacarpofalangee e flettono le interfalangee e la loro attività è controbilanciata dai muscoli intrinseci che sono i lombricali e gli interossei, che in questo caso essendo paralizzati non sono in grado di controbilanciare.
→Poi c’ è la manovra di Guvier, che ci permette di vedere che questa posizione, questa forma, non è dovuta a una rigidità o a un trauma, per cui ci sono problemi articolari, ma è dovuta proprio ad una paralisi nervosa: se manteniamo in posizione neutra le metacarpofalangee, cioè togliamo il tono degli estensori, le interfalangee si estendono.
→Un altro segno molto importante, il segno di Forment: il pz ha una paralisi dell’ adduttore del pollice  e anche degli interossei volari e dorsali del primo spazio e allora se gli chiedete di tenere un foglio in mano mentre cercate di sfilarglielo, non sarà in grado di farlo come lo fa la mano controlaterale, ma sarà costretto ad iperestendere la metacarpofalangea perché non è in grado di mantenere con la forza il foglio.
→Inoltre si vede un’ atrofia dell’ interosseo volare e dorsale e dell’ adduttore del primo spazio intermetacarpale.
→Poi c’ è il segno di Worthemberg che è la perdita dell’ adduzione del quinto dito. Quindi questo dito apparirà esterno, perché non è in grado di richiuderlo, è un pochino flesso perché c’ è l’ ipertono degli estensori.
5) Poi ci sono esami strumentali cui noi ci affidiamo per avere una conferma diagnostica, ma che in realtà non sono l’ unico parametro cui ci affidiamo. Per es. se il tecnico che segue l’esame elettromiografico vi dice che si è in presenza di sindrome compressiva, voi non vi dovete fidare, non perché necessariamente il tecnico non sia bravo, ma perché è un esame molto soggettivo, dipende molto dal posizionamento degli elettrodi e da che cosa si valuta: la riduzione della conduzione al termine di un percorso può essere dovuta ad una compressione che può essere situata a vari livelli. Prendiamo il caso di una diminuita conduzione sensitiva al quinto dito: questa potrebbe essere dovuta a una compressione al polso, al gomito, al collo…E’ l’ esame clinico che vi aiuta. Noi in realtà come scelta non andiamo mai ad intervenire solo sulla base dell’ esame elettromiografico. Forse per noi la clinica è anche più importante dell’ esame strumentale.
Ci sono comunque dei range di riferimento per quanto riguarda la conduzione: per es. il range per la conduzione motoria ulnare è tra 50-65 m/sec, ma poi bisogna confrontare col controlaterale.

D.D.: Per quanto riguarda la diagnosi differenziale va posta con punti di possibile compressione più prossimali, ma in questo caso l’ alterazione della funzionalità avrà caratteristiche miste, quindi non avremo solo la paralisi della muscolatura dal punto di reale compressione in giù, ma avrete il coinvolgimento di muscoli anche più prossimali. Il pz ,poi, avrà, oltre alle alterazioni sensitivo-motorie, altri aspetti associati, come l’ artrosi, il dolore al collo…quindi va valutato nell’ insieme.
La d.d. va anche posta con le micromialgie, per es. dolori al gomito, ma la sindrome del tunnel cubitale non vi dà dolore, ma parestesie, alterata sensibilità, mancanza di forza. C’ è un caso in cui potete avere il dolore al gomito, ovvero se c’ è un’ artrosi e tale artrosi magari può essere una delle cause di compressione del tunnel in cui passa il nervo.
Va posta inoltre con la sindrome del canale di Guyon, ed è importante perché il nervo può essere schiacciato anche dal polso in giù, quindi non funzioneranno i muscoli della mano, però la sensibilità del dorso della mano io l’ avrò, non avrò invece quella della parte volare mano e questo è molto importante perché il ramo sensitivo del nervo ulnare per la parte dorsale della mano si stacca prima del canale di Guyon, questo ricordatevelo per la d.d. Se il pz vi dice di non avere la sensibilità né sulla superficie dorsale né su quella volare, allora vuol dire che ha una compressione a livello del canale cubitale, se invece vi dice che ha un’ ipostenia dei muscoli dell’ ipotenar, mentre funzionano i flessori profondi e dice che non ha la sensibilità solo dalla parte volare, allora la compressione sarà a livello del canale di Guyon.

Tp: la tp inizialmente sarà una tp medica che consisterà nel tentare di eliminare le compressioni esterne e dinamiche sul nervo ulnare. Si valuta l’ entità della sintomatologia:
►se la sintomatologia è lieve, ovvero se si hanno un po’ di parestesie incostanti ( “ ho delle parestesie un po’ sì, un po’ no, un po’ mi sveglio un po’ no, ce le ho da poco…” ),  che sono indice di una fase che è ancora irritativa:

• darò una tp antinfiammatoria generale o locale per es. per eliminare l’ edema tendineo, che ci può essere per patologie tendinee associate (sapete tutti gli effetti collaterali dei FANS e dei cortisonici, quindi comunque tale tp va somministrata con cautela e su indicazione precisa).
• soprattutto, però, andrà educato il pz a modificare la postura durante l’ attività lavorativa, in modo da evitare posizioni in cui il nervo venga stirato, e durante il sonno, in cui magari ci si appoggia proprio dove passa il nervo.
• Si immobilizza poi il gomito in estensione e in supinazione con splint di 20° nel periodo notturno per circa tre settimane. Lo si fa selettivamente nel periodo notturno perché come vi dicevo aumentando la CO2, c’ è ancora una maggiore anossia del nervo e si comincia a valutare.

►Se invece la situazione è molto avanzata con una sintomatologia costante, e l’esame elettromiografico ci conferma che c’è questa .parestesia o se c’è un Tinel a confermarcelo, la terapia medica non sarà sufficiente per arrecarmi beneficio. Allora, prima di arrivare alla fase paralitica, posso pensare a decomprimere il tunnel mediante un intervento ideato da Tim Morgan: si fa spazio al nervo che passa a livello del tunnel cubitale e lo si fa liberando i legamenti. Tante volte, però, non è sufficiente e si arriva fino all’epicondilectomia, cioè si toglie un pezzettino di epicondilo per creare più spazio. La sequenza dell’ interevento è più o meno questa:
1) si isola il nervo ulnare
2) si distaccano i muscoli a livello dei nervi dell’ epicondilo mediale con incisione della capsula
3) ed in questo modo si arriva sull’osso, l’epicondilo- che è un pochino sporgente- e si fa una osteoetomia, si toglie un pochino di osso, che rimane sanguinante,
4) poi si mette della cera all’osso,
5) si richiude la capsula di modo che il nervo non gratti sull’osso ma gratti sulle strutture capsulari, che comunque sono parzialmente protette dalla cera per cui sono scivolose.
A questo punto riprende la vascolarizzazione del nervo e questo crea il presupposto perché migliori la condizione (questo è possibile se non si è giunti a una fibrosi irreversibile). Il nervo deve rigenerare, ma questa rigenerazione è influenzata da diversi fattori, come per es.:

• dall’età del paziente,
• da quanto tempo c’era la compressione,
• da quanta fibrosi c’è 
• …

Il recupero, poi, può essere totale o parziale. La vascolarizzazione ha ripreso.

 

SINDROME DEL CANALE DI GUYON

DEFINIZIONE: La sindrome del canale di Guyon è la compressione del nervo ulnare a livello del gomito.

EZIOPATOGENESI: questo può essere dovuto a cause intra- o extra-articolari.
Cause intrarticolari possono per esempio essere:

• la presenza di cisti,
• microtraumi occupazionali, il classico martello pneumatico, continue vibrazioni, - per cui ovviamente il nervo è sollecitato-,
• anomalie vascolari: nel canale di Guyon non passa solo il nervo ulnare ma anche l’arteria ulnare. Tale arteria potrebbe per esempio avere un aneurisma o essere trombizzata (come può accadere in un paziente che ha subito un trauma): in questo caso -anche se si raggiunge un compenso circolatorio grazie alle arcate superficiali e profonde dell’ arteria stessa- si può avere un ingombro e quindi il nervo viene schiacciato.

Cause extrarticolari:

• formazioni di cisti esterne,
• fratture e lussazioni del carpo, per esempio una frattura scomposta della base del 5° metacarpale  può comprimere il canale di Guyon.

CENNI DI ANATOMIA: Il canale di Guyon  passa attraverso l’uncino dell’uncinato ed il pisiforme.  A questo livello passa il nervo e al di sopra c’è il legamento pisiuncinato, che fa da tetto a questo tunnel.

Nel canale di Guyon passano l’arteria, l’ ulnare, le due vene circondanti il nervo.
Il nervo ulnare a livello del polso dà:
→un ramo sensitivo, responsabile della sensibilità della superficie volare del 4° e 5° dito.
→ed un ramo motore  che fa tutto il giro e che dà l’innervazione ai muscoli adduttore del 5°, opponente del 5°, flessore breve del 5°, interossei e lombricali del 3° e 4°, capo profondo del flessore breve adduttore del pollice.

Q. CLINICO: Anche qui avrò una dolenzia generalizzata al polso, più che di dolore si tratterà soprattutto di un formicolio,  di parestesie, ci sarà mancanza di sensibilità della faccia volare del  5° e 4° dito durante il riposo notturno

DIAGNOSI: la diagnosi è data:

• dalla storia clinica (per es. in anamnesi c’ è comparsa della sintomatologia successivamente ad un trauma),
• dall’ esame sensitivo,
• dall’ esame muscolare,
• si studia la conduzione del nervo ulnare al polso.

Tp: la terapia può essere:
► nelle forme iniziali:

• uno splint notturno per evitare la flessione del polso (questo vale anche per il tunnel carpale). Di notte, infatti, ho anossia per le ragioni dette prima e inoltre nella fase REM del sonno il polso assume una posizione in flessione, che porta ancora di più ad una stasi, al nervo quindi non arriva proprio sangue e quindi abbiamo parestesie e risveglio.
• Somministrazione di vitamine del complesso B che hanno un’azione neurotrofica.

►Se questo non è sufficiente, si effettua la terapia chirurgica: si apre il canale e si decomprime il nervo creando, tramite un’ incisione, dello spazio.

 

2) LE NEUROPATIE COMPRESSIVE DEL NERVO MEDIANO

SINDROME DELL’ INTEROSSEO ANTERIORE

CENNI DI ANATOMIA: Il nervo mediano nasce dall’unione di 2 radici che provengono dal tronco secondario laterale e dal tronco secondario mediale.
Decorre sia a livello di braccio che dell’ avambraccio. Per tanto possono istaurarsi delle sindromi compressive a livelli diversi. Abbastanza rari sono quelli da sindrome compressiva a livello dell’interosseo anteriore che scende profondamente sulla membrana interossea, scorre sotto il muscolo pronatore quadrato al quale cede numerosi rami e termina sull’articolazione radio-carpica.

Q. CLINICO: Nel caso di una compressione a livello dell’ intereosseo ant. avrò una mancanza di sensibilità e la paralisi dei muscoli nel territorio innervati dai rami che originano dal o distalmente al punto di compressione. Ci tengo, però, a sottolineare la rarità della compressione a questo livello: abbiamo solo 2 pz operati in questi anni.
→ C’ è un segno chiaro in questo caso: non avrò la flessione data dalla contrazione del flessore profondo del secondo dito e del pollice, quindi non avrò la flessione delle ultime due falangi del pollice e dell’indice.
→ Inoltre non avrò una pronazione corretta, perché un ramo dell’interosseo anteriore, va al pronatore quadrato, che pertanto avrà una maggiore difficoltà nel contrarsi. 

 

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Esiste quindi la compressione dell’interosseo anteriore, ma la più comune è la sindrome del tunnel carpale, la compressione del nervo mediano al polso.

CENNI DI ANATOMIA: Il tunnel carpale è un tunnel formato da un pavimento osseo e al suo interno passano il nervo mediano e ben 9 tendini che sono:

• il flessore profondo del pollice,
• i flessori superficiali e profondi del pollice (solo un capo del flessore breve del pollice è innervato da un ramo del mediano, perché l’ altro capo è innervato dall’ ulnare),
• gli estensori profondi e superficiali del pollice
• e gli estensori delle quattro dita,

Se io svolgo un’attività in cui utilizzo molto la mano posso andare incontro ad un’ infiammazione dei tendini, che diventano edematosi (anche le mani mi si gonfiano), ed il primo a soffrirne è il nervo perché viene schiacciato. E’ ovvio che in una sinovite e in un’infiammazione tendinea che ne risente è il nervo perché sopra di esso c’è un legamento traverso che mi chiude il tetto del tunnel. 
Il mediano innerva inoltre la superficie volare del  pollice, del 2°, 3° e della metà laterale del 4° e l’estremità dorsale del 2°, 3° e metà del 4°.
Innerva, poi, il muscolo adduttore breve del pollice, l’opponente del pollice ed il capo superficiale del muscolo flessore breve del pollice (l’altro capo è innervato dall’ulnare).

QUADRO CLINICO: Il nervo mediano a questo livello darà dei rami al polso sia motori che sensitivi. E da qui deriverà la sintomatologia e la  parte clinica.
→ Sarà alterata la sensibilità della superficie volare delle prime tre dita, avremo parestesie di queste tre dita,
→Avremo, inoltre, un deficit stenico a questo livello dovuto all’atrofia dell’eminenza tenar – soprattutto dell’opponente del pollice, a volte anche dell’adduttore breve. 
Quindi avremo anche qui degli stadi nella sintomatologia da compressione mista motorio-sensitiva .

DIAGNOSI: Conoscendo l’ anatomia del tunnel carpale possiamo risalire alle cause di un’ eventuale compressione del nervo a questo livello, cause estrinseche e compressioni intrinseche. 
► E.O.: cosa valuto:
→ la presenza di dolore e le caratteristiche di questo:

• è isolato o associato alla mancanza di sensibilità, a una costante parestesia, ci sono formicolii importanti ? Se c’ è mancanza di sensibilità, dov’ è collocata? Può essere solo dalla parte volare, ma se è presente anche nella parte dorsale allora dovremo pensare che la compressione sia più in alto, fino a livello radicolare. Quindi l’esame clinico va fatto bene.
• è irradiato e se sì dove? Di solito è localizzato alla mano, ma talvolta è irradiato anche all’avambraccio: questo può capitare non tanto per la parte sensitiva ma perché l’ entità della stasi venosa può essere tale che il dolore è irradiato anche all’avambraccio
• è diurno o notturno o entrambi? Di solito, però, è  di più di notte e può raggiungere livelli tali da portare al risveglio notturno.

Palpazione:
→ Ricercheremo poi il segno di Tinel, cioè la scossa al polso: battete nella zona del polso e se il pz  avverte delle scosse che vanno verso le dita, allora significa che   c’è infiammazione.
→ Ricercheremo il segno ditale: è una valutazione della sensibilità riferita alla controlaterale: toccate il pollice, l’anulare,… di entrambe le mani e chiedete al pz un confronto, “ sente uguale, sente di meno, alquanto meno ?”.
→ Ricercheremo il segno di Pahlen: si fa piegare il polso al paziente evocando in questo modo uno stato di ulteriore compressione del nervo, simile a quello che avviene specialmente durante la notte; se il pz ha la sindrome del tunnel carpale nel giro di 60 sec dovrebbe avvertire parestesie al dito. Più precoce è la comparsa di  queste parestesie più grave è la sindrome.
→ Posso poi creare un’ ulteriore compressione a livello del polso bloccando la circolazione del nervo, e questo evoca ovviamente delle parestesie, se non sono costanti. 
→ Poi valuto la forza, in particolare valuto l’opponente, facendolo contrarre  contro resistenza. Nelle situazioni più avanzate, oltre ai sintomi sensitivi manca proprio la forza ed i movimenti fini col pollice.
→ Se la sindrome è molto avanzata, ho un’.atrofia dell’ eminenza tenar.
Quindi cosa faccio? Prima guardo la mano, faccio tutti gli esami clinici: ispezione, palpazione, percussione.

• Ispezione: c’è della atrofia e dove ? In questo caso ci dovrebbe essere un’atrofia delle eminenze ipotenar.
• Palpazione: valuto se le eminenze sono troppo secche, il che sarebbe indice che anche i rami dell’ortosimpatico sono (partiti) stati compromessi, e quindi c’è un coinvolgimento anche della parte vegetativa. 
• Percussione: sono presenti il segno di Tinel e il segno di Pahlen. 
• Valuto la  discriminazione sensitiva tattile e poi la forza: questi sono i parametri che permettono di valutare la forza di presa del pollice con il  resto della mano.

► ESAMI STRUMENTALI: l’elettromiografia, con cui valuto la funzionalità elettrica del muscolo. Farò anche un’ indagine di conduzione sensitivo-motoria. Un limite degli esami strumentali è che talvolta non fanno vedere che c’è un iniziale denevarzione della fibra muscolare dovuta alla degenerazione delle fibre nervose. Quindi ci sono dei sintomi diversi a secondo del grado di sofferenza del nervo, mentre a volte il reperto elettromiografico non è totalmente attendbile. Ci interessa di più l’esame clinico. Poi ovviamente ci può essere una conferma  anche con l’esame  strumentale, ma questo non è l’unica indicazione che ci permette poi di decidere per la diagnosi o per  un eventuale intervento.
Comunque per valutare la funzione motoria del nervo mediano, valuto il muscolo adduttore del pollice. Ci sono dei ranges per la velocità di conduzione che sono da 45 a 65 [c’ è un pezzo che proprio non si capisce, ho cercato anche sul libro ulteriori info sull’ EMG nel tunnel carpale, ma non le ho trovate, mi spiace….]
Come vi ho detto l’esame strumentale ci serve solo come ulteriore indicazione ma non ci affidiamo ad esso totalmente.
► EX ADIUVANTIBUS: per essere certo che ci sia veramente una sindrome compressiva del nervo mediano al polso, provo a iniettare un anestetico: se il paziente ha un miglioramento della sintomatologia, allora è indice della presenza effettiva di una sindrome compressiva del nervo al polso.

Tp: La terapia potrà essere allora:
► una terapia medica: la scelta di attuare questa tp dipende:

• da se la sintomatologia dura da poco
• se la sintomatologia è sensitiva,
• se dall’ amnamnesi sappiamo che il paziente ha avuto un sovraccarico che ha portato ad una tendinite al polso.

La tp medica sarà una terapia conservativa: possiamo mettere uno splint notturno. Lo split notturno ha senso metterlo per tutte le ragioni che vi ho spiegato prima nella fisiopatologia: di notte aumentano  i tassi ematici di CO2, quindi l’anossia è maggiore, in più durante la fase REM del sonno il polso è piegato con maggior sofferenza del nervo e questo può portare ad un risveglio del pz.
Allo split si può eventualmente associare un trattamento di vitamine del complesso B, che pur non avendo un’azione propriamente neurotrofica, tuttavia si è visto che facilitano sicuramente la conduzione nervosa.
► Una temporanea risoluzione della sintomatologia dopo somministrazione di anestetico può rappresentare un’indicazione all’ intervento chirurgico. Tale intervento consiste in un’incisione che, oltrepassando l’ aponeurosi palmare tende a giungere a livello del legamento traverso, che viene aperto e liberato. In questo modo aumenta lo spazio del nervo mediano.

DOMANDA: Il tunnel carpale è una malattia professionale?
No, non viene soltanto a chi utilizza la mano con dei movimenti. La patogenesi  è varia: il tunnel carpale può venire anche a pazienti (le donne e altra gente) per causa estrinseca- come per es. può essere un’artrosi.
Non è corretto secondo noi che il tunnel carpale è secondario a determinati lavori: questi possono effettivamente favorire l’ insorgenza di una sinovite direttamente correlata, ma è solo una delle cause. Inoltre, pur esistendo sicuramente lavori i cui movimenti favoriscono l’ insorgenza della sindrome, questo accade di solito in pazienti particolarmente predisposti – per cos’ dire intossicati, con maggiore ritenzione di liquidi. Questo vale anche per le altre sindromi compressive: per il tunnel cubitale anche qui può esserci un determinato lavoro, ma anche una determinata conformazione del gomito,  Il rapporto causa-effetto non è l’unico aspetto.

 

3) LE NEUROPATIE COMPRESSIVE DEL NERVO RADIALE

Abbiamo parlato sia della sindrome del tunnel cubitale sia della sindrome del tunnel carpale,  poi per quanto riguarda la compressione del nervo radiale anche qui resta fondamentale la conoscenza dell’ anatomia del nervo, perché mi permette, per es., di stabilire dove sono i punti di compressione maggiore. Non analizzeremo oggi il quadro dovuto alle varie compressioni, perché è molto complesso, ma vediamo soltanto una particolarità che è la sindrome di Worthemberg.

SINDROME DI  WORTHEMBERG

DEFINIZIONE: è la sindrome da compressione del ramo sensitivo del nervo radiale a livello del polso. che può essere confusa con  una tenosinovite del primo compartimento dell’estensore;la malattia di DEKERBEIL spesso si associa alla precedente e si presenta come una disestesia del territorio del nervo radiale alla base dorsale del pollice. E’ determinata dal passaggio di questo ramo del nervo tra due capi, il brachio.-radiale e l’estensore lungo del carpo. Nei pazienti che eseguono movimenti ripetitivi di pronosupinazione manca la sensibilità alla base dorsale del pollice, e essi hanno dolore perché quando si supina si accentua la compressione.

D.D.: questa sindrome può essere confusa con un’altra sindrome, la tenosinovite del 1° compartimento dell’estensore  che è la malattia di Dekerbeil che è spesso associata, e che è data dalla compressione del nervo a livello del suo passaggio.

PATOGENESI: In seguito ad alcuni movimenti di prono-supinazione ripetuti, questo ramo sensitivo può essere  compresso da questi due tendini.

Q. CLINICO:
→ Il nervo dà la sensibilità a questa zona del polso dorsale, che corrisponde alla parte dorsale del tunnel carpale e può darmi  disestesie cioè non ha la sensibilità in questa parte, nella zona di innervazione del ramo sensitivo del nervo radiale.
→ Una mancanza della forza,. Molte volte il “mi dà fastidio, ho dolore, mi manca la sensibilità” può essere confuso con un Dekerbeil, una tendinite del primo compartimento del deflessore. Il pz peggiora la sua sensazione quando mi prona l’avambraccio.

Tp: Il trattamento è conservativo: non si opera; si evita che il pz continui ad effettuare nelle proprie situazioni movimenti inopportuni,  lo si costringe a stare per tre/quattro settimane in una posizione stabilita per vedere se si riesce a diminuire un attimino la tendinite.
Se questo non è sufficiente allora si ricorre alla chirurgia: si apre questo compartimento soprattutto se si vede una fibrosi a questo livello con l’esame clinico, si apre, si vedono i due tendini, l’estensore radiale lungo del carpo, il brachiradiale: essi possono avere una tendinite, avere al di sopra una fascia antibrachiale particolarmente ispessita che mi schiaccia il nervo. Allora  a quel punto dovrò liberarlo ed in questo modo si riduce la sensazione fastidiosa che il pz ha.

 

MALATTIA DI DUPUYTREN

DEFINIZIONE: E’ una fibrosi della aponeurosi palmare, con decorso progressivo

PATOGENESI: è ancora sconosciuta, anche se sono state ipotizzate varie possibili cause, che, tuttavia, non hanno trovato conferma alcuna: per es. si è pensato a ereditarietà, a una patologia vascolare, microtraumatica o infiammatoria.
Si tratta di una degenerazione fibromatosa dell’ aponeurosi, alcuni parlano di una connettivite autoimmune. 

FATTORI PREDISPONENTI: Se l’ eziologia è incerta, non ci sono dubbi sull’ esistenza di alcuni  fattori predisponesti, p.e.:

• diabete,
• epatopatie, quindi esistono note associazioni con l’alcolismo e con l’uso di farmaci, come quelli dell’epilessia, che possono avere un’ epatotossicità
• fumatori, una razza sicuramente molto colpita
• ereditarietà 

A.P. e PATOGENESI: in questa malattia abbiamo due forme di alterazione principali: le corde pretendinee e i noduli cutanei. Ci sono diverse teorie sulla loro formazione, per esempio secondo i più questi hanno diversi tessuti di origine:
►teoria estrinseca che dice che i noduli sono una metaplasia del tessuto fibroadiposo soprafasciale,
►teoria intrinseca: le corde pretendinee sono la trasformazione delle bande e dei legamenti della fascia palmare e digitale
Quindi quale è la struttura che si modifica? Ci sono due teorie diverse: non ancora definite in modo preciso, però che entrano in causa.
Quindi esistono ancora molte domande, sia sull’eziologia che sull’eziopatogenesi.
La aponeurosi è costituita da una  fascia fibrosa che forma una rete interconnessa in modo multi-dimensionale : i fasci sono sia longitudinali sia trasversali tra le varie dita, sia verticali. I nervi passano lateralmente come pure le arterie. Le fibre trasversali e soprattutto quelle verticali vanno a costituire delle corde pretendinee, che sono quelle che poi si possono alterare. 
Quando alterate, tali bande pretendinee possono dare anche delle aderenze, infiltrando  nervi, vasi, cute e possono appoggiarsi sulla parte tendinea, però i tendini non si ammalano.
Si formano delle bande spirali, i setti di Cubara (??) che dividono i setti verticali ; le fibre longitudinali sulle dita, trasversali sulle e tra le varie dita e questi setti verticali che separano ciascun raggio. Di fianco a questi setti passano i vasi ed i nervi.
Il locus minoris restistentiae è la commissura (che è lo spazio tra due dita): bisogna stare molto attenti perché  è il sito dove il tessuto fibroso disloca maggiormente i vasi degenerandoli.  

Q.CLINICO: La cosa chiara è che questa aponeurosi palmare porta alla flessione permanente di una o più dita della mano e colpisce prevalentemente il 4° e 5° dito, anche se possono essere colpiti anche il terzo o secondo, perché la aponeurosi è a ventaglio su tutte le dita.

CLASSIFICAZIONE: quando la flessione di queste dita diventa di un grado importante si decide l’intervento chirurgico. I gradi sono determinati dalla somma della flessione di tutte le articolazioni che sono  interessate dalla patologia. Generalmente sono colpiti il 4° e 5° raggio,. P.es.:
-il grado di flessione della metacarpo falangea del 5° è di 40° ,
-l’interfalangea del 5° è flessa a 10°
Quindi il mio grado sarà 40+10= 50°
Per tanto i fattori che influenzano il grado sono due: il numero delle articolazioni interessate e quanto queste sono flesse.
Lo stadio 1: va da 0 a 45°,
lo stadio 2: da 45 a 90,
lo stadio 3: dal 95 a 135,
lo stadio 4 -che è l’ultimo-: va dai 135 in su.

Tp: non c’è nessuna terapia conservativa, non si fanno infiltrazioni,  bisogna aprire e rimuovere il tessuto patologico.
-Quando l’infiltrazione della cute è molto importante nell’intervento bisogna asportare anche la cute malata e posizionare degli innesti cutanei. Il chirurgo deve quindi conoscere l’anatomia normale della fascia palmare-digitale.-
-Quando si apre per togliere questo tessuto fibroso, si trova che questo tessuto disloca soprattutto i nervi , i vasi di ciascun dito, i quali non avranno più un decorso normale ma alterato (talvolta si è verificato uno stravolgimento tale dell’ anatomia, che non si riconoscono neppure più gli spazi anatomici dove normalmente decorrono vasi e nervi). I vasi, man mano che le bande spirali si ritraggono,  si dislocano e assumono una posizione più centrale, più superficiale e più sinuosa.
Queste strutture, vasi e nervi,  andranno isolate, se no il pz perderà la  vascolarizzazione del dito e la sensibilità. Questa eventualità che sembra così remota a livello più avanzato è un grosso rischio ed una grossa difficoltà. Quando la malattia infiltra tutto è molto difficile anche riconoscere questi piccoli rami nervosi o questi piccoli rami vascolari che sono schiacciati, compressi in posizioni anomale. E’ un lavoro da fare in sala operatoria. E’ un intervento non difficilissimo ma richiede una certa preparazione.
Per esempio, il nervo brachioradiale è tante volte dislocato dal lato ulnare.
-Si fa un’ incisione longitudinale lungo la corda pretendinea, dopo aver fatto un disegno di programmazione dell’intervento chirurgico, in base alla condizione in cui troviamo il pz.

 

DITO A SCATTO

DEFINIZIONE: E’ una tenosinovite stenosante dei flessori delle dita. Possono essere colpite tutte le dita, a cominciare dal  pollice.

ZONA INTERESSATA: I tendini flessori superficiali e profondi vengono colpiti a livello del loro passaggio a livello della puleggia A1 che si inserisce alle teste delle ossa metacarpali. 

CHI COLPISCE:

• Chi fa un continuo movimento di flesso-estensione della mano, per esempio  pz che fanno attività sportive, lavorative, 
• pz particolarmente predisposti ad una ritenzione, ad edema della guaina come per es. donne o pz affetti da diabete, le malattie sono sempre le stesse.

FISIOPATOLOGIA: I tendini non riescono più a scorrere sotto questo ponte fibroso che è la puleggia, che abbiamo detto che si inserisce alla testa delle ossa metacarpali.
Quindi il pz riferisce il dolore a questo livello. Anche quando è in calo l’edema della guaina, il tendine sovrastante continua a sfregare questo tessuto fibroso e può addirittura ispessirsi e  formare un callo.

QUADRO CLINICO:
► Il pz, pertanto, ha dolore in questa zona.
► al mattino il pz non riesce a stendere le dita, le stende con uno scatto e  con dolore. Questo è più accentuato al mattino perché durante la notte c’ è la tendenza a flettere il polso e le dita  (pertanto il tendine è costretto a passare attraverso questo ponte, questa puleggia) e inoltre c’è un edema maggiore,
Quindi il pz riferisce che ha dolore e che ogni tanto ha il dito a scatto, non riesce a stenderlo.

Tp: Cosa si fa in questo caso?  E’ molto comune, può colpire anche il pollice ovviamente, colpisce anche persone giovani …. Colpisce anche il pollice e l’indice. Cosa si fa?
→ Inizialmente una terapia che mantenga un pochino a riposo questo dito, si consiglia di non sovraccaricarlo,
→ se cè’ già uno scatto presente, un nodulo presente, noi facciamo una terapia infiltrante per favorire la diminuizione della dimensione della guaina che schiaccia il tendine –quindi se il dito  a scatto non è presente da molto tempo, è quindi una forma iniziale, diciamo da 1 mese, e non è lo scatto sempre costante, facciamo due infiltrazioni con corticosteroidi nella guaina, non nel tendine, non nell’osso, ma nella guaina. A distanza di tre-4 settimane max. si fa la  seconda infiltrazione, ed in un’altissima percentuale, il  98% dei casi, c’è una risoluzione perché diminuisce le dimensioni, quindi non solo toglie l’infiammazione ma diminuisce anche le dimensioni della parte tendinea, quindi questo riesce a scorrere meglio
→ Se però la patologia dura da molto tempo, questo ponte fibroso si è ispessito  e quindi il tendine fa fatica a passare … In tal caso bisogna aprire questa puleggia, si fa un’incisione, si taglia la puleggia,  ed il tendine ha lo spazio per muoversi e la sintomatologia diminuisce.
Quindi anche qui una terapia conservatrice iniziale, se la malattia dura da poco tempo, ed una terapia chirurgica che non va fatta sempre.

Perché abbiamo legate le sindromi compressive col dito a scatto? C’entra in questo senso. Cioè come nel tunnel carpale, quando voi aprite il tunnel, c’è questo legamento traverso che viene sezionato ed è un punto di riflessione  dei tendini della flessione delle dita questo comporta comunque una diminuzione della forza generale, perché i tendini non corrono più attaccati ad una componente ossea, una carrucola, sono un pochino più dislocati: però il pz  preferisce far l’intervento piuttosto che sentire continuamente il formicolio, svegliarsi di notte ecc.- ecc.
Il pz deve sapere che ha una leggera perdita della forza.
Così nel dito a scatto. Nel dito a scatto si tenta una terapia conservativa.
Se non si riesce si apre questa puleggia, La puleggia A1 non è una puleggia fondamentale per la tenuta del tendine, cioè per il suo mantenimento lungo la parte ossea, però poco sopra la puleggia A1 c’è la puleggia A2. Se viene sezionata la puleggia A2 l’intervento ha un effetto collaterale: il tendine rimane molto flesso.

 

LEGENDA DELLE ABBREVIAZIONI:
pz = paziente
per es. o p.e.= per esempio
tp= terapia
sec= secondi
d.d.= diagnosi differenziale

 

BUONO STUDIO A TUTTI, Anna

 

ORTOPEDIA

Lezione del 15-5-03 h.13.30-15.30
Prof. Marinoni
Sbob Francesca Bianchi

 

PATOLOGIE DEL RACHIDE

Le patologie del rachide sono:

1. scoliosi
2. dorso curvo giovanile
3. cifosi
4. osteocondrosi

sono tutte patologie ben illustrate sul testo quindi verranno trattate le cose più importanti o quelle che comunque possono destare qualche perplessità leggendo il libro.
Scoliosi
è un problema abbastanza importante anche per la frequenza di insorgenza di questa patologia.
Cosa si intende per scoliosi?
La scoliosi può essere un sintomo o una malattia.

• Sintomo: quando ho mal di schiena e mi atteggio con una postura particolare del rachide producendo una curvatura scoliotica.
• Malattia: è una deviazione vera e propria del rachide sul piano frontale per cui il rachide presenta una curvatura scoliotica che può essere determinata da diverse causa. La curva può essere unica oppure si può avere una curva principale e delle curve di compenso. La curva sul piano frontale non può esistere perché le uniche curvature fisiologiche del rachide sono solo sul piano ortogonale e sono: la cifosi dorsale, la lordosi cervicale e la lordosi lombare .

Classificazione
→ classificazione topografica :  la curva può essere localizzata in varie sedi della struttura rachidea e in base alla sede la possiamo classificare in:

• s. cervicale
• s.dorsale
• s. lombare

oppure

• s. cervico-dorsale
• s. dorso-lombare.

→ classificazione per età d’insorgenza:

• s. del neonato: viene valutata prendendo per le caviglie il neonato, lo alziamo con la testa in basso e i piedi in alto, di solito questa è una scoliosi a curva unica, ampia.
• S. del bambino dai 3 ai 5 anni
• S. dell’adolescente
• S. del giovane

Questa differenziazione per età è importante ai fini prognostici infatti:

• se una curva scoliotica si palesa all’età di 12, 13, 14 anni in un soggetto di sesso femminile che ha appena avuto il menarca quella scoliosi io so che avrà una progressione di almeno 4, 6,8 anni anche 10 e quindi avrà una grande potenzialità evolutiva
• se la s. si presenta intorno ai 4,5 anni la situazione sarà decisamente peggiore
• se la scoliosi si presenta in un soggetto all’età di 16, 17, 18 anni, quasi al termine della crescita la prognosi sarà più favorevole.

La s. è una delle patologie più frequenti dell’accrescimento e che è molto più frequente nel soggetto di sesso femminile e meno in quello maschile.
La forma di scoliosi più pericolosa è quella idiomatica cioè senza causa.

 

Cosa bisogna tenere presente quando si visita un soggetto
BAMBINO- ADOLESCENTE:

1. vedere come cammina (osservare la deambulazione) ci aiuta a capire se ci sono delle patologie dell’arto inferiore o del rachide
2. vedere com’è l’appoggio del piede al suolo, i bambini fino ai 3-4 anni hanno il piede praticamente piatto e la tendenza al ginocchi valgo non per questo siamo nella patologia, ma se questo appoggio si manterrà anche all’età di 5- 6 anni allora si parlerà di patologia
3. valutazione dell’eventuale deviazione dell’asse degli arti inferiore
4. la visita del soggetto scoliotico si fa a pz nudo, in ortostatismo (soggetto in carico) e con il soggetto sdraiato perché in clinostatismo il soggetto può correggere la curva scoliotica e la può ripalesare quando torna in carico.
5. si fa inclinare il pz in avanti e si vede se la curva scoliotica è presente e tende a correggersi o tende ad aumentare, se tende a correggersi siamo di fronte a una situazione non di patologia, ma a un vizio posturale che non desta preoccupazioni. Ma se con la manovra di flessione anteriore del tronco la curva si accentua quella è una vera e propria curva scoliotica.

Definizione di scoliosi:
deviazione laterale della colonna vertebrale su un piano frontale, persistente e non modificabile che si accentua e si accompagna a una torsione e rotazione dei corpi vertebrali e di tutte le strutture anatomiche che fanno capo   ai corpi vertebrali (muscoli, capsule, legamenti …), proprio per questo viene utilizzato anche il termine di rotoscoliosi proprio per ricordarsi che esiste anche la rotazione dei corpi vertebrali.
Atteggiamento scoliotico: È una deviazione funzionale,è la postura che per una situazione di dolenza assume un soggetto ( sul banco di scuola) il soggetto con la volontà riesce a correggere questo atteggiamento.
Eziologia

• nota: congenite → il corpo vertebrale che si forma con dei suoi centri di ossificazione può avere un disturbo particolare per cui magari si forma solo metà corpo vertebrale e allora si forma una curva scoliotica, oppure due vertebre vicine non si separano per la presenza del disco intervertebrale e si forma una barra e allora sopra e sotto queste situazioni di questi due somi vertebrali collegati fra loro si forma una curva scoliotica
• nota: acquisita → dinamiche: neurologiche quali per esempio la poliomielite

                                                            miogene  per esempio la distrofia muscolare
→ statiche: si formano per esempio anche in un soggetto adulto quando si ha
una frattura del corpo vertebrale ( post-traumatiche)                                                                                                   
→ patologiche: legate alla presenza di un tumore dell’osso o a metastasi

• idiopatiche ( sono le più frequenti ) circa il 75%

                               → infantile
→ giovanile
→ adolescenziale
questa classificazione è importante ai fini prognostici per programmare l’ intervento
più adeguato
esame clinico
esaminiamo il soggetto

• sdraiato
• in ortostatismo
• in flessine anteriore, questa è la manovra importante che fa sparire l’atteggiamento scoliotico o fa accentuare  la curva scoliotica
• il bending test vengono fatti fare al soggetto alcuni movimenti di inclinazione laterale per vedere se la curva tende a modificarsi o a migliorare, per vedere quindi se la curva scoliotica è elastica ( passiva di trattamento) o rigida .

 il prof mostra varie immagini:

• soggetto osservato di schiena presenta un ampia curva scoliotica dorso-lombare sinistro convessa e ha un compenso cervico-dorsale e se noi facciamo l’appiombo partendo col filo dall’apofisi spinosa della 7^ vertebra cervicale che è quella prominente che possiamo palpare bene e facciamo cadere il filo a piombo questo non cadrà mai nel solco intergluteo ma sarà spostato quindi vuol dire che c’è già un problema di baricentro che si è venuto a creare per la curva scoliotica. Altra cosa da considerare è il triangolo della taglia , c’è una diversità abbiamo un’accentuazione dalla parte della concavità e la scomparsa dalla parte della convessità. Se facciamo inclinare il soggetto verso l’avanti la curva scoliotica tende ad aumentare e in questo caso abbiamo la comparsa di quello che viene chiamato gibbo costale posteriore. Il gibbo si forma perché se il corpo vertebrale è ruotato causerà una protuberanza costale dalla parte della convessità e una protuberanza anteriore dalla parte della concavità.

 la scoliosi non vuol dire solo malattia ma anche deformità questo è quello che preoccupa molti pz.
L’esame clinico deve essere poi avvalorato dall’esame radiografico.
Valutazione radiografica
La radiografia è tutt’ora il sistema migliore per monitorare la curva scoliotica nel tempo. La radiografia però vuol dire anche esposizione a raggi, quindi al giorno d’oggi è importante non sprecare questo esame, ma se questo esame deve essere fatto per lo studio di una scoliosi deve essere un esame fatto in modo ineccepibile. L’esame deve essere fatto con una teleradiografia del rachide in ortostatismo che comprende il bacino, le articolazioni coxofemorali e la base del cranio. Nelle due posizioni standard antero-posteriore e latero-laterale.
Se l’ rx ha questi requisiti allora possiamo dire:

• la sede della curva
• misurare in gradi l’angolo della curva, ci sono diversi metodi
• misurare la rotazione vertebrale
• individuare la curva principale e quelle secondarie di compenso
• valutare la crescita del soggetto, l’età scheletrica, quindi comparare l’età scheletrica con l’età cronologica del soggetto

una cosa abbastanza semplice che può fare anche il medico di base quando ha l’rx è la misurazione angolare della curva infatti se riuscissimo ad ottenere una valutazione angolare in gradi al controllo che facciamo fare a 6 mesi, 1 anno … possiamo scegliere le stesse vertebre, valutare lo stesso angolo e vedere se progredisce, diminuisce o aumenta nel tempo. È importante questo metodo per cui si sceglie una curva, si traccia la tangente al piano di inizio della curva e al piano di fine della curva, poi si tracciano le perpendicolari alle tangenti, l’incontro delle perpendicolari determina l’angolo di scoliosi.
Altro metodo che praticamente non sa fare neanche lo specialista ortopedico è la valutazione della rotazione del corpo vertebrale, per fare questo andiamo a valutare sull’rx AP i peduncoli vertebrali.
Oltre alla determinazione dell’età cronologica e dell’età ossea si può utilizzare il test di Risser per vedere la maturità scheletrica di un soggetto e siccome nell’rx chiesta per la scoliosi sono comprese anche le ossa del bacino dobbiamo vedere le creste iliache se appare il nucleo di accrescimento della cresta iliaca e come si sta sviluppando e se è sparito:

• Risser 0: non c’è ancora il nucleo di ossificazione
• Risser 1: il nucleo di ossificazione è appena apparso
• Risser 2: formazione di più nuclei
• Risser 3: fusione dei nuclei dal lato esterno della cresta
• Risser 4: estensione mediale
• Risser 5: il nucleo non c’è più si è fuso con la cresta iliaca, il soggetto è a maturazione scheletrica avvenuta.

Cosa si può fare per la cura della scoliosi
Premesso che la ginnastica fa bene allo scoliotico ma soprattutto alla palestra le possibilità che noi abbiamo di fare una terapia incruenta sono:

• potenziamento muscolare per fare in modo che la curva non progredisca o comunque sia controbilanciata
• corsetto gessato nel caso in cui la curva abbia già superato certi gradi di avanzamento misurati secondo il metodo di Cobb, una curva che supera i 30-35°
• corsetti ortopedici di Milwaukee e di Lionese ma ne esistono molti altri, che ci aiutano a contenere questa curva magari tra una tappa di correzione in gesso e un’altra o tra un presidio di fisioterapia e ginnastica e un altro.

Il prof mostra diverse immagini di casi clinici mostrando l’evoluzione della scoliosi e i vari trattamenti effettuati.

Il corsetto ha la funzione di contenere e bloccare la progressione della curva.
Il corsetto è qualcosa che si costruisce sul bacino del soggetto che ha dei punti di spinta (pleope) che contrastano la curva, la spinta è dovuta al corsetto e alla parte superiore che è a  livello sternale, però quando il soggetto esce dal corsetto torna uguale a prima, la correzione del corsetto è una correzione puramente passiva.
Corsetto di Lionese: presa sul bacino, parte centrale con le pleope di spinta…
Voi dovete tenere presente la sofferenza di queste persone che vanno avanti magari anni, il corsetto deve essere sistemato adattato, lo si può portare sotto gli abiti però è una bella seccatura.
L’importante è che la scoliosi non superi certi gradi perchè se no si possono avere anche dei disturbi importanti a livello generale dovuti alla capacità respiratoria, si è infatti visto nei soggetti scoliotici si ha un aumento delle problematiche cardiocircolatorie e respiratorie.
Intervento chirurgico: si cerca di stabilizzare la scoliosi con vari sistemi per esempio la barra di Harrington che mantiene in distrazione la curva scoliotica e poi si mettono tanti piccoli trapianti ossei  sui corpi vertebrali per creare una fusione, un artrodesi della colonna, la barra ha inizialmente una funzione di stabilizzazione e sostegno poi non ha nessuna funzione.
Esistono poi dei letti apposta per la correzione della scoliosi in cui il soggetto è sospeso e sotto trazione di forze che ruotano permettono la realizzazione di un corsetto gessato , se il corsetto gessato non è eseguito in modo corretto può dare dei grossi problemi a livello addominale soprattutto e si può arrivare fino al decesso. A livello del corsetto si fanno poi delle aperture che permettono e una respirazione e il gioco del diaframma… il corsetto gessato va tenuto qualche mese poi bisogna levarlo dando un sostegno con un corsetto ortopedico, si inizia la fisioterapia.

Cifosi
Accentuazione della fisiologica curva sagittale dorsale, correggibile attivamente. Ci sono delle cifosi dovute alla malattia di corpi vertebrali e a un situazione quasi di osteonecrosi, osteocondrosi del corpo vertebrale o malattia di Scheuermann cioè soggetti che hanno un’accentuazione della fisiologica lordosi dorsale. Anche in questo caso bisogna distinguere se è veramente una malattia di Scheuermann o se è un atteggiamento postulare. Se si riesce a correggere attivamente la posizione non saremo nel caso della malatti di Scheuermann.
Esame obiettivo

• osservare il pz
• cercare di capire se questa situazione del rachide non dovesse dipendere da un problema della muscolatura degli arti, i muscoli ileo –crurali per esempio possono causare una limitazione della flessione dell’articolazione coxo-femorale
• valutare la correggibilità clinica 
• misurazione in gradi utilizzando il metodo di Cobb
•  habitus astenico

Cosa fare
anche qui come per la scoliosi si tenta un rinforzo muscolare e l’utilizzo di corsetti, nel caso della vera e propria malattia di Scheuermann si utilizzano dei corsetti antigravitari con i quali si tenta di correggere il baricentro che si è spostato in avanti.
OSTEOCONDROSI

È una patologia che coinvolge i nuclei di ossificazione, dove c’è un nucleo di accrescimento può crearsi una situazione di una crisi vascolare. Dato che i nuclei di accrescimento sono presenti in tutte le ossa del corpo umano e hanno caratteristiche di comparsa e di saldatura ovviamente si può avere un’osteocondrosi in ogni struttura ossea. Ce ne sono alcune forme molto più frequenti di altre e molto più pericolose per esempio l’osteocondrosi della testa del femore ( malattia di Perthes ) o la osteocondrosi della tuberosità tibiale anteriore ( morbo di Osgood-Schlatter ).
Tutte queste malattie portano il nome di chi le ha descritte perché quando era iniziata l’utilizzo della radiografia come indagine strumentale c’è stata un’ esplosione di pubblicazioni e ciascuno descriveva la sua osteocondrosi.
Cos’è
È una necrosi asettica cartilaginea e ossea, che colpisce diversi centri di ossificazione epifisari, ipofisari nel periodo di massima attività di crescita.
Anche in questo caso è importante l’età del soggetto si è infatti vista un’ associazione tra età e tipo di malattia es:

• malattia di Perthes caratteristica dai 5-6 agli 8-9 anni
• morbo di Osgood-Schlatter  dai 9-12 anni
• morbo di Haglund dell’apofisi posteriore del calcagno 16-17 anni
• malattia di Kohler II malattia del II metatarsale all’età di 22-23 anni nel sesso femminile quando iniziano a usare le scarpe coi tacchi

Eziopatogenesi
Non si sa esattamente a cosa sia dovuta si pensa a:

• micro-traumatismi ripetuti che portano a crisi ischemiche dei nuclei di accrescimento
• substrato predisposto, situazione di meioplagia

Radiografia
È importante la radiografia normale, con questa si può fare un paragone con l’aspetto anatomo- patologico

fase	Anatomia-patologica	Aspetto del nucleo
I	degenerativa	metallizzato
II	necrosi	frammentato
III	riparativa	rimodellato

 

 

L’steocondrosi è una patologia non grave, a esito benigno che può però dare alterazioni funzionali gravi, di solito dopo l’osteocondrosi insorge l’artrosi giovanile.
Sedi più colpite

• vertebre dorsali centrali m. di Scheuermann
• testa del femore m. di Legg-Calvè-Perthes
• calcagno m. Haglund
• scafoide m. di Kohler

il prof mostra varie radiografie
un corpo vertebrale ha da 6 a 8 nuclei di accrescimento, quindi ha una crescita abbastanza complessa nella parte somatica e poi c’è tutta la crescita della parte arcale posteriore. L’ossificazione della vertebra non è semplice, se abbiamo sofferenza di un nucleo avremo uno schiacciamento della vertebra.

 

 

 

ERNIA DEL DISCO

Può essere lombare che è la più frequente ma anche dorsale (in chi gioca a golf) o cervicale.
I soggetti con ernia del disco emettono guaiti e lamenti, non riescono a stare sul letto e a volte bisogna usare la morfina. Questo per capire come il dolore provocato dalla fuoriuscita del disco intervertebrale che finisce sulla radice nervosa o va a comprimere il midollo dorsale a livello dorsale o cervicale può essere una cosa molto fastidiosa e molto importante.
Parleremo delle ernie a livello lombare perché sono le più frequenti, ma ricordatevi che esistono anche quelle dorsali e cervicali.
Dato che dalla stazione quadrupede siamo passati alla stazione eretta che è la meno favorevole per la nostra schiena abbiamo pagato lo scotto di questa situazione costruendo le curve sul piano sagittale creando dei punti di estremo disagio perché questo rachide è una struttura molto complessa scheletrica, capsulare e legamentosa ha dei punti deboli che sono i dischi intervertebrali che provengono dalla notocorda, sono dei residui di notocorda. Il disco intervertebrale è una struttura che è talmente racchiusa nel nostro organismo che quasi potrebbe essere considerata un allergene quando viene in contatto con i fluidi organici.  
Età: 30-50 anni
Vertebra cervicale
A livello vertebrale abbiamo i forami intervertebrali e ci sono le articolazioni uncovertebrali.
Si parla di uncoartrosi forma di artrosi del rachide cervicale non solo a livello somatico si ha l’ artrosi cervicale, ma c’è anche quella dei processi unciformi. Abbiamo poi le radici nervose anteriori e posteriori che si radunano e formano il nervo radicolare.
Cause di possibili compressioni di radici nervose

•  disco intervertebrale
• artrosi dei processi uniformi
• calcificaziona dell’arteria vertebrale

la cervicalgia o cervicobrachialgia è quindi sostenuta da diverse cause.
Immagini di una TC del rachide pesata in T1dove il disco intervertebrale appare nero e in T2 dove invece appare più chiaro.

Patogenesi
Il disco intervertebrale è una struttura molto idrofila formata da un anello circolare ( anulus fibroso) che ha all’interno una struttura molto fluida incomprimibile che è il nucleo polposo. La funzione del disco intervertebrale è quella di modulare i carichi e le forze che dal corpo vertebrale soprastante vanno a quello sottostante ed è un disco che pesando sull’incomprimibilità riesce a modificare e scaricare gli stress. Se il disco iv  perde la sua idrofilia o ci sono delle fissurazioni a livello dell’anulus fibroso per cui il nucleo polposo comincia a muoversi da tutte le parti e dove trova il locus minori resistentiae li si infila ecco che abbiamo spiegato la patogenesi dell’ernia del disco intervertebrale.
Se il nucleo esce davanti non succede niente, se esce posteriormente centralmente ci fa dei danni, se esce lateralmente ci fa dei danni. Lateralmente investe e colpisce una radice quindi ecco perché si dice che l’ernia del disco è una patologia monoradicolare. Se esce più posteriormente a livello lombare dato che incontra la cauda equina può determinare una situazione di disturbo su 1, 2 o più radici e quindi si può avere una sintomatologia pluriradicolare.
Anatomia patologica
Abbiamo 4 gradi di gravità diversa dimostrati non solo sul tavolo chirurgico ma anche autoptico e sono stati fatte anche delle riprese particolari dove si vedeva l’espulsione del disco dal vivo

• ernia contenuta
• ernia espulsa sottolegamentosa
• ernia espulsa translegamentosa
• ernia espulsa sequestrata

Sintomatologia
Dolore, parestesie e disestesie ( sapere le differenze)
Essendo lo spazio in cui l’ernia del disco è fuoriuscita molto piccolo e creandosi una situazione di conflitto tra contenente e contenuto, un aumento di pressione fatto  con la manovra di Valsala o altre manovre può accentuare molto il dolore lombare o sciatalgico.
Le ernie lombari sono le più frequenti, lo spazio più colpito è L5- S1, seguito da L4-L5.
Solo con l’esame clinico si può fare diagnosi di ernia del disco e sede.
Ernia del disco L5-S1: lombalgia, dolore irradiato a tutto l’arto inferiore, ci sono dei punti particolari dove la sensibilità è diminuita la parte esterna del piede e la parte posteriore della gamba. Quando si parla di radici nervose, plessi… bisogna ricordarsi l’anatomia.
Per stimare la sofferenza radicolare esistono diversi test:

• test di Lasègue: sollevo l’arto inferiore a ginocchio esteso e in posizione retta rispetto alla gamba può essre importante perché se c’è la compressione radicolare omolaterale a 30, 40, 50 gradi si avverte dolore lombare e la sciatalgia. Quindi noi possiamo fare una quantificazione in gradi ( Lasègue positivo a tot gradi). Quando l’ernia è molto centrale può scatenare dolore anche dalla parte opposta: segno di Fajerfly ( non so se si scrive così)
• test di Wassesserman- Boschi: serve a dirimere un problema che si può avere non tanto su una lombosciatalgia ( dolore sia vertebrale che coinvolge natica e gluteo , la parte posteriore della coscia e del polpaccio) quanto nella lombocruralgia ( dolore lombo-crurale sempre di partenza dal rachide che va verso la regione crurale che può andare sulla parte anteriore della coscia) allora possiamo fare il test di Lasègue opposto con pz sdraiato prono mettiamo la gamba sulla coscia e spingiamo; se c’è un problema di lombocruralgia scateniamo questo dolore.

Il nucleo polposo esce dall’anulus fibroso, il nervo radicolare rimane come stupefatto perché la prima situazione è stupor radicolare, poi si ha la fase di irritazione, poi segue la fase di paralisi.
Abbiamo diverse forme:

• forma acuta iperalgica
• forma paralizzante
• forma subacuta
• forma cronica  quelle situazioni in cui c’ è  stata la fuoriuscita dell’ernia, c’è un abbassamento discale, il disco sopra e sotto comincia a soffrire.

Quadro clinico:
L1: dolore in sede inguinale, si può evidenziare una debolezza della flessione dell’anca
L2: simile a L1
L3: dolore irradiato dalla superficie interna della coscia fino al ginocchio, il riflesso rotuleo può mancare
L4: irradiazione obliqua del dolore dalla superficie antero-esterna della coscia fino a quella antero-interna della gamba, estensori del piede sono deboli, anche qui può essere assente il riflesso rotuleo
L5: cominciamo ad andare sulla parte esterna della gamba, dalla superficie esterna del ginocchio si irradia a quella laterale della gamba raggiungendo il dorso del piede e l’alluce. Possiamo avere un deficit degli estensori delle dita in particolare di quello dell’alluce. Esistono dei punti chiamati punti di Vallex che se compressi possono accentuare la sintomatologia della sciatalgia da ernia del disco.
S1: è più al centro della gamba, natica, faccia posteriore della coscia, superficie esterna del piede e del V dito.
I riflessi possono essere alterati: riflesso achilleo e medio plantare.
Diagnosi strumentale
Elettrodiagnosi che però non consideriamo perché è utile solo problematiche particolari
Radio diagnostica l’ rx è l’esame base.  Già una semplice radiografia ci fa vedere molte cose: se c’è una curva, se ci sono alterazioni a livello di una vertebra se ci sono entrambi i peduncoli. Nel passato si utilizzava la mielografia con contrasto iodato, negli anni tra il ’70 e l’ ’80.  La TC ci fa vedere per esempio la stenosi del canale dovuta a una situazione di ipertrofia artrosica dei processi articolari posteriori. La RMN ci fa vedere se è in atto un processo di osteoporosi, si può effettuare anche con mezzo di contrasto.
Terapia

• conservativa: a riposo a letto, trattamento farmacologico, fisioterapia, trattamento di tipo ortopedico incruento.
• Chirurgico:

- discectomia macroscopica: è un accesso posteriore, paraspinale, si scolla, si arriva sulla lamina, si esegue l’asportazione del legamento giallo e, si mette a nudo il midollo spinale e si cerca l’ernia.
-  microdiscectomia
- chirurgia per cutanea: con accessi particolari, mettendo un ago nel disco intervertebrale e iniettando un enzima vaccino-proteina chimopapaina che digerisce il nucleo polposo eliminando così il disco, bisogna fare attenzione perché si può avere la digestione anche delle radici quindi bisogna stare molto attenti.

TUMORI DELLO SCHELETRO

Il prof ha consegnato una breve dispensina che trovate all’ufficio fotocopie dove si trova una classificazione dei tumori ossei e alcune notizie per la chirurgia dei tumori dell’osso quando facendo l’asportazione del tumore si è radicali più o meno.

I tumori dell’osso e quelli dei tessuti molli come frequenza non sono molto importanti. Forse sono più frequenti quelli benigni rispetto ai maligni però quando sono maligni la prognosi è sicuramente peggiore.
È molto importante una classificazione istiogenetica dei tumori.
La forma più pericolosa nel soggetto molto giovane è il sarcoma di Ewing e l’osteosarcoma nel soggetto un po’ meno giovane.
È una tabella molto incompleta

Differenziazione o istogenesi	Benigni	Bassa malignità	Maligni
Fibrosa e istiocitaria	-fibroma istiocitico -istiocitoma fibroso benigno -tumore a cellule giganti fibroma desmoide	-fibrosarcoma grado 1,2	Fibrosarcoma grado 3,4 Istiocitoma ( fibroso) maligno
Cartilaginea	-Esostosi -displasia epifisaria enumelica -condromi -condoblastoma -fibroma condromixoide	-condrosarcoma centrale grado 1,2 -condrosarcoma periferico grado 1,2 -condrosarcoma periostio grado 2 -condrosarcoma a cellule chiare	condrosarcoma centrale grado 3 -condrosarcoma periferico grado 3 -condrosarcoma periostio grado 3 -condrosarcoma mesenchimale
Ossea	-Osteoma -osteoma osteoide -osteoblastoma -displasia fibrosa -displasia osteteofibrosa ossa lunghe	-osteosarcoma parossale -osteosarcoma periostio -osteosarcoma centrale a bassa malignità	-osteosarcoma classico -osteosarcoma emorragico -osteosarcoma in Pajet -osteosarcoma da raggi -osteosarcomatosi
Mesenchima midollare			-sarcoma di Ewing -reticolosarcoma -plasmocitoma (leucemie, Hodgkin, linfosarcoma)
Vascolare rari	-emangioma -linfangioma	Emangioendotelioma a bassa malignità Emangioperiertoma	Emangioendotelioma maligno Emangioperiertoma
Nervosa	-nervinoma -neurofibroma
Adiposa	-lipoma		liposarcoma
Notocorda	-cordoma

 

I tumori di origine mesenchimale midollare sono quei tumori che hanno una brutta prognosi, la manifestazione iniziale è come se fosse quasi un’ infezione acuta, spesso il sarcoma di Ewing si evidenzia con un febbrone altissimo, tumefazione, si pensa a un collegamento con un fattore traumatico si perde quindi un po’ di tempo.
Tumori derivati dalla notocorda: a volte sono delle masse tumorali che si trovano nel piccolo bacino possono pesare anche 1-2 Kg.
L’ oligosarcoma è molto frequente e molto brutto quando si trova alla radice dell’arto.
Sarcoma sinoviale.
Ci sono delle lesioni simil tumorali benigne: cisti solitaria, cisti aneurismatica.
Criteri generali per la diagnosi:

• Età del pz
• Segmento osseo interessato, spesso la tumefazione tumorale è là dove la vascolarizzazione è importante per cui nel soggetto giovane il tumore sarà più spesso vicino alla testa del femore o al ginocchio.
• Area specifica dell’osso colpito
• Aspetto radiografico della lesione

Spesso la malattia tumorale dell’osso è un referto occasionale cosa bisogna ricercare all’rx?

• se c’è osteolisi o un osteoaddensamento
•  i limiti del tumore rispetto all’osso circostante
•  se la corticale dell’osso è integra o alterata
• se c’è una reazione della membrana periostiale
•  se il tumore è confinato all’osso o se è fuori dall’osso

scattano poi tutte le altre indagini che noi abbiamo a disposizione:
Scintigrafia:  si valuta se è una regione captante oppure no ( lesione caldo o fredda) , si valuta poi l’estensione.
TAC: per i tumori è meglio utilizzare il mezzo di contrasto, si fa uno studio anatomico della lesione e una valutazione della struttura ossea, valutazione del compartimento, stadiazione del tumore.
RMN: può essere effettuata con o senza mdc, ci dà informazioni sul piano istologico, sul contenuto se è liquido o solido. Inoltre ci da delle informazioni precise sul rapporto tra npl e strutture adiacenti.
Biopsia: è l’inizio della diagnosi, deve essere fatta in modo tale che non complichi la successiva eventuale azione chirurgica, attenzione alla disseminazione, può essere effettuata a cielo chiuso e a cielo aperto. Il prelievo istologico serve per determinare: l’istotipo, il grading, varie particolarità e se c’è una necrosi.
Staging
Viene fatto tramite varie metodiche, importante è valutare la presenza di metastasi.
Quando si fa l’intervento chirurgico bisogna cercare di aver il miglior risultato, bisogna avere una profonda conoscenza del compartimento che si va a toccare.
Abbiamo alcuni tumori che rispondono alla chemioterapia, altri alla radioterapia, altri ancora a nessuna terapia es. condrosarcoma, l’unica cosa che si può fare è l’asportazione radicale.
Bisogna poi tenere presente i tumori metastatici, abbiamo degli organi quali la prostata, i polmoni, lo stomaco che sparano preferenzialmente metastasi all’osso.
OSTEOMA OSTEOIDE
È un tumore più frequente di quanto non sembri. È un tumore benigno caratterizzato da una formazione di solito in un osso lungo, ma anche in alte ossa, di una passerella ossea che ha un aspetto radiografico e istologico particolare perché ha una zona molto addensata all’esterno e con dentro il nidus dove si trova la sostanza osteoide.
L’ osteoma osteoide risponde bene all’ aspirina, la terapia è chirurgica.
OSTEOSARCOMA
Tumore molto maligno formato da cellule di origine mesenchimale che tendono a differenziarsi in senso osteoclastico e a produrre una matrice osteoide. È il tumore maligno primitivo dell’osso più frequente. È abbastanza ubiquitario però predilige l’arto inferiore.
Aspetto clinico è abbastanza interessante, a volte si manifesta con la frattura patologica.
Aspetti radiografici sono il corrispettivo delle diverse forme di osteosarcoma.
Istologia: abbiamo diverse forme i più frequenti sono gli osteoblastici (50%) e poi abbiamo i condroblastici e i fibroblastici.
Immagine radiografica: la corticale non c’è più, si osserva un’area di sfumatura verso l’osso sano.
Terapia: risponde un po’ alla terapia medica ( associazione di farmaci chemioterapici ) e a quella chirurgica.
TUMORE GIGANTOCELLULARE
Se viene diagnosticato deve essere asportato chirurgicamente o contenuto con varie tecniche.
È una lesione plurilobata, presenta elevate recidive
Aspetto radiologico: è diverso dall’ osteosarcoma, qua l’osso tenta di fare un vallo di protezione anche qua comunque non c’è una corticale di protezione.
SARCOMA DI EWING
Aspetto clinico: caratterizzato da dolore importante e tumefazione, inoltre abbiamo iperpiressia.
Aspetto radiologico: a “bulbo di cipolla”, può essere confusa con l’osteomielite.
Istologia: cellule piccole, rotonde, PAS positive
Prognosi: sopravvivenza a 5 anni non frequente.

 

Lezione di Ortopedia del 10 Aprile 2003, ore 14.00 – 16.00
La trascrizione della registrazione si compone di 13 pagine, [lo sbobinatore vi parlerà in corsivo tra parentesi quadre]
La lezione è stata tenuta dal dr. Bigoni

 

ARTROSI E ARTRITE REUMATOIDE

Lezione bellissima ed interessantissima sull’Artrosi ed Artrite Reumatoide. Cercate di non addormentarvi; se avete domande o cose da chiedere interrompete pure [nemmeno una interruzione], cerchiamo di andare un po’ spediti.
Le nozioni di anatomia diamo per scontato che le sappiate.
Velocemente, dal punto di vista microstrutturale vediamo come è fatta la cartilagine articolare. È costituita da diversi strati:

• quello più superficiale, la cosiddetta lamina splendens, che vedete quando aprite un’articolazione; è bianca, madreperlacea; microscopicamente acellulare
• strato tangenziale; fibrille collagene aggregate a proteoglicani e condrociti (cellule ovalari proprie della cartilagine)
• strato di transizione; con fibre disposte in maniera differente
• strato radiale; disposizione dei condrociti a colonna e con le fibre collagene intrecciate sui diversi piani: somiglia di più alla superficie ossea, perché ha come delle trabecolature.
• linea di demarcazione detta tide-mark che è uno strato più calcificato, più vicino alla superficie ossea, è la zona basale della cartilagine articolare, ha funzione di supporto anche vascolare. È il “passaggio” per l’osso subcondrale.

Sapete che la cartilagine articolare ha la funzione di permettere lo scorrimento dei capi articolari, di ridistribuire i carichi anche in virtù di questi differenti strati che in termini meccanici possono assolvere a tutte le funzioni che la cartilagine ha. Essa non è innervata, non può quindi di per sé dare sintomatologia dolorosa; nelle patologie che vedremo dove il dolore è una delle situazioni dominanti, esso non è dato dalla lesione cartilaginea, ma lì si avverte, soprattutto nelle articolazioni sottoposte a carico, quando già esiste una lesione sufficientemente importante della cartilagine da non ridistribuire più i carichi come in natura dovrebbe essere determinando quindi situazioni di sovraccarico sull’osso sottostante: questo sì è riccamente vascolarizzato ed innervato ed è sensibile alle modificazioni, immediatamente manda impulsi dolorosi. Quindi, quando vi ritrovate con un paziente con una lesione che si suppone esser articolare, sintomatica….da tempo… dovete pensare che ci sia una situazione lesiva così importante da non essere più capace di proteggere l’osso sottostante.

Dal punto di vista ultrastrutturale abbiamo gli aggregati di Proteoglicani (Cheratan-Solfato, Condroitin-Solfato) si legano all’asse di Acido Ialuronico con proteine di collegamento. Questi hanno una grossa capacità di legare acqua, perché sono molecole elettronegative, legami fisici e chimici contribuiscono a dare resistenza ed elasticità, due caratteristiche fondamentali della cartilagine articolare.
L’unità costitutiva della cartilagine è come una piccola unità funzionale, che si modifica: a riposo è rigonfia, con massima capacità di ammortizzazione; quando c’è carico,  si deforma distribuendo le forze su tutte le superfici circostanti, e questo grazie alla sua struttura microfibrillare.

Artrosi

Delle patologie che trattiamo oggi, questa è la più importante soprattutto come incidenza. È una patologia degenerativa cronica che può avere interessamento mono o poliarticolare. È caratterizzata da classiche alterazioni della cartilagine e dell’osso subcondrale, e da fenomeni flogistici reattivi ed incostanti soprattutto a livello della membrana capsulo-sinoviale.

Nelle artriti, a differenza che nelle artrosi, predominano fenomeni di natura infiammatoria soprattutto a carico della membrana sinoviale per la ricca vascolarizzazione, nell’artrosi predominano fenomeni degenerativi, per lo più a carico della cartilagine articolare.

L’artrosi ha un’incidenza elevatissima: 80% in soggetti tra 50 e 65aa, molto sintomatica ed invalidante; il 20% delle femmine ed il 15% dei maschi è sintomatico, con sintomatologia tipica. L’invecchiamento non è sinonimo di malattia artrosica. È vero che essendo una patologia degenerativa ha una maggiore incidenza in seconda terza età, ma di per sé l’individuo vecchio non è per forza artrosico.

La distribuzione a livello articolare è la seguente, la rivediamo dopo.

Dal punto di vista della classificazione non ci soffermiamo molto però vedete che interessa tutti i distretti, con situazioni particolari. L’Artrosi può essere:

• Primaria o idiopatica
• localizzata (mani, piedi, ginocchio, anca, colonna, spalla, temporo-mandibolare, caviglia)
• generalizzata (almeno 3 sedi)
• prevalentemente piccole articolazioni
• prevalentemente grandi articolazioni
• mista

(la colonna in questi casi è quasi sempre interessata dai fenomeni artrosici)

• Secondaria
• post-traumatica (fratture articolari possono accelerarne l’insorgenza)
• da malattie congenite, acquisite, dello sviluppo (ortopediche, tipo le deviazioni assiali come varismo o valgismo, malattie dell’anca, epifisiolisi; ma anche condizioni mediche generali)
• da deposito di sali di calcio (condrocalcinosi; artropatie secondarie destruenti, di spalla e ginocchio)
• da altre malattie osteoarticolari (osteonecrosi asettica, ad eziopatogenesi microvascolare; morbo di Paget; artrite infettiva tubercolare; morbo di Charcot; artrite reumatoide; spondiloartriti; osteocondromatosi)

Come vedete le malattie che danno artrosi precoce sono tra le più diverse.

Dal punto di vista eziopatogenetico si è visto che esiste una predisposizione genetica per l’artrosi. Nella condrodisplasia lieve è accertata, e il gene responsabile sembra quello codificante per il procollagene II , che è difettoso per sostituzione di una base in posizione 519 sulla catena a 1-2, e la sostituzione è arginina-cisteina [informazione che comunque non riterrei indispensabile…], ciò sembrerebbe dare una particolare debolezza e fragilità alla situazione strutturale. I questi pazienti è dimostrato inoltre un aumento dell’attività degli enzimi proteolitici condrocitari (collagenasi e proteoglicanasi). Sia eventi meccanici che eventi metabolici agiscono, quindi, sul condrocita.

L’alterazione anatomopatologica che per prima si apprezza è uno sfibrillamento della cartilagine, con fissurazioni superficiali parallele alla superficie ossea, che in seguito si approfondiscono divenendo ortogonali rispetto al piano osseo. Dal punto di vista microscopico si dispongono attorno alle fessure, si pensa al fine di rispondere alla lesione.
Inizialmente, la cartilagine apparentemente normale dei pazienti artrosici presenta già delle modificazioni dell’attività metabolica con sofferenza cellulare importante, che arriva a quadri di necrosi dei condrociti, che in termini temporali precede la comparsa delle lesioni macroscopiche.
La matrice della cartilagine articolare sfibrillata presenta una diminuzione della concentrazione di collagene e proteoglicani, i fattori coinvolti nell’infiammazione della sinovia sono pure importanti, non è ancora chiaro però il loro ruolo patogenetico, probabilmente l’iniziale tentativo di riparazione diventano poi causa di ulteriore danno.
Diversi fattori:

• l’interleuchina [non è dato sapere quale], che stimola condrociti e osteoblasti, determina la secrezione di proteasi che non hanno però un’azione agonista-inibitore giusta e quindi come esito finale danno una degradazione della cartilagine e dell’osso subcondrale.

Dal punto di vista dell’eziopatogenesi bisogna tenere presente diversi fattori:

• il sovraccarico meccanico innanzitutto, classicamente la donna bassa, grassa anzi obesa… è un fattore importante
• l’inadeguatezza delle strutture articolari che sono incapaci di tollerare i carichi
• gli esiti di traumi o malattie osteoarticolari, come abbiamo già visto
• malattie metaboliche
• malattie endocrine
• malattie che coinvolgono in qualche modo le strutture articolari

In questo senso c’è un superamento della soglia costruttiva articolare da parte di stimoli meccanici e non si è più in grado di riparare le piccole lesioni, c’è una sintesi aumentata di alcuni fattori come citochine, fosfatasi alcalina, neuropeptidi ad azione stimolante del catabolismo cartilagineo, attività osteoblastica, rimaneggiamento dell’osso subcondrale. Come saprete, su questi tessuti [osso e cartilagine], il danno è dovuto al grosso riassorbimento, dato da uno squilibrio tra catabolismo e sintesi: stiamo per vedere quadri anche piuttosto importanti.
Abbiamo anche come possibilità un cedimento a livello della cartilagine articolare della rete delle fibrille collagene, viene quindi a mancare la struttura che ripartisce il carico e che protegge l’osso. Si vedono anche quadri anatomopatologici di iperidratazione con diluizione dei proteoglicani e penetrazione dei soluti: sequestro di questi che determinano reazioni esagerate in termini metabolici.
Macroscopicamente abbiamo la fibrillazione progressiva della cartilagine, che poi diviene anche visibile ad occhio nudo; sclerosi, osteofitosi; formazione di cavitazioni geodiche nell’osso subcondrale; reazione infiammatoria sinoviale importante (iperemia, aumento di volume), estesa al liquido sinoviale. Dapprima modesta e localizzata, questa infiammazione sinoviale diviene via via più importante. C’è anche un coinvolgimento del sistema immunitario perché vengono esposti antigeni segregati: ciò dà un aggravamento progressivo ed irreversibile delle lesioni, che non riescono più ad essere riparate.

 

 

 

 

Ficat ha descritto queste lesioni della cartilagine in termini macroscopici, dando il nome ad una specifica classificazione in quattro quadri progressivi.

1. Edema della cartilagine (accumulo di acqua e perdita di proteoglicani), che si rammollisce
2. Stadio della Fibrillazione (rottura delle fibrille collagene), c’è disidratazione
3. Ulcerazione (con disidratazione e lesioni sempre più profonde). C’è abrasione, l’osso inizia a divenire sclerotico ed iperemico, ma non è ancora esposto, c’è una cartilagine residua che lo protegge.
4. a questo punto il meccanismo è irreversibile, l’osso non è più capace di sopportare il carico meccanico: nel tentativo di distribuirlo su di una superficie più ampia si determina un’Eburneizzazione dell’osso subcondrale (aumento della densità e diminuzione della vascolarizzazione), con rigidità. Ciò avviene più volentieri nelle zone di maggior carico, specie nelle grandi articolazioni, dove sono più evidenti. L’osso subcondrale può sviluppare microfratture con reazione marginale e formazione di osteofiti (misti osteo-cartilaginei): questi si formano ai margini delle zone sottoposte a carico, sia come tentativo di riparazione, sia come tentativo di aumentare la superficie per ridistribuire le forze. Si formano in questa fase anche i geodi, cavitazioni ripiene di liquido o tessuto fibroso: sono esito di un “risparmio” dell’osso che, nel tentativo di avere maggior resistenza in alcune zone, realizza un grosso riassorbimento in altre.

In microscopia, rivediamo che la cartilagine in preda a questi fenomeni cerca di reagire con gruppi isogeni di condrociti, ipertrofia, aumento metabolico, produzione di collagene, proteoglicani immaturi che si rompono…
La precipitazione dei cristalli di idrossiapatite, importante a contatto con la membrana, provoca l’infiammazione cronica, con liberazione di ulteriori enzimi condrolitici, che non fanno altro che aumentare il danno.

Sulla membrana sinoviale si sviluppa una ipertrofia villosa. Nelle fasi avanzate, in articolazioni sottoposte ad intervento chirurgico spesso si vedono ipertrofie villose. C’è anche la sinovite villo-nodulare che è una lesione precancerosa, spesso può accompagnare questi gradi avanzati di artrosi e le artriti croniche. La lesione non è solo villosa ed iperemica, ma addirittura questi villi sono di natura degenerativa maligna: nerastri, con atipie cellulari… ecc… C’è anche una neoangiogenesi (a differenza dell’osso), fino ad arrivare alla sinovite cronica con infiltrato linfomonocitaria e plasmacellulare. In alcuni casi i detriti osteocartilaginei danno luogo a reazioni da corpo estraneo con formazioni di inclusi. Completano il quadro aspetti regressivi come la metaplasia condroide, fibrosclerosi delle pareti… possono staccarsi alcuni frammenti e bloccare addirittura l’articolazione (si parla soprattutto di grandi articolazioni).

La reazione sinoviale che si approfonda va ad interessare la capsula articolare, l’ultima delle strutture interessate: degenerazione fibrosa, ispessimento importante, rigidità capsulare (uno dei meccanismi che induce il dolore a riposo), retrazione. Quest’ultima determina una riduzione dell’articolarità che favorisce un’usura ancora più rapida della cartilagine residua: spesso il paziente artrosico vi riferisce un aumento della rigidità mattutina che scompare con l’uso, e ciò e dovuto al meccanismo della capsula sopra descritto. Le grandi articolazioni con il movimento riescono anche a cambiare il liquido articolare, e siccome la struttura cartilaginea si nutre con il liquido sinoviale, una buona composizione di questo, con un adeguato ricambio e una buona lubrificazione, permette la riparazione di una lesione iniziale; viceversa, una retrazione capsulare, con un usura rapida, e uno scarso ricambio del lubrificante/nutritizio articolare porta ad una rapida degradazione.
Il liquido sinoviale quindi è poco presente, con reazioni leucocitarie, molto viscoso, localmente può coesistere un difficoltoso drenaggio venoso con congestione del circolo, trasudazione a livello extracapsulare: questo concorso di cause può favorire l’instaurarsi di versamento articolare. I versamenti articolari, che sembrerebbero un controsenso parlando di liquido sinoviale insufficiente, sono infatti solo un’ulteriore tentativo di reazione maldestra ed esagerata. Certe volte vi capita un paziente con artrosinovite senza trauma, potete sospettare un inizio di artrosi, che può ancora non darvi segni radiologici, e che si rende evidente con il versamento per questo meccanismo di irritazione della sinovia (stasi, iperemia e accumulo extracapsulare).

L’osso subcondrale perciò diventa eburneo, sclerotico; c’è un addensamento del sistema trabecolare, perché si ha una riduzione dell’area di contatto: l’incongruenza articolare e la retrazione legamentosa diminuiscono la capacità di scorrimento dei capi. È come se la forza di carico fosse limitata alla zona già lesa, e ciò peggiora ancor più la lesione. Nell’osso subcondrale possiamo avere microfratture trabecolari, collasso delle strutture portanti; l’eburneizzazione è solo la fine di questi fenomeni di necrosi, riassorbimento e limitazione vascolare. In ultima analisi questo è il motivo dei geodi; essi sono di 1 cm o più (nelle teste femorali anche geodi vicini ai 2cm), possono essere comunicanti tra di loro, aperti verso l’articolazione e perciò ripieni di liquido sinoviale; più spesse sono però degenerativi, pieni di tessuto fibroso dato dal riassorbimento dell’osso.

Nelle zone non sottoposte a carico i vasi penetrano nella cartilagine e danno luogo alla produzione di nuovo tessuto con gli osteofiti. Essi non saranno mai nelle zone sottoposte a carico: non potrebbero nascere né crescere.

Sintomatologia dell’Artrosi

• Limitazione funzionale
• Dolore

Talvolta anche quadri drammatici possono essere sintomatologicamente silenti, o avere al massimo una piccola riduzione dell’articolarità, anche senza dolore.
L’indicazione per la terapia chirurgica (protesi articolare) è data esclusivamente dal dolore. Questo perché il paziente protesizzato non avrà comunque mai una articolarità come il normale, perciò la limitazione funzionale da sola non costituisce un’indicazione sufficiente per proporre la protesi. Il dolore a riposo, continuo, sintomatico… il paziente che piange giorno e notte è l’indicazione.

Il dolore articolare fugace, dopo sforzo può far capire che siamo in uno stadio intermedio. Qui potete trovare i quadri radiologici tra i più svariati (abbiamo visto che sono molto indicativi, in questa fase), importante è soprattutto la sintomatologia riferita: una lunga camminata scatena la crisi dolorosa… ha preso il classico antinfiammatorio e sta bene… L’utilizzo dell’antinfiammatorio è importante anche per fare diagnosi: il paziente che viene a farsi vedere per la prima volta, che sa tutto, che ha il vicino già operato, viene già preparato, sa vita morte miracoli della protesi… per capire com’è il suo dolore, com’è la gravità, la domanda da fare è “Quante volte prende l’Aulin al giorno/alla settimana?”. Consideriamo anche mogli apprensive e mariti che dicono di non sentire male pur soffrendo… tutte queste cose vanno prese in considerazione.
Radiograficamente poi si cerca una conferma alla diagnosi clinica, ma la lastra non costituisce da sola indicazione all’intervento: trattiamo i pazienti e non le radiografie.

Possono avere un significato patogenetico l’attività lavorativa, il peso, lo stile di vita, problemi ad altre articolazioni (che in un quadro iniziale vanno corretti per rallentare la patologia). In casi di artrosi non grave, per persone anziane si consiglia per esempio l’utilizzo del bastone, che riequilibra i carichi, può aiutare ad alleggerire l’articolazione lesa, conferisce sicurezza: importante quest’ultimo fattore perché la paura del dolore/di cadere fa limitare i movimenti e peggiora lo stato dell’articolazione malata (specie anca e ginocchio), che deve essere mantenuta un po’ in esercizio. I condroprotettori [farmaci-], per chi ci crede, possono essere di aiuto. Da monitorare situazioni cliniche comuni come diabete, iperlipidemia, disendocrinie od altro.

Classificazione del dolore
In base alla modalità di insorgenza:

• da carico (già visto)
• da avvio (classicamente delle fasi iniziali)
• notturno (picco al mattino a causa di scarso drenaggio venoso, si risolve con il movimento)
• a riposo (continuo, tipico dalla fase avanzata, per tutti coloro che hanno una infiammazione articolare marcata: capsula, tessuti vicini e tutto il resto). anche nevralgico per interessamento dei grossi nervi che decorrono molto vicini (es. anca/sciatico: attenzione alla diagnosi differenziale con le artrosi/discopatie di colonna, qui!)

Radiologia
L’esame radiografico standard rappresenta ancora oggi la metodica più utilizzata, di per sé più che completo. Dell’artrosi vediamo tutto quello che abbiamo descritto fino ad ora: osteofiti, riduzione della rima (per l’assottigliamento dello strato condrale), erosioni, geodi, calcificazioni di tessuti molli (immagini radiopache intra-extrarticolari, calcificazioni muscolari), osteonecrosi.

La classificazione scolastica del radiogramma dell’artrosi è la Kellgren-Lawrence:

1. osteofiti al margine articolare
2. ossificazioni periarticolari e muscolari, e delle interfalangee prossimali e distali
3. riduzione dello spazio articolare con sclerosi dell’osso subcondrale
4. pseudocisti o geodi con sclerosi della parete, subcondrali o immediatamente sotto
5. deformità finale dell’osso, soprattutto la testa femorale può risultare deformata, appiattita, allungata…

Passando ad alcuni quadri, in questa lastra di coxartrosi supporrete che qualche problema ci sia: c’è già come vedete un atteggiamento di abduzione ed extrarotazione compensatoria. Visitando il paziente vedrete probabilmente anche un accorciamento di questo arto… infatti solo per la perdita delle due componenti cartilaginee (cefalica ed acetabolare) possono fare accorciare l’arto anche di un centimetro, poi c’è anche l’erosione dell’osso. Qui c’è di tutto: geodi, osteofiti di tutte le forme… la zona di carico può essere individuata come una specie di cupola in alto, anche se questa lastra è un po’ chiara: vedete che la rima articolare non c’è più, c’è una grossissima sclerosi non solo della testa ma anche e soprattutto dell’acetabolo (che chiaramente è reattiva, come visto prima), vedete che l’arto è un po’ extraruotato [mi sa che qui pretendi, Bigoni!] nel tentativo di supplire al dolore, il paziente cerca di risparmiare la zona dolorosa modificando l’assetto, cerca di procrastinare l’insorgenza dolorosa [puoi localizzare queste cose nella stessa lastra “animata”], è chiaro che però si approfondisce la lesione che può anche aprirsi sulla testa.
Poi vedete una testa di femore rimossa, tagliata e aperta come una mela [attenzione: è da vomito]: vedete l’osso subcondrale, completamente diverso dalla situazione midollare; la presenza dei geodi, ripieni di tessuto fibroso; vedete gli osteofiti; la fine della testa sul collo, in basso nella fotografia. Vi accorgete delle erosioni sulla superficie: lo strato cartilagineo non c’è quasi più, vedete lo strato cartilagineo [azzarderei proprio sotto la “O” di S.Gerardo del lenzuolo sotto, ma lascio a voi l’ardua sentenza]… che invece è assente soprattutto nella zona di carico che, se guardate bene, non è neppure tonda ma deformata.
Questa è un’altra testa, vista dall’esterno: vedete la fissurazione, vedete poi la zona di cartilagine e la zona che ne è priva (la zona di carico): la frizione con la zona acetabolare ha portato all’erosione della cartilagine, e in un secondo tempo dell’osso sottostante: vedete come è deformata la testa? Da questo punto la zona erosa può ampliarsi, e i geodi aumentare (sia come dimensione che come numero). [proietta immagini anatomo-patologiche di altre teste femorali] La zona sottoposta al carico, nel punto più alto della “cupola”, è sempre erosa: l’articolazione normale utilizza tutta la superficie articolare, queste qui appoggiano solo in questo punto: il bordo dove “ricomincia” la cartilagine può determinare situazioni di scatto (anche dolorose).

La distribuzione dell’artrosi nei vari distretti vede la colonna quasi sempre interessata, sia a livello cervicale (30%) che a livello lombare (36%), l’anca è molto gettonata (25%, uno su quattro), il ginocchio più o meno in condizioni simili. Le altre articolazioni, meno interessate, possono essere comunque fastidiose: la caviglia dà artrosi quasi sempre post-traumatica, specie per traumatismi ripetuti o giovanili.
La grossa incidenza di interventi chirurgici è data, comunque, da anca e ginocchio.

 

ARTROSI LOCALIZZATE

• COXARTROSI

L’artrosi d’anca è un’artrosi secondaria a displasia, trauma, epifisiolisi, osteonecrosi, malattia di Perthes [osteocondrosi]; la variante idiopatica o primitiva rappresenta il 20% circa di tutte le coxartrosi. Fattori di rischio: nella maggior parte dei pazienti è riconoscibile la displasia, che già deve essere considerata una pre-artrosi, perché nel tempo porta ad un’alterata funzione dell’articolazione, con le lesioni che abbiamo descritto. Dal punto di vista della prevenzione (della displasia), è importante l’ecografia al secondo mese dalla nascita: oggi si fa di routine, a tutti i bambini, perché la prevenzione della displasia può prevenire l’insorgenza di coxartrosi secondaria a questo fenomeno. L’obesità non è un fattore di rischio così incisivo però è chiaro che l’aumento del peso nelle fasi avanzate di malattia aumenta la velocità di degradazione della cartilagine articolare.
Ha una sintomatologia classica che fa il suo esordio di norma alla quinta decade di vita, il sesso femminile è sempre il più colpito. Si ha un artrosi iniziale con senso di pesantezza, rigidità muscolare con dolore d’avvio. Poi, in una fase più importante si ha il dolore da carico, che peggiora con la fatica (pause nelle camminate). come localizzazione, il dolore è riferito all’anca, alla coscia: ricordatevi che uno dei dolori d’allarme, che va indagato sempre come possibile inizio, è il dolore sull’esterno del ginocchio (3° distale di coscia), riferito, di natura infiammatoria periarticolare. Nelle fasi successive viene poi riferito alla radice della coscia fino alla sua parte mediale, alla zona trocanterica, alla zona inguinale. La posizione antalgica, come abbiamo visto, nelle fasi iniziali può essere in abduzione ed extrarotazione mentre nelle fasi avanzate è sempre in extrarotazione, ma con la partecipazione di una flessione. Alla fine, nelle fasi avanzate c’è una vera e propria contrattura in flessione ed abduzione; con dolore ad utilizzare l’anca che produce zoppìa tipicamente diffusa. C’è anche dolore lombare da movimento di compenso, che compare inizialmente al ginocchio.
All’esame obiettivo, si riduce l’intrarotazione, poi l’extrarotazione, infine la flesso-estensione: tenete presente che un paziente che ha una flessione dolente intorno ai 90° ha un’importante sintomatologia dolorosa, ed insieme ad essa è uno dei segni utilizzati per porre l’indicazione chirurgica: non avere una flessione oltre i 90° dell’anca vuol dire fare fatica a fare i gradini, a fare la bicicletta… movimenti a cui molti sono legati e quindi è ridotta abbastanza la qualità di vita.
C’è un’ipotrofia muscolare, sicuramente della coscia e dei muscoli glutei; c’è poi il segno di Trendelenburg che dovete ricordarvi: è una dislocazione della pelvi controlaterale apprezzabile come apparente discesa del gluteo omologo: è l’insufficienza del medio gluteo che determina questo segno, facendo camminare il paziente avrete una caduta del bacino, come segno di compenso.
Radiologicamente, i primi segni sono gli osteofiti, in corrispondenza della fovea capitis; il riconoscimento tempestivo della osteofitosi (più marcati nella zona apicale e nella zona inferiore dell’acetabolo, vicino al tetto) e della riduzione della rima può essere facilitato dall’esecuzione della proiezione assiale: all’anteroposteriore l’immagine si sovrappone e inizialmente non vediamo nulla, l’assiale dell’anca va sempre chiesta nelle fase iniziali; la sclerosi subcondrale è più visibile nelle zone di carico craniali. Poi ci sono le cisti geodiche (come visto prima), presenti sia nella testa che nel cotile: anche nell’acetabolo sono presenti, anche se ovviamente non le abbiamo potute tagliare e fare vedere, ci sono. [mostra atri quadri radiografici fino all’anchilosi].
Per la terapia medica FANS e anti-cox2, per aumentare la fase di latenza dell’intervento; poi ci sono le terapie fisiche che però oggi non hanno molta fortuna perché siamo in una fase molto chirurgica dell’ortopedia dell’anca (ormai si operano anche i sani) [però non era proprio quello che sosteneva prima…]: a volte si passa, forse troppo spesso, alla terapia chirurgica subito.
La terapia chirurgica si fonda sull’artroprotesi o protesi totale: a differenza delle fratture prossimali di femore, dove si utilizza l’endoprotesi (cioè solo la testa), qui serve sostituire anche l’acetabolo perché è malato. In questo esempio vedete una lastra di artroprotesi d'anca in sede: vedete una componente femorale che viene infilata nel canale midollare, queste sono “non cementate” (si fissano con lo stesso fittone, che è dentro a pressione, generosamente picchiato giù nel femore): la stabilità primaria è garantita dalla giusta misura della protesi, quella secondaria dal fatto che l’osso le ricresce intorno inglobandola e conferendole stabilità nel tempo. Nelle varianti dei modelli, si possono avere coppe acetabolari troncoconiche, tonde… fissate con viti (se scarsa tenuta), o di per sé dotate di piccole alette e battute nell’osso (quindi “su da sole”). Il paziente viene mobilizzato in seconda giornata, quindi la struttura deve essere subito stabile (la stabilità primaria accennata in precedenza). La testa è generalmente in ceramica ad alta densità, con una componente in polietilene del cotile permette lo scorrimento della testa in questa coppa acetabolare. La sezione della testa originale viene fatta alla base del collo, a circa 1.5-2 cm dal piccolo trocantere (a seconda dei modelli).

• GONARTROSI

Anche per l’artrosi di ginocchio c’è prevalenza per il sesso femminile, prevalentemente in donne obese, quinta decade, tipica bilateralità, evoluzione più lenta della coxartrosi.
Negli ultimi anni si sta un po’ abbassando l’età di intervento chirurgico nei pazienti, una volta non si aveva questa grossa incidenza di protesizzazione. È evidente che lo sviluppo di tecniche chirurgiche (e anche di modelli di protesi) fa migliorare il decorso post-operatorio e questo fa si che, in un’ottica di bilancio, ci sia sempre più spazio per l’indicazione.
Diverse cause, al di là degli aspetti morfologici particolari abbiamo: fratture articolari come piatto tibiale, rotula, condilo, altre patologie articolari come l’osteocondromatosi, le necrosi dissecanti e altre patologie dell’accrescimento, le lesioni meniscali o le lassità legamentose: anche le lesioni dei tessuti molli possono nell’arco del tempo portare a lesioni per le quali non c’è altro rimedio se non quello protesico. Ci sono anche cause extrarticolari: dismorfismi, alterazioni assiali o difetti dell’apparato rotuleo.
A livello del ginocchio l’esordio è monocompartimentale [cioè un solo condilo]: generalmente mediale, raramente laterale, anche per motivi morfologici: la maggior parte del carico passa per il condilo mediale quindi, se non ci sono importanti deformità in valgo, che possano dare un sovraccarico esterno o se non ci sono state fratture precedenti, in generale esordisce sul condilo mediale. La predilezione per questa zona può anche essere prevista con la valutazione dei carichi. C’è dolore anche con versamento articolare frequente, ma il dolore si identifica solo e soltanto a questa metà, così le lesioni radiografiche. In questi anni si sono sviluppate tecniche per evitare che questa artrosi sintomatica e dolente, ma limitata ad una sola zona del ginocchio, sicuramente importante in termini meccanici, possa degenerare completamente fino ad arrivare all’artroprotesi completa: sono le protesi compartimentali.
Diagnosi radiografica. Le lastre da fare sono in carico antero-posteriori, le laterali (ottime per vedere se c’è anche interessamento della femoro-rotulea); per il planning preoperatorio è importante avere la teleradiografia che comprende tutto il bacino, l’arto inferiore nel suo insieme fino alla caviglia: permette di individuare l’asse meccanico e l’asse di carico delle ginocchia (sulle quali cade il fuoco dell’immagine, ovviamente) e capire, nel caso ci fossero delle deformità di colonna, anche di quanti gradi dover correggere con la protesi l’asse dell’arto. La radiografia assiale di rotula mette in evidenza, in supero inferiore, la femoro-rotulea [vedi pregevole illustrazione esplicativa a lato]. Ci sono segni radiografici precoci, niente di non già detto: piccoli osteofiti a livello soprattutto rotuleo, con rarefazioni ossee e diminuzione della rima articolare; sclerosi subcondrale a banda; corpi estranei; geodi (ma molto meno frequenti che nell’anca: la distribuzione del carico è molto più ampia); l’osteofitosi marginale è invece marcata (infatti, c’è anche più spazio). Il geode, che grazie a dio è raro e riservato alle condizioni “disperate”, può rappresentare un motivo tecnico di difficoltà (soprattutto femorale), perché l’osso rimane e non viene segato via come nella coxartrosi. [mostra questi segni in diversi radiogrammi del ginocchio]. La rotula può allungarsi, appiattirsi (anche sotto l’azione di osteofiti “cattivi”) cosiccome possono risultare erose anche le altre ossa interessate dal processo patologico; marginalmente gli osteofiti continuano ad allargarsi in modo complementare [quello della tibia segue quello del femore, e viceversa] sempre in senso compensatorio del carico; la distruzione cartilaginea è evidente: lo intuiamo dal margine osseo seghettato, frammentato, bozzolato oltre che dalla riduzione della rima; buon (si fa per dire) segno è quando le spine tibiali sono appuntite, “coi cornini all’insù”. Alle assiali di rotula vedete la congruenza tra femore e rotula, servono per decidere se protesizzare anche questo osso.
La terapia medica è piuttosto utilizzata, i farmaci sono sempre gli stessi: FANS e anti-cox2; la terapia fisica pure è utilizzata perché è più semplice (meno parti molli interposte), quindi le classiche terapie che piacciono ai vecchietti tipo ultrasonoterapia e ionoforesi qui vanno benissimo. Per quanto riguarda la terapia chirurgica, la protesizzazione spesso è bilaterale, sia di ginocchio che di anca (una sola anestesia, una sola ospedalizzazione, una sola immobilizzazione!): ma mentre nell’anca sicuramente è utile (dà risparmio anche in termini di sanguinamento), nel ginocchio ci sono più problemi, soprattutto di natura infettiva: in questo nosocomio l’intervento è stato abbandonato. Diciamo che si procede così, ovviamente parlando di casi generali [e va di lastre]:

• dapprima si tenta di correggere l’asse, magari con l’ausilio di protesine solo di tibia o di condilo, magari in materiale plastico e cementate (senza metallo alcuno);
• poi si fa la protesi monocompartimentale, che però si può fare soltanto se il ginocchio è in asse (quindi né troppo in valgo né tantomeno in varo), con un ottima articolarità e con uno scarsissimo o assente interessamento della femoro-rotulea; deve esserci inoltre un apparato legamentoso (crociati) soddisfacente. L’accesso è limitato (7cm, l’accesso generale è tra i 15 e i 20) senza apertura completa del ginocchio;
• infine si fa l’atroprotesi completa. Questo intervento è difficile, gravato da una certa quota di complicanze infettive ed emboliche (queste ultime talvolta fatali): meno di 1 cm dietro al crociato posteriore passa il fascio vascolonervoso (vasi e nervi poplitei). In questa lastra di artroprotesi di ginocchio, vedete che la protesi è sia di femore che di tibia, con questo pistone dentro; è cementata da ambo i lati. È praticamente una sostituzione.

 

• SPONDILOARTROSI

Sia sulle sincondrosi intersomatiche anteriori sia sulle apofisi posteriori (spondiloartrosi vera e propria).
L’evoluzione può determinare complicanze di vari tipi: neurologiche da compressione delle radici dei nervi spinali e del midollo (quindi anche nevralgiche), sia manifestazioni dolorose per il problema direttamente articolare al rachide. Le zone più interessate ovviamente sono il rachide lombare e cervicale, sul livello dorsale non ci sono particolari forze agenti né grande movimento (è anche stabilizzata dalla muscolatura intercostale).
Cervicale. Ovviamente interessa il tratto più mobile, cioè C5-C7, dove spesso si ha una riduzione della lordosi fisiologica e il collo si “rettilineizza”, con situazioni degenerative abbastanza classiche. C’è una limitazione funzionale, con cefalee, sindromi vertiginose, lipotimie… tipico è il “segno della cattedrale”, le vecchiette che guardano l’affresco sul tetto del monumento perché la guida glie lo indica e svengono non appena tirano giù la testa: problema condizionato soprattutto dal diminuito apporto vascolare per via della cifosi cervicale non fisiologica. C’è una importante contrattura della muscolatura; se l’osteofitosi è marcata si può arrivare anche a una radicolopatia da compressione, che può dare una cervicobrachialgia importante, qualitativamente come quella dei traumatismi acuti (colpo di frusta), ma è chiaro che non c’è rischio di confusione. [mostra lastre]. Vedete le riduzioni di C5-C6 e C6-C7, l’appuntimento degli spigoli posteriori, calcificazioni iniziali sul legamento longitudinale anteriore, osteofiti marginali che tentano di espandersi andando a limitare i movimenti di flessione; non appena scendete su una vertebra toracica, vi accorgete della differenza tra artrosico e sano (o quasi). Anche nell’anteroposteriore si vedono gli spazi discali. La rettilineizzazione è la conseguenza della contrattura muscolare antalgico/infiammatoria, ed è la base per l’amplificazione del danno.
Lombare. Oltre alla già vista, classica donna obesa ultracinquantenne abbiamo una grande incidenza negli uomini lavoratori pesanti della medesima età, com’è ovvio. Si può avere rigidità al mattino, al risveglio o dopo il mantenimento della stazione eretta per molto tempo. Il dolore e l’irradiazione periferica variano molto con la situazione anatomica riferita ai singoli casi: ovvio, le radici emergenti dalla colonna lombare interesseranno gli arti inferiori. A seconda del livello avremo diverso dolore, la sciatalgia vera e propria interessa le ultime radici, L5-S1 che interessano soprattutto il piede e la parte distale della gamba, mentre ad esempio una lesione di L3 darà una sintomatologia a livello pubico, o della radice della coscia.
Le radiografie importanti sono quelle già viste; qui c’è una proiezione obliqua, che può migliorare un poco la visione dei forami posteriori delle articolazioni intra-apofisarie, per vedere per esempio se ci sono osteofiti che si aggettino posteriormente, irritando o comprimendo una radice (è una cosa più da colonna cervicale, però…). Ricordate che, nella patologia compressiva lombare, per i giovani prevale la patologia discale e per gli anziani l’artrosi (l’ernia discale prevede l’espulsione di materiale, in un anziano che materiale volete che ci sia?...è tutto fibrotico). Sono importanti anche la TC e la RM, per capire il legame tra il danno locale e la sintomatologia periferica. [compilation di lastre].Vedete vertebre completamente saldate tra di loro, a furia di osteofiti; nel tratto più inferiore l’estrema mobilità impedisce invece di deporne: è più frequente qui la perdita dei rapporti articolari, cedimenti, caduta in avanti (anterolistesi/spondilolistesi), e ciò può determinare compressione. Grazie a Dio qui c’è la cauda equina e non il midollo, come nel distretto cervicale. In presenza di artrosi con stabilità bisogna pensare a interventi chirurgici, che sono molto importanti. Può esserci anche scoliosi secondaria per certe artrosi. [mostra RM].Vedete anche l’ernia che comprime il passaggio della radice nel forame.

• RIZARTROSI

L’artrosi dell’articolazione trapezio-metacarpale ha massima incidenza in donne tra i 50 e 70aa, esordio monolaterale che diventa bilaterale (probabilmente è per risparmiare l’articolazione colpita che si usa più l’altra che poi si ammala), l’esordio è insidioso, con dolore sordo che ogni tanto si sente e ogni tanto no, localizzato e irradiato sia prossimalmente che distalmente, generalmente esacerbato alla digitopressione (ecco dove andrà a parare l’esame obiettivo), al contatto con l’acqua fredda, al tentativo di movimento verso le posizioni estreme. Questa è una lesione che dà grosse deformità al trapezio, l’articolazione è sublussata e il dito assume una posizione caratteristica di opposizione e parallelismo rispetto all’indice. Da ciò si capisce che c’è una limitazione funzionale importante, nelle fasi avanzate non sono più possibili i movimenti di abduzione e l’opposizione del pollice è difficile perché esso è assolutamente parallelo all’indice: le signore naturalmente si lamentano perché non possono ricamare, cucinare, pettinarsi, attaccarsi il reggiseno, aprire i vasetti delle conserve… La muscolatura tenare è ipotrofica e anche la tumefazione articolare è apprezzabile; nelle fasi avanzate si ha deformità. Il decorso del dolore: dapprima subdolo, poi aumenta, infine si stabilizza, poi nell’arco di cinque, sei, dieci anni avviene spontaneamente quello che dovrebbe fare il chirurgo: un’anchilosi articolare, con completa rigidità articolare e scomparsa del dolore, praticamente il paziente è guarito… Infatti questo è quello che si dice ai pazienti con una scarsa predilezione per l’intervento chirurgico: gli si dice di aspettare.
Chirurgicamente, uno degli interventi che si fanno al di là della sostituzione protesica è proprio quello di aprire, togliere la cartilagine e favorire in qualche modo la saldatura: è un artrodesi (un’anchilosi chirurgica). Si utilizza poi il tutore soprattutto di notte, terapie locali e un po’ di rieducazione (che però la sessantenne non è entusiasta di fare). [e giù lastre]. Esempi di spazi quasi anchilotici, basterebbe come vi dicevo attendere un poco. Vedete iniziali sublussazioni del primo raggio, deformazioni del trapezio… non è detto che un quadro radiologico devastante sia più dolente di uno apparentemente meno serio: ricordiamoci ancora una volta che curiamo i pazienti e non le lastre.

• ALTRE ARTICOLAZIONI

[spalla, caviglia: neanche prese in considerazione]

 

Artrite Reumatoide

Malattia cronica sistemica con interessamento generalizzato del connettivo, l’esordio è verso la quarta-quinta decade (ma ci sono anche altre forme), il sesso prediletto è il femminile (non prendetemi per maschilista: è così).
Storia naturale: comparsa di flogosi  per lo più poliarticolari, con regressioni spontanee e ricadute progressive fino ad avere importanti deformità,  limitazioni funzionali anche gravissime… in concomitanza si possono avere manifestazioni extrarticolari che peggiorano di molto la qualità di vita. La sintomatologia dolorosa è totalmente differente da quella vista per l’artrosi, assolutamente più grave di quella del paziente artrosico classico. L’esordio, dicevamo, può essere poliarticolare (più raro monoarticolare): la localizzazione è simmetrica alle piccole o grandi articolazioni, che sono dolenti, tumefatte, ipertermiche (così differenti dalle lesioni artrosiche, che sono “vecchie”, “croniche”). Tipica la rigidità mattutina, oppure quando il paziente (che non può farne a meno) limita la sua attività, alla ripresa del movimento avverte difficoltà e dolore.
Cascata fisiopatologica:

• In fase iniziale c’è un buon mantenimento della situazione cartilaginea e dell’osso subcondrale, con radiogrammi praticamente silenti.
• In fase intermedia si ha un’ipertrofia della membrana sinoviale con un’ipertrofia villosa simile a quella che abbiamo descritto prima; questa si espande sopra la superficie cartilaginea (“panno sinoviale”).
• Poi arriva l’erosione progressiva con restringimento delle cartilagini che può diventare evidente ora anche radiograficamente; successivamente c’è il coinvolgimento flogistico dell’osso che può rarefarsi dando luogo a osteoporosi.
• Dopo molti anni si possono avere situazioni di rigidità, riduzione o perdita completa della funzione articolare, ponti ossei, anchilosi.

Il quadro anatomopatologico ci fa vedere cose abbastanza classiche: flogosi della membrana sinoviale (sinovite reattiva, ipertrofica), edema, infiltrazione di mononucleati (in particolare linfociti e plasmacellule), aumento della produzione di liquido sinoviale. In fase cronica per l’anatomia patologica si trovano le infiltrazioni fibroblastiche nel panno (che perciò si consolida), che possono progredire nella cartilagine dando luogo a dismorfismi importanti.
Le localizzazioni tipiche sono:

• mano e polso. Frequenti le tumefazioni delle interfalangee prossimali e delle metacarpo-falangee, mentre l’artrosi deformante predilige le interfalangee distali (che questa risparmia). [mostra fotografie di mani] Vedete cosa succede col tempo: mano ulnarizzata sulle MTF (“mano a colpo di vento”), deformità a collo di cigno delle dita, anche il pollice iperestende le IF e flette le MTF. Ci sono anche rotture tendinee spontanee, per fenomeni di erosione infiammatoria (e non traumatiche), poi ci sono i classici noduli sottocutanei.
• PIEDE. Abbiamo dito a martello per interessamento delle metatarso-falangee che sono iperestese. Il notevole sovraccarico dei metatarsi modifica anche la capacità funzionale del piede: erosioni delle teste metatarsali, callosità plantari notevolissime, deviazione in valgo dell’alluce e interessamento frequente della tibio-tarsica. Nei quadri particolarmente avanzati si può arrivare perfino all’ulcerazione periarticolare, con drammatico aggravamento della sintomatologia e rischio infettivo.
• GINOCCHIO, GOMITO, ANCA, SPALLA. Anche qui c’è un’importante flogosi, specialmente per il ginocchio: ricordatevi che gli episodi sono indipendenti dalle condizioni motorie, perché vengono scatenate esclusivamente dal processo infiammatorio. Poi un film già visto: dolore alla mobilizzazione, limitazione articolare progressiva, deformità in flessione (ricordatevi che per il ginocchio e l’anca perdere l’estensione è molto invalidante, a differenza di un gomito per il quale è più importante flettere).

Le manifestazioni extrarticolari sono la flogosi proliferativa di un po’ tutti i connettivi, con soprattutto noduli delle guaine e dei tendini (che possono, come già detto, anche rompersi spontaneamente), così come le borse, le capsule articolari, il sottocute. Questi noduli rappresentano una complicanza importante, spesso sono dolenti. I quadri di questa patologia possono essere davvero spaventosi.
le lesioni associate, che possono anche essere letali, sono le lesioni polmonari (fibrosi interstiziale, pleuriti), cardiache (noduli che possono alterare la conduzione, pericarditi, valvulopatie), oculari (fibrocongiuntivite): chiaramente le più gravi sono a carico dei primi due organi. Ci possono essere anche lesioni al sistema nervoso: noduli della dura, neuropatie periferiche… le lesioni sono secondarie alla compressione; lesioni vascolari che possono interessare virtualmente tutto, con danni ischemici in tutti i distretti.
come sintomi generali ci sono astenia, febbre, calo ponderale, anemia, osteoporosi metafisaria precoce, linfoadenopatia, splenomegalia…
La DIAGNOSI DIFFERENZIALE non è facile inizialmente, richiede un po’ di tempo. Questa, infatti, non è una patologia ortopedica, ma internistica e l’ortopedico è chiamato a risolvere chirurgicamente solo un epifenomeno. La clinica, gli esami di laboratorio, la radiologia sono tutte molto importanti, esistono dei criteri diagnostici; la diagnosi può essere posta in presenza di almeno 4 di essi (che sono 7), che permangano per almeno 6 settimane:

1. Rigidità mattutina
2. Artrite di almeno 3 articolazioni
3. Artrite della mano
4. Artrite simmetrica
5. Presenza di noduli
6. Presenza nel siero di Fattore Reumatoide [FR, RAtest]
7. Alterazioni radiografiche

Clinicamente ci possono essere casi di remissione parziale o completa, con riacutizzazioni anche dopo lunghi periodi; l’andamento è variabile, lento o rapido. Ci possono essere casi di remissione spontanea (non più del 15-20%), mentre l’80-85% va incontro a cronicizzazione della malattia (e si fa tutta la trafila vista prima). Fattori prognostici negativi sono

• durata della fase attiva superiore ad un anno (specie se all’esordio)
• presenza dei noduli
• FR sierico elevato
• comparsa di manifestazioni sistemiche

Il trattamento conservativo mira a migliorare la sintomatologia dolorosa con antinfiammatori e terapie fisiche, a prevenire la deformità e l’anchilosi ostacolando l’abnorme risposta infiammatoria con (corticosteroidi, salazopirina…). Una terapia corretta non può comunque arrestare la malattia, anche se aiuta dal punto di vista sintomatologico (almeno nelle fasi iniziali) e può rallentarne la progressione.
La terapia chirurgica è per gli esiti: il trattamento è sempre protesico. Negli istituti ortopedici ci sono sempre stati conflitti perché la chirurgia nell’artrite reumatoide va sempre abbinata con la terapia medica.
[per l’ultima volta, lastre come se piovesse]. Vedete la sostituzione metallica delle MTF (esistono anche in silicone), poi un’artrodesi dell’IFP e della MTF con due fili metallici. L’artrodesi è riservata ai casi più gravi. Questi interventi sono palliativi, servono a restituire un minimo di funzione, togliendo il dolore: questo risultato può essere raggiunto togliendo l’articolazione (e soprattutto la capsula con la sinovia): in questo senso, nel paziente giovane operato precocemente hanno un minimo significato preventivo (preferibilmente, le protesi), a evitare anche tutte quelle lesioni periarticolari viste prima. Ecco anche un’artrodesi di polso.

 

Fonte: matt7692.altervista.org

 

 

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Ortopedia e traumatologia

Artrite reumatoide

 Sviluppo - Diagnosi - Trattamento


L'artrite reumatoide è una malattia ad impronta autoimmune ed eziologia sconosciuta che provoca dolore, gonfiore, rigidità e perdita delle funzioni normali dell'articolazione colpita. Solitamente colpisce le parti simmetriche (se ne è affetta una mano o un ginocchio, lo sarà presto anche l'altra o l'altro) e molto spesso polsi e mani, ma può colpire anche altre articolazioni. Ogni paziente sperimenta sintomi e crisi diverse. Ci sono alcuni che hanno crisi per qualche mese, ma poi la malattia sparisce senza aver provocato grandi danni. Altri invece sperimentano lunghi periodi di crisi alternati a lunghi periodi di remissione; altri ancora, invece, sono costretti a convivere con la malattia per molti anni con un grado di severità alto e con una lenta ma inesorabile progressione verso il danno articolare e l'inabilità.

Tipici sintomi dell'artrite reumatoide sono le articolazioni gonfie e doloranti, stanchezza, febbre occasionale, senso di malessere generalizzato, movimenti limitati, rigidità mattutina, deformità alle mani e ai piedi. La causa, come si è detto, è ancora sconosciuta, ma coinvolge il sistema immunitario. La malattia può insorgere a qualsiasi età, ma il picco massimo si ha tra i 25 ed i 55 anni.
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Sviluppo

Le articolazioni sane sono ricoperte da una capsula articolare che protegge l'osso sottostante. Questa capsula è piena di liquido sinoviale, che serve a lubrificare e nutrire la cartilagine stessa e l'osso.



Nell'artrite reumatoide, il sistema immunitario attacca le cellule sinoviali, provocando una reazione (l'infiammazione), detta sinovite, dando luogo ai tipici sintomi dell'artrite: gonfiore, arrossamento, dolore. Man mano che la malattia progredisce, le cellule sinoviali, divenute ormai abnormi, invadono e distruggono la cartilagine e l'osso dell'articolazione. Questo influenza anche i legamenti, i tendini ed i muscoli circostanti, che non riescono più a lavorare normalmente, dando luogo a dolore e deformità tipiche dell'artrite reumatoide.



Altre patologie collegate alla comparsa di artrite reumatoide sono la pleurite, con conseguente mancanza di fiato, l'anemia, dovuta all'insufficiente compito svolto dal midollo osseo nel produrre i globuli rossi, la vasculite reumatoide, che provoca a sua volta ulcere cutanee, gastriche, neuropatie, insufficienza cardiaca e infarto, pericarditee miocardite, con conseguente insufficienza cardiaca congestizia ed accumulo di liquidi nei polmoni.
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Diagnosi

L'artrite reumatoide può risultare difficile da diagnosticare nei primi stadi perché non c'è un test specifico che identifichi la malattia e perché i sintomi potrebbero essere diversi da persona a persona. Inoltre, i sintomi sono in comune con altre patologie reumatiche e quindi, la malattia potrebbe essere facilmente scambiata per qualcos'altro. Il medico, quindi, utilizzerà un insieme di strumenti a sua disposizione per arrivare a porre diagnosi corretta. Innanzitutto, il colloquio con il paziente nella sua descrizione dei sintomi e del momento di insorgenza, della severità dei sintomi stessi e della loro progressione nel tempo è il punto di partenza standard per porre diagnosi, associato ad un attento esame fisico delle articolazioni, dei riflessi, dei muscoli.

Per quanto riguarda gli esami di laboratorio, l'esame più comune è il fattore reumatoide, un anticorpo presente nel sangue della maggior parte dei pazienti affetti da artrite reumatoide. Non tutti i pazienti risultano positivi a questo test, soprattutto se la malattia è insorta da poco, ed in alcuni che risultano positivi, invece, la malattia non si sviluppa. Altri test sono il fattore di sedimentazione degli eritrociti, la conta dei globuli bianchi, il test per l'anemia. La radiografia, invece, serve a determinare il danno all'articolazione; all'inizio, non è molto utile, ma serve in seguito per tenere sotto controllo la progressione della malattia. Può servire, infine, l'analisi del liquido sinoviale.
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Trattamento

Ci sono diverse terapie per trattare l'artrite reumatoide, ma lo scopo è sempre lo stesso: ridurre il dolore e l'infiammazione, fermare il danno articolare e migliorare la qualità della vita dei pazienti. Innanzitutto, tanto il riposo quanto l'attività fisica sono importanti, e le due terapie vanno alternate a seconda dell'attività della malattia: a riposo quando la crisi è in atto, attività fisica, quando non lo è. Inoltre, anche una dieta ben bilanciata ha i suoi effetti positivi. Non c'è un alimento che possa incidere positivamente sull'andamento e sulla progressione della malattia, ma una dieta ricca di proteine e calcio aiuta senz'altro.

Molti pazienti assumono farmaci per ridurre il dolore o l'infiammazione; il grado di severità della malattia, le condizioni generali di salute del paziente, i risultati e gli effetti indesiderati dei farmaci prescritti faranno protendere il medico per l'uno o l'altro farmaco. Solitamente, vengono prescritte aspirine o altri FANS, riposo e riabilitazione fisica ed eventualmente, in seguito, nel caso di peggioramento della malattia, dei farmaci più forti.

La chirurgia viene invece riservata ai pazienti con danno severo. L'intervento può ridurre il dolore e migliorare la funzionalità dell'articolazione colpita, ma va sempre discusso per analizzarne i vantaggi e gli svantaggi.
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Data pubblicazione 06/02/2007 0.00.00
Data ultima modifica 08/10/2009 15.24.00

 

fonte: www.amedeolucente.it/

 

 

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Ortopedia e traumatologia

A 3-4 ore dal politrauma, la presenza di pallore, polso piccolo e frequente, agitazione, fa orientare verso: Anemizzazione da lesione interna

a seguito di una lesione non trattata del lca è frequente osservare la rottura del menisco interno

alle fratture della grande tuberosità dell'omero si può associare la lussazione della testa omerale

appartiene ai sintomi della malattia di dupuytren nessuno dei precedenti

Attualmente in Italia l'incidenza della malattia reumatica, rispetto a tutte le affezioni di interesse re-umatologico, é: Minore dell'1%

Cosa non é essenziale in una preparazione preoperatoria della cute: 1) la pulizia meccanica; 2) l'uso dei guanti sterili per l'applicazione dell'antisettico; 3) l'uso dell'antisettico; 4) la sterilizzazione della cute? 4

decorre nel cosiddetto intervallo dei ruotatori capo lungo del bicipite

Della cuffia dei ruotatori della spalla fanno parte: nessuno dei muscoli precedenti

Della zampa d'oca fanno parte: tutti e tre i muscoli

di quale patologia è indicativo il" segno della spallina" lussazione gleno omerale anteriore

e' un meccanismo tipico della lesione del menisco interno rialzarsi da accovacciato

e' un sintomo caratteristico delle stenosi lombari claudicatio intermittens

Fra gli agenti patogeni sottoelencati, quale può essere il più indicato a determinare un'artrite settica acuta in un bambino di due anni: Streptococco beta emolitico

Fra i legamenti della colonna: Il longitudinale posteriore guarda verso il canale vertebrale

Fra i muscoli della gamba: Il gastrocnemio presenta un capo mediale e uno laterale

Fra i muscoli della loggia posteriore della coscia: Il bicipite femorale é biarticolare

gli osteofiti rappresentano un segno radiografico di: artrosi

i cosiddetti ascessi ossifluenti sono caratteristici di quale affezione spondilite tubercolare

I dischi intervertebrali: Tendono all'atrofia nelle persone anziane

i menischi sono formati da tessuto fibrocartilagineo

I paramorfismi sono deformità: con tutte le precedenti caratteristiche

I principi del trattamento di una frattura esposta sono: debridment, lavaggio e stabilizzazione della frattura da eseguire in urgenza

I seguenti sono tutti segni radiografici dell'artrosi ad eccezione di uno, quale?: reazione periostale stratificata

i triangoli della taglia risultano asimmetrici in quale di queste affezioni scoliosi lombare

il blocco articolare di origine meniscale è caratteristico delle: lesioni longitudinali del menisco interno od esterno

il chiodo di Kuntscher consente: una osteosintesi endomidollare

il condroblastoma si localizza prevalentemente nelle epifisi delle ossa lunghe

il condroma colpisce più frequentemente le ossa della mano e dell'avampiede

il corpo adiposo di Hoffa è situato posteriormente al tendine rotuleo

il corsetto tipo Milwaukee è indicato nella scoliosi dorsale

il fenomeno del pivot shift indica un aumento dell'intrarotazione tibiale in esito a lesione del lca

il gesso "pendente" trova indicazione nel trattamento delle fratture dell'omero

Il gomito valgo si osserva frequentemente a seguito di: fratture sovracondiloidee dell'omero dell'infanzia

Il meccanismo omeostatico del controllo della concentrazione nel siero e nel liquido extracellulare dello ione calcio é delicatamente e criticamente bilanciato al fine di mantenere: La fisiologia della membrana cellulare

Il menisco mediale del ginocchio è a forma: di C

Il metodo di Cobb serve per misurare: l'entità di una curva scoliotica

il muscolo bicipite brachiale è innervato da: nervo muscolo cutaneo

Il muscolo grande gluteo: estende l'anca

Il muscolo grande pettorale: Adduce ed intraruota l'omero

Il muscolo mostra ipertrofia vera nella: Miotonia congenita

il muscolo pedidio è anche detto estensore breve delle dita del piede

il muscolo sottospinoso è innervato da nervo soprascapolare

il muscolo sottospinoso è prevalentemente extraruotatore

il muscolo sternocleidomastoideo è innervato da nervo accessorio spinale

il muscolo tensore della fascia lata origina da spina iliaca anteriore superiore

il nervo ulnare decorre nella doccia epitrocleo olecranica

il nervo ulnare può essere lesionato a seguito di: fratture dell'epitroclea

Il numero esatto anatomico delle vertebre umane é in genere: 7 cervicali, 12 toraciche, 5 lombari, 5 sacrali, 4 coccigee

Il periostio: Manca solo a livello delle superfici articolari

Il piede piatto rigido del bambino è frequentemente dovuto a: sinostosi tarsale astragalo-calcaneale o calcaneo-scafoidea

Il più efficace trattamento chirurgico della causalgia é: Simpatectomia pregangliare

il primo trattamento del piede torto congenito consiste in: modellamenti manuali da parte dei genitori

il segno di Hennequin (ecchimosi brachio toracica) è caratteristico delle fratture del collo chirurgico dell'omero

il segno di Ortolani è indicativo di abnorme lassità dell'anca da displasia congenita

il segno di Thompson è patognomonico delle: rottura sottocutanea del tendine di achille

il segno di Tinel risulta positivo nelle sindrome del tunnel carpale

Il segno di Trendelemburg indica: una insufficienza della muscolatura glutea

il semitendinoso è un muscolo: flessore ed intraruotatore del ginocchio

Il sintomo più caratteristico della malattia di Horton é: Cefalea intensa, parossistica

il solco del nervo radiale è situato sull'omero

il sulcus test serve per diagnosticare a livello della spalla una instabilità inferiore

il talamo fa parte di quale osso: calcagno

il tempo di consolidazione di una frattura di Colles può essere stimato in 40 giorni

il test di Lachman è patognomonico di una lesione del legamento crociato anteriore

il test di Lasègue è positivo nei casi di lombosciatalgia acuta

Il test di Risser consiste nel: stato di ossificazione del nucleo di accrescimento della cresta iliaca

Il test di Risser serve per valutare la prognosi di una scoliosi

il test di Wassermann (o Lasègue inverso) risulta positivo nelle cruralgie

il trattamento chirurgico della scoliosi è indicato nelle scoliosi maggiori di 50 gradi a prescindere dal grado di rotazione

il trattamento delle fratture della branca ischio pubica è riposo a letto per 6 settimane

il trattamento delle fratture trimalleolari è generalmente cruento (osteosintesi)

il trattamento dell'epifisiolisi acuta dell'anca consiste in epifisiodesi

Il trattamento di una frattura sottocapitata ingranata in valgo del femore di una casalinga di 64 anni rende indicata: Osteosintesi con viti

il trattamento più frequentemente utilizzato nelle fratture diafisarie di femore è osteosintesi endomidollare

In paziente con lesione mielica superiore a C4 la ventilazione risulta: Solo sopportata da protesi ventilatoria

In presenza di fondato sospetto di gangrena gassosa, a quali antibiotici ricorreresti: Opportune associazioni

In previsione di reimpianto di arto dopo trauma, bloccheresti immediatamente la emorragia con: Posizionamento di laccio ad ampia superficie di compressione

in quale di queste fratture è più frequente la lesione del n. circonflesso fratture del collo chirurgico dell'omero

in quale di queste fratture è più frequente la pseudoartrosi frattura dello scafoide carpale

in quale di queste patologie si può riscontrare un deficit del nervo ulnare gomito valgo

in quale di queste situazioni può trovare indicazione l'allungamento del tendine di achille e la capsulotomia posteriore piede torto congenito equino varo addotto supinato

in quale di questi casi non è indicata la profilassi antitromboembolica nessuno di questi casi

in quali di queste fratture è più indicata una sintesi con un fissatore esterno fratture esposte della dialisi tibiale

in quali di questi casi è indicata la profilassi antitromboemblica tutte le condizioni indicate

In segno di Dandy è tipico di: ernie discali L4-L5

In un neonato affetto da paralisi di plesso brachiale C5 - C6, la terapia deve essere diretta a prevenire la: Contrattura della spalla in adduzione, rotazione interna

In un paziente in coma dopo politrauma é più importante: Mantenere la pervietà delle vie aeree

In una casistica di malati reumatici la frequenza dell'artrite reumatoide é compresa fra: L'l% - 10%

la base del v metatarso è sede di inserzione del muscolo peroneo breve

la bendelletta ileo tibiale può essere considerata il tendine terminale di muscolo tensore della fascia lata

La caratteristica clinica dell'osteoma osteoide è: dolore notturno che recede con antinfiammatori

la caratteristica radiografica della necrosi ossea è: tutte le precedenti

La causa di morte più frequente in seguito ad artroprotesi della anca nel periodo post-operatorio é: Tromboembolia venosa

la causa più frequente di infezione chirurgica è data da stafilococco aureo

la cisti di Baker è spesso un segno di una lesione del menisco interno

la cisti meniscale esterna è quasi sempre associata a: lesione del menisco esterno

La clavicola: Si forma per ossificazione diretta (membranosa)

la complicanza neurologica più frequente nelle fratture diafisarie di omero interessa: il nervo radiale

La complicanza più grave di frattura diafisaria di femore anche isolata é: L'embolia adiposa

La complicanza più importante dopo schiacciamento di un arto é costituita da: Insufficienza renale

la compressione del nervo soprascapolare nell'incisura della scapola è responsabile di atrofia del sovraspinoso e del sottospinoso

La consolidazione di una frattura diafisaria con 15° di angolazione è meglio tollerata a livello del: omero

la deformità "a tasto di pianoforte" è tipica delle lussazioni acromion clavicolari

La diafisi delle ossa lunghe: Contiene midollo osseo

la diagnosi di rottura completa del capo lungo del bicipite è: prevalentemente clinica

la diagnosi di rottura sottocutanea del tendine di achille è clinica

la fasciatura alla desault serve per il trattamento iniziale delle tutte queste

la frattura a legno verde è caratteristica di: soggetti in età di acrescimento

la frattura della spina tibiale anteriore si associa spesso a insufficienza del legamento crociato anteriore

la funzione dei menischi del ginocchio è tutte le precedenti

la gravità di un ginocchio valgo può essere misurata mediante la distanza intermalleolare

la lesione di Bankart è caratteristica di: lussazione recidivante gleno-omerale

la lesione di Hill Sachs nelle lussazioni di spalla interessa la testa omerale

la lesione primitiva dell'artrosi generalmente è a carico di: cartilagine articolare

la lisi dell'alare esterno è indicata nelle instabilità rotulee

la localizzazione più caratteristica del tumore a cellule giganti è epifisaria

la lussazione dei tendini peronieri è causata da rottura del retinacolo superiore

la lussazione di rotula può associarsi a tutte queste lesioni

la lussazione sub talo è una lussazione astragalo calcaneare

la lussazione tibio tarsica si associa quasi sempre a frattura malleolare

La maggior parte delle ernie del disco intervertebrale risponde positivamente a: Terapia conservativa

la malattia di perthes colpisce più frequentemente bambini

la malattia di Scheuermann é responsabile di ipercifosi dorsale

la manovra di riduzione di una frattura di Colles prevede la flessione ed ulnarizzazione del polso preceduta da trazione

La manovra di Thomas serve per evidenziare: un patologico atteggiamento in flessione dell'anca

la minerva gessata con diadema può essere indicata in tutte queste patologie

la minerva gessata può essere indicata nelle fratture del dente dell'epistrofeo

la miotenotomia degli aduttori può trovare indicazione nella paraparesi spastica

la misurazione dell'angolo di Boehler serve per valutare l'affossamento e la gravità di una frattura di calcagno

la paralisi del nervo circonflesso causa un deficit del deltoide

la paralisi del nervo radiale si manifesta con: nessuna delle precedenti

la più frequente complicanza delle fratture malleolari è l'artrosi tibio-tarsica

La profilassi antibiotica va attuata di necessità: In paziente con frattura esposta e cute mal irrorata

La profilassi antitetanica per avere effetto immediato deve essere attuata: Con gammaglobulina antitetanica

La prognosi della malattia di Osgood-Schlatter è generalmente favorevole

la prognosi delle fratture del collo del femore è peggiore nelle fratture mediali tipo III e IV di Gardner

La prognosi dell'epifisiolisi dell'anca è buona se trattata precocemente

la ripresa della deambulazione assistita dopo artroprotesi d'anca avvine generalmente dopo 2-3 giorni

la ripresa dello sport dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore avviene: dopo 4-6 mesi

la rottura della cuffia dei ruotatori della spalla rappresenta spesso la fase ultima di quale malattia sindrome da attrito acromion omerale

la rottura" a manico di secchia" è caratteristica del menisco interno

la sede più frequente di lesione meniscale è il corno posteriore del menisco interno

la sindrome del tunnel carpale interessa: il nervo mediano

La sindrome del tunnel carpale si ha più spesso nei pazienti: Età 45 - 60 anni

La sindrome di Dupuytren colpisce più comunemente: Quarto e quinto dito

La sindrome di Volkmann é più comunemente associata con: Frattura sovracondiloidea dell'omero

la sindrome di Volkmann si verifica più frequentemente a seguito di: fratture sovracondiloidee di omero

la spina iliaca anteriore superiore è sede di inserzione di tensore della fascia lata e sartorio

La spondilite anchilosante con una certa frequenza può essere preceduta da: Sindrome di Reiter

la spondilolisi è più frequente negli atleti sollevatori di peso

La spondilolistesi può essere dovuta a: tutte le precedenti cause

la spondiloptosi è un grado estremo di spondilolistesi

la trasformazione maligna di una esostosi isolata è: molto rara

la trazione ad anelli (o alla Petit) è indicata nel trattamento delle fratture della clavicola

La vaccinazione antitetanica in un traumatizzato con ferite a rischio va attuata: Se ha eseguito la vaccinazione da più di 10 anni o non é vaccinato

La ventilazione del soggetto normale avviene: Per abbassamento del diaframma e sollevamento della gabbia toracica

La zampa d'oca è formata dai seguenti muscoli: semitendinoso, gracile, sartorio

l'acromioplastica è un intervento chirurgico indicato nei casi di sindrome da attrito acromion omerale

L'actina é attaccata alla Miosina

l'alluce valgo si associa frequentemente a piede trasverso piatto

l'allungamento di un segmento scheletrico è indicato nelle dismetrie degli arti maggiori di 3 cm

l'apparecchio gessato toraco brachiale può trovare indicazione nelle fratture dell'omero

L'articolazione coxo-femorale: Presenta a livello acetabolare una superficie articolare semilunare

L'artrite tubercolare é tipicamente: Monoarticolare

L'artrodesi vertebrale può essere indicata in tutti i casi indicati

L'artroprotesi d'anca è controindicata in uno dei seguenti casi artrite settica

l'artroprotesi di anca trova indicazione nei casi di: nessuno di questi casi

l'ascesso di Brodie è una osteomielite ad andamento cronico "ab initio"

l'aspetto radiografico caratteristico dell'osteoma osteoide è: piccola area osteolitica a limiti netti contornata da alone di sclerosi

l'asportazione del capitello radiale trova indicazione: nelle fratture scomposte del capitello radiale in età adulta

l'atrofia di Sudeck è più frequente a seguito di frattura del calcagno

Le alterazioni degenerative del tendine del tibiale posteriore sono una possibile causa di: piede piatto acquisito dell' adulto

le artroprotesi di ginocchio possono trovare indicazione: tutte le situazioni indicate

Le cartilagini articolari: Ricoprono solo le superfici articolari

le cavità geodiche sono un segno radiografico di artrosi

le complicanze neurologiche più frequenti nella fratture dell'acetabolo interessano: il nervo sciatico

le complicanze più frequenti dei distacchi epifisari sono: le deformità post traumatiche

le complicanze possibili delle fratture del calcagno sono tutte le precedenti

Le diartrosi: Sono articolazioni per contiguità

le fratture del calcagno sono generalmente dovute a cadute dall'alto

le fratture delle spine tibiali si associano frequentemente a: tutte le condizioni elencate

Le infezioni postoperatorie delle ferite sono causate da microbi provenienti da quali delle seguenti sorgenti: 1) fiato del personale; 2) antigeni; 3) traffico in sala operatoria; 4) portatori? Tutte quelle elencate

le lesioni della cuffia dei ruotaori interesano più frequentemente il sovraspinoso

Le lesioni provocate da cintura di sicurezza delle auto a livello del rachide occorrono più frequentemente nel: Tratto cervicale

Le manifestazioni più frequenti dell'impegno osteoarticolare in caso di poliarterite nodosa sono: Le artromialgie

le manovre di ippocrate e di kocher servono per ridurre una lussazione gleno omerale

le meniscectomia interna può essere causa nel tempo di artrosi post traumatica

Le placche motrici: Rappresentano la terminazione delle fibre nervose motrici

le rotture parziali del tendine di achille si riscontrano generalmente a seguito di tendinosi

l'esame radiografico in caso di rottura della cuffia dei ruotatori può rivelare: risalita della testa omerale

l'esposizione di un focolaio di frattura espone al rischio di osteomielite

L'eziologia dell'artrite reumatoide é spiegata attualmente come: Un disordine del meccanismo immunologico

l'inserzione del capo distale del bicipite brachiale è situata sulla tuberosita bicipitale del radio

l'inserzione di un tendine all'osso avviene attraverso fibre di sharpey

l'intervento chirurgico per sindrome del tunnel carpale prevede la sezione del legamento traverso con neurolisi del mediano

l'intervento di Elmslie-Trillat è indicato nelle lussazioni recidivanti di rotula

l'ipo o l'areflessia achillea si riscontrano prequentmente a seguito di ernie discali l5-s1

lo schwannoma è un tumore che prende origine dal tessuto nervoso

L'ossificazione diretta (o connettivale): È caratteristica delle sole ossa piatte

l'osteomielite è meno frequente nelle fratture chiuse trattate incruentamente

l'osteomielite è più frequente nelle fratture esposte trattate chirurgicamente

l'osteosintesi con cerchiaggio metallico si usa più spesso nelle fratture di rotula

l'osteosintesi endomidollare è usata soprattutto nelle: fratture diafisarie

L'unità motoria: É l'insieme di un motoneurone e delle fibre muscolari da esso innervate

negli esiti dei distacchi epifsari si possono osservare tutti i precedenti

Nel bacino: Lo stretto superiore separa la grande dalla piccola pelvi

Nel femore: L'asse diafisario é diretto dall'alto in basso e da laterale a mediale

Nel femore: La cresta intertrocanterica collega il grande con il piccolo trocantere

nel gomito valgo post traumatico è possibile osservare disturbi sensitivi nel territorio di innervazione del nervo ulnare

Nel muscolo tricipite brachiale: Il capo lungo è l'unico non inserito sull'omero Il capo lungo é l'unico non inserito sull'omero

Nel piede cavo la volta plantare è accentuata

Nel piede piatto valgo la volta plantare è ridotta

Nel piede torto congenito variante equino-varo addotto-supinato sono presenti: tutte le precedenti alterazioni

Nel soggetto normale l'espirazione viene considerata: Passiva per azione delle forze elastiche del polmone

nel solco deltoideo-pettorale decorre abitualmente la vena cefalica

nel trattamento di una scoliosi grave per quante ore al giorno deve essere inizialmente portato il corsetto? circa 20 ore al giorno

Nella fase immediatamente successiva al trauma, in presenza di emorragia esterna, é più utile: Bloccare l'emorragia

nella lussazione volontaria di spalla è frequente osservare: nessuna di queste lesioni

Nella periartrite di spalla il dolore nella manovra di abduzione forzata della spalla é significativo per una sofferenza: Del terndine sopraspinoso

nella rottura del tendine rotuleo risulta impossibile l'estensione attiva del ginocchio

nella sindrome da costa cervicale sono frequenti cervicobrachialgie

Nell'articolazione del ginocchio: Il legamento collaterale tibiale é fuso alla capsula articolare

Nell'articolazione scapolo-omerale: Decorre il tendine del capo lungo del bicipite

nell'artrogriposi sono frequenti tutte queste deformità

nelle artroprotesi infette con fistola secernente è generalmente indicata rimozione della protesi e terapia antibiotica

Nelle cisti osse giovanili può essere indicato tutti i trattamenti indicati

nelle distorsioni è sempre presente una lesione legamentosa di varia entità

Nelle fratture della parete posteriore dell'acetabolo con lussazione della testa femorale si può manifestare: paralisi del nervo sciatico

nelle fratture dell'olecrano il trattamento è: quasi sempre chirurgico

nelle fratture di avambraccio l'apparecchio gessato deve comprendere l'articolazione del gomito e del polso

nelle lesioni del legamento crociato anteriore la diagnosi è: clinica e radiologica in risonanza magnetica

Nelle lesioni mieliche di C6 i mm. addominali funzionano rispetto al diaframma come: Non hanno capacità di contrarsi

nelle lesioni muscolari acute è indicato tutti i trattamenti indicati

nelle lesioni muscolari acute non è indicato il massaggio

nelle lussazioni dell'anca si può verificare la paralisi del nervo sciatico

nelle lussazioni di ginocchio è frequente nessuna di queste condizioni

nelle lussazioni di ginocchio è frequente la rottura del legamento crociato anteriore

nelle lussazioni di ginocchio è possibile tutte le precedenti condizioni

nelle lussazioni posteriori di ginocchio i legamenti crociati sono di solito entrambi rotti

Nelle miofibrille: Actina e miosina scorrono reciprocamente nella contrazione

nelle rigidità post truamtiche di ginocchio può essere indicata tutti i trattamenti suindicati

nelle sindromi radicolari di s1 può essere riscontrata iporeflessia achillea

nelle tendinosi è possibile riscontrare tutte queste alterazioni

nello spazio quadrangolare (delimitato dall' omero, dal capo lungo del tricipite, dai muscoli piccolo rotondo e grande rotondo) decorre il nervo circonflesso

Nell'osso osteonico: I canali di Havers contengono vasi

non è un osso del carpo cuboide

non è una complicanza delle fratture della rotula lussazione recidivante della rotula

per "ginocchio del saltatore" si intende la tendinopatia rotulea

per artrocentesi si intende la puntura e svuotamento del liquido presente i un cavo articolare

Per bloccare l'emorragia da un arto metteresti il laccio: Nel braccio o coscia

per deformità di sprengel si intende la scapola alta congenita

per distacco epifisario si intende: una frattura che interessa la cartilagine di accrescimento

per frattura biossea di gamba si intende la frattura della tibia e del perone

per frattura da stress o da durata si intende una frattura da microtraumi ripetuti

per frattura di Bennet si intende la frattura della base del 1° metacarpo

per frattura di Colles si intende: la frattura della metafisi distale del radio e dell'apofisi stiloide ulnare

per frattura di Dupuytren si intende una frattura bimalleolare associata a diastasi della pinza malleolare

per frattura patologica si intende una frattura che interessa un osso sede di una pregressa patologia

per frattura-lussazione di monteggia si intende la frattura della diafisi ulnare con lussazione del capitello radiale

per gomito del tennista si intende l'epicondilite

Per istmo vertebrale si intende la porzione di arco compresa fra i processi articolari superiori ed inferiori

per la riduzione delle fratture di gamba la trazione transcheletrica si applica di solito: attraverso il calcagno

per meniscopessi di intende una sutura meniscale

per morbo di Pellegrini Stieda si intende la calcificazione post traumatica del collaterale mediale del ginocchio

Per morbo di Perthes si intende l' osteocondrosi dell'epifisi prossimale del femore

Per morbo di Pott si intende: tubercolosi vertebrale

Per osteotomia si intende un intervento chirurgico di correzione di una deformità scheletrica

per pollice dello sciatore si intende la lesione del legamento collaterale ulnare della metacarpo-falangea

per pseudoartrosi si intende una frattura non consolidata e non consolidabile

Per spondilolisi si intende: l'interruzione dell'istmo vertebrale

Per triade di putti si intende: l'insieme dei segni radiografici della lussazione congenita dell'anca

possono essere segni clinici della malattia di Dupuytren: tutti questi

Quale dei seguenti fattori indica la necessità di una applicazione di un drenaggio chirurgico nel trattamento di una osteomielite acuta ematogena della tibia prossima!e in un bambino di 7 anni: Il risultato dell'ago aspirato eseguito nel punto di massima tumefazione

Quale delle seguenti complicazioni è la piu' comune dopo un inchiodamento endomidollare di una frattura tibiale non esposta: gonalgia

Quale delle seguenti condizioni è una possibile conseguenza di una artrodesi dell' anca? lombalgia

quale delle seguenti non è causa di artrosi secondaria di ginocchio malattia di osgood-schlatter

quale di quest test è il più specifico per le lesioni del legamento crociato anteriore lachman test

quale di questa non è causa di coxartrosi secondaria avulsione spina iliaca anteriore superiore

quale di queste affezioni ematologiche è causa di gravi artropatie emofilia

quale di queste affezioni non è causa di lombosciatalgia malattia di scheuermann

quale di queste condizioni rappresenta una controindicazione alla terapia con onde d'urto osteomielite

quale di queste fratture non esposte consolida normalmente in tempi più brevi frattura spiroide di tibia e perone

quale di queste fratture richiede sempre un trattamento chirurgico gardner tipo iv

quale di queste fratture rientra fra le fratture mediali del collo del femore sottocapitata

quale di queste indagini è più specifica per la diagnosi di embolia polmonare scintigrafia polmonare

quale di queste indagini è più usata nella diagnosi neonatale di displasia congenita dell'anca ecografia

quale di queste indagini è più utile nella diagnosi di sindrome del tunnel carpale eletromiografia

quale di queste lesioni può dare origine ad un emartro del ginocchio tutte le precedenti

quale di queste lesioni tumorali tende maggiormente alla recidiva locale tumore a cellule giganti

quale di queste metodiche è più utile nella diagnostica delle lesioni muscolari ecografia

quale di queste metodiche non è utile nella diagnostica delle lesioni muscolari radiografia

quale di queste non è una complicanza tipica delle fratture dell'acetabolo: pseudoartrosi

quale di queste ossa è più frequentemente sede di frature da stress metatarsi

quale di queste rotture tendinee avviene più frequentemente tendine di achille

quale di queste situazioni non rientra fra le patologie del callo osseo artrosi post traumatica

quale di questi interventi è eseguibile per via artroscopica tutti questi

quale di questi legamenti non appartiene al ginocchio legamento anulare

quale di questi muscoli non è innervato dal nervo sciatico popliteo esterno tibiale posteriore

quale di questi muscoli non è un flessore del ginocchio tibiale posteriore

quale di questi muscoli si inserisce sull'apofisi coracoide tutti i precedenti

quale di questi non è un segno radiologico di pseudoartrosi serrata maggiore ampiezza della rima di frattura

quale di questi tendini viene più spesso utilizzato nella ricostruzione del lca? tendine rotuleo

quale di questi test è specifico per le lesioni del legamento collaterale mediale del ginocchio test in abduzione a ginocchio flesso 30°

quale di questi test è specifico per le lesioni del legamento crociato posteriore cassetto posteriore

quale di questi trattamenti è indicato nelle calcificazioni periarticolari della spalla tutti questi

quale di questi trattamenti è utile nella necrosi asettica della testa del femore nessuno di questi

quale di questi trattamenti non é indicato nella pseudoatrosi di tibia osteotomia tibiale valgizzante

quale di questi trattamenti non è indicato nelle distorsioni di caviglia in fase acuta? massoterapia

Quale è il sintomo piu' frequente di una lesione meniscale: dolore

quale è la complicanza più frequente delle fratture della paletta omerale nell'infanzia sindrome di volkmann

quale meccanismo patogenetico è più spesso responsabile delle lesioni del legamento crociato posteriore trauma diretto antero posteriore

quale metodica è più utile nella diagnosi di gonartrosi esame radiografico sotto carico

quale metodica è più utile per identificare una lesione di Bankart risonanza magnetica

quali di queste caratteristiche non è essenziale per un apparecchio gessato impermeabilità

quali di questi legamenti risultano rotti nelle lussazioni di iii grado dell'articlazione acromion clavicolare tutti questi

quali di questi muscoli appartiene agli ischio-crurali: semimembranoso

Quali di questi trattamenti è indicato nella cura dell'osteomielite acuta ematogena nessuno di questi

rappresenta un sintomo tipico della condropatia della rotula dolore nella prolungata posizione seduta a ginocchio flesso

rappresenta un sintomo tipico delle rotture della cuffia dei ruotatori dolore notturno

rappresenta una lesione tipica dei traumi da cruscotto tutte queste lesioni

si inserisce sul labbro interno della doccia bicipitale il sottoscapolare

Sono causa di scoliosi congenite emispondilie

Sono organi accessori della muscolatura: Le borse mucose

sono tutte indicazione alla terapia con onde d'urto meno una, quale? artrosi

sono tutte indicazioni alla protesi di spalla meno una, quale? lussazione recidivante spalla

sono tutti accoppiamenti usati nelle artroprotesi d'anca ad eccezione di uno, quale? polietilene-polietilene

sono tutti capi del quadricipite femorale ad eccezione di uno quale? retto posteriore

sono tutti sintomi di possibile lesione meniscale ad eccezione di uno, quale? emartro

Tra le seguenti varietà di piede torto congenito quale ha la prognosi più favorevole: metatarso addotto

tutte queste metodiche rientrano nella diagnostica strumentale dell'ernia del disco ad eccezione di una, quale? arteriografia

tutte queste situazioni possono generare un'artrosi dell'anca ad eccezione di una, quale? distacco apofisario spina iliaca antero-superiore

Un giovane paziente ha riportato una frattura comminuta della gamba dopo un trauma ad alta energia in motorino. Ricoverato con trazione transcalcaneale il paziente accusa forte dolore che non recede con la somministrazione ripetuta di analgesici. Cosa sospettare? sindrome compartimentale

Un marcato aumento dell'eliminazione urinaria della idrossiprolina può aspettarsi nel: Morbo di Paget

Un paziente con artrite reumatoide si presenta per gravi sintomi e marcate alterazioni radiografiche all'anca a sinistra. Il trattamento consigliabile è: protesi totale

Un paziente con lesione mielica di C6 presenta una ventilazione : Solo diaframmatica

Un paziente giunge in pronto soccorso con una lussazione posteriore del ginocchio dopo incidente stradale. L' esame neurovascolare dimostra parestesie diffuse e polsi periferici iposfigmici. E' consigliabile: ridurre la lussazione e rivalutare lo stato neurovascolare

Un ragazzo di 16 anni che pratica attività sportiva lamenta da circa due anni lombagia intermittente e risulta affetto da spondilolisi bilaterale. Non si rilevano anomalie neurologiche. Ha prospettive di diventare un giocatore di calcio professionista. Voi suggerireste: Di non praticare nessun tipo di sport per un anno

un risultato di una ricostruzione del legamento crociato anteriore è accettabile quando la traslazione anteriore della tibia risulta maggiore ma entro i 5 mm rispetto al lato sano

un test del cassetto astragalico positivo indica una lesione del legamento peroneo astragalico anteriore

un tilt astragalico di 30 gradi nelle radiografie sotto stress della caviglia indica una lesione del leg. peroneo astragalico anteriore e peroneo calcaneare

Un uomo di 18 anni arriva in pronto soccorso lamentandosi per una coxalgia acuta dell'anca sinistra accompagnata da circa 10 ore da febbre a 39-39,5 gradi e. L'ago aspirato dell'anca rileva la presenza di cocchi gram positivi. Il miglior trattamento a questo punto é: Iniziare la terapia antibiotica a largo spettro in attesa dei risultati dell'esame culturale e dell'antibiogramma

Un uomo di 40 anni si lamenta di una massa progressivamente in accrescimento localizzata nella parte mediale distale della coscia. 20 anni prima era stata fatta diagnosi di osteocondroma del femore. Non si rilevano altre masse palpabili. La spiegazione più probabile é che: La superficie più esterna del condroma é degenerata in un condrosarcoma

Una bimba di sei anni presenta uno scatto asintomatico del ginocchio destro durante l'estensione del ginocchio nella deambulazione. Occasionalmente il ginocchio le cede. L'esame obiettivo evidenzia un rumore sordo che si manifesta durante gli ultimi 15 gradi di estensione. La diagnosi più probabile é: Menisco laterale discoide

Una delle complicazioni più frequenti del trattamento in gesso delle fratture della diafisi femorale é: Rigidità del ginocchio

Una donna di 72 anni accusa un dolore improvviso al ginocchio che non si risolve. Le radiografie eseguite 2 mesi dopo dimostrano un appiattimento del condilo femorale interno. La diagnosi piu' probabile è: osteonecrosi asettica del condilo femorale mediale

Una frattura che nell'infanzia spesso richiede la riduzione aperta é quella del: Condilo omerale

Una frattura del radio distale tipo Colles puo' richiedere la stabilizzazione chirurgica perché: tutte le risposte sono esatte

Una frattura esposta della diafisi tibiale dovrebbe essere stabilizzata con: fissatore esterno

Una ragazza di 13 anni é stata trattata un anno prima con applicazione di fili di Kirschner per epifisiolisi femorale. L'anca é rimasta rigida e dolente e la rima articolare é ridotta. Il trattamento più indicato per questa bambina é: Esercizi di mobilizzazione attiva e passiva senza carico

uno di questi muscoli non fa parte della cuffia dei ruotatori della spalla, quale? deltoide

 

fonte: mininterno.net

 

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