Rosolia

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Le informazioni qui riportate hanno solo un fine illustrativo: non costituiscono e non provengono da prescrizione né da consiglio medico.

Tratto da Wikipedia :

Con il termine rosolia si identifica una malattia infettiva che vede come agente eziologico un virus ad RNA del genere "Rubivirus" appartenente alla famiglia dei "Togaviridae".

La patologia, frequente nell'età scolare, ha un periodo di incubazione di 14-21 giorni più spesso 16-18 giorni e può presentare due forme cliniche, una tipica (50% dei casi) caratterizzata da esantema micropapuloso non confluente a rapidissima evoluzione cranio-caudale, da febbre moderata (anche se talvolta anche fino a 39° - 39.5° o più), flogosi e tumefazione dei linfonodi nucali e laterocervicali ed artralgie di breve durata solo negli adulti; in questa forma clinica, la linfoadenite, che può durare fino al 30º giorno, precede sempre la febbre e l'esantema di 3-4 giorni e questi ultimi non durano per più di 2-5 giorni. La viremia compare dopo circa sei giorni dal contagio per scomparire prima che si palesi l'esantema, il virus infatti viene eliminato attraverso il naso-faringe fino a 14 giorni dalla comparsa dell'esantema. La seconda forma clinica è nel 25% dei casi anesantematica con linfoadenite e febbre che però non sempre è presente e nell'altro 25% asintomatica

La diagnosi è principalmente clinica. Tuttavia la diagnosi per la rosolia può venir effettuata ricercando anticorpi specifici del virus nel siero. La diagnosi differenziale rispetto al morbillo si effettua osservando anche l’eruzione più lieve e leggera e per l’assenza di macchie di Koplik, rinite, fotofobia o tosse. Inoltre la rosolia si distingue per il decorso più breve e con durata e rischio di complicazioni minori.

Vista la scarsa pericolosità della malattia solitamente non si intraprende nessuna terapia, la diffusione è addirittura favorita; tuttavia è importante il vaccino per tutte le donne che superano la pubertà senza aver contratto la malattia (circa il 15% in Italia). Con l'introduzione del vaccino l'incidenza è scesa del 99% in buona parte del nostro paese. In caso di febbre elevata può rendersi necessario l'uso di paracetamolo mentre l'ibuprofene può essere usato per i dolori articolari. Caso specifico è l'utilizzo di corticosteroidi nel caso si realizzi una porpora piastrinopenica o una nevrassite (complicamente rare).

Fine articolo sulla Rosolia tratto da Wikipedia

Rosolia

La malattia.

La rosolia è una malattia causata da un virus che si trasmette da persona a persona con le goccioline della tosse o degli starnuti. I sintomi comprendono febbre lieve, rigonfiamento doloroso delle linfoghiandole dietro il collo a cui segue eruzione cutanea (rossore) generalizzata e di brevissima durata (spesso inapparente). Le complicazioni possono essere: dolori articolari, trombocitopenia (1 ogni 3000) ed encefalite (1 ogni 5.000). Si può inoltre avere artrite temporanea particolarmente negli adolescenti e negli adulti.

La rosolia nelle donne in gravidanza spesso porta alla sindrome della rosolia congenita (CRS) che può danneggiare il bambino. Questa è una grave malattia caratterizzata da sordità, ritardo mentale, cataratta ed altre affezioni degli occhi, malattie congenite del cuore, nonché a malattie del fegato e della milza che possono provocare una riduzione del numero delle piastrine con petecchie (piccoli sanguinamenti) sotto la pelle. Le donne che si sono infettate nel primo trimestre di gravidanza, andranno incontro ad un aborto o potranno avere un bambino con rosolia congenita nell’85% dei casi. Inoltre un bambino con Sindrome da Rosolia Congenita può eliminare virus per via urinaria per circa un anno e quindi essere fonte di infezione per altre donne non immuni. Prima dell’introduzione del vaccino erano frequenti le epidemie di rosolia; il numero delle donne gravide infette era alto, ed altrettanto alto era il numero degli aborti o delle sindromi da rosolia congenita. Con l'avvento del vaccino, almeno in certe aree geografiche del paese, il numero dei casi di malattia si è ridotto di molto.

Complicanze della rosolia	Frequenza nei casi
Encefalite	1 su 5 - 6.000
Trombocitopenia	1 su 3000
Sindrome da rosolia congenita	85% dei bambini se la madre si infetta nel 1° trimestre di gravidanza
Morte	1 su 30.000

Il vaccino

Il vaccino contro la rosolia è combinato con il vaccino contro il morbillo e la parotite (vaccino MPR). E’ costituito da virus vivi attenuati, cioè modificati in modo da renderli innocui, ma capaci di stimolare le difese naturali dell’organismo.

Chi deve essere vaccinato

I bambini dopo il compimento del 12° mese d’età.
Gli adolescenti e i giovani adulti non immuni.

Tutte le donne, in età fertile, nelle quali l’immunità verso la rosolia non è certa. (Si raccomanda lo screening routinario delle donne gravide, e quelle non protette contro la rosolia sono da vaccinare immediatamente dopo il parto).

Chi non deve essere vaccinato

Persone con allergia grave a precedenti dosi di questi vaccini o a suoi costituenti (in genere, gelatina e neomicina).
Persone con gravi alterazioni del sistema immunitario dovuto a malattie (es. agammaglubulinemia, ecc) o all’effettuazione di alcune terapie (terapia antineoplastica) Fanno eccezione le persone infette con HIV che possono essere vaccinate se non hanno i sintomi gravi di AIDS.

Chi deve rinviare la vaccinazione

Persone che presentano una malattia acuta in atto grave o moderata devono attendere il miglioramento clinico o la guarigione prima di ricevere il vaccino.
Donne che sono in gravidanza o che cercano di diventarlo; le donne devono evitare la gravidanza per almeno un mese dopo la vaccinazione con morbillo o rosolia. Le donne in gravidanza suscettibili alla rosolia devono essere vaccinate subito dopo il parto.
Persone che hanno ricevuto da poco prodotti contenenti anticorpi (es. trasfusioni di sangue, immunoglobuline) devono attendere uno o più mesi prima di ricevere il vaccino.
Persone che assumono steroidi (ad esempio cortisone) ad alte dosi (almeno 2 mg per Kg al giorno o 20mg o più di prednisone equivalente al giorno per due o più settimane. Queste persone possono essere vaccinate un mese dopo aver interrotto la terapia.

Dosi e calendario

La vaccinazione contro la rosolia prevede la somministrazione di due dosi di vaccino MPR. La prima è eseguita a partire dai 12 mesi compiuti e comunque entro i 15 mesi d’età. La seconda dose, è attualmente prevista a 5-6 anni da eseguire contemporaneamente alla dose di richiamo di vaccino DTaP (difterite - tetano - pertosse acellulare).

Efficacia del vaccino

La vaccinazione contro la rosolia effettuata con due dosi, ha un’efficacia del 100 %. L’immunità dura tutta la vita

Poiché il vaccino contro la rosolia è disponibile solo nella forma trivalente, cioè associata con i vaccini antimorbillo e antirosolia, con questa stessa vaccinazione si ottiene anche la protezione permanente contro contro il morbillo (efficacia 98 - 99 %) e contro la parotite (efficacia superiore al 95%)

Effetti collaterali

Quasi tutti i bambini che hanno ricevuto il vaccino morbillo-parotite-rosolia (più dell’80%) non hanno avuto effetti collaterali. La maggior parte di quelli che sviluppano effetti collaterali hanno reazioni lievi, come dolore, rossore e gonfiore nel punto dell’iniezione, eruzione cutanea modesta, febbre da lieve a moderata, ingrossamento dei linfonodi, gonfiore delle articolazioni. Nel 5-15% dei vaccinati può avere febbre superiore a 38.5 °C. Questi inconvenienti si verificano in genere da 5 a 12 giorni dopo la vaccinazione e possono durare per qualche giorno. Queste reazioni sono dovute alla replicazione virale. Dopo la prima dose, molti bambini sono già protetti e l’immunità acquisita blocca la replicazione virale. Per cui queste reazioni avverse sono 10-20 volte meno frequenti quando si esegue la seconda dose.

In caso di reazioni locali usare panni freddi o farmaci a base di paracetamolo, se necessario, per ridurre il dolore.

In caso di reazioni febbrili:

Dare da bere molti liquidi
Non vestire troppo il bambino se è caldo
Usare farmaci a base di paracetamolo (non aspirina) o panni freddi, se necessario, per ridurre la febbre

Nel caso che i sintomi si protraggano per più di due giorni può essere opportuno consultare il vostro medico per verificare se questi rappresentino un comune effetto collaterale ad una vaccinazione o se invece si riferiscano ad un'altra malattia che deve essere riconosciuta e trattata.

In rari casi (3 ogni 10.000) i bambini possono avere reazioni più importanti, come convulsioni correlate alla febbre alta. In casi estremamente rari (3 ogni 100.000) si può avere una riduzione delle piastrine nel sangue (trombocitopenia) che può causare temporanee piccole emorragie. Reazioni allergiche di tipo anafilattico con gonfiore della bocca, difficoltà del respiro, pressione bassa e shock, sono del tutto eccezionali (meno di 1 caso ogni milione di vaccinati).

Dolori articolari si verificano nel 25 % delle donne adulte vaccinate contro la rosolia (l’artralgia complica il 70% dei casi di rosolia delle donne adulte).

Se si verificasse una reazione importante o insolita, rivolgetevi al vostro medico. In questo caso va fatta la segnalazione di evento avverso ed è importante avvisare il servizio di vaccinazione.

Il vaccino non provoca invece encefalite e meningite.

Era stata fatta l'ipotesi che il vaccino MPR potesse causare autismo. Le ricerche scientifiche eseguite per valutare questa ipotesi hanno invece dimostrato che lo sviluppo dell'autismo non è assolutamente correlato all'uso del vaccino MPR o di qualsiasi altro vaccino

Bilancio del vaccino MPR (antimorbillo-parotite-rosolia)

La vaccinazione con MPR permette di evitare il 100 % dei casi di rosolia, il 99 % dei casi di morbillo e oltre il 95 % dei casi di parotite e quindi riduce anche sensibilmente il rischio di gravi complicanze.

Rischio

Malattia Vaccino

rosolia

Il vaccino raramente può dare degli effetti collaterali importanti la cui frequenza è però centinaia o migliaia di volte minore rispetto alla malattia

Casi per milione di malati o vaccinati

	Malattia	Vaccino	Riduzione
Encefalite	1000 morbillo	1 (come nei non vaccinati)	99,9 %
Trombocitopenia	300 morbillo 300 rosolia	30	95 %
Meningite asettica	50.000 parotite	1 (come nei non vaccinati)	> 99,9 %
Anafilassi	0	1 - 2	--

Dichiarazione

Vi è assoluta certezza scientifica che un bambino vaccinato è molto più sicuro di un bambino non vaccinato.

La scelta di non vaccinare è rischiosa, è importante aderire alla proposta e proteggere il proprio bambino da malattie, come il morbillo, la parotite e la rosolia che possono compromettere per sempre la sua salute.

Aggiornato al 31 ottobre 2004

Bibliografia

Epidemiology & Prevention of Vaccine-Preventable Diseases "The Pink Book" 8th Edition 2004. http://www.cdc.gov/nip/publications/pink/rubella.pdf

National Network for Immunization Information (NNii) 28 maggio 2004 http://www.immunizationinfo.org/vaccineInfo/vaccine_detail.cfv?id=24

The Children’s Hospital of Philadelphia – Vaccine Education Center - A Look at Each Vaccine: MMR (Measles, Mumps and Rubella) Vaccine http://www.chop.edu/consumer/jsp/division/generic.jsp?id=75727

Protocole d'immunisation du Québec. Aprile 2004. Vaccins contre la rougeole, la rubéole et les oreillons http://ftp.msss.gouv.qc.ca/publications/acrobat/f/documentation/piq/chap1_18/chap8a.pdf

American Academy of Pediatrics - Rapporto del comitato sulle malattie infettive - Red Book ed. 2003 – Piccin editore – Capitolo Rosolia: 440 - 445

Measles, mumps and rubella vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella and congenital rubella syndrome, and control of mumps (ACIP recommendations) (1998). MMWR, 47 (N°. RR-8: 1-57) http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr4708.pdf

The WHO Position Paper on Rubella vaccine - Weekly Epidemiological Record 2000, Vol. 75:161-169 http://www.who.int/wer/pdf/2000/wer7520.pdf

Fine articolo sulla Rosolia

VACCINAZIONE ANTIROSOLIA

La rosolia è una malattia infettiva molto contagiosa a carattere endemico e con riaccensioni epidemiche non costanti soprattutto nel periodo primaverile. E’ una malattia ad eziologia virale (virus a RNA) dovuta al Rubivirus della famiglia Togaviridae, caratterizzata da esantema maculopapuloso e da tumefazioni linfoghiandolari retronucali e retroauricolari con decorso abitualmente benigno nella forma post-natale. Se contratta in gravidanza la rosolia può invece determinare la morte del feto o complicanze gravissime quali malformazioni congenite dei principali organi sistemici.

L’uomo è la sola fonte di infezione e la trasmissione avviene attraverso contatto diretto o tramite goccioline dalle secrezioni naso-faringee. Il periodo di incubazione della rosolia post-natale va da 14 a 21 giorni in media 16-18 giorni.

Cenni epidemiologici

L’80% delle persone non vaccinate entro il 20°-24° anno di vita, acquisisce l’infezione. Il 20% dei giovani adulti è suscettibile alla rosolia, tale suscettibilità è prevalentemente dovuta all’ancora insufficiente vaccinazione in questa fascia di età e non a un calo dell’immunità in soggetti vaccinati.

Il 30-50% di tutti i casi da infezione risulta essere asintomatico, ne deriva che la diagnosi di rosolia viene posta solo nel 50% dei casi d’infezione.

L’andamento endemo-epidemico della rosolia è stato influenzato in misura irrilevante dalla vaccinazione; è stato osservato un aumento del numero medio dei casi segnalati annualmente (circa 16.000 negli anni 1970-79, circa 21.000 negli anni 80-89 e circa 28.000 negli anni 90-97) riconducibile ad una maggiore attenzione nella notifica.

E’ stato altresì rilevato un innalzamento progressivo dell’età di massima incidenza della malattia: nel decennio 1980-89 il 18% dei casi notificati erano in soggetti maggiori di 14 anni ed il 12% in quelli di età compresa tra 15-24 anni. Nel periodo 1990-97 i casi al di sopra dei 14 anni sono stati in media il 29% e quelli di età compresa tra 15 e 24 anni il 22% del totale. In questa fascia di età l’84% dei casi riguarda soggetti di sesso maschile ciò si verifica perché la vaccinazione nel nostro Paese è stata soprattutto offerta alle femmine e quindi nei maschi non vaccinati il virus circola maggiormente.

Nel nostro Paese il numero di casi di rosolia congenita è risultato, purtroppo, molto alto (oltre 10 volte il numero di casi riportati negli Stati Uniti). Dal 1987 al 1991 la rosolia congenita era notificata mensilmente, in tale periodo sono state segnalate alcune decine di casi di tale sindrome con un picco di circa 100 nel 1989 in corrispondenza di una delle epidemie di rosolia.

Il vaccino antirosolia è stato introdotto in Italia all’inizio degli anni ’70, già nel 1973 con Circolare del Ministero della Sanità la vaccinazione era raccomandata e con la Circ. Min. n. 21 del 6/4/1976 vennero fornite alle Regioni indicazioni per l’esecuzione della vaccinazione nelle ragazze pre-adolescenti.

L’introduzione, alla fine degli anni ’80, del vaccino combinato antimorbillo-parotite-rosolia e la Circ. Min. n.13 del 1995 hanno incentivato l’offerta della vaccinazione antirosolia nei bambini di entrambi i sessi.

Caratteristiche del vaccino

Dal 1979 è disponibile un vaccino costituito da un virus vivo attenuato derivante dal ceppo Wistar RA 27/3 coltivato su cellule diploidi umane che ha la caratteristica di avere un elevato potere immunogeno (quasi simile alla malattia naturale), di far perdurare nel tempo l’immunità indotta e di avere minori effetti collaterali.

Indicazioni

In Italia la vaccinazione è raccomandata, in associazione al vaccino antimorbillo e antiparotite (MPR), nel secondo anno di vita, entro il quindicesimo mese, ed una seconda dose è raccomandata a cinque anni.

Calendario vaccinale

Si rimanda al capitolo “Il calendario vaccinale”.

Risposta immunitaria

L’immunità conferita dalla vaccinazione è pari al 90-95%.

Modalità di somministrazione

Il vaccino antirosolia viene somministrato per via sottocutanea.

Alcool e altri antisettici dopo il loro utilizzo devono evaporare prima della somministrazione del vaccino, per non inattivare i virus.

Modalità di conservazione

Il vaccino va conservato a temperatura tra +2°C e +8°C, al riparo della luce.

A tale temperatura ha una validità di due anni.

In caso di shock termico, la stabilità è di seguito riportata, senza che questa influisca sulla normale data di scadenza:

9° - 21°C max 1 mese

22°- 25°C max 1 mese

26° - 37°C max 1 sett.

> 37°C inutilizzabile per perdita d’efficacia.

Controindicazioni

Per quanto concerne le controindicazioni generali si rimanda al relativo capitolo.

Relativamente invece alle controindicazioni specifiche si segnalano:

ipersensibilità alla neomicina.

Effetti indesiderati

Si fa rimando al relativo capitolo per gli effetti indesiderati di ordine generale.

Reazioni specifiche sono rappresentate da rash fugaci, artralgie, tumefazione dei linfonodi occipitali e cervicali e febbre.

Conclusioni

La vaccinazione antirosolia offerta attivamente alle ragazze pre-adolescenti ha determinato importantissime riduzioni dell’incidenza della malattia nelle femmine che ne hanno beneficiato, a discapito dei maschi di pari età esclusi dalla strategia vaccinale, che rappresentano quindi il serbatoio e la trasmissione del virus selvaggio.

Ne consegue che si riscontrano ancora alcuni casi di rosolia nelle donne in età fertile non precedentemente immunizzate, con il rischio potenziale di rosolia congenita.

Fine articolo sulla Rosolia

Piano Nazionale per l’Eliminazione del Morbillo e della rosolia congenita

2003-2007

fonte : www.apel-pediatri.it

BOZZA 30 ottobre 2002

INDICE

Introduzione

I livelli di controllo del morbillo e della rosolia congenita

Il contesto nazionale

3.1 Il morbillo

La rosolia

Gli obiettivi del Piano Nazionale di Eliminazione

5. Le strategie di vaccinazione

5.1. Migliorare l’offerta della prima dose

5.2. Recuperare i suscettibili non vaccinati in precedenza

5.3. Introdurre la seconda dose

5.4. Strategie aggiuntive per la prevenzione della Sindrome da Rosolia Congenita

6. Le strategie di sorveglianza

6.1. Il morbillo

6.2. La rosolia

7. Ruoli e responsabilità

8. Le risorse

9. Le azioni prioritarie

9.1. Azioni efficaci per aumentare la copertura vaccinale

9.2. I registri di vaccinazione

9.3. La sorveglianza delle reazioni avverse a vaccino

9.4. La formazione

9.5. L’informazione e la comunicazione

10. Il monitoraggio delle attività

10.1. Indicatori di performance

10.2.Indicatori di esito

Referenze bibliografiche

ALLEGATI

1. La sorveglianza del morbillo e della rosolia

2. Interventi da attuare quando è dichiarato un caso o in situazioni di epidemia.

1. IntroduZIONE

Il morbillo è una malattia infettiva altamente contagiosa che continua ad essere una importante causa di morbosità e mortalità sia nei paesi industrializzati che nelle nazioni in via di sviluppo. Si stima infatti che ogni anno si verifichino più di 30 milioni di casi e 875 000 decessi, pari al 50–60% dei 1,6 milioni di morti causati da malattie prevenibili con le vaccinazioni (1).

Per prevenire il morbillo, da oltre 30 anni sono disponibili vaccini efficaci e sicuri, e grazie alla vaccinazione su larga scala il morbillo è stato eliminato in varie nazioni (2). Per questo, nel 2001 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha messo a punto un piano strategico (3) per assicurare a livello mondiale la riduzione della mortalità da morbillo, e compiere progressi significativi verso l’interruzione della sua trasmissione nelle aree in cui è prevista l’eliminazione della malattia, come l’Europa. L’attuale obiettivo della regione Europea dell’OMS, infatti, è interrompere la trasmissione indigena dell’infezione entro il 2007, e certificare l’eliminazione entro il 2010 (4).

La situazione europea, tuttavia, è estremamente disomogenea; accanto a nazioni che hanno già eliminato il morbillo o sono prossime a farlo, ve ne sono altre in cui questo continua ad essere un importante problema di sanità pubblica. L’Italia in particolare è una delle nazioni a maggior rischio, dato che ha avuto finora una scarsa copertura vaccinale (5) e presenta quindi ampie quote di popolazione suscettibili all’infezione. A conferma di questo, basta ricordare che nel 2002 si è verificata nel nostro paese una vasta epidemia, con oltre 30.000 casi stimati, centinaia di ricoveri ed alcuni decessi (6).

La situazione italiana è stata finora caratterizzata da forti differenze tra regioni in termini di offerta della vaccinazione antimorbillo, di frequenza della malattia e di sensibilità del sistema di sorveglianza. Tuttavia, l’interruzione della trasmissione dell’infezione a livello nazionale può essere raggiunta solo grazie ad attività coordinate ed uniformi su tutto il territorio.

Come dimostra l’esperienza internazionale (7), i passi necessari da intraprendere per eliminare il morbillo sono:

raggiungere e mantenere nel tempo elevate coperture vaccinali per una dose nei bambini nel secondo anno di vita, garantendo un servizio routinario di vaccinazione di alta qualità;
vaccinare sia i bambini oltre i 2 anni di età che gli adolescenti ancora suscettibili, utilizzando i servizi di vaccinazione o attività vaccinali straordinarie (per esempio, campagne di massa);
introdurre l’offerta di una seconda dose
rafforzare i sistemi di sorveglianza del morbillo migliorando l’indagine dei casi ed introducendo la conferma di laboratorio dell’infezione;
garantire la disponibilità di informazioni di alta qualità su benefici e rischi della vaccinazione, sia per gli operatori sanitari che per il pubblico.

La stesura di un Piano Nazionale per l’Eliminazione del morbillo costituisce una tappa indispensabile nel cammino verso l’ eliminazione, perché fornisce le linee di indirizzo delle attività da condurre a livello interregionale. In accordo con le raccomandazioni internazionali, quindi, questo documento include:

una descrizione dell’attuale situazione nazionale, sia per quanto riguarda l’epidemiologia del morbillo che per la copertura vaccinale;
la strategia di vaccinazione prevista per l’eliminazione e il suo razionale;
le attività necessarie per attuare la strategia di vaccinazione;
la valutazione della copertura vaccinale e degli eventi avversi a vaccino;
la sorveglianza del morbillo, incluse le possibilità di diagnosi di laboratorio;
la formazione del personale coinvolto e la supervisione delle attività;
i tempi e le risorse per le attività sopraelencate.

Visto che la maggior parte delle nazioni europee, inclusa l’Italia, utilizza vaccini combinati anti-morbillo, rosolia e parotite (MPR), questo piano è dedicato anche all’eliminazione della rosolia congenita, per la quale sono necessarie strategie mirate.

Infatti, un programma di vaccinazione con MPR che non sia in grado di garantire elevate coperture vaccinali, costituisce un rischio particolarmente elevato di incremento di frequenza di rosolia congenita. Come è noto, se la copertura vaccinale è sub-ottimale, possono verificarsi effetti paradossi causati dal fatto che la circolazione dell’infezione è ridotta ma non soppressa. In questo caso, i suscettibili si accumulano più lentamente ed aumenta il numero di persone che contraggono l’infezione in età adulta, quando il rischio di infezione è maggiore (8). Per la rosolia, questo comporta un rischio aumentato di infezioni in gravidanza, e quindi di sindrome di rosolia congenita (SRC), il cui numero sarà più elevato di quanto osservato in assenza di vaccinazione (8-10). L’uso di vaccini MPR consente inoltre il controllo della parotite epidemica, permettendo di ridurre in modo significativo le complicanze dovute a questa malattia.

2. LIVELLI DI CONTROLLO DEL MORBILLO E DELLA ROSOLIA

Il morbillo è caratterizzato da un’elevata contagiosità, e nei paesi industrializzati si stima che abbia un tasso netto di riproduzione (R0) compreso tra 10 e 20 (7). Il tasso netto di riproduzione è una misura di contagiosità ed esprime il numero atteso di nuove infezioni causate da un singolo individuo infetto nel corso del suo intero periodo di infettività, in una popolazione interamente suscettibile, ed è di estrema rilevanza nel prevedere la dinamica di trasmissione di un’infezione in una popolazione. Infatti, quando R0 è uguale ad 1, ogni caso di malattia ne genera in media un altro, l’andamento della malattia è stabile nel tempo e ci si trova in una situazione di endemia. Perché si abbia un’epidemia è necessario che R0 sia maggiore di 1, mentre se R0 è inferiore ad 1 la malattia tende ad estinguersi (11). Naturalmente non capita praticamente mai che una popolazione sia totalmente suscettibile ad una malattia; più spesso la popolazione è costituita sia da immuni che da suscettibili; in questo caso il numero di casi secondari generato in media da ogni caso primario è direttamente proporzionale sia ad R0 che alla percentuale di suscettibili presenti. Questo ulteriore parametro viene definito tasso di riproduzione effettivo (RE): minore è la proporzione di suscettibili in una popolazione, minore sarà il tasso di riproduzione effettivo.

L’obiettivo dei programmi vaccinali è ridurre il più possibile il tasso di riproduzione effettivo, riducendo la proporzione di suscettibili presenti nella popolazione. Dato l’elevato R0 del morbillo, la sua eliminazione può essere raggiunta solo se la copertura vaccinale è elevata, e la proporzione di suscettibili nella popolazione è molto bassa.

A livello Europeo, è stato stimato che per eliminare il morbillo la proporzione di suscettibili non deve superare il 15% nei bambini di età inferiore ai 5 anni, il 10% nei bambini tra 5 e 9 anni di età, ed il 5% nelle fasce di età successive (7).

In base alle coperture vaccinali raggiunte è quindi possibile identificare tre stadi progressivi di controllo del morbillo, che sono riassunti in tabella 2.1 (8).

Stadio I: controllo limitato del morbillo

E’ caratterizzato da una copertura vaccinale per una dose inferiore al 90%. In questo caso, i suscettibili continuano ad accumularsi nel tempo e quindi si continuano ad avere epidemie, con intervalli interepidemici ≤ 5 anni.

Stadio II: controllo del morbillo

Se la copertura vaccinale con una dose viene mantenuta a livelli elevati (90–95%), si continuano a verificare epidemie, ma l’intervallo inter-epidemico si allunga, superando i 5 anni. In questo caso, le epidemie spesso interessano i gruppi di età più avanzata.

Stadio III: verso l’eliminazione del morbillo

Stadio IIIa: assenza di controllo della rosolia congenita. Questo stadio si raggiunge quando la copertura vaccinale contro il morbillo ha stabilmente valori molto elevati (>95% a livello nazionale e >90% in ogni distretto) e vi sono due opportunità di vaccinazione indirizzate anche a coorti suscettibili oltre i 2 anni di età. La popolazione nel suo complesso ha quindi un basso livello di suscettibilità e la trasmissione indigena del morbillo viene interrotta (12).

Stadio IIIb: verso il controllo della rosolia congenita. Si trovano in questo stadio le nazioni con evidenza di interruzione della trasmissione indigena del morbillo e valori storicamente elevati di copertura vaccinale per la rosolia. In particolare, le coorti di donne in età fertile suscettibili sono state protette con programmi di vaccinazione selettivi o universali. C’è evidenza di prevenzione della rosolia congenita con un’incidenza <1 per 100.000 nati vivi.

Secondo le raccomandazioni dell’OMS, le nazioni collocate negli stadi I e II devono innanzitutto migliorare la copertura vaccinale routinaria, e successivamente vaccinare i suscettibili nelle altre fasce di età. In particolare, viene sottolineato come tutte le nazioni che hanno coorti di suscettibili in età superiori al secondo anno di vita, o con coperture vaccinali inadeguate, dovrebbero attuare delle attività di vaccinazione supplementari, come campagne di vaccinazione di massa rivolte alle fasce d’età a maggior rischio (8).

Tabella 2.1. Stadi del controllo del morbillo e della rosolia congenita

Stadio	Livello di controllo	Copertura vaccinale	Situazione epidemiologica
I	Controllo del morbillo limitato	Medio-bassa (<~90%)	• Morbosità elevata con frequenti epidemie • Periodo interepidemico ≤5 anni
II	Controllo del morbillo	Mantenuta a livelli medio-alti (>~90%) con almeno una dose di vaccino anti morbillo	• Bassa morbilità con periodiche epidemie di morbillo • Periodo interepidemico > 5 anni
IIIa	Verso l’eliminazione del morbillo	Mantenuta ad altissimi livelli (>95%) con due dosi di vaccino anti morbillo	• Interruzione della trasmissione indigena di morbillo • Bassi livelli di suscettibilità al morbillo nella popolazione
IIIb	Verso l’eliminazione del morbillo e la prevenzione della rosolia congenita	Mantenuta ad altissimi livelli (>95%) con due dosi di vaccino anti morbillo e mantenuta ad alti livelli con almeno una dose di vaccino anti rosolia (>90%) in programmi selettivi o universali	• Interruzione della trasmissione indigena di morbillo • Bassi livelli di suscettibilità al morbillo nella popolazione • Incidenza di rosolia congenita <1 per 100.000 nati vivi • Bassi livelli di suscettibilità alla rosolia nelle donne in età fertile • Incidenza della rosolia <1 per 100.000 abitanti (solo programmi universali)

3. IL CONTESTO NAZIONALE

3.1. Il morbillo

La vaccinazione. Il vaccino antimorbillo è disponibile in Italia dal 1976 ed è raccomandato dal Ministero della Sanità dal 1979 (13). Fino a tutti gli anni ’80 sono stati utilizzati vaccini antimorbillo non combinati, mentre dai primi anni ’90 sono disponibili vaccini combinati anti morbillo-rosolia-parotite. Per quanto riguarda il calendario di vaccinazione, fino al 1998 era raccomandata la somministrazione di una dose all’età di 15 mesi (13). Nel 1999, con l’emanazione del nuovo calendario per le vaccinazioni in età evolutiva, è stata indicata la possibilità di anticipare la somministrazione della prima dose a 12 mesi, insieme alla terza dose dei vaccini previsti nel primo anno di vita (14). Contemporaneamente, il Ministero della Sanità ha raccomandato la vaccinazione dei bambini più grandi ancora suscettibili, e l’introduzione di una seconda dose all’età di 5-6 anni o a 11-12 anni, limitatamente alle regioni in cui la copertura vaccinale entro i 2 anni ha raggiunto l’80% (15).

A livello nazionale, la copertura vaccinale per il morbillo viene desunta dalla rilevazione routinaria delle attività di vaccinazione che fa capo al Ministero della Sanità (16). Va comunque segnalato come fino ad anni recenti questi dati siano stati trasmessi solo da alcune regioni; per questo negli anni ’90 sono state condotte alcune indagini campionarie regionali, secondo la metodica del campionamento a cluster messa a punto dall’OMS (5, 17).

L’andamento storico della copertura vaccinale nazionale per una dose di antimorbillo entro i 24 mesi di età è riportata in figura 3.1; sono stati utilizzati i dati pubblicati dall’OMS e dal Ministero della Salute (18-20).

Figura 3.1. Percentuale di bambini vaccinati contro il morbillo entro i 24 mesi di età. Italia, 1983-2000

rosolia

Come si vede, fino al 1988 la percentuale di bambini vaccinati contro il morbillo non ha mai superato il 21%. Nel 1989 la copertura stimata è stata del 41% e da allora è lentamente aumentata; la stima più recente, tuttavia, è ancora solo del 74%. Sia i dati di routine che le indagini campionarie indicano che le coperture vaccinali variano molto da regione a regione, con un trend decrescente da nord a sud (5, 20).

Per ottenere dati aggiornati sulle coperture vaccinali e sulle modalità di offerta della vaccinazione, nel primo semestre 2002 è stata condotta una indagine ad hoc.

I dati sono stati raccolti attraverso un questionario inviato ai referenti regionali del Gruppo tecnico interregionale per il “Controllo delle Malattie Infettive e le Vaccinazioni”, che è stato compilato dai referenti di 19/20 regioni e Province autonome.

I dati annuali di copertura vaccinale per regione riferiti alle coorti di nascita 1996-2000 sono illustrati in tabella 3.1. In questa tabella vengono riportati i dati comunicati dalle Regioni e, per la coorte del 1996, i risultati dell’indagine ICONA (5). In tutte le regioni tranne una, i risultati di ICONA sono coerenti con le coperture vaccinali routinarie regionali.

Come si vede, la disponibilità dei dati regionali è andata progressivamente aumentando dal 1996 al 1998, mentre i dati della coorte di nascita del 1999 sono ancora incompleti. In generale, la copertura vaccinale è andata aumentando in tutte le aree geografiche, e le regioni con coperture superiori all’80% sono aumentate da 4 per la coorte di nascita del 1996, a 7 per la coorte di nascita del 1998. Coperture vaccinali uguali o superiori al 90% sono state raggiunte solo per le coorti di nascita del 1998 (tre regioni) e del 1999 (ad oggi, una sola regione).

Tabella 3.1. Percentuale di nuovi nati vaccinati con MPR entro i 24 mesi per regione e coorte di nascita, 1996-2000.

	Coorte nati 1996		Coorte nati 1997	Coorte nati 1998	Coorte nati 1999
	ICONA (IC 95%)	Regione	Regione	Regione	Regione
Piemonte	60 (50-70)	ND	ND	68	73
Val d’Aosta	43 (31-56)	ND	54	57	61
Lombardia	76 (68-84)	ND	ND	86	82
Pr. Autonoma Trento	58 (48-68)	65	67	70	70
Pr. Autonoma Bolzano	28 (19-37)	34	37	44	38
Veneto	81 (75-87)	87	91	90	90
Friuli Venezia Giulia	77 (69-86)	83	85	92	89
Liguria	62 (53-71)	ND	ND	72	73
Emilia Romagna	88 (81-94)	88	89	90	ND
Toscana	65 (55-74)	65	69	78	ND
Umbria	72 (65-81)	81	82	84	84
Marche	59 (49-69)	74	72*	80**	82
Lazio	ND	41	58	71	ND
Abruzzo	46 (33-56)	ND	ND	71	74
Molise	41(30-51)	41	62	60	70
Campania	27 (17-36)	ND	ND	53	ND
Puglia	51 (41-60)	57	53	67	62
Basilicata	45 (33-56)	67	71	70	71***
Calabria	26 (17-34)	ND	ND	68	ND
Sardegna	56 (47-66)	59	81	85	84

ND = dato non disponibile

* la copertura è aumentata all’84% dopo una campagna speciale di recupero dei non vaccinati

** la copertura è aumentata all’89% dopo una campagna speciale di recupero dei non vaccinati

*** dato provvisorio

Altro elemento di disomogeneità della situazione regionale è rappresentato dalle campagne speciali di vaccinazione svolte in passato, condotte in 10 Regioni a livello regionale, e in 4 Regioni solo in alcune ASL. Queste campagne hanno avuto come popolazione target bambini di età variabile tra i 13 mesi e i 10 anni e sono state condotte a partire dal 1987. La metà delle regioni ha svolto le campagne entro il 1993 e la restante metà dal 1994 in poi; in quattro regioni, infine, queste campagne sono ancora in corso.

Modalità di offerta della vaccinazione antimorbillo. Attualmente la vaccinazione viene offerta gratuitamente in tutte le regioni, come MPR. Le prime regioni hanno iniziato ad offrire gratuitamente il vaccino antimorbillo nel 1986, mentre le ultime lo hanno introdotto alla fine degli anni ‘90. Per quanto riguarda le modalità di offerta attiva, le più frequenti sono l’appuntamento fissato tramite lettera oppure al momento della somministrazione della terza dose delle vaccinazioni obbligatorie. In 10 Regioni in caso di mancato rispetto dell’appuntamento alla vaccinazione si procede a un sollecito scritto o telefonico, per 8 Regioni il sollecito non viene effettuato o l’informazione non è riportata.

Attività di recupero ed offerta seconda dose. Il recupero alla vaccinazione di soggetti oltre i 2 anni d’età non precedentemente vaccinati in precedenza (catch-up) viene effettuato da 15 Regioni. In tutte le regioni il catch up viene condotto nel corso di occasioni opportune, cioè di altre sedute vaccinali; si tratta in particolare della somministrazione della 4a dose antipolio a 3 anni, della 4a dose antidifterite, tetano e pertosse a 5 anni e della vaccinazione antiepatite B ai dodicenni. La seconda dose di MPR viene offerta in 9 Regioni, a 5-6 anni e/o a 11-12 anni di età.

Incidenza. Il morbillo è notificabile in Italia dal 1888; è quindi disponibile una serie storica di dati che copre un periodo di oltre 100 anni. L’andamento delle notifiche negli anni 1960–2001 è riportato in figura 3.2.

Figura 3.2. Notifiche annuali di morbillo negli anni 1960-2001

rosolia

Il profilo di questa serie storica mostra l’andamento oscillatorio tipico del morbillo, con picchi epidemici ogni due-tre anni.

Negli anni ’60, immediatamente precedenti all’introduzione della vaccinazione, venivano notificati in media 74.000 casi per anno, corrispondenti ad un’incidenza di circa 150 casi per 100.000 abitanti. Dall’introduzione della vaccinazione, il numero di casi notificati è progressivamente diminuito, con un’incidenza media di 81 casi per 100.000 negli anni ’80 e di 41 casi per 100.000 negli anni ‘90.

L’ultimo anno epidemico degli anni ’90 è stato il 1997, con circa 41.000 notifiche, il 95% delle quali nella fascia di età 0-14 anni. In particolare, nel 1997 l’incidenza stimata in questa fascia di età è stata di 473 casi per 100.000. Nel 1998 le notifiche sono bruscamente diminuite a 4.000 e da allora sono andate ulteriormente diminuendo. Nel 2000, l’incidenza stimata nei bambini fino a 14 anni di età è stata di 15 casi per 100.000; è stato quindi raggiunto sia il minimo storico del numero di notifiche annuali, sia la durata massima del periodo interepidemico, che in precedenza non aveva mai superato i 3 anni.

Sebbene la notifica sia obbligatoria, è noto che i casi di morbillo spesso non vengono segnalati, e che la sottonotifica è maggiore al sud rispetto al nord del paese. Per effetto di questo fenomeno, negli anni ’90 le notifiche obbligatorie mostravano che l’incidenza del morbillo era paradossalmente minore nelle aree dove la copertura vaccinale era più bassa, rispetto a quelle con coperture vaccinali più elevate (21).

Oltre alle notifiche obbligatorie, dal gennaio 2000 sono disponibili i dati di una rete di pediatri sentinella, che sorveglia l’andamento del morbillo e di altre malattie prevenibili da vaccino (rete SPES) (22). I pediatri partecipanti segnalano i casi su base mensile e, come nel sistema di notifica obbligatorio, la definizione di caso è esclusivamente clinica. La popolazione in sorveglianza include i bambini tra 0 e 14 anni assistiti dai partecipanti, e nel 2000 corrispondeva al 4% circa della popolazione nazionale della stessa fascia di età. I risultati vengono pubblicati mensilmente su sito web (www.spes.iss.it). Un’analisi effettuata sui dati del 2000 ha mostrato come la sensibilità di SPES nella segnalazione dei casi di morbillo sia sovrapponibile alle notifiche obbligatorie al nord, 3 volte maggiore al centro e 22 volte maggiore al sud (22).

Dai dati SPES emerge che nel 2000 l’incidenza mensile del morbillo non ha mai superato i 15 casi per 100.000, mentre nel 2001 non ha mai superato i 5 casi per 100.000. Nel 2002, tuttavia, l’incidenza è aumentata rapidamente, raggiungendo a maggio un’incidenza mensile di 173 casi per 100.000 bambini tra 0 e 14 anni (Figura 3.3). Dal 2000 in poi, inoltre, i dati della rete SPES mostrano come l’incidenza del morbillo nella popolazione pediatrica sia stata costantemente più elevata al centro-sud rispetto al nord.

Figura 3.3. Incidenza mensile del morbillo nei bambini tra 0 e 14 anni di età. Italia, gennaio 2000-giugno 2002.

rosolia

Sieroepidemiologia. Per quanto riguarda la proporzione di individui suscettibili nelle diverse fasce d’età, questa è stata studiata con un’indagine sieroepidemiologica condotta sulla popolazione italiana nel 1996.

Nelle regioni con coperture vaccinali uguali o superiori al 70% la sieroprevalenza nei bambini di età inferiore ai 5 anni è significativamente maggiore di quella osservata nelle regioni con coperture vaccinali inferiori (88% rispetto a 59% nei primi 3 anni di vita; 83% rispetto a 65% a quattro anni). Nei soggetti più grandi invece non ci sono differenze di sieroprevalenza a seconda della copertura vaccinale (Figura 3.4). Tra i 10 e 14 anni vi è ancora un 20 % di individui suscettibili, mentre oltre i 20 anni di età più del 90% della popolazione risulta positiva.

rosolia
Figura 3.4. Sieroprevalenza del morbillo per età e copertura vaccinale regionale. Italia; 1996.

In conclusione:

Le coperture vaccinali per il morbillo, pur avendo portato ad una riduzione del numero di casi di malattia e ad un rallentamento della circolazione dell’infezione, non hanno raggiunto valori tali da interrompere la trasmissione.

In tutte le fasce di età la percentuale di suscettibili verso il morbillo è assai superiore agli obiettivi stabiliti dall’OMS (< 15% tra 0 e 4 anni; < 10% tra 5 e 9 anni, < 5% dopo i 10 anni di età); il profilo di sieroprevalenza italiano corrisponde quindi a quello di una nazione ad elevata suscettibilità.

I dati epidemiologici indicano quindi chiaramente che l’Italia si trova ancora nello Stadio I di controllo del morbillo.

A livello regionale, alcune aree, soprattutto al nord del paese, si trovano nello Stadio II.

Nessuna area geografica ha raggiunto finora lo stadio III.

3.2. La rosolia

La vaccinazione. In Italia il vaccino antirosolia è stato introdotto nel 1972. Inizialmente la vaccinazione è stata raccomandata solo per le ragazze in età pre-pubere. Negli anni ‘90, con l’introduzione dei vaccini combinati MPR, si è passato a vaccinare tutti i bambini di entrambi i sessi al di sotto dei due anni di vita (23). Attualmente la vaccinazione anti-rosolia rientra, insieme ai vaccini per parotite, morbillo e pertosse, fra i vaccini previsti dal calendario nazionale e viene offerta a tutti i nuovi nati all’età di 12 –15 mesi. La copertura vaccinale per la rosolia non viene rilevata di routine, ma indagini condotte negli anni ’90 hanno mostrato come oltre il 90% delle vaccinazioni antimorbillo nel secondo anno di vita venga effettuata con prodotti combinati MPR (5). Nei nuovi nati, quindi, la copertura vaccinale per la rosolia è sovrapponibile a quella rilevata per il morbillo. Per quanto riguarda la vaccinazione selettiva delle adolescenti, non sono disponibili dati nazionali recenti.

Epidemiologia. La rosoliaè soggetta a notifica obbligatoria; nella figura 3.5. è rappresentato il numero di casi annuali di rosolia notificati in Italia dal 1976 al 2001: è possibile notare l'andamento endemo-epidemico ancora presente nel nostro Paese, con picchi epidemici ogni 2-4 anni. Nonostante l’introduzione della vaccinazione, dal 1971 al 1996, l’incidenza della malattia è rimasta pressoché stabile; l’ultima epidemia si è verificata nel 1997, con oltre 34.000 casi notificati; dal 1998 in poi si è assistito ad una riduzione di incidenza, con il minimo storico di circa 1.100 casi notificati nel 1999.

Negli ultimi anni si è verificato uno spostamento verso l’alto dell’età media dei casi notificati di rosolia, che è passata da 9 anni nel 1980 a 13 anni nel 1996. Nello stesso anno, il 13,5% dei casi notificati interessava donne in età compresa fra 20 e 40 anni. Questo dato è preoccupante, se si considerano le possibili conseguenze dell’infezione acquisita durante la gravidanza.

Anche per la rosolia, le notifiche rappresentano solo una parte dei casi totali di malattia, ed è stato stimato che corrispondano alla quinta-sesta parte dei casi reali (24 ), con notevoli differenze tra aree geografiche.

Figura 3.5. Notifiche annuali di rosolia e rosolia congenita negli anni 1970-2001

rosolia

Sieroepidemiologia. Un indagine sieroepidemiologica condotta nel 1996 in varie nazioni europee ha evidenziato che nel nostro Paese, dove la copertura vaccinale nell'infanzia è insufficiente, esistono alti livelli di suscettibilità alla rosolia sia nella popolazione generale, sia nelle donne in età fertile. Infatti, oltre il 25% dei bambini tra 2 e 14 anni non presentava anticorpi specifici, ed era suscettibile il 10% delle ragazze tra 15 e 19 anni di età e il 7% delle donne tra 20 e 39 anni (25 ). Questo dato è in accordo con i risultati di un’indagine condotta nei primi anni ’90 in Italia meridionale, che ha mostrato come il 9% delle donne tra i 15 e i 45 anni fossero suscettibili alla rosolia (26 ).

Sorveglianza della rosolia congenita. In Italia la rosolia congenita è stata soggetta a notifica obbligatoria tra il 1987 e il 1991; sono stati riportati 53 casi nel 1988, 76 nel 1989, 66 nel 1990, e 20 nel 1991 (Figura 3.5). Dal 1992, la rosolia congenita rientra, come ogni altra malattia infettiva non specificamente identificata, nella V classe di notifica. Questa mancata identificazione specifica ha portato ad una pressoché completa mancanza di segnalazioni; non sono quindi disponibili dati annuali di incidenza. Dall'esame delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) nazionali emerge tuttavia che casi di rosolia congenita continuano a verificarsi, e nel 1999 risultano 29 ricoveri con diagnosi principale di dimissione di rosolia congenita. Questi valori dimostrano come il problema della SRC sia tutt'altro che risolto nel nostro Paese.

In conclusione:

Le coperture vaccinali raggiunte nei nuovi nati hanno ridotto la circolazione della rosolia, ma non l’hanno interrotta, e le donne in gravidanza non sono tutte protette.

Questo fa sì che il rischio di rosolia congenita sia ancora significativamente presente nel nostro Paese.

4. GLI OBIETTIVI DEL PIANO NAZIONALE DI ELIMINAZIONE

Gli obiettivi del Piano Nazionale di Eliminazione del morbillo e della rosolia congenita sono:

entro il 2007

raggiungere e mantenere l’eliminazione del morbillo a livello nazionale, interrompendone la trasmissione indigena.

ridurre e mantenere l’incidenza della Sindrome da Rosolia Congenita a valori inferiori a 1 caso ogni 100.000 nati vivi.

Pertanto, gli obiettivi operativi intermedi previsti sono:

entro il 2003

introdurre a livello nazionale la sorveglianza della Sindrome da Rosolia Congenita
migliorare la notifica dei casi di morbillo e rosolia, la loro indagine e il ricorso alla conferma di laboratorio.

entro il 2004

accertare lo stato immunitario verso la rosolia nel 95% delle donne gravide

entro il 2005

raggiungere e mantenere una copertura vaccinale del 95 % per una dose di MPR entro i due anni di vita, in ogni regione italiana. Data una efficacia vaccinale del 95%, questo proporzione di vaccinati consente di ridurre al 10 % la proporzione di suscettibili al morbillo nelle coorti di nuovi nati
ridurre a meno del 5 % la proporzione di donne in gravidanza suscettibili alla rosolia
raggiungere e mantenere nel tempo una proporzione del 95% di donne suscettibili alla rosolia in gravidanza vaccinate nel post partum

entro il 2006

raggiungere una copertura vaccinale del 95% per almeno una dose di MPR nei bambini tra 4 e 15 anni di età, in ogni regione italiana, effettuando una campagna straordinaria di vaccinazione. Data una efficacia vaccinale del 95%, questo livello di copertura vaccinale consente di ridurre al 10 % la proporzione di suscettibili al morbillo nelle fasce di età sopramenzionate
raggiungere e mantenere in ogni Regione e Provincia Autonoma un tasso di incidenza del morbillo inferiore ad un caso ogni 100.000 abitanti

entro il 2007

raggiungere e mantenere una copertura vaccinale del 90% almeno per la seconda dose di morbillo somministrata all’età di 5-6 anni (cioè a partire dalla coorte di nascita del 2001)

5. LE STRATEGIE DI VACCINAZIONE

La strategia di vaccinazione è basata sull’uso dei vaccini combinati MPR, tenendo conto che per eliminare il morbillo è necessario ridurre il livello di suscettibili nella popolazione al di sotto dei seguenti livelli soglia (7):

Età	Proporzione di suscettibili nella popolazione
< 5 anni	15%
5-9 anni	10%
> 10 anni	5%

Dato che la rosolia è meno trasmissibile del morbillo la sua eliminazione si ottiene garantendo livelli di protezione vaccinale anche inferiori a quelli necessari per il morbillo. Infatti, i risultati di modelli matematici indicano che l’interruzione della trasmissione si può realizzare, quando si riesce a garantire un tasso di copertura con una dose superiore al 85%.

Il vaccino antimorbillo ha un’efficacia molto elevata, stimata essere superiore al 95%. Anche se la percentuale di persone che non vengono protette dalla vaccinazione è molto bassa (5% circa), data l’elevata contagiosità del morbillo il loro accumularsi nel tempo costituisce il potenziale per nuove epidemie. Per questo, una volta raggiunte coperture vaccinali elevate con una dose, è necessario garantire l’offerta di una seconda dose di MPR, che proteggerà verso il morbillo la maggioranza di coloro che non hanno risposto alla prima.

Come menzionato nel capitolo 3, le regioni italiane si trovano attualmente negli stadi I o II di controllo del morbillo (vedi tabella 1.1). In questa situazione, è necessario rafforzare il sistema routinario di vaccinazione, garantendo il raggiungimento di coperture vaccinali > 95% entro i 2 anni. Tuttavia, il raggiungimento di coperture vaccinali elevate entro i 2 anni non protegge i bambini più grandi non vaccinati, per i quali è necessario mettere a punto una attività speciale di recupero.

Considerata la situazione italiana, la strategia di vaccinazione deve quindi prevedere i seguenti punti:

raggiungere e mantenere nel tempo coperture vaccinali entro i 2 anni per una dose di MPR > 95%.
Vaccinare sia i bambini oltre i 2 anni di età che gli adolescenti ancora suscettibili, effettuando una attività straordinaria di recupero;
Introdurre la seconda dose di MPR.

Sono inoltre indispensabili strategie mirate per la vaccinazione antirosolia, rivolte alle donne in età fertile. Le strategie previste dal Piano Nazionale di eliminazione sono illustrate in dettaglio nei paragrafi che seguono, e sono riassunte in tabella 5.1.

5.1. Migliorare l'offerta e l’adesione della prima dose

I servizi di vaccinazione devono garantire il raggiungimento di coperture vaccinali > 95% entro i 2 anni, in ogni distretto. L’offerta delle vaccinazioni è un processo complesso, che deve tenere conto non solo delle procedure di somministrazione, ma anche della attuazione di misure di comprovata efficacia per aumentare la copertura vaccinale, quali la chiamata attiva dei soggetti da vaccinare e la riduzione del numero di accessi al servizio. In particolare, la somministrazione contemporanea del vaccino MPR con altre vaccinazioni previste nella prima infanzia migliora l’efficienza del sistema. Quindi, in accordo con il calendario nazionale, è opportuno offrire la prima dose di vaccino MPR a 12 mesi, contemporaneamente alla somministrazione della terza dose delle altre vaccinazioni dell’infanzia. La somministrazione del vaccino MPR a 12 mesi di età non comporta una significativa riduzione di immunogenicità rispetto alla vaccinazione a 15 mesi (27 ). Inoltre, è stato dimostrato come la somministrazione contemporanea di un numero elevato di antigeni non modifichi il profilo di sicurezza ed efficacia delle vaccinazioni (28 ).

Se la somministrazione non è contemporanea, la vaccinazione MPR può essere effettuata a qualunque intervallo di tempo dalla terza dose delle altre vaccinazioni (29 ). In caso di somministrazione non contemporanea, la vaccinazione MPR deve comunque avvenire entro il 15° mese.

Per quanto riguarda le altre azioni, una revisione sistematica della letteratura, ha dimostrato che la gratuità e la chiamata attiva effettuata con diversi metodi (telefonata, lettera, cartolina postale) sono uno degli interventi dimostratamene efficaci per aumentare la copertura vaccinale (30 ). Una descrizione più dettagliata di questi interventi è illustrata nel capitolo 8; in tutti i casi, le misure da attuare per migliorare la copertura vaccinale per la prima dose sono:

Garantire la gratuità della vaccinazione MPR.
Introdurre in tutte le ASL dei registri di vaccinazione in grado di identificare i non vaccinati, ed invitarli attivamente (chiamata attiva).
Sollecitare coloro che non si presentano alla vaccinazione.
Motivare ed informare il personale dei servizi di vaccinazione, i pediatri di libera scelta ed i medici di medicina generale, in modo da ridurre le opportunità mancate e le false controindicazioni.
Informare adeguatamente le famiglie sui benefici e i rischi del vaccino MPR, e sui rischi del morbillo.
Laddove esistono gruppi di popolazione difficili da raggiungere (per es. immigrati) condurre attività vaccinali mirate.

5.2. Recuperare i suscettibili non vaccinati in precedenza

In Italia, la copertura vaccinale contro il morbillo è andata progressivamente aumentando, tuttavia non ha mai raggiunto valori elevati. Molti bambini oltre i 2 anni di età e degli adolescenti non sono mai stati vaccinati, e sono tuttora suscettibili al morbillo. E’ quindi fondamentale che effettuare un’azione straordinaria di recupero di questi gruppi di età, che sarà basata su due strategie:

l’offerta della vaccinazione MPR nel corso delle occasioni opportune, cioè gli altri appuntamenti vaccinali previsti dal calendario nazionale per l’età evolutiva.
la conduzione di una campagna straordinaria di vaccinazione di massa.

Per quanto riguarda, le occasioni opportune, la vaccinazione MPR deve essere attivamente offerta contemporaneamente alla:

quarta dose antipolio nel terzo anno di vita;
quarta dose DTPa a 5-6 anni;
richiamo dT, a 13-15 anni.

L’accesso a 11-12 anni, previsto per l’antiepatite B, potrà essere utilizzato come ulteriore filtro fino alla sospensione di questa vaccinazione, nel 2003.

Oltre al recupero nel corso delle occasioni opportune, bisogna ricordare che le campagne di vaccinazione di massa sono uno strumento molto efficace per ridurre in modo rapido i suscettibili presenti nella popolazione (31 ). Queste campagne sono raccomandate in tutte le situazioni in cui la copertura vaccinale è inadeguata e sono state effettuate finora in varie nazioni industrializzate (31 -33 ) . Anche in Italia, una previsione dell’impatto di diverse strategie di recupero dei non vaccinati ha mostrato come la conduzione in tempi brevi di una campagna straordinaria, abbia un’efficacia molto maggiore di un recupero diluito nell’arco di alcuni anni (Manfredi, comunicazione Congresso Nazionale AIE 2001).

Infatti un recupero concentrato nel tempo abbatte in modo drastico e rapido il numero di suscettibili presenti, creando un “vuoto di suscettibilità” su cui una continuazione della politica di elevate coperture routinarie può avere migliori risultati nell’ interrompere la trasmissione dell’infezione.

Dato che in Italia:

vi è ancora una elevata proporzione di bambini in età scolare suscettibili al morbillo;
non ci sono occasioni opportune di recupero dei bambini suscettibili di età compresa tra i 5-6 anni e 11-12 anni;
l’accesso ai servizi vaccinali ad 11-12 anni terminerà nel 2003, quando verrà sospesa la vaccinazione antiepatite B degli adolescenti;

appare opportuno condurre una campagna straordinaria di vaccinazione rivolta ai bambini che frequentano le scuole elementari e medie, durante gli anni scolastici 2003-2004 e 2004-2005.

La campagna straordinaria sarà basata sull’offerta attiva di una dose di vaccino MPR a tutti i bambini che frequentano la scuola elementare e media sia che abbiano già eseguito una dose di MPR sia che non siano stati vaccinati in precedenza. La chiamata alla vaccinazione sarà organizzata attraverso le scuole, e le vaccinazioni saranno effettuate presso le ASL. Le modalità organizzative della campagna saranno illustrate in dettaglio in un documento mirato, e prevedranno:

Nel corso dell’anno scolastico 2003-2004, la vaccinazione dei bambini che frequentano la scuola elementare (coorti di nascita 1997-1993);
nel corso dell’anno scolastico 2004-2005, la vaccinazione dei bambini che frequentano le ultime due classi di scuola media (coorti di nascita 1992-1991).

5.3. Introdurre la seconda dose

La seconda dose di vaccino MPR ha l’obiettivo di immunizzare verso il morbillo i bambini che non hanno risposto alla prima dose, che si stima corrispondano al 5% circa dei vaccinati. La somministrazione della seconda dose proteggerà il 95% di coloro che non hanno risposto alla prima vaccinazione. L’offerta di due dosi, quindi, è in grado di proteggere verso il morbillo il 99% dei vaccinati. L’inserimento di una seconda dose di MPR offre dei vantaggi anche per quanto riguarda la prevenzione della SRC, perché facilita l’interruzione della trasmissione del virus rubeolico.

La somministrazione di due dosi, tuttavia, è indicata solo in presenza di coperture vaccinali elevate per la prima dose. Non sarebbe infatti in alcun modo utile vaccinare con due dosi solo una parte della popolazione. Le raccomandazioni nazionali attualmente in vigore prevedono l’introduzione della seconda dose solo dopo aver raggiunto una copertura dell’80% per la prima (15). L’esperienza maturata in molte regioni evidenzia come programmi routinari siano in grado di raggiungere con una certa relativa facilità coperture del 80% ma sia molto difficile superare questa quota di protezione e raggiungere le coperture necessarie alla eliminazione. Si ritiene opportuno prevedere che la introduzione della seconda dose sia conseguente al raggiungimento di livelli di protezione con la prima dose compatibili con la eliminazione.

Le due dosi di vaccino MPR possono essere somministrate ad un intervallo minimo di un mese (34 ); il calendario italiano prevede che la seconda dose venga somministrata a 5-6 anni (in coincidenza con la quarta dose DTP), o 11-12 anni di età (in coincidenza con la vaccinazione antiepatite B). Considerato che nel 2003 terminerà la vaccinazione antiepatite B degli adolescenti, è opportuno che la seconda dose venga effettuata a 5-6 anni. Perché sia garantita un’adeguata protezione contro il morbillo, si raccomanda quindi che la seconda dose venga introdotta routinariamente a partire dalla coorte di nascita del 2002.

5.4. Strategie aggiuntive per la prevenzione della Sindrome da Rosolia Congenita

Dato che la rosolia è meno trasmissibile del morbillo, può apparire più facile raggiungere l’eliminazione con la vaccinazione, in realtà un programma di eliminazione della rosolia è più complesso, dato che l’obiettivo è la prevenzione della SRC.

Per prevenire la SRC sono state adottate differenti strategie vaccinali, che prevedevano a) la vaccinazione universale dei bambini nell'infanzia; b) la vaccinazione delle donne in età fertile e/o delle ragazze adolescenti (vaccinazione selettiva); c) una combinazione delle due strategie.

La vaccinazione universale dei bambini ha l'obiettivo di ridurre la circolazione del virus e offrire così una protezione indiretta alle donne in gravidanza. Si è visto però che la vaccinazione dei soli bambini, se non vengono raggiunte e mantenute coperture alte, può determinare un aumento dei casi di rosolia congenita. Infatti, qualora la copertura vaccinale sia insufficiente, la malattia continua a circolare nella popolazione e colpisce i suscettibili nelle età in cui essi sono maggiormente rappresentati. Si verifica dunque uno spostamento verso l’alto dell’età dei casi di malattia (8). La vaccinazione selettiva delle adolescenti e delle donne in età fertile, invece, lascia suscettibile tutta la popolazione di sesso maschile e quindi rende largamente possibile la circolazione del virus, col risultato che possono essere colpite tutte le donne gravide in precedenza sfuggite alla vaccinazione o comunque vaccinate con una risposta immunitaria non sufficientemente protettiva.

Ogni programma di prevenzione della SRC ha come priorità la protezione delle donne in età fertile. L’esperienza internazionale mostra che qualsiasi sia la strategie scelta è indispensabile raggiungere e mantenere una elevata protezione delle donne in questa fascia di età. Quindi, per prevenire la SRC è indispensabile non solo assicurare elevate coperture vaccinali nei bambini entro il 2° anno di vita, ma anche monitorare la frequenza delle donne in età fertili suscettibili, ed assicurarne la vaccinazione.

La valutazione dello stato di suscettibilità nei confronti della rosolia è basata sulla ricerca delle IgG specifiche, che presentano un picco dopo circa quattro settimane dopo la prima infezione e generalmente durano per la vita. Le IgM anti rosolia invece compaiono entro quattro giorni dall’inizio del rash e persistono per 4-12 settimane; la loro presenza indica quindi un’infezione in fase acuta. La ricerca delle IgG ed IgM antirosolia viene comunemente indicata come rubeo-test, ed è gratuita in Italia sia come esame pre-concezionale che in gravidanza ).

Le strategie aggiuntive per la prevenzione della SRC devono quindi essere basate su:

lo screening delle donne in età fertile e la vaccinazione delle suscettibili prima di una eventuale gravidanza
lo screening delle donne in gravidanza e la vaccinazione delle suscettibili nel post-partum
lo screening e la vaccinazione del personale ad elevato rischio professionale.

Un’attenzione particolare deve infine essere posta per proteggere le donne immigrate che hanno un ridotto accesso ai servizi sanitari.

Donne in età fertile. Tutte le donne in età fertile devono essere valutate per verificare la loro suscettibilità alla rosolia; tale valutazione deve prevedere:

la verifica dello stato vaccinale
per le persone che non hanno una prova scritta di vaccinazione contro la rosolia, l’esecuzione gratuita del rubeotest.

La presenza del certificato di vaccinazione antirosolia (una dose) è sufficiente ad attestare la protezione e non è necessario, in questo caso, verificare l’immunità con il rubeotest. Al contrario, l’anamnesi di rosolia senza accertamenti di laboratorio è poco specifica e quindi non può essere considerata una prova di immunità.

Tutte le donne in età fertile che non hanno una prova scritta di vaccinazione antirosolia e non hanno anticorpi IgG specifici devono essere sottoposte a vaccinazione, preferibilmente con MPR, il più precocemente possibile. Le donne vaccinate devono evitare una gravidanza nel mese successivo alla vaccinazione (36).

Donne in gravidanza. Il rubeotest deve essere effettuato in tutte le donne in gravidanza, il più precocemente durante il primo trimestre. Se il test risulta negativo, va ripetuto ogni 4-6 settimane almeno fino al V° mese. Il risultato del rubeotest va verificato dal personale sanitario al momento del parto; laddove non fosse disponibile, e in mancanza di un certificato di vaccinazione, il test va eseguito in occasione del ricovero per il parto.

Le donne che in gravidanza risultano suscettibili all’infezione devono essere vaccinate, preferibilmente con MPR, nel post partum prima della loro dimissione.

Per valutare questa parte del programma di eliminazione della rosolia congenita si prevede che in ogni maternità sia costituito un registro che riporti lo stato immunitario di ogni partoriente, la data di vaccinazione o il motivo della non vaccinazione. Il registro deve essere conforme al modello di cui all’Allegato 1.

La valutazione della suscettibilità alla rosolia e l’offerta attiva della vaccinazione deve essere garantita anche alle donne ricoverate per una interruzione di gravidanza.

Personale esposto a rischio professionale. Le persone che lavorano in una struttura sanitaria sono a maggior rischio di acquisizione dell’infezione e possono rappresentare un importante fonte di diffusione dell’infezione. Ai sensi della legge 626/94, tutto il personale sanitario deve essere protetto dalla rosolia, a meno che la valutazione del rischio non lo escluda. Pertanto deve essere effettuato lo screening e deve essere proposta la vaccinazione, preferibilmente con MPR. Particolare attenzione deve essere riservata al personale sanitario a contatto con persone ad elevato rischio di infezione (bambini e adolescenti) o ad elevato rischio di complicanze (donne in gravidanza, persone con immunodepressione). Oltre al personale sanitario, le donne che lavorano in situazioni ad alto rischio di infezione, come le scuole, devono essere attivamente valutate per la loro immunità per la rosolia. Se suscettibili, considerato il possibile rischio di una SCR in caso di gravidanza, deve essere loro proposta la vaccinazione, preferibilmente con MPR.

Non vi sono evidenze che programmi di screening e di vaccinazione degli uomini che lavorano in questi ambienti riduca la suscettibilità all’infezione e la SRC (37).

Donne immigrate. In Paesi che hanno raggiunto livelli di protezione avanzati contro la rosolia molti dei casi di rosolia congenita si sviluppano nelle donne che provengono da paesi dove la vaccinazione contro la rosolia non fa parte dei programmi sistematici di vaccinazione. L’effettuazione dello screening e della vaccinazione delle donne immigrate pone problemi particolari, considerata la possibilità di un ridotto accesso ai servizi sanitari. Si prevede pertanto la effettuazione dello screnning per la rosolia e la eventuale vaccinazione delle donne immigrate in occasione del loro primo contatto con le strutture sanitarie in Italia, a meno che esse non dispongano di una documentata prova di vaccinazione o di immunità. La vaccinazione in persone che sono già immuni raramente produce i sintomi transitori che possono seguire ad una immunizzazione primaria di una persona suscettibile. Alla luce di questa considerazione, nelle situazioni in cui è molto probabile che una donna senza documentata prova di immunità, abbia difficoltà ad aderire alla procedura di screnning e di successiva vaccinazione, si raccomanda di eseguire la sola vaccinazione alla prima occasione di contatto, preferibilmente con MPR.

Tabella 5.1. Strategie di vaccinazione per l’eliminazione del morbillo e della rosolia, a partire dal 2003

Vaccinazione dei nuovi nati
A partire dalla coorte di nascita 2002	Somministrazione di due dosi di vaccino MPR, secondo le seguenti modalità: prima dose a 12 mesi di vita, contemporaneamente alla somministrazione della terza dose delle altre vaccinazione dell’infanzia, e comunque entro il 15° mese. seconda dose a 5-6 anni di età, contemporaneamente alla somministrazione della quarta dose di vaccino DTPa.
Recupero dei suscettibili
Bambini in età prescolare, coorti di nascita 2001 -1998	Valutazione dello stato vaccinale e somministrazione della prima dose di MPR durante le occasioni opportune rappresentate dalle altre vaccinazioni: quarta dose antipolio nel terzo anno di vita e quarta dose DTPa a 5-6 anni.
Bambini che frequentano la scuola elementare, coorti di nascita 1997-1993	Offerta attiva di una dose di vaccino MPR a tutti i bambini che frequentano la scuola elementare nel corso dell’anno scolastico 2003-2004, indipendentemente dallo stato vaccinale
Studenti scuola media coorti di nascita 1992-1991	Offerta attiva di una dose di vaccino MPR ai ragazzi che frequentano la seconda e terza classe della scuola media nel corso dell’anno scolastico 2004-2005, indipendentemente dallo stato vaccinale
Adolescenti coorti di nascita 1990-1988	Valutazione dello stato vaccinale e somministrazione della prima dose di MPR contemporaneamente alla effettuazione del richiamo dT, a 13-15 anni
Azioni aggiuntive per la eliminazione della rosolia
Donne in età fertile	Vaccinazione di tutte le donne in età fertile che non hanno una evidenza sierologia di immunità o una documentata vaccinazione. Vaccinazione delle puerpere e delle donne che effettuano una interruzione di gravidanza che non hanno una evidenza sierologica di immunità o una documentata vaccinazione.
Personale esposto a rischio professionale	Vaccinazione di tutti gli operatori sanitari suscettibili Vaccinazione di tutte le donne suscettibili esposte a elevato rischio professionale (scuole)

6. LE STRATEGIE DI SORVEGLIANZA

6.1. Morbillo

La sorveglianza del morbillo è una componente essenziale del processo di eliminazione, perché consente di verificare l’efficacia degli interventi preventivi ed il livello di controllo raggiunto. I requisiti minimi del sistema di sorveglianza dipendono dalla fase di controllo; come illustrato nella tabella 6.1, più si progredisce verso l’eliminazione, migliori devono essere sia la sensibilità che la specificità del sistema. In Italia il morbillo è soggetto a notifica obbligatoria, e rientra nelle malattie di classe II. La definizione di caso è esclusivamente clinica e la segnalazione alla ASL da parte del medico che effettua la diagnosi è prevista entro 48 ore. La ASL è tenuta a ad effettuare l'indagine del caso, compilando il modulo individuale di notifica. Le notifiche vengono trasmesse a cadenza mensile dalle ASL alle Regioni, e dalle Regioni al Ministero della Sanità. Dal 1994, con l'avvio del Sistema Informatizzato delle Malattie Infettive, la maggioranza delle regioni utilizza un software per la gestione delle notifiche e trasmette mensilmente i dati sia al Ministero della Sanità che all'Istituto Superiore di Sanità.

Nel 2000, una valutazione del sistema di sorveglianza ha evidenziato la limitata completezza ed esaustività delle notifiche (22). Appare quindi prioritario migliorare la sensibilità delle notifiche e la loro tempestività. Questi due aspetti sono importanti sia per mettere in atto le misure di controllo destinate a proteggere i contatti suscettibili, sia per identificare focolai epidemici ed indagarne le cause. Inoltre, in accordo con quanto raccomandato a livello internazionale, è necessario garantire l’accesso ad esami diagnostici non invasivi per la conferma di laboratorio. Nei paragrafi che seguono vengono illustrate brevemente le misure da attuare per migliorare il sistema di sorveglianza, descritte e discusse in dettaglio in Allegato1.

Tabella 6.1. Sorveglianza minima per il morbillo e la rosolia secondo lo stadio di controllo della malattia

Attività di sorveglianza	Stadio I	Stadio II		Stadio IIIa	Stadio IIIb
Sorveglianza del morbillo	Casi di morbillo sospetti: Raccogliere dati nazionali aggregando i casi per: gruppo di età stato vaccinale sede geografica	Casi di morbillo sospetti: Attività dello stadio I più: Indagare i casi a livello sub-nazionale Attivare una sorveglianza basata sui casi individuali Attivare la conferma di laboratorio dei casi		Casi di morbillo sospetti: Effettuare una sorveglianza nazionale basata sui casi individuali Indagare ogni caso ed effettuare la conferma di laboratorio	Malattia febbrile con esantema: Effettuare una sorveglianza nazionale basata sui casi individuali Indagare ogni caso ed effettuare la conferma di laboratorio
Indagare e prevedere le epidemie	Indagare le epidemie con le risorse disponibili	Indagare tutte le epidemie individuate per determinarne la causa (per es. riduzione nell’efficacia del vaccino o scarsa copertura vaccinale) Effettuare una previsione delle epidemie
	Per ogni epidemia raccogliere campioni di laboratorio per 5-10 casi, in modo da confermare la diagnosi Raccogliere campioni virali per determinare il genotipo Indagare ogni malattia febbrile con esantema in gravidanza per seguirla ed individuare casi di rosolia congenita
Sorveglianza della rosolia congenita	Effettuare una sorveglianza sentinella dei casi di rosolia congenita	Raccogliere il numero totale di casi annuali di SRC Effettuare una sorveglianza individuale dei casi confermati in laboratorio, nei bambini di età inferiore a 1 anno Monitorare la suscettibilità per la rosolia nelle donne di età fertile
Sorveglianza della rosolia	Raccogliere il numero dei casi sospetti di rosolia per mese, aggregati per classe di età e stato vaccinale (opzionale per i paesi che non hanno un programma di vaccinazione per la rosolia)		Raccogliere il numero dei casi sospetti di rosolia per mese, aggregati per classe di età e stato vaccinale Se esiste un programma universale di vaccinazione per la rosolia, effettuare una sorveglianza nazionale basata sui casi

Il miglioramento della sorveglianza del morbillo deve basarsi su tre cardini:

la segnalazione da parte dei medici che, sulla base dei sintomi clinici, sospettano la diagnosi. La segnalazione tempestiva di ogni caso sospetto è la condizione indispensabile per permettere l’attuazione delle azioni di profilassi post-esposizione. La segnalazione deve quindi essere eseguita con il mezzo più semplice e rapido possibile, lasciando al medico la possibilità di scegliere tra telefono, fax e posta elettronica.
L’Indagine del caso da parte della ASL, che deve raccogliere attivamente le informazioni sulle caratteristiche del paziente, sulla diagnosi e sullo stato vaccinale. La ASL è inoltre responsabile della ricerca attiva dei contatti suscettibili e la profilassi post-esposizione, e della raccolta dei campioni per la conferma di laboratorio.
L’analisi dei dati e il ritorno delle informazioni: è necessario che l’analisi dei casi venga effettuata con frequenza almeno mensile, sia a livello di ASL che regionale e nazionale (ISS e Ministero della Salute). Il numero dei casi deve essere analizzato per area geografica, fascia di età e stato vaccinale; il ritorno delle informazioni agli operatori sanitari deve essere effettuato con modalità di diffusione rapide, incluso internet.

L’indagine delle epidemie. L’indagine delle epidemie è necessaria sia per attuare le appropriate misure di controllo che per indagarne le cause (copertura vaccinale sub-ottimale, accumulo di suscettibili, eventuali problemi di efficacia vaccinale). Le epidemie quindi vanno indagate già a partire dallo stadio I, prevedendo:

la conferma di laboratorio e la tipizzazione del genotipo virale limitata a 5-10 casi (possibilmente i primi);
la descrizione dei casi in termini di distribuzione per età, localizzazione geografica e stato vaccinale.

La priorità durante un’epidemia è comunque ridurre la morbilità del morbillo, garantendo una adeguata gestione clinica dei casi e garantendo una elevata copertura vaccinale di routine. Una descrizione approfondita delle modalità di indagine di un’epidemia di morbillo è trattata in Allegato 2.

A partire dallo stadio II, è importante avviare un’attività di previsione delle epidemie, monitorando l’ accumulo di suscettibili. Per valutare la proporzione di suscettibili vanno utilizzati i dati di copertura vaccinale, di sorveglianza ed i risultati di indagini sierologiche. In questo modo, è possibile attuare in anticipo delle strategie di vaccinazione supplementari mirate alla prevenzione delle epidemie.

Nello stadio III, vanno indagate tutte le epidemie di malattie febbrili con rash, includendo la diagnosi di laboratorio e l’isolamento virale.

La conferma di laboratorio. Al diminuire dell’incidenza del morbillo, è importante confermare in laboratorio i casi diagnosticati clinicamente, visto che tanto più una malattia è rara, tanto minore diventa il valore predittivo positivo della diagnosi clinica.

La conferma di laboratorio, comunque, va effettuata con criteri differenti a seconda del livello raggiunto. In particolare, durante la fase I e II va eseguita solo durante le epidemie, sui primi 5-10 casi, mentre durante la fase III devono essere indagati tutti i casi sospetti.

I criteri per la conferma di laboratorio sono:

un test positivo per IgM specifiche, su un campione di siero o saliva prelevato in fase acuta ed in assenza di vaccinazione recente;
un aumento significativo delle IgG specifiche dosate su due campioni di siero, in fase acuta e convalescente;
l’isolamento del virus selvaggio da un campione biologico prelevato in fase acuta;
una ricerca positiva del genoma virale mediante la metodica PCR, su un campione biologico prelevato in fase acuta.

Alcuni di questi accertamenti (ricerca delle IgM ed IgG specifiche) possono venire effettuate in tutti i laboratori di analisi cliniche, utilizzando kit commerciali validati per l’uso su campioni di sangue. La ricerca di anticorpi specifici su altri campioni biologici (saliva), invece, deve essere effettuata in laboratori che hanno messo a punto il sistema, validandolo su circa 100 prelievi appaiati di saliva e siero. Per questo, è opportuno che tale metodica venga attuata solo in centri di riferimento. Per quanto riguarda l’isolamento virale, questa viene effettuata per tipizzare il genoma, in modo da avere informazioni sull’origine geografica del virus. Dato che richiede una metodologia di laboratorio complessa, la coltura virale viene eseguita dal laboratorio di riferimento nazionale; inoltre, non è consigliata per la diagnosi di routine di infezione acuta ma è importante durante le epidemie, per distinguere se siano causate da ceppi di origine locale o da ceppi importati.

Anche la diagnosi mediante PCR deve essere eseguita in laboratori specializzati. Maggior informazioni sugli accertamenti di laboratorio sono riportate in Allegato 1.

6.2. Rosolia

Le attuali modalità di notifica della rosolia sono sovrapponibili a quelle previste per il morbillo. Come il morbillo, anche la sorveglianza della rosolia deve essere migliorata, intervenendo sulla segnalazione da parte dei medici, sull’indagine condotta dalla ASL e l’analisi e il ritorno delle informazioni. In Allegato 1 sono riportati in dettaglio gli interventi da attuare per aumentare la sensibilità e la tempestività della notifica dei casi di rosolia; in sintesi, oltre a quanto già citato per il morbillo, è necessario istituire una scheda di notifica che includa l’informazione circa lo stato di gravidanza. I casi di rosolia in donne gravide devono quindi essere seguiti dalle ASL, per valutare l’esito della gravidanza (interruzione volontaria, natimortalità, casi di sindrome di rosolia congenita).

Conferma di laboratorio. Il modo più semplice per confermare la diagnosi di rosolia è la ricerca degli anticorpi IgM specifici che compaiono precocemente nel corso della malattia e scompaiono di solito un mese dopo l’inizio dei sintomi. Attualmente la maggior parte dei casi notificati non viene confermata dalla esecuzione di esami di laboratorio, tuttavia la sintomatologia della rosolia è meno specifica di quella del morbillo, quindi già nella fase I di controllo tutti i casi di febbre e rash in gravidanza devono essere indagati effettuando la ricerca delle IgM specifiche. Nella popolazione generale, invece, la diagnosi di laboratorio va introdotta una volta raggiunta la fase III di controllo.

Sorveglianza della rosolia congenita. Come ricordato, in Italia la rosolia congenita rientra le malattie in V classe di notifica, insieme a tutte le altre malattie infettive non specificate in altre classi. Questa mancata identificazione specifica ha portato ad una pressoché completa mancanza di segnalazioni.

Si ritiene pertanto necessario includere la rosolia congenita tra le malattie per cui è prevista la notifica obbligatoria di III classe (malattie per cui sono previste documentazioni particolari), utilizzando il modello riportato in Allegato 1.

L’obbligo di notifica di rosolia congenita vale per tutte le conseguenze di questa sindrome in gravidanza che includono l’aborto, la natimortalità e una serie di difetti congeniti chiamati CRS. I più frequenti difetti congeniti che sono presenti in caso di CRS sono la cataratta, i difetti cardiaci, le anomalie del’udito e il ritardo di svilpuppo. Altri segni e sintomi di CRS includono glaucoma congenito; retinopatia pigmentosa. Porpora; splenomegalia; microcefalia; meningoencefalite; lesioni radiologicamente evidenziabili delle metafisi delle ossa lunghe, ittero con esordio entro 24 ore dalla nascita.

Per garantire una adeguata notifica dei casi è importante un coinvolgimento diretto delle strutture di terzo livello che garantiscono l’assistenza e la cura di bambini con queste patologie. In particolare è necessario sensibilizzare pediatri, neurologi, otorinolaringoiatri e cardiologi alla diagnosi di embriopatia rubeolica e sull’obbligo della sua segnalazione.

Sorveglianza sentinella di laboratorio. Per migliorare la sensibilità della sorveglianza epidemiologica delle infezioni contratte in gravidanza si prevede di costituire una rete di laboratori sentinella . La rete sarà costituita dal laboratori di analisi pubblici che effettuano la ricerca degli anticorpi IgM antirosolia. Questi laboratori segnalano al servizio della ASL che effettua la sorveglianza delle malattie infettive tutti i casi di prima sierologia positiva in una donna in gravidanza.

7. RUOLI E RESPONSABILITÀ

Il Ministero della Salute e gli Assessorati Regionali alla sanità delle Regioni e Province Autonome hanno la responsabilità della implementazione delle attività previste dal Piano Nazionale, tuttavia, l’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita può essere raggiunta solo grazie ad azioni coordinate tra le Aziende Sanitarie Locali, le Autorità Sanitarie Regionali, il Ministero della Salute e Istituto Superiore di Sanità, con la collaborazione operativa di tutti i soggetti coinvolti nei programmi di controllo di queste malattie.

I ruoli e le responsabilità previsti nella attuazione del Piano Nazionale di Eliminazione sono illustrati nelle sezioni che seguono.

Il coordinamento operativo del piano di eliminazione. Il Ministero della Salute e gli Assessorati alla Sanità delle Regioni e Province Autonome, congiuntamente, istituiscono un “Gruppo tecnico per il coordinamento operativo del piano di eliminazione ” a cui partecipano rappresentanti tecnici degli Uffici delle Direzioni incaricate dell’attività di sorveglianza e controllo delle malattie prevenibili da vaccino delle Regioni e Province Autonome, dell’Istituto Superiore di Sanità e del Ministero della Salute. Il Gruppo tecnico ha il compito di redigere i documenti condivisi necessari alla conduzione del programma, agevolare una conduzione coordinata delle attività nelle diverse Regioni e Province Autonome e monitorare i risultati. In particolare è responsabilità del Gruppo tecnico:

Effettuare la formazione dei coordinatori regionali del Piano di Eliminazione e supervisionare la formazione regionale e locale
Predisporre i materiali a supporto della campagna (percorsi formativi, manuali, documenti, schede, ecc.)
Agevolare la realizzazione delle azioni prioritarie
Indirizzare e supervisionare il miglioramento della sorveglianza epidemiologica
Raccogliere ed analizzare a livello nazionale i dati di copertura vaccinale, di incidenza del morbillo e di frequenza di reazioni avverse temporalmente correlate alla vaccinazione.
Monitorare le attività del Piano di Eliminazione attraverso l’analisi degli indicatori di performance e di esito (vedi capitolo 10).
Pubblicare resoconti periodici sullo stato di avanzamento del Piano di Eliminazione .

Enti Nazionali. Il Ministero della Salute e l’Istituto Superiore di Sanità hanno il compito di mettere a punto il materiale informativo, collaborare alle attività regionali e curare le relazioni con gli organismi internazionali.

In dettaglio, sono attività di specifica pertinenza del Ministero della Salute:

Predisporre e condurre sui mass media una campagna informativa di promozione del Piano di Eliminazione .
Produrre il materiale informativo (brochures, poster) per il pubblico. Questo materiale dovrà includere:
benefici e i rischi della vaccinazione e rischi della malattia;
dati epidemiologici nazionali
obiettivi del Piano di Eliminazione
popolazione target della vaccinazione
L’Istituto Superiore di Sanità svolge funzioni di referente scientifico per la componente epidemiologica e di laboratorio. In particolare, ha il compito dicollaborare alla progettazione dei sistemi di raccolta dei dati di copertura vaccinale, frequenza delle reazioni avverse ed incidenza delle malattie, all’analisi dei dati ed alla diffusione dei risultati (Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica). Inoltre, il Laboratorio di Virologia dell’Istituto Superiore di Sanità funge da Laboratorio di riferimento nazionale per la conferma dei casi morbillo e la tipizzazione molecolare dei ceppi virali.

Autorità Sanitarie Regionali. Le Regioni e Province Autonome hanno la responsabilità di condurre le attività previste dal Piano di Eliminazione , garantendo che tutte le ASL partecipino al programma. Le responsabilità specifiche sono quindi:

Individuare un coordinatore regionale che supervisioni le attività svolte sul territorio
Verificare che nelle ASL siano disponibili tutte le risorse operative necessarie per la conduzione del Piano di Eliminazione .
Effettuare la formazione degli operatori coinvolti sul campo. L’attività di formazione deve essere rivolta:
al personale medico e paramedico dei servizi di vaccinazione,
ai pediatri di libera scelta ed ai medici di medicina generale.
Garantire l’informazione sulle attività previste dal Piano di Eliminazione ai servizi ospedalieri di pediatria e malattie infettive.
Adattare il materiale informativo nazionale alla realtà locale, includendo:
informazioni epidemiologiche locali;
come e dove effettuare la vaccinazione.
Assicurare la predisposizione e gestione di registri di vaccinazione che permettano di conoscere lo stato vaccinale di ogni bambino e la sorveglianza e il monitoraggio delle attività della campagna di eliminazione.
Coordinare il sistema di sorveglianza della malattia, inclusa la diagnosi di laboratorio;
Coordinare la sorveglianza degli eventi avversi temporalmente associati alla vaccinazione, garantendo l’esaustività e tempestività delle segnalazioni.
Analizzare a livello regionale e trasmettere a livello centrale i dati di sorveglianza delle attività di vaccinazione, di malattia e di eventi avversi temporalmente associati al vaccino.
Garantire la disponibilità del vaccino secondo gli abituali meccanismi, acquistandolo direttamente o attraverso le ASL.

Aziende Sanitarie Locali. Le Aziende sanitarie Locali dovranno garantire la disponibilità di personale e strutture adeguate allo svolgimento del Piano di Eliminazione . E’ inoltre raccomandato lo svolgimento in sede locale di incontri di informazione e promozione del Piano di Eliminazione , rivolti in particolare alle famiglie ed ai medici di libera scelta, ed al mondo della scuola. E’ compito delle ASL anche gestire il sistema di rilevazione delle attività vaccinali, della frequenza di malattia e di eventi avversi temporalmente associati al vaccino. Questi dati devono essere analizzati sia a livello di ASL che a livello di distretto.

Servizi di vaccinazione. Nel nostro Paese la organizzazione e la denominazione dei servizi sanitari può essere diversa. In questo contesto, indichiamo come servizio di vaccinazione la singola o le diverse strutture della ASL a cui è affidata la gestione, organizzazione ed effettuazione delle attività di vaccinazione e prevenzione delle malattie infettive (sorveglianza, controllo, misure di contumacia, ecc.). In ogni ASL, la conduzione operativa del Piano di eliminazione è affidata ai servizi di vaccinazione, che, in una ottica di Sanità Pubblica, dovranno assicurare la conduzione delle azioni previste. In particolare:

condurre operativamente tutte le azioni con che hanno dimostrata efficacia nell’aumentare le coperture vaccinali in una popolazione
realizzare una adeguata registrazione delle vaccinazioni e degli eventi avversi a vaccino
effettuare l’indagine dei casi notificati di morbillo e rosolia
garantire la realizzazione degli interventi previsti quando è notificato un caso o in situazioni di epidemia
assicurare la formazione continua del personale coinvolto nel piano di eliminazione (personale dei servizi vaccinali, pediatri di libera scelta e medici di medicina generale, altro personale sanitario, ecc.)
collaborare a livello locale alla corretta informazione della popolazione
effettuare un adeguato monitoraggio locale del Piano di eliminazione
Pediatri di libera scelta e medici di medicina generale. In Italia, il Sistema Sanitario Nazionale garantisce a tutti i cittadini l’assistenza medica primaria, e può vantare la presenza di uno specialista specifico per l’età pediatrica.

Il Pediatra di libera scelta rappresenta una figura fondamentale nella promozione e nell’offerta delle vaccinazioni, soprattutto perché gioca un ruolo fondamentale nei confronti della famiglia, potendo stabilire un rapporto di fiducia da costruire e mantenere nel tempo. Il contratto vigente per i pediatri di libera scelta, inoltre, prevede espressamente l’educazione alla salute e la prevenzione sul singolo.

Sia i pediatri che i medici di medicina generale devono quindi essere direttamente coinvolti nella attuazione del Piano di Eliminazione , condividerne la strategia e collaborare al monitoraggio delle attività.

In particolare, il ruolo dei pediatri e dei medici di medicina generale deve prevedere:

la corretta informazione alle famiglie sui benefici e rischi della vaccinazione MPR, e i rischi delle malattie
la corretta informazione su vere e false controindicazioni alla vaccinazione
la rapida segnalazione alla ASL di tutti i casi diagnosticati di morbillo e rosolia, secondo le modalità previste dal Piano di Eliminazione (vedi Allegato 1)
la segnalazione alla ASL degli eventi avversi a vaccino.

Il coinvolgimento dei medici di medicina generale, inoltre, riveste un ruolo importante nella prevenzione della SRC (vedi capitolo 5.4 ), attraverso la promozione dello screening e la vaccinazione.

Per ottenere una partecipazione efficace è necessario prevedere una formazione comune agli operatori dei Servizi Vaccinali finalizzata ad acquisire le stesse conoscenze e competenze.

Altre strutture sanitarie. Il ruolo principale del personale che opera nelle strutture sanitarie è di tipo preventivo: proporre attivamente in tutte le occasioni opportune la vaccinazione ai pazienti. Inoltre, quando fanno diagnosi di sospetto morbillo o di rosolia, devono prendere in considerazione anche le più ampie ripercussioni di sanità pubblica e collaborare strettamente per garantire il controllo e interrompere la circolazione di queste malattie.

Al personale sanitario deve essere invece assicurata una adeguata protezione sia verso il morbillo che verso la rosolia.

8. LE RISORSE

La vaccinazione contro morbillo, rosolia e parotite ha un profilo di costi benefici estremamente favorevole. Pur con tutti i limiti che hanno le trasposizioni di queste valutazioni in contesti organizzativi ed economici diversi, l’uso di questi vaccini ha dimostrato un enorme vantaggio. In particolare, per il vaccino MPR il rapporto tra costi per il trattamento della malattia e il costo delle campagna di vaccinazione è stato stimato essere 14-21 per i costi totali (37 , 38 ), e 16 per i soli costi diretti (38 ).

a vaccinazione contro il MPR è raccomandata nel nostro Paese dal 1979, è stata inclusa nel calendario nazionale del 1999. Il DPR n. 26 del 29.11.2001 “Definizione dei livelli essenziali di assistenza”, inoltre, individua tra le attività di prevenzione che devono essere assicurate le: “Vaccinazioni obbligatorie e vaccini per le vaccinazioni raccomandate, anche a favore dei bambini extracomunitari non residenti”. Tutte le Regioni e Provincia Autonome sono da tempo impegnate in programmi di offerta attiva e gratuita della vaccinazione MPR, quindi le risorse per la vaccinazione delle coorti di nuovi nati devono già essere garantite.

Nella tabella 8.1. sono riassunte il numero di dosi di vaccino MPR necessarie per l’attuazione del programma di eliminazione. Oltre all’offerta routinaria, il raggiungimento della eliminazione del morbillo e della rosolia congenita prevede la conduzione di una campagna straordinaria di vaccinazione per i bambini che frequentano le scuole elementari e medie (7 coorti di nascita), da svolgere nell’arco di due anni scolastici (2003-2004; 2004-2005).

Per realizzazione di questa campagna sono necessarie delle risorse aggiuntive, sia in termini di impegno del personale che di spese per l’acquisto del vaccino. La gran parte di queste risorse saranno disponibili destinando alla conduzione della campagna straordinaria in età scolare le risorse organizzative, di personale ed economiche che vengono liberate con la sospensione della vaccinazione antiepatite B nei dodicenni. Infatti, la solo interruzione di questa attività permette, nell’arco di due anni, di disporre delle risorse di personale che corrispondono alla effettuazione di 6 dei 7 accessi vaccinali previsti dalla campagna.

Inoltre, l’indicazione di cui al punto 5.1 che prevede la opportunità di offrire la prima dose di vaccino MPR a 12 mesi, contemporaneamente alla somministrazione della terza dose delle altre vaccinazioni dell’infanzia, oltre a migliorare l’adesione alla vaccinazione contro il morbillo permette di eliminare un accesso e quindi di disporre di altre risorse organizzative e di personale, corrispondenti, nel biennio, a due accessi vaccinali.

Per quanto riguarda il costo del vaccino, va tenuto presente che una dose di antiepatite B costa 8,5 euro, mentre una dose di MPR costa 9,5 euro. Quindi il risparmio derivato dalla interruzione della vaccinazione antiepatite B in solo due coorti di nascita corrisponde a circa il 75% del costo dei vaccini MPR necessari per la campagna straordinaria.

Tabella 8.1. Attività da condurre e numero di vaccinazioni previste per anno (in migliaia); 2003-2007

Anno	Attività da condurre	N. Popolazione bersaglio	N. vaccinati
2003	1a dose coorte 2002 (95%)	500	475
	Recupero coorte 2000 (25%)	500	125
	Recupero coorte 1998 (25%)	500	125
	Recupero coorte 1988 (20%)	500	100
	Totale	2000	825
2004	1° dose coorte 2003 (95%)	500	475
	Campagna straordinaria coorti 1997-1993 (scuole elementari) (95%)	2500	2375
	Recupero coorte 2001 (25%)	500	125
	Recupero coorte 1999 (25%)	500	125
	Recupero coorte 1989 (20%)	500	100
	Totale	4125	3200
2005	1° dose 2004 (95%)	500	475
	Campagna straordinaria Coorti 1992-1991 (scuole medie) (95%)	1000	950
	Recupero coorte 1990 (20%)	500	100
	Totale	25 00	1650
2006	1° dose 2005 (95%)	500	475
2006	Totale	500	475
2007	1° dose 2006 (95%)	500	475
	2° dose 2002 (95%)	500	475
	Totale	1000	900

9. LE AZIONI PRIORITARIE

9.1. Migliorare la copertura vaccinale

Per garantire il raggiungimento degli obiettivi è necessario attuare tutte le azioni dotate di evidenza di efficacia nell’aumentare le coperture vaccinali (31). Un riepilogo delle evidenze di efficacia dei diversi interventi è riportato in tabella 9.1. In sintesi, le azioni fortemente raccomandate sono:

La chiamata attiva alla vaccinazione e il sollecito di chi non si presenta
La gratuità delle vaccinazioni
Gli interventi di educazione sanitaria rivolti alla popolazione target, solo se associati con almeno un’altra attività (per es. chiamata attiva, formazione degli operatori)
L’ampliamento dell'accesso alle strutture sanitarie, solo se parte di un intervento multifattoriale
I sistemi di promemoria per gli operatori sanitari
La valutazione delle attività svolte ed il feedback per gli operatori sanitari.

Tabella 9.1. Livello di raccomandazione degli interventi per aumentare la copertura

Interventi che aumentano la richiesta di vaccinazioni da parte della popolazione
Intervento	Livello di raccomandazione
Chiamata/sollecito dell'utente	Fortemente raccomandata
Programmi di educazione della popolazione target	Fortemente raccomandata, solo se associati ad almeno un altro intervento Evidenza insufficiente se effettuata da sola
Richiesta delle vaccinazioni per la frequenza di asili, scuole e università	Raccomandata
Libretto di vaccinazioni per l'utente	Evidenza insufficiente
Interventi che aumentano l'accesso ai servizi di vaccinazione
Gratuità/Riduzione delle spese dirette	Fortemente raccomandata
Ampliamento dell'accesso alle strutture sanitarie	Fortemente raccomandata, se associata ad altri interventi Evidenza insufficiente se effettuata da sola
Visite a domicilio	Raccomandate
Programmi di vaccinazione nei servizi pediatrici	Evidenza insufficiente
Interventi per gli operatori sanitari
Richiamo/sollecito per gli operatori	Fortemente raccomandato
Valutazione e feedback per gli operatori	Fortemente raccomandati
Protocolli operativi per il personale paramedico	Fortemente raccomandate per gli adulti Evidenza insufficiente per i Bambini

9.2. I registri di vaccinazione

Tra le azioni prioritarie, è prioritario attuare un sistema di registri di vaccinazione, necessari sia per garantire una corretta conduzione dei programmi vaccinali che per attuare molte delle misure a dimostrata efficacia per aumentare le coperture vaccinali. Infatti, i registri di vaccinazione permettono di:

conoscere lo stato vaccinale di ciascuna persona
invitare attivamente le persone alla vaccinazione e di sollecitare chi no si presenta
calcolare le coperture vaccinali ed identificare gruppi di popolazione insufficientemente vaccinati
misurare i progressi in confronto agli obiettivi fissati per le coperture vaccinali
stabilire delle relazioni tra eventuali eventi avversi e le vaccinazioni;

Per questi motivi i registri di vaccinazione costituiscono una priorità assoluta per ogni servizio di vaccinazione. Per ottenere questo risultato non è necessario disporre di un unico sistema nazionale, ma di una serie di sottosistemi regionali o aziendali compatibili tra di loro che raccolgano dati coerenti e uniformi che possano facilmente colloquiare tra di loro ricorrendo alle tecnologie oggi diffusamente disponibili. Le Regioni e le Province autonome in accordo con il Ministero della Salute e l’Istituto Superiore di Sanità devono definire gli elementi minimi e gli standard operativi comuni dei registri di vaccinazione per garantire le azioni necessarie agli obiettivi previsti in questo piano.

9.3. La sorveglianza degli eventi avversi a vaccino

Nel corso del Piano Nazionale di Eliminazione deve essere enfatizzata l’importanza della notifica degli eventi avversi che seguono alla vaccinazione. In particolare, la sorveglianza degli eventi temporalmente associati alla vaccinazione dovrà essere una componente fondamentale della campagna straordinaria di vaccinazione dei bambini che frequentano le scuole elementari e medie. In questa occasione, infatti, verrà somministrato un grande numero di dosi in un intervallo di tempo limitato, e sarà quindi fondamentale disporre in tempi rapidi di dati di sicurezza accurati. I servizi di vaccinazione devono essere informati e incoraggiati a segnalare i seguenti eventi aversi:

l’insorgenza entro 48 ore dalla somministrazione del vaccino di una o più delle seguenti condizioni:
anafilassi
shock
episodio di ipotonia iporesponsività oppure
l’insorgenza entro 30 giorni dalla somministrazione del vaccino di una delle seguenti condizioni:
encefalopatia;
convulsioni;
meningite asettica;
trombocitopenia;
paralisi flaccida acuta;
decesso;
ogni altro evento grave, inclusi i ricoveri.

La definizione degli eventi avversi è riportata in dettaglio nel documento mirato alla campagna di eliminazione del morbillo. In sintesi, dall’inizio della campagna deve essere adottato il seguente protocollo di segnalazione:

tutti i casi di sospetti eventi avversi devono essere notificati seguendo le modalità previste dalla normativa vigente;

In aggiunta a quanto previsto dalla normativa:

i medici e i pediatri di famiglia devono segnalare telefonicamente al servizio di vaccinazione della ASL tutti i presunti eventi avversi al vaccino MPR;
la ASL è responsabile di eseguire il follow up dei casi, e di trasmettere le informazioni entro 24 ore al coordinamento regionale
Il coordinatore regionale trasmette regolarmente alla struttura nazionale di coordinamento le notifiche, i rapporti e gli esiti dei follow up degli eventi avversi alle vaccinazioni che si verificano nel corso della campagna.

Valutazione degli eventi avversi. Per valutare gli eventi avversi gravi che si verificano nel corso della campagna di vaccinazione con MPR deve essere individuato, prima dell’inizio della campagna, un panel di esperti indipendenti.

Questo panel deve prevedere la presenza di pediatri, immunologi, neurologi e epidemiologi con una particolare esperienza nelle vaccinazioni. Il panel valuta gli eventi avversi seri che si sono verificati nel corso della campagna entro 30 giorni dalla somministrazione del vaccino MPR, li classifica in base a definizioni condivise a livello internazionale, definisce il grado di causalità tra vaccinazione MPR ed evento e lo comunica al coordinamento nazionale del programma. Il coordinamento nazionale provvede a calcolare la frequenza di ogni evento, utilizzando come denominatore il numero i dosi MPR somministrate nel corso della campagna. Per questo scopo ogni tre mesi deve essere comunicato il numero di dosi di MPR somministrate.

9.4. La formazione

Per poter realizzare il piano di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita è necessario definire e condurre un piano di formazione. Il programma è necessario per migliorare le conoscenze e le capacità operative ma deve costituire anche un importante elemento di coordinamento e condivisione del programma.

Il programma di formazione deve prevedere la organizzazione di uno specifico percorso formativo rivolto a tutte le principali figure coinvolte: coordinatori regionali, responsabili e personale dei servizi di vaccinazione, pediatri e medici di medicina generale, personale dei reparti di ostetricia e ginecologia e dei consultori familiari.

Gli obiettivi generali del piano di formazione sono:

Migliorare la motivazione e le conoscenze di tutto il personale interessato;
Garantire la capacità:

di condurre le attività previste dal programma, per poter assicurare un adeguato livello di protezione di tutta la popolazione;
di conoscere ed attuare le misure a dimostrata efficacia nell’aumentare la coperture vaccinali.

Migliorare la capacità di comunicazione finalizzata ad ottenere una adesione consapevole alla vaccinazione MPR.

Per poter garantire che tutti gli operatori interessati siano adeguatamente formati e utile prevedere tre livelli di realizzazione del piano formativo, che si attivano a cascata:

interregionale/nazionale
regionale
locale.

In linea generale, a livello interregionale/nazionale, si realizza la formazione dei coordinatori regionali e dei formatori per il livello regionale. I coordinatori e i formatori regionali organizzano e conducono le attività dei livelli regionali e locali.

Per facilitare e rendere più efficiente queste attività il piano di formazione deve prevedere la predisposizione di materiali informativi standard e il miglior uso delle tecnologie oggi disponibili. E’ opportuno prevedere il ricorso della formazione a distanza.

9.5. Informazione e comunicazione

Per il raggiungimento di coperture vaccinali elevate occorre garantire una diffusa conoscenza della malattie e dei vantaggi della vaccinazione, in modo da ottenere una ampia e consapevole adesione ad essa. Pertanto è necessario attuare un piano operativo di comunicazione. E’ quindi opportuno che venga realizzata dal Ministero della Salute una campagna di comunicazione nazionale che veda il coinvolgimento dei mass media, sul modello della campagna annuale contro l’AIDS.

La campagna nazionale è indispensabile per assicurare una diffusa comprensione delle modalità di attuazione del piano, una adesione consapevole alle misure richieste ed una collaborazione di tutti i soggetti interessati.

Questa strategia di comunicazione ha l’obiettivo di sostenere e di essere complementare all'azione delle autorità sanitarie locali e nazionali e dovrà prevedere le seguenti attività:

Individuare e coinvolgere i responsabili dei media e gli eventuali testimonial/ portavoce della sanità pubblica a livello centrale, regionale e locale, che dovrebbero coordinare la comunicazione dei messaggi relativi alle fasi della campagna vaccinale.
Definire i contenuti dei messaggi informativi, che dovranno essere diffusi con largo anticipo rispetto all’inizio della campagna, al fine di creare una opinione che favorirà l’adesione alla campagna.
Individuare lo staff sanitario che applicherà la strategia di informazione e terrà i contatti con gli operatori sanitari e gli educatori/professori.
Preparare il materiale informativo. Lo staff sanitario predisporrà il materiale informativo (volantini, brochures, manifesti, video) per la distribuzione al pubblico, alle istituzioni coinvolte e ai media locali.

Il materiale informativo deve includere:

informazioni sul morbillo, sintomi, complicanze e cosa fare quando si riscontrino i sintomi, compresi i centri per diagnosi e terapia cui rivolgersi;
informazioni sul vaccino, sulle false e vere controindicazioni, sulle possibili reazioni avverse, sui benefici attesi;
informazioni sull’articolazione e svolgimento della campagna vaccinale e sulle sue finalità.

Diffondere il messaggio anche fra i gruppi di immigrati extracomunitari – I materiali di informazione devono essere tradotti per essere resi maggiormente comprensibili alle persone immigrate. I media diffusi fra i gruppi di immigrati dovrebbero essere raggiunti con pubblicità e annunci per assicurare che i messaggi raggiungano l'intera comunità.

6. Internet - Informazioni su internet dovrebbero includere i materiali della campagna, e- mail di contatto, messaggi e aggiornamenti dei media. Dovrebbero essere utilizzati i siti web istituzionali (Ministero della salute, Istituto Superiore di Sanità e Regioni) e dovrà essere stabilito un sito dedicato alla campagna, che potrebbe essere ospitato nel sito del Network Italiano dei servizi di vaccinazione.

7. Conferenze stampa periodiche - I media dovrebbero avere periodicamente contatto con le autorità centrali e regionali. I portavoce dovrebbero essere disponibili per passaggi in televisione di qualche minuto e per parlare alla radio.

8. Stilare delle relazioni periodiche e una relazione finale che informerà, come breve comunicato, sul procedere delle diverse fasi della campagna vaccinale in termini di adesione e livelli di copertura.

10. MONITORAGGIO E VALUTAZIONE DEL PROGRAMMA

La valutazione del programma di vaccinazione deve essere fatto in funzione dello scopo perseguito, gli obiettivi intermedi da raggiungere e della copertura vaccinale.

Questa implica una sorveglianza efficace dell’incidenza delle malattie bersaglio: morbillo, rosolia e della rosolia congenita nella popolazione, cosi come elaborare delle statistiche del tasso di copertura vaccinale dei bambini all’età di 2 anni, negli adolescenti e nelle donne riconosciute recettive nel corso della gravidanza.

E’ ugualmente utile raccogliere dati sullo stato immunitario delle donne in età fertile.

Per finire, devono essere regolarmente segnalate e registrate le reazioni indesiderate al vaccino.

Tutti i dati epidemiologici che riguardano le malattie bersaglio e il programma di vaccinazione devono essere raccolti a livello regionale e i dati aggregati trasmessi a livello nazionale.

10.1 Indicatori di Performance

Stadio I

• Copertura vaccinale per MPR entro i due anni di età (monitorata a livello nazionale, regionale di ASL e distretto)

• Copertura vaccinale per la seconda dose di MPR

• Incidenza del morbillo per mese, anno ed area geografica

• Completezza e tempestività delle notifiche, su base mensile

• Calcolo dei suscettibili (monitorata a livello nazionale, regionale di ASL e distretto)

Percentuale di epidemie note con conferma di laboratorio

• Percentuale di casi notificati con informazioni su variabili chiave (età e stato vaccinale), a livello nazionale, regionale di ASL e distretto.

Stadio II

Tutti gli indicatori soprariportati, più:

Target

• Percentuale delle ASL che trasmettono le segnalazioni mensili (completezza) ≥ 80%

• Percentuale di casi notificati con informazioni su variabili chiave (età, stato vaccinale, esito) ≥ 80%

• Percentuale di epidemie con conferma di laboratorio ≥ 80%

• Percentuale di distretti che segnalano entro un mese dalla data insorgenza (tempestività) ≥ 80%

• Copertura vaccinale validata entro i 2 anni ≥ 90%

• Presenza di un sistema di segnalazione degli eventi avversi

Stadi IIIa and IIIb

Tutti gli indicatori soprariportati, più:

Target

• Percentuale di sedi che segnalano settimanalmente ≥ 80%

• Percentuale di casi a notificati ≤ 48 ore dall’esordio dell’esantema ≥ 80%

• Percentuale di casi indagati ≤ 48 ore dalla notifica ≥ 80%

• Percentuale di casi con campioni adeguatib e risultati di laboratorio ≥ 80%

• Percentuale di casi con risultati di laboratorio entro 7 giorni ≥ 80%

• Percentuale di casi di laboratorio con fonte di nfezione identificata ≥ 80%

• Percentuale di epidemie indagate 100%

• Copertura vaccinale validata entro i 2 anni ≥ 95%

• Copertura vaccinale entro i 2 anni a livello in tutti i distretti ≥ 90%

• Copertura vaccinale validata per la seconda dose ≥ 95%

a tutti I casi che soddisfano la definizione clinica

b Un campione raccolto entro 3–28 giorni dall’esordio del rash.

10.2 Indicatori di esito

Stadi IIIa e IIIb

• Profilo di suscettibilità necessario per l’interruzione della trasmissione indigena di morbillo

Bibliografia

Da completare

The world health report 1999: making a difference. Geneva, World Health Organization, 1999.
Measles, Progress towards global control and regional elimination, 1998-1999, Weekly Epidemiological Record, 1999, 74 (50) :429-434.
WHO measles mortality reduction and regional elimination strategic plan 2001. Geneva, World Health Organization, 2001 (document WHO/V&B/01.13).
Health21 – the health for all policy for the WHO European Region. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1999 (European Health for All Series, No. 6).
ICONA
Eurosurveillance weekly
Ramsay, M. A strategic framework for the elimination of measles in the European Region. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1999 (document EUR/ICP/CMDS 01 01 05).
Edmunds, W.J. et al. Modelling rubella in Europe. Epidemiology and infection, 125: 617–634 (2000).
Cutts, F.T. & Vynnycky, E. Modelling the incidence of congenital rubella syndrome in developing countries. International journal of epidemiology, 28: 1176–1184 (1999).
Panagiotopoulos, T. et al. Increase in congental rubella occurrence after immunisation in Greece: retrospective survey and systematic review. BMJ, 319: 1462–1467 (1999).
Tassi netti di riproduzione
Surveillance guidelines for measles CRS in the European Region. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, in press (Communicable Diseases, Surveillance and Response).
C.M 1979
D.M. Calendario 1999
C.M. eliminazione morbillo
C.M. attività vaccinazione
Indagine Profeta 1993
EPI Information System. Summary for the WHO European region.
WHO/EPI/CEIS/94.2 EU; CISID
Sito web ministero Salute
Manfredi
SPES
Salmaso WHO bull

Robertson S.E. Cutts F.T. Samuel R. Doaz-OrtegaJ. Lutte contre la rubeole e la SRC dans le pays en development WHO

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Introduzione

I livelli di controllo del morbillo e della rosolia congenita

Il contesto nazionale

3.1 Il morbillo

La rosolia

Gli obiettivi del Piano Nazionale di Eliminazione

5. Le strategie di vaccinazione

6. Le strategie di sorveglianza

8. Le risorse

9. Le azioni prioritarie

10. Il monitoraggio delle attività

2. LIVELLI DI CONTROLLO DEL MORBILLO E DELLA ROSOLIA

Stadio III: verso l’eliminazione del morbillo

3. IL CONTESTO NAZIONALE

Interventi per gli operatori sanitari

9.5. Informazione e comunicazione

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