Emorroidi tutto di tutto
Emorroidi
Professor Pier Roberto Dal Monte.
Le Emorroidi e la Malattia emorroidaria
Le emorroidi sono delle anastomosi o shunt (cortocircuiti) o punti d’incontro tra arterie e vene presenti a livello della mucosa anale, sì da costituire specie di cuscinetti (o grovigli di vasi), cosiddetti " di Thomson", il cui ruolo è, oltre a quello di irrorare (nutrire, ossigenare) la mucosa, probabilmente quello di contribuire alla continenza (tenuta) del canale anale.
In alcuni individui - favorito da determinate condizioni naturali proprie di diminuita continenza dei tessuti circostanti di sostegno e da altri fattori contingenti quali la stipsi, la gravidanza, particolari attività lavorative, etc.- tali "normali" costituenti del canale anale si rivelano all’esterno della mucosa, mediante ingrossamento, prolasso e/o sanguinamento.
Si dovrebbe parlare più propriamente di "malattia emorroidaria" e non di "emorroidi" poiché queste ultime sono in realtà dei costituenti "normali" del canale anale. La malattia emorroidaria è una patologia molto frequente che, pur nella sua sostanziale "innocenza", può comportare per il paziente uno stato di profonda sofferenza. Specie nelle fasi di trombosi (formazione di un coagulo nell’interno della parete) acuta di uno o più rami o vene del plesso emorroidario, per strozzatura.
Emorroidi o altra malattia con sanguinamento rettale?
Le emorroidi, per l’aumentata pressione interna che occorre soprattutto nell’atto di ponzare per eliminare le feci, si si possono fissurare e quindi sanguinare, il sanguinamento è tipicamente rosso scarlatto, questo può differenziarlo da altri stati morbosi che provocano emorragia intestinale (neoplastici e non) per la diversità dell’eliminazione del sangue e della sua colorazione, ma non è un criterio di differenziazione assoluta (anche se le neoplasie sorgono in età più avanzata - oltre i 50 anni circa) e bisognerebbe sempre approfondirlo con l’endoscopia. Solitamente manca il dolore, eccetto quando occorre una concomitante trombosi emorroidaria interna acuta e/o una ragade.
Il grado delle emorroidi
Secondo la gravità dell'inevitabile concomitante prolasso emorroidario al di là dal canale anale, la malattia emorroidaria è distinta in quattro stadi, ciascuno dei quali si può anche avvalere di terapia risolutiva non necessariamente chirurgica (almeno fino allo stadio III).
1. stadio I: le emorroidi non prolassano (fuoriescono) ma possono sanguinare. Sono visibili solo in corso di esame anorettoscopico..
2. stadio II: le emorroidi prolassano al di là del canale anale durante la defecazione, ma rientrano spontaneamente al termine di questa.
3. stadio III: le emorroidi prolassano al di là del canale anale durante la defecazione, e non rientrano spontaneamente al termine di questa, dovendo essere risospinte manualmente.
4. stadio IV: le emorroidi, irrimediabilmente e permanentemente prolassate al di là del canale anale non possono essere più risospinte all'indietro, neanche manualmente.
Diversa dalla "malattia emorroidaria interna" (che, come abbiamo visto, può negli stadi avanzati, prolassare all'esterno) è la "trombosi emorroidaria esterna". Questa colpisce sin dall'inizio strutture vascolari o venose esterne all'ano e si manifesta mediante gavoccioli(escrescenze rotondeggianti di colorito roso bluastro) perianali ingranditi e spesso dolorosissimi ricoperti dalla cute-derma anale (al contrario della malattia emorroidaria interna che è rivestita da mucosa). A differenza della malattia emorroidaria interna non è presente sanguinamento. Essa insorge per strozzatura muscolare a monte della vena a livello delo sfintere.
Quale terapia?
Se il dolore è intenso ma sopportabile, sarà sufficiente somministrare un antinfiammatorio orale, pomate locali e lassativi di volume allo scopo di rendere le feci più morbide.
Qualora invece il dolore sia insopportabile, si dovrà necessariamente procedere ad intervento chirurgico d’urgenza con incisione del o dei gavoccioli interessati ed asportazione del trombo (generalmente in anestesia locale), oppure con asportazione di tutto il gavocciolo od i gavoccioli (generalmente in anestesia generale).
Naturalmente si opereranno anche quando vi sia un sanguinamento cronico o fuoriescono formando uno pseudo-prolasso rettale con vari tipi d’intervento: alcuni usati soprattutto in passato piuttosto traumatici (i chirurgici classici), altri più moderni come l’intervento di Longo o soprattutto la legatura dell’arteria emorroidaria(THD)sono molto meno traumatizzanti e con degenza molto ridotta. Di scarso successo sono le tecniche di crioterapia, l’uso di raggi infrarossi ed anche la legatura elastica.
Fonte: http://servizi.cup2000.it/cup2000/it/servizi/mol/doc/dalmonte//Le_emorroidi.doc
Emorroidi
Emorroidi
Introduzione
I) Anatomia (cosa sono le emorroidi)
I plessi emorroidari sono normali strutture anatomiche fibrovascolari situate nella parte inferiore del retto, al confine col canale anale.. Al loro interno si trovano lacune ematiche e collegamenti diretti aterovenosi (shunts) immersi in tessuto di tipo connettivale,
Queste strutture sono estremamente importanti per assicurare la completa chiusura del canale anale e contribuiscono ai meccanismi di continenza anale per circa il 15-20%.
I Cuscinetti emorroidali sono normalmente 3, posizionati alle ore 3,7,11 in posizione litotomica o ginecologica
II) Eziopatogenesi (quali sono le cause della malattia emorroidaria)
I plessi emorroidari interni ricevono l’apporto ematico esclusivamente dai rami terminali dell’arteria rettale superiore..
L’ etiopatogenesi delle emorroidi, non è ancora completamente compresa; esistono, tuttavia, due teorie principali: quella dello scivolamento della mucosa ano-rettale e quella dell’iperplasia vascolare.. La prima ipotizza che il prolasso emorroidario sia originato da uno scivolamento della mucosa rettale e del canale anale causato dal deterioramento del tessuto connettvo di supporto, aggravato dagli sforzi defecatori. La seconda è la teoria dell’iperplasia vascolare, secondo la quale, un comportamento anomalo dei sistemi di regolazione degli shunts artero-venosi sia responsabile dell’aumentata pressione a livello dei plessi emorroidari e della loro conseguente dilatazione che, alla lunga, porta al prolasso e al sanguinamento
In realtà, la etiopatogenesi delle emorroidi è multifattoriali e le due teorie non si escludono a vicenda: Un aumento della pressione sfinterica e/o un aumento della pressione all’interno dei cuscinetti sommati al deterioramento del tessuto connettivo di supporto dei cuscinetti stessi, fisiologico col passare degli anni; portano ad un aumento della pressione endoanale.
Questa porta ad un aumentato sforzo durante la defecazione che, provoca una diminuzione del ritorno venoso, un’ulteriore aumento della pressione dei cuscinetti, come nel circolo vizioso schematizzato qui sotto.
Queste alterazione possono essere favorite dai seguenti fattori:
Familiarità
Fattori “ambientali”: Stipsi
Abnorme sforzo defecatorio
Dieta povera di fibre
Obesità
Stile di vita sedentario
Altri fattori : Deterioramento del tessuto connetivo di supporto Gravidanza
Patologie associate
III) SINTOMI
I sintomi dovuti alla presenza di malattia emorroidaria possono variare con le concomitanti condizioni del paziente, quali, ad esempio, gravidanza, sforzi ripetuti, stipsi, diarrea, cambiamenti di dieta o di condizioni di lavoro, viaggi, cambiamenti di stagione.
Tali sintomi possono andare incontro a periodi di remissione o di peggioramento.
Emorroidi di piccolo dimensioni non causano, in genere, dolore.
Il sintomo più comune, in questo stadio di malattia, è il sanguinamento dopo la defecazione. Il sangue è tipicamente rosso vivo e viene osservato dal paziente sulla carta igienica o nella tazza.
Il prolasso avviene di solito con l’evacuazione e può essere associato con una fastidiosa sensazione di ingombro e di incompleto svuotamento.
Emorroidi di maggiori dimensioni sono più frequentemente associate a perdite mucose, irritazione, prurito e sensazione di fastidio o dolore.
Le perdite di muco possono irritare la cute pianale. Spesso coesiste la sensazione di ingombro all’interno dell’ano, o quella di incompleto svuotamento quando si va in bagno.
Le emorroidi di terzo e quarto grado, possono andare incontro a “strangolamento” e presentarsi con dolore acuto .
Una possibile complicanza delle emorroidi prolassate (III e IV grado) è la trombosi, che causa dolore assi intenso.
1) Sanguinamento
Si stima che circa il 10% della popolazione adulta (tra 25 e 65 anni) abbia avuto un sanguinamento rettale sintomatico e di piccola entità. Tuttavia è piccola la percentuale di questi che si rivolgono al medico, o perché il sanguinamento non si ripete o per il timore di un’esplorazione rettale o di una rettoscopia. Circa Nel 70- 80 % dei casi, tale sanguinamento è dovuto a patologia emorroidaria, nel 15% ad una ragade anale, Soltanto in una piccola percentuale (circa il 5%) tale sanguinamento è dovuto ad una patologia colorettale.
Per quanto riguarda i pazienti che si recano dal proctologo, la percentuale sembra essere abbastanza simile, con un 79% di pazienti con sanguinamento che presenta una lesione anale o perianale (vedi Tabella)
Le Cause più frequenti di sanguinamento rettale |
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Lesione perianale |
7% |
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Ragade anale |
18% |
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Emorroidi |
54% |
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Lesione neoplastica |
6,5% |
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Malattia infiammatoria |
5% |
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Alterazioni del transito intestinale |
3,5% |
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Altre |
3% |
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Non identificata |
3% |
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Nella maggior parte dei casi è quindi possibile la localizzazione del sanguinamento con la sola anamnesi e l’esame obiettivo. Caratteristicamente, il sanguinamento di origine emorroidaria è associato alla defecazione e consiste in perdite di sangue rosso vivo, non mescolate con le feci (sovente “vernicia” le feci) e spesso provoca uno stillicidio dopo la defecazione, oppure semplicemente, macchia la carta igienica o la biancheria intima.
Il sanguinamento proveniente da una localizzazione più prossimale (Colon-Sigma) è generalmente caratterizzato dalla perdita di sangue rosso scuro, spesso mescolato con le feci, con la presenza di coaguli.
In ogni caso, tale distinzione non è né semplice né assoluta: accade, seppur più raramente, che il sangue di origine emorroidaria abbia ristagnato per qualche tempo nell’ampolla rettale, in questo caso si avrà perdita di sangue di colorito più scuro con la presenza di coaguli ematici; al contrario, un sanguinamento improvviso, proveniente dal colon può avere colore rosso vivo e non mescolato alle feci. Non dimentichiamo, infine, che un sanguinamento dovuto a malattia infiammatoria intestinale, può avere un’origine assai bassa.
Solitamente le emorroidi interne non sono dolenti. Un dolore intenso è nella più parte dei casi da associare con una ragade acuta, con un ascesso ano-rettale, con una varice perianale trombizzata o con emorroidi interne prolassate trombizzate. In tali casi il dolore, o l’ingravescenza dello stesso, è associato alla defecazione.
Si vede, quindi come il sintomo dolore (dolore di notevole entità, e non sensazione di fastidio o pesantezza) sia correlato alla malattia emorroidaria soltanto in caso di trombosi.
La trombosi del plesso emorroidario interno è assai rara in assenza di
prolasso, ed è caratterizzata da trombosi, edema ed infiltrato flogistico di uno o più pacchetti emorroidali.
Il pacchetto interessato appare, in genere, prolassato, edematoso e di colorito scuro; la zona è estremamente dolente e l’esplorazione rettale appare difficile quando non impossibile, anche per il coesistere di spasmo sfinteriale di notevole entità. Generalmente la guarigione richiede 4-6 settimane, nonostante la terapia medica, che in questi casi è soprattutto sintomatica.
La trombosi che interessa le varici perianali avviene generalmente in concomitanza di una trombosi delle emorroidi interne. L’estensione di quest’ultima è estremamente variabile e può interessare un singolo vaso, un quadrante o l’intera circonferenza del margine anale
Cause di dolore anale identificabili all’esame proctologico |
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Trombosi emorroidaria |
Ragade |
Ascessi e fistole |
Neoplasie |
Morbo di Crohn perianale |
Trombosi del prolasso emorroidario |
Proctalgia fugax |
Fecaloma |
Papillite |
Infezione delle ghiandole perianali |
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L’aumento di volume di uno o tutti i pacchetti emorroidari con il concomitante cedimento di legamenti sospensori determina lo scivolamento delle emorroidi nel canale anale e la loro esteriorizzazione durante la defecazione, causando il prolasso emorroidario. Il prolasso può ridursi spontaneamente (II grado) o richiedere una riduzione manuale (III grado), oppure essere addirittura irriducibile (IV grado).
La condizione di congestione e prolasso può aversi, talvolta, anche dopo periodi prolungati di ortostatismo ( essere fermi in posizione eretta)
Questa situazione si associa, generalmente ad una sensazione di fastidio o di pesantezza e congestione a livello anale e perianale.
Spesso coesistono perite muco-acquose e prurito anale.
Dall’entità del prolasso dipende in larga misura la scelta del trattamento terapeutico, tanto che la classificazione vigente è in realtà la classificazione del prolasso emorroidario. La valutazione di esso deve essere quindi estremamente precisa ed effettuata sia a riposo che sotto ponzamento (sforzo).
Tumefazioni e prolassi del margine anale |
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Acute |
- trombosi emorroidi esterne |
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Croniche |
- condilomi |
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Prolassi: |
Emorroidi |
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Prolasso rettale |
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Tumori anali |
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Ipertrofia papille anali |
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Tumori rettali |
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IV) Classificazione
La classificazione delle emorroidi è basata sull’esame clinico; essa è di estrema importanza per la scelta del trattamento da seguire.
- I Grado Le emorroidi sono visibili alla proctoscopia e
possono protrudere sotto sforzo, ma non sono
prolassate
- II Grado Prolasso visibile sul margine anale sotto sforzo,
con riduzione spontanea
- III Grado Il prolasso deve essere ridotto manualmente
- IV Grado Prolasso irriducibile
V) Terapia
1) Terapia medica
Una parte importante, forse la più importante, della terapia medica nel trattamento della malattia emorroidaria, è costituita dalla regolarizzazione della funzione intestinale e dell’alvo. Tale obiettivo è meglio che sia perseguito tramite l’aumento dell’introito giornaliero di fibre alimentari, piuttosto che con l’assunzione di lassativi.
Per quanto riguarda la terapia farmacologica vera e propria, bisogna distinguere tra terapia per via generale e terapia locale. Nella prima vengono adottati i cosiddetti farmaci vasoprotettori, a base di bioflavonoidi, quali i derivati della rutina, l’esperidina, la diosmina, che possono essere di una qualche efficacia.
Esistono poi numerosi preparati per uso topico, costituiti in genere da varie associazioni di anti-infiammatori (in particolare steroidei), anestetici locali, sostanze oleose, sostanze “vasoprotettrici”. Non esistono studi sulla loro efficacia, che è più che altro sintomatica
1a) Dieta e stile di vita.
Regolarizzazione della funzione intestinale e dello sforzo durante l’evacuazione: mantenere le feci morbide e non sforzarsi nell’atto dell’evacuazione.
Aumentare l’assunzione di fibre alimentari: frutta e verdure, alimenti integrali; bere sufficienti quantità di liquidi durante il giorno (almeno 1,5 – 2 litri.
Se necessario assumere integratori di fibre, quali Psillio, crusca, etc.
Un maggiore apporto di fibre e di liquidi è utile per correggere la stipsi, ammorbidire le feci e quindi ridurre lo sforzo defecatorio.
Praticare regolare esercizio fisico: Mantenere il corpo attivo aiuta a mantenere attivo l’intestino.
Comportamento nella toilette. E‘ importante evitare gli sforzi e passare molto tempo seduti sulla tazza (leggere, etc.). E’ meglio andare al bagno al più presto, quando se ne sente la necessità. Alcune persone sopprimono lo stimolo, per andare in bagno più tardi: questo comportamento può avere come risultato l’evacuazione di feci più voluminose e consistenti, più difficoltose da espellere.
Le emorroidi possono causare una sensazione di “pienezza”, e di incompleto svuotamento, e così stimolare lo sforzo di svuotare ulteriormente l’intestino. E’ meglio resistere a questo stimolo.
Non bisognerebbe stare troppo tempo seduti nel bagno, ciò potrebbe incoraggiare a ripetuti sforzi evacuativi che sono dannosi.
Le emorroidi allo stadio iniziale possono, a volte, essere adeguatamente gestite seguendo queste semplici norme..
1b) Terapia farmacologica
Unguenti, crème e supposte
Esistono diverse preparazioni e specialità farmaceutiche di uso corrente. Esse non “curano” le emorroidi ma possono alleviare I sintomi quali dolore, fastidio e prurito.
- Una blanda crema emolliente, unguento o supposta possono alleviare il fastidio,.
- Preparati che contengano anestetici locali (quali lidocaina )sono utili in caso di dolore: essi dovrebbero essere usati solo per breve periodo (5-10 giorni) poiché possono causare irritazione o sensibilizzazione, se usati a lungo.
- Preparati topici che contengano corticosteroidi possono essere prescritti dal medico in caso di infiammazione. Ridurre l’infiammazione può essere utile per mitigare il bruciore ed il prurito. Anche questi preparati non vanno usati per lungo tempo.
Terapia orale.
Supplementi per via orale quali flavonoidi semi sintetici possono essere utili per migliorare il tono venoso, diminuire la permeabilità vascolare e l’infiammazione.
2) Procedure ambulatoriali
Le procedure parachirurgiche sono praticate negli stadi precoci della malattia emorroidaria sintomatica. Questi trattamenti sono mirati alla radice dei cuscinetti emorroidali, situate nell’area al di sopra della linea dentata, priva di terminazioni nervose di sensibilità al dolore. Se correttamente eseguiti, questi tipi di trattamento non dovrebbero essere dolorosi.
Le procedure più comuni sono la legatura elastica e la scleroterapia iniettiva.
- Legatura elastica
Questa è usualmente una procedura ambulatoriale che consiste nel posizionamento di un laccio elastico di gomma alla base del gavocciolo emorroidario, ottenendo lo strangolamento di quest’ultimo.
Questa provoca l’arresto dell’apporto ematico al gavocciolo emorroidario, il quale va incontro a necrosi e a caduta nel corso di qualche giorno. Il tessuto alla base delle emorroidi, quindi, va incontro a cicatrizzazione. In una seduta è bene non trattare più di due gavoccioli, in quanto l’incidenza di complicanze aumenta proporzionalmente al numero di legature effettuate nella singola seduta.
La legatura elastica è solitamente indolore poiché la base delle emorroidi la quale, come già detto, è situata in una zona priva di sensibilità al dolore.
La regola più importante da seguire, per quanto riguarda questa tecnica, è quella di evitare di incorporare nella legatura, mucosa del canale anale sensibile al dolore, si devono quindi posizionare i lacci almeno 1 cm. al di sopra della linea dentata. Se si effettua la legatura troppo in basso, il dolore risulterà assai intenso. Se quindi, durante un trattamento, il paziente avvertisse intenso dolore immediato, è bene rimuovere subito il laccio.
Le complicanze lievi possono annoverare lieve malessere ano-rettale, che si risolve spontaneamente; intenso dolore immediatamente dopo la legatura, indice di malposizionamento del laccio, come abbiamo descritto sopra; trombosi emorroidaria (assai dolorosa), dislocazione dell’elastico, sanguinamento lieve ed ulcere mucose
.
Le complicanze gravi sono assai rare e possono includere ritenzione urinaria, sanguinamento rettale, ascessi perianali e sepsi pelvica. Queste complicanze maggiori si verificano in circa il 2-3% dei casi; la più frequente tra queste è una rettorragia significativa che richiede ricovero in ospedale, che in genere si verifica intorno alla decima giornata dopo la legatura.
- Scleroterapia iniettiva
La scleroterapia è un’alternativa alla legatura elastica. Il fine di questa metodica è quello di realizzare una cicatrice fibrosa in seguito alla reazione infiammatoria indotta di una sostanza sclerosante Questo processo porta ad una riduzione dell’afflusso di sangue al gavocciolo emorroidario riducendone il volume; e ad una fissazione della mucosa, agli strati sottostanti, riducendo l’entità del prolasso. In questa tecnica vengono adottate varie sostanze sclerosanti i quali fenolo in soluzione oleosa, polidocanolo, soluzione ipertonica di cloruro di sodio che si iniettano nella sottomucosa, alla radice delle emorroidi per ottenere una necrosi tissutale.
Complicanze
Le più comuni consistono in malessere ano-rettale transitorio ed in rettoragia di lieve entità nel corso delle giornate successive al trattamento.
Complicanze più gravi sono rare e possono annoverare la formazione di ascessi sotto-mucosi, ematuria, e impotenza, risultato di iniezioni in posizione non correttasono assai rare.
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Le iniezioni andrebbero praticate nella sottomucosa: iniezioni troppo superficiali causano necrosi della mucosa con possibili ulcere estese ed eventuali sanguinamenti cospicui al distacco dell’escara; iniezioni troppo profonde possono essere dolorose, e, negli uomini, vi è il rischio di praticare l’iniezione nella prostata, se si tratta l’emorroide anteriore.
- Coagulazione a infrarossi
- Crioterapia
Queste possono essere alternative alle prime due metodiche, come trattamenti ambulatoriali, Sono tuttavia assai meno praticate e popolati della legatura elastica o della scleroterapia.
Sebbene le procedure parachirurgiche possano essere meno dolorosa e più tollerate rispetto agli interventi tradizionali, non sono efficaci per tutti I gradi della malattia e presentano un alto tasso di recidive..
Procedure Parachirurgiche
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Vantaggi |
Ambulatoriali |
Svantaggi: |
Non sempre indicate |
3) Tecniche chirurgiche tradizionali
Le tradizionali tecniche chirurgiche consistono nella rimozione dei pacchetti emorroidari, con legatura chirurgica alla base di esse. Queste tecniche, se ben praticate, sono efficaci e risolutive, poiché che rimuovono I pacchetti emorroidari . Tuttavia sono molto dolorose, nel periodo postoperatorio, visto che l’escissione del tessuto emorroidario, coinvolge anche il tessuto mucocutaneo sensibile del canale anale, lasciando alla fine tre ferite aperte in questa zona, ferite che sono assai dolenti , specialmente durante l’evacuazione.
Le tecniche di emorroidectomia più praticate, sono quella secondo Milligan-Morgan, e quella secondo Ferguson (Figure)
Nella prima si dissezionano le emorroidi dallo sfintere interno, sino alla base, e si lega il peduncolo vascolare. Le ferite conseguenti, separate da ponti mucocutanei, vengono lasciate aperte affinché avvenga una cicatrizzazione spontanea..
Nella seconda, le ferite vengono chiuse con una sutura continua.
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Le complicanze sono abbastanza rare, ma possono essere severe, quali stenosi anale, emorragia a distanza, incontinenza di vario grado..
Emorroidopessi con suturatrice meccanica (PPH)
Lo sviluppo di questa procedura è stato il primo tentativo di risolvere il problema delle emorroidi prolassate senza asportazione o legatura di tessuto emorroidario.
La tecnica, sviluppata da Longo negli anni ’90 ha lo scopo di ridurre il prolasso tramite una resezione circolare della mucosa rettale con suturatrice meccanica, circa 3-4 cm al di sopra della linea dentata.
Questa tecnica è considerevolmente meno dolorosa delle emorroidectomie tradizionali, ed è più “fisiologica”, in quanto non asporta i cuscinetti emorroidali, così importanti per la continenza e la sensibilità.
Essa può comportare, raramente, alcune complicanze , quali emorragia postoperatoria, dolore retto-anale persistente, urgenza defecatorio.
Dearterializzazione emorroidaria transanale (THD)
OPTIC FIBERS
CABLE
Dopo la legatura di dette arterie I gavoccioli emorroidari si decongestionano e l’eventuale sanguinamento viene a cessare. La diminuita tensione permette la rigenerazione del tessuto connettivo all’interno dei gavoccioli e provoca il collasso degli stessi.
Inoltre i punti di sutura utilizzati per la legatura delle arterie hanno anche la funzione di fissare la mucosa agli strati sottostanti, riposizionando i cuscinetti anali al di sopra della linea dentata tramite la realizzazione di pessia mucosa, eliminando o riducendo il prolasso.
Questa tecnica risulta essere la più fisiologica tra le procedure chirurgiche risolutive poiché non vi è asportazione di tessuto e vengono preservati I cuscinetti emorroidari, così importanti per la sensibilità e la continenza..
Fonte: http://servizi.cup2000.it/cup2000/it/servizi/mol/doc/dalmontepp//emorroidi.doc
Emorroidi
DR. MARCO FLORIANI
Specialista in Chirurgia Generale, Angiologia e Chirurgia generale
ISTITUTO MEDICO QUADRONNO, MILANO
CONSENSO AL TRATTAMENTO DELLA MALATTIA EMORROIDARIA MEDIANTE INTERVENTO LASER EMORROIDI HeLP
Si intende per consenso informato l’accettazione, da parte del Paziente, di una terapia i cui fondamenti sono stati spiegati dal Medico Specialista al Paziente stesso e da questi sono stati ben compresi.
Esistono diversi tipi di trattamento chirurgico o parachirurgico delle emorroidi: dai classici interventi di emorroidectomia selettiva (il più eseguito è quello di Milligan-Morgan), si passa all’intervento di Longo che trova indicazione soprattutto nei casi di emorroidi complicate da prolasso rettale, sino ad arrivare ai trattamenti di sclerosi o di legatura elastica che hanno il pregio di essere meno cruenti, ma che in un elevato numero di casi espongono a complicanze e a recidive. Tali interventi, nessuno escluso, hanno un comune denominatore: l’asportazione diretta o provocata delle emorroidi e di una porzione di tessuto ad esse circostante, fatto questo che spiega il dolore postoperatorio avvertito dal paziente e le non infrequenti complicanze emorragiche o della funzionalità sfinteriale.
Oltre a quelli sopra citati esiste tuttavia (ormai da più di 10 anni) un altro approccio al trattamento delle emorroidi che si differenzia sostanzialmente dai primi in quanto non si pone l’obiettivo di asportare le emorroidi, ma di “asciugarle” eliminando il rifornimento di sangue alla emorroidi stesse normalmente garantito dai rami delle arterie emorroidarie superiori. Tale intervento è noto tra gli esperti o come intervento di Morinaga (il chirurgo giapponese che l’ha ideato) , e sulla scia del successo di detta procedura sono seguiti altri interventi analoghi ormai perfettamente collaudati e rispetto al primo sicuramente migliorativi. Ricordiamo, tra questi, l’intervento di dearterializzazione e di plicatura mucosa che nelle ultime linee guida della Società Italiana di Chirurgia Colorettale viene considerato come uno degli interventi di scelta per il trattamento delle emorroidi non complicate da prolasso rettale irriducibile. L’intervento viene in genere eseguito in anestesia generale o spinale, anche se nei casi più favorevoli è possibile procedere con la sola anestesia locale. Introdotto l’anoscopio nel retto, le arteriole emorroidarie vengono identificate per mezzo di un rilevatore di flusso (doppler) ed occluse con punti transfissi; l’eventuale prolasso mucoso viene infine ridotto cun una sutura retraente.
Negli anni 2007-2008, è stata proposta una ulteriore variante dell’intervento di Morinaga, il cosidetto HeLP (Hemorroid Laser Procedure). Le arteriole che riforniscono le emorroidi (come sempre identificate per mezzo del doppler) non vengono più legate con un punto, bensì fotocoagulate mediante un raggio laser mirato. La risoluzione parziale o totale dell’eventuale prolasso la si ottiene grazie alla retrazione cicatriziale della mucosa rettale danneggiata dal calore. Il grande vantaggio di quest’ultima soluzione è quello di consentire l’esecuzione dell’intervento senza anestesia alcuna (neppure locale!), tuttalpiù ed in casi selezionati con una leggerissima sedazione che ha l’unico scopo di favorire il rilassamento del paziente. Grazie ad HeLP il trattamento delle emorroidi diventa assolutamente incruento, indolore (sia durante che nel dopo), sostanzialmente privo di complicanze gravi e di tipo ambulatoriale. Il paziente lascerà il Centro Medico dopo poco più di un’ora autonomamente.
-Indicazioni – Emorroidi di 1°, 2° e 3° grado iniziale.
-Decorso postoperatorio – Assenza di dolore, tenesmo (sensazione di dover evacuare) nel 50% dei casi e per 3-4 giorni, possibile evacuazione per qualche giorno di muco o secreto con tracce di sangue (40% dei casi), normale attività lavorativa dal giorno successivo all’intervento.
-Complicanze – Sanguinamento intraoperatorio da rottura di arteriola emorroidaria tale da richiedere sedazione profonda e controllo dell’emorragia con punto di sutura (1% dei casi), sanguinamento postoperatorio significativo (1% dei casi).
-Evoluzione della malattia – Risoluzione del quadro clinico preoperatorio nell’ 80% dei casi. Ciò avviene, solitamente, entro la 3°-6° settimana. Nei pazienti con prolasso mucoso (3° grado) o anche in situazioni di grado inferiore può occasionalmente rendersi necessario, al fine di completare la retrazione mucosa e quindi di far regredire maggiormente il prolasso e/o di ridurre ulteriormente la vascolarizzazione delle emorroidi, un secondo trattamento a distanza di 3 mesi circa dal primo.
Trattamento proposto .........................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
Lo specialista responsabile del trattamento …………………………………………………………………………..
Il paziente ………………………………………………………………………………………………………………….
Milano, li …………………………………………………………………………………………………………………..
fonte: www.marcofloriani.com/capillari-safena/consenso-laser-emorroidi-help.doc
Emorroidi
Emorroidi tutto di tutto
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