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Febbre

 

Collegamenti utili gratuiti

 

• Le informazioni qui riportate hanno solo un fine illustrativo: non costituiscono e non provengono da prescrizione né da consiglio medico.

Tratto da Wikipedia :

La febbre è una risposta fisiologica dell'organismo a stimoli endogeni o esogeni caratterizzata dalla elevazione della temperatura corporea al di sopra del valore considerato normale (circa 37 gradi Celsius per gli esseri umani).

Le reazioni chimiche che consentono la vita possono avvenire solamente entro un determinato intervallo di temperatura. Gli animali omeotermi utilizzano dei meccanismi endogeni di termoregolazione, che consentono di mantenere una determinata temperatura corporea media, diversa da specie a specie, per il corretto mantenimento delle funzioni vitali. Negli esseri umani la temperatura normale è comunemente considerata di 37 °C, tuttavia questo è un valore approssimato. In proposito sono stati compiuti molti studi e, a seconda delle fonti, sono state indicate varie possibili temperature “normali”. Gli studi più recenti indicano generalmente una temperatura di 36,8 °C, con una certa variabilità individuale (di circa ±0.4 °C). Oltre alla variabilità individuale bisogna anche tenere conto che la temperatura corporea fluttua normalmente durante il giorno, con il livello più basso il mattino alle 4 e col più alto la sera alle 18. Perciò una temperatura di 37,5 °C potrebbe essere febbre nel mattino, ma non nel pomeriggio. Inoltre possono intervenire altri fattori come la digestione, l'attività fisica e, nelle donne, il ciclo mestruale (nella fase post-ovulatoria si ha un innalzamento di circa 0,6 °C per tutta la fase luteinica). La febbre aumenta di sera o meglio nel corso della giornata perché diminuisce da parte del nostro organismo la produzione di cortisolo. Il cortisolo viene prodotto soprattutto nelle prime ore del mattino con un picco verso le 11-12 ed è un potente antinfiammatorio perché blocca la produzione di prostaglandine che sono responsabili dell'insorgenza della febbre Per quanto riguarda la febbre, la si distingue comunemente tra febbricola (da 37,1 °C), febbre moderata (fino a 38 °C), febbre elevata (fino a 39,5 °C) e iperpiressia (oltre 39,5 °C). Queste temperature riguardano la temperatura ascellare che è normalmente 0,5 °C in meno della temperatura corporea.

La febbre costituisce una ipertermia che si distingue dalle ipertermie non febbrili per il suo particolare meccanismo patogenetico che consiste in un'alterazione funzionale reversibile dei neuroni dei centri regolatori ipotalamici ovvero del cosiddetto set point ipotalamico, innescata da diverse citochine in numerose condizioni patologiche. L'alterazione funzionale dei centri consiste in un innalzamento della soglia di riconoscimento della temperatura di riferimento, per cui i neuroni avvertono come temperatura di riferimento non più quella geneticamente determinata (37 °C) ma una temperatura superiore a questa. Ciò comporta che il suddetto slittamento determina l'innesco di risposte termoconservative e termodispersive non più quando la TC (Temperatura Corporea) si abbassa al di sotto o si alza al di sopra dei 37 °C, ma a temperature di grado sempre superiore ai 37 °C. Durante i processi infiammatori le prime cellule ad essere attivate sono i monociti (cellule dell'immunità innata presenti costitutivamente nei tessuti vascolarizzati) che maturano in macrofagi ed iniziano a secernere citochine, proteine che agiscono sia a livello locale che a livello sistemico. In quest'ultimo caso molto importanti sono le interleuchine 1 e 6 (IL-1 e IL-6) e il TNF-α, che vanno ad agire indirettamente sui neuroni ipotalamici: non sono infatti in grado di attraversare la barriera emato-encefalica, ma sono in grado di attivare le cellule endoteliali dei vasi che irrorano l'ipotalamo a produrre e rilasciare prostaglandine ed altri derivati dell'acido arachidonico. Queste ultime sostanze, grazie al basso peso molecolare, attraversano la barriera emato-encefalica giungendo ai neuroni termoregolatori, qui legano specifici recettori (EP3) e determinano un aumento della concentrazione di AMP ciclico interna portando alla disregolazione del centro ipotalamico. Il centro termoregolatore, che agisce da termostato dell'organismo umano, è ora tarato non più sui 37º ma su una temperatura superiore. L'ipotalamo è quindi "istruito" a mantenere una temperatura corporea più elevata. La manifestazione/fasi della febbre segue tre fasi: * fase prodomica o fase d'ascesa: coincide con l'inizio della produzione delle prostaglandine. I neuroni sono tarati ad una temperatura superiore ai 37º e innescano delle reazioni che determinano l'aumento della temperatura corporea (spasmi muscolari involontari (brividi), vasocostrizione, stimolazione della tiroide affinché venga attivato il metabolismo basale). Il soggetto ha una oggettiva sensazione di freddo; * fase del fastigio o acme febbrile: dura per tutto il periodo di produzione delle prostaglandine. I neuroni ipotalamici mantengono la temperatura sul nuovo valore. Il soggetto ha una soggettiva sensazione di caldo, con pelle calda ed arrossata, cefalea, mialgia, oliguria, agitazione ed aumento della frequenza cardiaca e respiratoria. * fase di defervescenza: inizia con l'inattivazione della produzione delle prostaglandine. I neuroni tornano ad essere tarati al normale valore di 37º e riconoscendo l'innalzata temperatura corporea mettono in atto meccanismi affinché questa si abbassi (si ha l'attivazione del sistema colinergico che causa sudorazione e vasodilatazione). La fase di defervescenza può essere graduale (defervescenza per lisi) o immediata (defervescenza per crisi). Il soggetto ha una oggettiva sensazione di caldo. La febbre in questo senso va considerata come parte dei meccanismi di difesa dell'organismo, in quanto a temperature più elevate della norma viene ostacolata la replicazione dei microorganismi infettanti (specialmente virus). Non è quindi buona norma ricorrere ai farmaci antipiretici in ogni occasione di febbre, piuttosto riservarli a condizioni di febbre elevata (maggiore di 39 °C) o in presenza di indicazioni specifiche, meglio se sotto controllo medico (bambini piccoli, anziani debilitati, cardiopatici eccetera); tali farmaci infatti agiscono sul centro termoregolatore, quindi sul sintomo, non sulla causa della febbre, che andrà opportunamente trattata a parte con adeguati provvedimenti. L'osservazione cauta permette alla febbre di espletare il suo compito difensivo se il soggetto: svolge normalmente le sue attività in casa, è lucido, beve, suda, urina, non ha altri sintomi correlati come vomito, tosse, diarrea, cefalea. Una febbre non complicata (che nei bambini spesso può essere anche causata da stress emozionali, cambiamenti di sede, di casa, viaggi), in genere dura qualche giorno e va via senza terapia. Non bisogna sottoporsi a cambiamenti di temperatura tra interno ed esterno ma restare a riposo a casa qualche giorno, evitando il riscaldamento eccessivo dell'ambiente. Quando si ha la febbre in genere non si ha bisogno o desiderio di mangiare, ma si deve bere per disperdere il calore ed eliminare le tossine. Il soggetto febbrile non deve essere eccessivamente coperto né deve bere o mangiare cose calde ma a temperatura ambiente. Se non si beve non si suda, e si può incorrere nel rischio di convulsioni per i bambini più piccoli. In caso di aumento eccessivo della temperatura, in attesa del medico, si possono fare spugnature fresche su polsi, caviglie, fronte, per aiutare la dispersione di calore. Per i bambini che sono predisposti alle convulsioni febbrili, bisogna sempre tenere in casa il Diazepam (che va somministrato secondo il dosaggio indicato dal medico) per via rettale e un cortisonico (sempre indicato dal medico). Bisogna però sapere che una febbre alta non va abbassata troppo bruscamente con antipiretici, cortisonici ecc. per non incorrere in complicazioni; né dimenticare che si può essere allergici o intolleranti ai farmaci che si ritengono utili. In qualsiasi caso farmaci come l'aspirina sono efficaci soltanto se la febbre ha origini infiammatorie, infatti agiscono inibendo la produzione delle prostaglandine. Non danno alcun beneficio quindi né nell'ipertermia né nel colpo di calore.

 

Fine articolo sulla Febbre tratto da Wikipedia

 

TEMPERATURA

Premessa

 

 

 

 

L’uomo appartiene agli omeotermi: la temperatura corporea è mantenuta costante nonostante le variazioni della temperatura esterna, tra 36° e 37° C.

 

Nella scala Celsius lo 0 corrisponde alla fusione del ghiaccio e il 100 corrisponde alla temperatura di ebollizione dell’acqua; nella scala Fahrenheit lo 0° corrisponde a 32 e il 100° a 212: 1° C = 1.8 F.

 

La temperatura corporea è mantenuta costante dai centri termoregolatori ipotalamici che, stimolati da impulsi provenienti dalla cute e dal sangue, mettono in atto una serie di risposte tese a mantenere la omeotermia.

 

Di fronte ad una variazione ipertermica avremo una serie di eventi tesi a favorire la dispersione del calore:        

• vasodilatazione cutanea
• sudorazione
• tachipnea
• tachicardia

 

Di fronte ad una variazione ipotermica avremo fenomeni tesi ad evitare la dispersione del calore e a produrre maggior calore:

• vasocostrizione cutanea
• aumento dei processi metabolici (adrenalina e tiroxina)
• intensa attività muscolare involontaria con brivido e tremore.

TEMPERATURA

Come si misura

 

 

Il termometro clinico è graduato da 35° C a 42° C perché queste sono le massime escursioni possibili della temperatura corporea; ogni grado è suddiviso in 10 frazioni.

 

Il termometro clinico comune è quello a mercurio: il mercurio a contatto con la superficie corporea si dilata, sale lungo il capillare e si ferma quando è raggiunta la temperatura massima che viene letta direttamente. Il mercurio conserva la sua dilatazione fino a quando non la si fa scendere forzatamente.

 

Oggi esistono termometri elettronici basati sulla presenza di una membrana in grado di misurare i raggi infrarossi emessi dal timpano e dai tessuti circostanti. La temperatura auricolare rilevata in questo modo riflette la reale temperatura interna corporea in quanto il timpano condivide i vasi sanguigni con il centro di controllo della temperatura situato nell’ipotalamo.

 

La temperatura può essere rilevata a livello:

• ascellare o inguinale, normale tra 36° C e 37° C, con termometro a mercurio;
• orale o rettale, normale fino a 37.5° C, con termometro a mercurio;
• auricolare, normale fino a 37.5° C, con termometro a membrana;
• ogni punto della superficie corporea, normale fino a 37° C, con apparecchi specifici chiamati termografi.

 

Variazioni fisiologiche della temperatura:

• ritmo del sonno e della veglia (ritmo nictemerale), con valori minimi nel primo mattino e massimi nel tardo pomeriggio;
• nelle donne ciclo mensile della temperatura, con valori minimi durante il mestruo, incremento progressivo nei 14 giorni successivi e un incremento brusco al 15° giorno corrispondente all’ovulazione e poi ritorno alla normalità.

TEMPERATURA

Meccanismi che provocano la febbre

 

 

 

Sono raggruppabili in 6 classi:

 

• Stimolazione chimica dei centri termoregolatori:

è la base patogenetica più comune, legata alla produzione di sostanze piretogene di origine esogena (microbi, virus, ecc.) o di origine endogena da parte dei leucociti (tumori, flogosi, ecc.)

 

• Stimolazione diretta dei centri termoregolatori:

la sollecitazione può essere meccanica (traumi cranici, tumori, emorragie) o flogistica (meningiti, encefaliti).

 

• Deficienza dei meccanismi periferici addetti alla termoregolazione, in particolare la sudorazione:

per esempio il cosiddetto “colpo di calore” capita a chi è vestito troppo pesantemente e lavora in situazioni surriscaldate (militari durante le marce estive) o in ambienti caldo-umidi (minatori, fuochisti). Alcune persone hanno proprio una aplasia o ipoplasia delle ghiandole sudoripare per cui nei mesi estivi hanno febbre.

 

• Eccesso dei meccanismi di produzione endogena del calore:

contratture muscolari generalizzate come nel tetano, ipertiroidismo.

 

• Febbre psicogena e febbre idiopatica:

a volte la febbre è presente, anche per anni, in persone in cui non si riesce a dimostrare alcuna causa.

 

• Febbre simulata:

il termometro a mercurio può essere messo volontariamente a contatto con fonti di calore per simulare una febbre che non c’è.

TEMPERATURA

Curva termica e tipi di febbre (1)

 

La curva termica riporta in un grafico la temperatura misurata ogni 3 o 4 ore nel corso delle 24 ore per diversi giorni: in ordinata la temperatura e in ascissa il tempo.

 

 

Possiamo considerare 9 tipi di curve termiche:

 

• Febbre continua:

la t. è sempre superiore ai 37° C nell’arco delle 24 ore e per diversi giorni e le oscillazioni non sono superiori a 1° C (es. polmonite lobare).

 

• Febbre remittente:

la t. oscilla nelle 24 ore anche notevolmente e comunque oltre 1° C, ma non si riporta mai sotto 37° C per diversi giorni (es. ascesso epatico).

 

• Febbre intermittente:

la t. oscilla molto nelle 24 ore e spesso scende a valori normali (es. setticemie, pielonefriti acute).

 

• Febbre ricorrente:

la t. si alza molto e in modo brusco, rimane elevata e continua per alcuni giorni, poi cede improvvisamente riportandosi a livello normale per alcuni giorni e poi risale ancora bruscamente con periodi di iperpiressia continua e apiressia (es. spirochetosi).

 

• Febbre intermittente biquotidiana:

ci sono 2 accessi febbrili e 2 cadute della t. sotto 37° C nelle 24 ore (es. sepsi gonococciche).

 

• Febbre intermittente terzana, quartana, quintana:

la t. sale di colpo con brivido e dura 1 giorno poi scompare per 1, 2 o 3 giorni, poi di nuovo sale per 1 giorno e così via; cioè c’è febbre il 1° e il 3° giorno – terzana, il 1° e il 4° giorno – quartana, il 1° e il 5° giorno – quintana (es. malaria, riskettsiosi).

TEMPERATURA

Curva termica e tipi di febbre (2)

 

 

 

 

• Febbre erratica:

è una febbre intermittente che dura 24 ore o poco più, poi scompare per un tempo imprecisato e si ripresenta senza un ciclo preciso (es. foci settici cronici, cistopieliti croniche).

 

• Febbre ondulante:

è caratterizzata da un progressivo incremento e da un progressivo decremento che dura alcuni giorni, poi c’è un periodo di apiressia e quindi riprende nello stesso modo (es. brucellosi e linfomi).

 

• Febbricola:

è una febbre intermittente che non supera i 37.5°-37.8° C e si protrae per settimane, mesi e a volte anni. Spesso è serotina, cioè compare nel tardo pomeriggio (es. TBC; focolai settici tonsillari, appendicolari, sinusitici, endometriali, dentari).

 

 

In generale si parla di iperpiressia quando la febbre supera 39.5° C.

TEMPERATURA

 

 

Modalità di esordio della febbre

 

La febbre può insorgere in maniera       -   subdola

• brusca
• drammatica

 

• Nel 1° caso il p. avverte solo un progressivo senso di calore.
• Nel 2° caso il p. ha brividi e senso di freddo.
• Nel 3° caso il p. ha brividi, freddo intenso ed è scosso da un tremore muscolare generalizzato, non arrestabile, che dura anche diversi minuti con segni di orripilazione per la contrazione dei m. pilomotori (pelle d’oca) e pallore intenso. Nei bambinmi vi possono essere crisi epilettiche.

 

Dopo 10-30 minuti la sensazione di freddo si attenua, compare un inteso calore, la cute diventa rossa (specie sul volto), calda anche al termotatto, inizia una sudorazione e si accelera il polso e il respiro, fino a quando la t. non raggiunge il grado massimo (fastigio).

La tachicardia si accompagna di regola a febbre: in generale per ogni grado di t. si alzano di 10 le pulsazioni cardiache al minuto. A volte questa regola non è rispettata e ci sono sproporzioni tra t. e frequenza cardiaca in difetto (es. tifo) o in eccesso (es. miocarditi).

 

 

Modalità di risoluzione della febbre

 

La risoluzione può avvenire         -   per lisi

• per crisi

 

• Nel 1° caso la t. diminuisce e torna alla norma in modo lento e progressivo (es. influenza).
• Nel 2° caso si riporta alla norma in modo brusco e improvviso (es. cistopieliti, terapia antibiotica).

TEMPERATURA

Ipotermia

 

 

 

E’ il contrario della febbre: la t. corporea si porta sotto il livello di normalità, attorno a 35° C o meno.

 

 

Consideriamo 3 possibili cause di ipotermia:

 

• Rallentamento dei processi metabolici che producono calore:

insufficienza tiroidea (ipotiroidismo), insufficienza surrenalica (morbo di Addison), insufficienza ipofisaria (morbo di Simmonds).

 

• Ipotensione grave e collasso cardio-circolatorio:

si parla anche di algidismo, il p. si presenta pallido, freddo, madido di sudore, con chiazze cutanee rosso-cianotiche (ipostatiche); l’abbassamento della t. è particolarmente spiccato alle estremità; la PA diventa imprendibile.

 

• Assideramento:

la t. esterna è talmente bassa che a nulla possono i meccanimi termoregolatori, la t. corporea si abbassa fino anche a 20°-25° C, il polso rallenta, la coscienza si annebbia, compare coma e poi morte.

TEMPERATURA

Variazioni distrettuali della temperatura

 

 

La t. può essere più alta del normale o più bassa solo in una parte del corpo.

Oltre che con il termotatto, le variazioni distrettuali della temperatura possono essere registrate o obiettivate con la termografia: apparecchi che sono in grado di registrare il calore emesso dalla cute per irradiazione oppure si può usare il termometro a membrana.

In ogni parte della superficie corporea possiamo avere ipertermie o ipotermie distrettuali.

 

Ipertermie distrettuali:

sono dovute in genere ad un iperafflusso di sangue arterioso in una parte del corpo. Esempi:

• zone di flogosi (erisipela, flebiti, sinusiti)
• adenoma tossico e m. di Basedow (collo in corrispondenza della tiroide)
• m. di Paget (a livello della tibia)
• mastiti e neoplasie superficiali della mammella
• menopausa e carcinoidi intestinali (ipertermie parossistiche che il p. riferisce come “vampate di calore” al volto)
• appendicite acuta e altri processi infiammatori del piccolo bacino (la t. rettale è patologica, mentre quella ascellare può essere normale).

 

Ipotermie distrettuali:

sono dovute ad una stenosi o occlusione arteriosa o ad un rallentamento del circolo venoso. Esempi:

• occlusione embolica o trombotica di una arteria di un arto (arto freddo, pallido e dolente)
• vasospasmo arterioso (crisi acroasfittiche del m. di Raynaud alle dita della mano)
• difettoso afflusso arterioso e difettoso scarico venoso (acrocianosi, per es. il piede è freddo e cianotico).

 

Fine articolo sulla Febbre

 

 

 

Lucio Montanaro

 

 

 

Nell’uomo in condizioni normali la temperatura corporea è di 37° C con oscillazioni inferiori ad 1°C.

 

La temperatura del mattino è di circa ½ grado inferiore a quella tra le 12 e le 20

 

Nella donna in età fertile la temperatura del periodo è più bassa nel periodo preovulatorio (fase follicolinica). Si innalza di circa ½ grado all’ovulazione e tale rimane nel periodo successivo del ciclo (fase luteinica)

 

La termoregolazione è un processo omeostatico regolato a livello ipotalamico

 

Il calore prodotto dall’organismo è la risultante del calore prodotto da ogni singola cellula. A livello cellulare il calore è prodotto in reazioni metaboliche esotermiche, prevalentemente ossidative.

 

I nutrienti che generano la maggior parte di calore sono i glicidi e i lipidi; meno i protidi.

 

L’energia  chimica degli alimenti è immagazzinata in ATP.

Dal consumo di ATP, catalizzato dall’ATPasi, si genera lavoro (muscolare trasporto attivo, sintesi di molecole, ecc.) e calore.

 

La termogenesi è proporzionale al consumo di ossigeno.

 

 

 

La produzione di calore a digiuno e in condizioni di riposo fisico e psichico è detta metabolismo basale ed è di circa 1400-1800 calorie al giorno, cioè circa 70 calorie per ora.

 

Termogenesi obbligatoria: produzione “basale” di calore generato dall’attività metabolica, in assenza di qualsiasi sovraccarico funzionale di tutti gli organi. Alla sua regolazione presiedono essenzialmente gli ormoni tiroidei.

 

Termogenesi facoltativa: produzione di calore in eccesso rispetto a quella basale, tramite la stimolazione metabolica; è indipendente dalla volontà e alla sua regolazione sovrintendono le catecolamine.

 

 

 

 

L’azione di questi ormoni sarebbe mediata da fenomeni di depressione genica che porta ad una maggior produzione delle proteine che regolano i flussi ionici (calcio, sodio e potassio) e della stessa ATPasi.

L’aumento di ADP e fosforo inorganico Pi porta ad un aumento dei processi ossidativi. Ogni aumento di 1°C della temperatura corporea porta ad un aumento di circa il 13% dei processi ossidativi per la legge di Vant’Hoff (calore genera calore)

 

Alla produzione di calore dovuta alle reazioni metaboliche si può aggiungere quella dovuta alla contrazione muscolare e cioè al brivido.

 

 

Il sistema circolatorio

• distribuisce a tutto l’organismo il calore prodotto negli organi metabolicamente attivi, e
• disperde il calore attraverso i vasi cutanei superficiali, la cui portata è sotto controllo dei centri ipotalamici, a livello del tuber cinereum.

 

A livello periferico la vasocostrizione è determinata dalla noradrenalina, come è dimostrato dalla persistente vasodilatazione locale a seguito di simpaticectomia, o dall’ipotermia (per persistente vasodilatazione associata a ridotta termogenesi a seguito di surrenectomia).

 

 

In condizioni fisiologiche la qualità di calore prodotto è pari a quella del calore perduto.

 

Tra le vie attraverso cui è perduto il calore, la più efficiente e continuativa è quella cutanea a causa della sua rilevante superficie, delle variazioni di tono dei vasi superficiali, dell’evaporazione del sudore e della perspiratio insensibilis. Perdita di calore si ha anche con la respirazione, con l’emissione delle feci e delle urine e con l’introduzione di cibi e bevande freddi.

 

 

 

 

• Conduzione: ad esempio dai vasi arteriosi a quelli venosi quando il decorso è comune e le pareti sono a contatto

 

• Convezione: ad esempio dalla superficie cutanea a contatto con aria ventilata

 

• Irraggiamento: dalla superficie cutanea, quando questa ha una temperatura superiore a quella dell’ambiente e degli oggetti circostanti. E’ funzione della quarta potenza della temperatura assoluta del corpo che irradia. La temperatura cutanea varia con la vasodilatazione o vasocostrizione e quindi l’irraggiamento dipende dall’afflusso ematico superficiale.

 

Evaporazione: La sudorazione rappresenta la modalità termodispersiva più efficiente. L’evaporazione di 100 ml di acqua impedisce che la temperatura cutanea aumenti di un grado.

 

Quando la temperatura ambiente è superiore a quella corporea le prime tre modalità sono inefficienti e solo l’evaporazione può sottrarre calore, ma solo se l’aria ambiente non sia satura di umidità. L’esposizione al caldo secco è sopportata meglio che quella al caldo umido.

 

 

Acclimatamento: capacità di adattarsi, dopo alcuni giorni, a condizioni di caldo umido.

 

 

 

Un soggetto acclimatato o abituato all’esercizio fisico può produrre sino a 3 litri/ora di sudore.

 

 

Le ghiandole sudoripare di un soggetto acclimatato o allenato all’esercizio fisico sono iperplastiche.

 

Con il riscaldamento localizzato dell’area preottica si ha una risposta termodispersiva (vasodilatazione, sudorazione, tachipnea, ecc);

 

con il raffreddamento dell’area preottica si ha una risposta termogenetica e termoconservativa (vasocostrizione cutanea, orripilazione, brivido, secrezione di ormoni termogenetici e dei relativi fattori ipotalamici di rilascio).

 

Esistono due tipi di centri termoregolatori, gerarchicamente coordinati, inferiori e superiori: l’area preottica è il centro superiore.

 

 

 

E’ quella temperatura ottimale per ogni specie (37°C nell’uomo, 39°C nel coniglio) rispetto alla quale ogni scostamento verso valori inferiori innesca meccanismi termogenetici e verso valori superiori meccanismi termodispersivi. I meccanismi vasomotori e metabolici sono regolati da una complessa rete neuroendocrina.

 

Ad esempio ad un abbassamento della temperatura dei centri si può avere rilascio di TRH → adenoipofisi  → produzione TSH → tiroide → produzione tiroxina → risposta termogenetica negli organi bersaglio.

 

Ad un aumento della temperatura dei centri si può avere rilascio di neurotensina e vasopressina.

 

Il sistema neuroendocrino si coordina con quello delle citochine, prodotte dal sistema  immunitario.

 

Nell’area preottica si possono distinguere 4 tipi di neuroni

 

• Neuroni recettivi ai segnali termici al di sopra e al di sotto di 37°C: neuroni W (warm)

 

• Neuroni insensibili agli stimoli termici: neuroni I (insensitive)

 

• Neuroni effettori della perdita di calore: neuroni w

 

• Neuroni effettori della produzione di calore: neuroni c (cold)

 

 

Ipertermie: aumento della temperatura corporea al di sopra di quella di riferimento.

 

Ipotermie: abbassamento della temperatura corporea al di sotto di quella di riferimento per riduzione della termogenesi o aumento della termodispersione senza modificazione dei neuroni termosensibili.

 

Ipertermie non febbrili: aumento della temperatura dato: o da aumento della termogenesi o da riduzione della termodispersione.

 

Ipertermie febbrili: aumento della temperatura corporea dato da una particolare alterazione dei centri termoregolatori prodotta dal rilascio di citochine pirogeniche che induce il riassetto a livello superiore del punto sensibile alla temperatura di riferimento con la conseguenza che sia i processi termogenetici che quelli termodispersivi si adattano a questa nuova condizione.

 

Ippocrate: sbilanciamento dell’equilibrio tra gli umori (bile nera,

bile gialla, flegma e sangue) per eccesso di bile gialla

 

Paracelso: (1493-1541): squilibrio tra i costituenti dell’organismo

(mercurio, sale, zolfo)

 

Claude Bernard (1813-1878): i processi metabolici come fonte

dell’energia calorica dell’organismo

 

Fine XIX secolo: relazione tra processi infettivi e febbre

 

1950: le endotossine come “pirogeni”

Basi fisiopatologiche del trattamento sintomatico delle piressie

 

Cause di piressia	Termino- logia	Fisiopatologia  della piressia	Manifestazioni cliniche	Trattamento
Infezioni, neoplasie, allergie, collagenopatie, febbre da steroidi	Febbre	Aumento del livello di regolazione dei centri ipotalamici per azione di citochine pirogeniche (IL-1, cachessina, altri fattori)	Sensazione soggettiva di freddo, orripilazione, estremità fredde, sudorazione assente o minima, corpo in posizione raccolta per ridurre al minimo la superficie di dispersione del calore, brividi	Somministrazione di acidi acetilsalicilico o paracetamolo; aggiunta di indumenti o di coperte per prevenire i brividi
Lesioni del SNC, intossicazione da DDT o da veleno di scorpione, danni da radiazioni, emorragie endocramiche	Febbre	Azione diretta della malattia o della intossicazione sui centri ipotalamici con aumento del livello di regolazione termica	Come sopra	Nessuno efficace
Ipertiroidismo, ipernatriemia, feocromocitoma, ipertermia maligna, intossicazione da acido acetilsalicilico	Ipertermia	Produzione di calore in quantità superiore alle perdite termiche	Sensazione soggettiva di calore, assenza di orripilazione, estremità calde, ipersudorazione, corpo in posizione distesa per aumentare al massimo la superficie di dispersione del calore	Allontanamento delle coperte e degli indumenti; raffreddamento del corpo (applicazione di borse di ghiaccio)
Colpo di calore, displasia ectodermica, ustioni, intossicazione da atropina	Ipertermia	Ridotta termodispersione  per cause ambientali (colpo di calore) o per difettosi meccanismi di sudorazione (intossicazione da atropina) o di vasodilatazione	Sensazione soggettiva di caldo, sudorazione insufficiente, estremità calde, corpo in posizione distesa per aumentare al massimo la superficie di dispersione del calore	Allontanamento del paziente dall’ambiente caldo-umido, raffreddamento del corpo (applicazione di borse di ghiaccio), somministrazione di liquidi ed elettroliti

Condizioni morbose umane associate alla risposta febbrile

 

 

 

 

 

• Periodo di latenza tra inoculazione della endotossina e rialzo febbrile

 

• Il periodo di latenza poteva essere abbreviato per incubazione in vitro dell’endotossina con il sangue e successiva inoculazione

 

• Dei componenti del sangue apparivano determinanti i leucociti

 

• Attenuazione o scomparsa del rialzo febbrile per inoculazione di endotossine in conigli resi leucopenici

 

 

 

 

I pirogeni endogeni sono prodotti in seguito ad azione fagocitaria dei leucociti sia nei confronti dei gram-negativi (endotossine, LPS) sia dei gram-positivi (muramildipeptide, MDP). Questi ultimi sono detti pirogeni esogeni

 

 

mentre il LPS purificato è un pirogeno assai potente (2ng/Kg peso corporeo danno un aumento di 2°C) il MDP isolato è assai poco pirogenico.

 

 

 

 

 

 

Dapprima fu dimostrata la natura proteica del pirogeno endogeno e la sua produzione da parte dei monociti e macrofagi.

 

 

Successivamente si accertò che tali cellule producevano non una ma numerose molecole con attività pirogenica, dotate anche di un’altra importante attività: l’induzione negli epatociti della produzione e secrezione delle proteine della fase acuta, associate al processo flogistico.

 

 

 

Inoltre fu possibile dare anche una spiegazione della patogenesi delle febbri non associate ad infezioni da gram-negativi, ma a infezioni virali e fungine, a malattie sistemiche quali il lupus erimatoso, a reazioni indesiderate a farmaci, a tumori, riscontrando come in queste condizioni si verifichi liberazione, da varie cellule, di altre molecole pirogeniche, poi identificate con le citochine.

 

 

Le cellule che producono citochine pirogeniche non sono limitate ai monociti e macrofagi, ma includono cheratinociti, cellule endoteliali, miociti, cellule nervose.

 

 

 

 

Le citochine pirogeniche possono, con meccanismi autocrini, paracrini e endocrini, indurre la sintesi di altre molecole, tra cui se stesse, contribuendo ad amplificare il fenomeno.

 

Le più attive citochine pirogeniche sono IL-1 e TNF.

 

 

Cellule umane dotate della proprietà di sintetizzare molecole che fungono da pirogeni endogeni

___________________________________________________________

 

Cellule normali                                                      Cellule patologiche

________________________________________________________________

 

Neutrofili                                         Cellule del tumore

                                                         di Hodgkin

Eosinofili                                               Cellule linfomatose

                                                         (linfoma istocitico)

Monociti                                          Cellule di carcinoma renale

Cellule di Kupffer                           Cellule di astrocitoma

Cellule sinoviali

Le citochine pirogeniche finora note sono le seguenti:

 

1) Interleuchina 1 α                               (IL-1 α)

2) Interleuchina 1 β                               (IL-1 β)

3) Tumor Necrosis Factor α                 (TNF-α)

4) Tumor Necrosis Factor β                  (TNF-β)

5) Interferone α                                      (IFN-α)

6) Interferone β                                      (IFN-β)

7) Interferone γ                                      (IFN-γ)

8) Interleuchina 6                                  (IL-6)

9) Macrophage Inflamatory Protein   (MIP-1)

10) Interleuchina 2                                (IL-2)

11) Interleuchina 8                                (IL-8)

12) Diversi peptidi rilasciati da linee macrofagiche

 

 

 

Come agiscono a livello dei centri termoregolatori?

 

Come possono penetrare nell’encefalo se la membrana ematoencefalica non consente il passaggio di proteine?

 

Si ritiene che le cellule endoteliali della barriera ematoencefalica, stimolate da IL-1 nel loro lato, o polo vascolare, stimolino la produzione di nuova IL-1 dal polo encefalico della barriera.

 

 

Ma si ritiene anche che le citochine pirogeniche plasmatiche possano attraversare la barriera ematoencefalica in corrispondenza della zona che circonda i neuroni della regione preottica, detta Organum vasculosum laminae terminalis (OVLT), zona in cui la barriera è più permeabile.

 

E’ interessante ricordare che fattori di crescita emopoietici, come il GM-CSF e il G-CSF, a dosi elevate stimolano i leucociti a sintetizzare IL-1 e TNF.

A tale effetto è da attribuire la comparsa di febbre in pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo e trattati con fattori di crescita.

 

 

Inoltre in pazienti con febbre o in soggetti sani inoculati con endotossine si è riscontrata la presenza nelle urine di una proteina del p.m di 25 kD, analoga a IL-1, che rappresenta un antagonista di IL-1, detta IL-1-ra (IL-1 receptor antagonist), capace di fissarsi ai recettori cellulari per IL-1, competendo con il legame di IL-1.

 

Altre citochine, quali IL-4 e IL-6 e IFN-γ bloccano la liberazione di citochine pirogeniche da cellule stimolate da IL-1, contribuendo ad una limitazione degli effetti febbrigeni.

 

 

Inoltre in soggetti febbricitanti si è riscontrata la presenza di recettori per le citochine pirogeniche liberi nel sangue.

 

 

Recettori solubili per IL-1, IL-2 e TNF bloccano in circolo le rispettive citochine limitando l’interazione con i recettori cellulari.

 

 

 

 

Le citochine pirogeniche non agiscono direttamente sui centri termoregolatori, ma tramite la produzione di prostaglandine della serie E2. Solo MIP-1 agirebbe direttamente.

 

 

Le citochine pirogeniche (in particolare IL-1 e TNF) stimolano in vitro la produzione di PGE2 da parte di cellule endoteliali in coltura.

 

 

 

I neutrofili adesi producono trombossano, che stimola le cellule endoteliali a produrre PAF (Platelet Activating Factor) che stimola nelle piastrine il metabolismo ciclossigenasico dell’acido arachidonico con aumento della produzione di PGE2.

 

Le citochine che attraversano l’OVTL stimolano la produzione di PGE2 da parte di cellule gliali e di neuroni. Le cellule gliali possono produrre localmente IL-1 con amplificazione degli effetti pirogenici e della produzione di PGE2.

 

Quindi i pirogeni endogeni non producono febbre direttamente, ma tramite la produzione di prostaglandine.

 

 

Stimolano inoltre la produzione, da parte di cellule endoteliali, di molecole di adesione che favoriscono l’adesione all’endotelio di monociti e neutrofili, cellule potenti produttrici di citochine pirogeniche, che a loro volta inducono la produzione di PGI2, prostaglandine che favoriscono la coagulazione.

 

L’adesione di cellule circolanti produttrici di citochine pirogeniche è quindi ulteriormente favorita dal reticolo di fibrina.

 

La conclusione è avvalorata dall’osservazione di un effetto antipiretico dei farmaci, quali l’aspirina, che inibiscono la ciclossigenasi.

 

PGE2 aumenta nella regione ipotalamica e nel liquido cefalorachidiano a seguito del trattamento con pirogeni esogeni o con pirogeni endogeni e si mantiene ad una elevata concentrazione per tutta la durata della febbre.

 

Non si conosce tuttavia il meccanismo molecolare con cui PGE2 modifichi la “temperatura di riferimento” dei neuroni termoregolatori.

 

 

Ricerche di elettrofisiologia hanno stabilito che PGE2 provocano nei neuroni W un effetto inibitorio mediato da un incremento di cAMP intracellulare. C’è proporzionalità tra concentrazione di PGE2, incremento di cAMP e inibizione di W. L’inibizione di W consiste in un innalzamento della soglia di sensibilità termica e quindi i segnali termici vengono avvertiti ad una temperatura superiore.

 

 

Applicando tali osservazioni al modello di Hammel si possono fare le seguenti considerazioni

 

• Nella fase di rialzo termico W non inviano segnali eccitatori ai neuroni w e inibitori ai neuroni c. Prevalgono i segnali di I (inibitori per w e eccitatori per c) e risposta termogenetica.

 

• Nella fase del fastigio l’ipotalamo è T > 37°C e W (con livelli intracellulari aumentati di cAMP) controbilanciano I.

 

• Nella fase della defervescenza diminuisce cAMP, si riattivano W che avvertono la maggior temperatura ipotalamica e si innesca la risposta termodispersiva.

 

 

Continua: oscillazioni giornaliere < 1° C (esempio febbre da salmonella typhi)

 

Remittente: oscillazioni giornaliere > 1°C (febbre di tipo settico)

 

Intermittente: alternanza di periodi febbrili a periodi di apiressia con intervalli di giorni (quotidiana, terzana, quartana)

 

 

 

Ricorrente: alternanza di periodi febbrili della durata di alcuni giorni a periodi di apiressia anch’essi della durata di alcuni giorni: la defervescenza avviene per crisi: esempio febbri da tripanosomi, da Borrelia.

 

Ondulante: alternanza di periodi febbrili della durata di alcuni giorni a periodi di apiressia anch’essi della durata di alcuni giorni: la defervescenza avviene per lisi: è tipica delle infezioni da Brucella.

 

Aumento del metabolismo basale del 13% per grado al di sopra di 37°C.

 

Carboidrati: aumento della glicogenolisi epatica e muscolare, aumento della glicemia, con ridotta utilizzazione del glucosio da parte delle cellule. Aumento della glicolisi con aumento dell’acido lattico e piruvico nel sangue.

 

Lipidi: comparsa di corpi chetonici nel sangue e chetonuria. Lipolisi nei tessuti adiposi. Acidosi metabolica solo per febbri di lunga durata.

 

Protidi: bilancio azotato negativo. Aumento sino a 3x dell’azoto urinario che da 10-15 g/die può arrivare a 40-45 g/die (aumenta più l’azoto ammoniacale che l’urea, che tuttavia è aumentata), ipercreatininuria e comparsa di creatinuria (che nel normale è assente). Tali dati riflettono il danno muscolare (con sensazione soggettiva di astenia, dolori muscolari, prostrazione).

 

Riduzione della diuresi per maggiore eliminazione di acqua per via respiratoria e con il sudore: eliminazione di urina ad alto peso specifico. Ritenzione di cloruri, eliminazione di fosfati. Si riscontra aumento di eliminazione di potassio, in conseguenza del danno muscolare ed altre cellule.

 

 

Nel periodo prodromico prevalenza del tono simpatico.

 

Nella fase di fastigio si ha vasodilatazione (da prostaglandine, da endotossine stesse), ma in complesso la pressione sistolica non è ridotta. Si ha tachicardia con aumento medio di 8 pulsazioni per grado al di sopra di 37°C. Si ha polipnea = aumento degli atti respiratori per minuto.

 

Nella fase della defervescenza si ha un quadro simile alle ipertermie non febbrili (vasodilatazione, sudorazione, ecc.)

 

 

 

Fine articolo sulla Febbre

 

SPECIALE "INFLUENZA"

 

IL VACCINO PER L'ANNO 2004

L'Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda che il vaccino antinfluenzale da utilizzare per la prossima campagna 2003-2004 nell'emisfero settentrionale, sia un vaccino trivalente contenente i seguenti antigeni:

• antigene analogo al ceppo A/Nuova Caledonia/20/99 (H1N1)
• antigene analogo al ceppo A/Mosca/10/991 (H3N2)
• antigene analogo al ceppo B/Hong Kong/330/20012

1 il ceppo usato per la produzione di vaccino è A/Panama/2007/99

2 i ceppi usati per la produzione includono: B/Shangdong/7/97, B/Hong Kong/330/2001, B/Hong Kong/1434/2002

Per i bambini al di sotto dei 12 anni di età, mai vaccinati in precedenza, si raccomandano due dosi appropriate per l’età di vaccino antinfluenzale, da somministrare a distanza di almeno quattro settimane per assicurare una soddisfacente risposta immunitaria; la seconda dose di vaccino dovrebbe preferibilmente essere somministrata entro la fine di novembre, primi giorni di dicembre.

(Fonte Ministero della salute)

 

 

CHI DEVE VACCINARSI

Popolazione in genere

La vaccinazione può essere somministrata a chiunque desideri evitare l'influenza (persone > 6 mesi di età). Le persone che forniscono i servizi di Comunità importanti (quali la polizia, personale dei vigili del fuoco, i servizi medici di emergenza) dovrebbero vaccinarsi per se stessi in quanto esposti a contatti e per gli altri in modo da non interrompere quei servizi durante l'epidemia

Categorie a Rischio

• soggetti al di età pari o superiore a 65 anni;
• soggetti in età infantile ed adulta affetti da:
• malattie croniche a carico dell'apparato respiratorio (incluso l’asma bronchiale), circolatorio, urologico
• malattie degli organi emopoietici
• diabete ed altre malattie del metabolismo
• sindromi da malassorbimento intestinale
• fibrosi cistica
• malattie congenite o acquisite che comportino carente produzione di anticorpi, inclusa l’infezione da HIV
• patologie per le quali sono programmati importanti interventi chirurgici;
• soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo;
• personale di assistenza o contatti familiari di soggetti ad alto rischio;
• bambini reumatici soggetti a ripetuti episodi di patologia disreattiva che richiede prolungata somministrazione di acido acetilsalicilico e a rischio di Sindrome di Reye in caso di infezione influenzale.

 

VACCINARSI IN GRAVIDANZA

La gravidanza può aumentare il rischio per le complicazioni influenzali e le donne incinta sono più a rischio di ospedalizzazione che le donne non gravide della stessa età. In tutte le pandemie precedenti (1918-19 e di 1957-58), molte morti fra le donne incinte sono state associate con il virus flu. La gravidanza può cambiare il sistema immunitario nella madre, così come il suo sistema cardiovascolare (cuore e funzione polmonare). Questi cambiamenti possono predisporre le donne incinte a un maggior rischio di complicanze.

Poiché il vaccino è composto da virus inattivati (i virus sono uccisi), molti esperti lo considerano sicuro durante tutta la gravidanza. Tuttavia, poiché l'aborto spontaneo si presenta più spesso nel primo trimestre di gravidanza, gli esperti non consigliano la vaccinazione durante il primo trimestre per evitare un'associazione tra vaccinazione e aborto.

Le donne oltre i primi 3 mesi di gravidanza e/o che hanno problemi di salute che aumentano il loro rischio per le complicazioni d'influenza dovrebbero eseguire la vaccinazione non essendovi nessuna controindicazione.

 

PREVENZIONE PER CHI VIAGGIA

Il rischio di contrarre l'influenza dipende dal periodo dell'anno e dal luogo dove ci si reca.

Nei tropici, l'influenza può manifestarsi in qualunque momento dell'anno.

Nell'emisfero del sud si manifesta da aprile a settembre, mesi che corrispondono al periodo invernale in tale emisfero.

Negli emisferi nord e sud, i viaggiatori possono contrarre la malattia anche durante l'estate quando viaggiano come componenti di grandi gruppi turistici che includono persone provenienti dalle zone del mondo in cui è attivo il virus.

Se siete ad elevato rischio per complicanze rivolgetevi al vostro Medico per praticare la vaccinazione particolarmente se progettate:

• un viaggio ai tropici;
• viaggi in qualunque momento dell'anno con grandi gruppi turistici internazionali;
• un viaggio nell'emisfero del sud da aprile a sette

 

PER I BAMBINI

Poiché i bambini dai 6 ai 23 mesi sono a rischio sostanzialmente aumentato per le ospedalizzazioni correlate all'influenza è consigliabile la vaccinazione di tutti i bambini in questo gruppo d'età.

 

ECCIPIENTI, MERCURIO E THIMEROSAL

Nei vaccini antinfluenzali sono presenti sostanze, in minima percentuale od in tracce, che sono utilizzati come conservanti o sono residui della “lavorazione” del vaccino.

Tra queste citiamo la presenza di alcuni antibiotici, normalmente presenti in tracce, come la neomicina, od il thimerosal, un conservante mercuriale sulla cui innocuità si è lungamente dibattuto.

Nei vaccini che contengono virus coltivati su culture embrionali di pollo, inoltre, vi è la presenza di proteine dell’uovo, pertanto è controindicata la vaccinazione in soggetti allergici alle uova.

Il Thimerosal è innocuo?

Il thimerosal è metabolizzato a etilmercurio, che è strettamente correlato al metilmercurio, ed alte dosi di composti mercuriali sono neurotossiche.

Il thimerosal, è stato usato fin dagli anni '30 per prevenire la contaminazione batterica in preparazioni multidose di vaccini.

Dal 1999 i produttori americani (USA), hanno iniziato a produrre vaccini 'thimerosal-free', recependo una direttiva dell'US Public Health Service e dell'American Academy of Pediatrics, che invitava a rimuovere il composto dai vaccini usualmente dati ai bambini, questo per un principio generale di cautela in quanto non vi sono sufficienti evidenze che il thimerosal, esponga i bambini ad un aumentato rischio di danni nello sviluppo neurologico, ( Immunization Safety Review Committee dell' US Institute of Medicine. 01/10/01).

Infatti "I dati epidemiologici disponibili non sono in grado di documentare l'esistenza di una relazione causa-effetto tra esposizione al thimerosal contenuto nei vaccini e danni nello sviluppo neurologico quali: autismo, ADHD [attention deficit-hyperactive disorders, e ritardo nella parola".

Malgrado la mancanza di evidenza che supporti il legame, il rapporto ha concluso che l'associazione tra thimerosal e danni legati allo sviluppo è "biologicamente plausibile".

La Commissione ha raccomandato che nei bambini dovrebbero essere utilizzati i vaccini 'thimerosal-free', "anche se possono essere rimaste ancora in commercio partite di vaccini contenenti thimerosal".

Si sottolinea, comunque, che i vaccini contenenti thimerosal dovrebbero essere utilizzati ove non fosse disponibile un'alternativa, questo perché "Mentre gli effetti del thimerosal sono incerti, certe sono le serie conseguenze della non vaccinazione dei soggetti a rischio.

Questo significa che se i vaccini 'thimerosal-free' non sono disponibili, devono essere impiegati quelli contenenti thimerosal."

Nel nostro Paese e nella Unione Europea, il Position Statement EMEA/CPMP/1578/00 del 29/6/00 recepisce quest’ultima raccomandazione ma il documento CPMP/BWP/2517/00 “Points to consider on the reduction, Elimination or substitution of Thiomersal in Vaccines”, approvato dal CMP il 26.04.01 conclude che “sebbene non vi sia alcuna evidenza di rischio causata dal livello di esposizione da vaccini,sarebbe prudente promuovere l’uso di vaccini privi di tiomersale ed altri preservanti organomercuriali, particolarmente per i vaccini monodose.”

Nel nostro Paese, quindi, ad oggi, il Ministero della Salute nel Decreto del Ministero della Salute 13.11.02, pubblicato nella G.U. s.g. n. 66 del 19.3.02 dispone al comma 2 dell’art.1 che alla data del 30 Giugno 03 la data per il ritiro dal commercio dei lotti delle confezioni….contenenti mertiolato od altri conservanti organomercuriali. Questa disposizione è stata annullata e pertanto nel nostro paese è ancora possibile acquistare o distribuire vaccino contenenti mertiolato.

 

LA RETE ITALIANA DEI MEDICI SENTINELLA

La sorveglianza dell’influenza è attuata in Italia dall’anno 2000.

Il sistema di sorveglianza epidemiologica è costituito da una rete di medici sentinella costituita dai Medici di Medicina Generale e dai Pediatri di libera scelta con popolazioni di assistiti rappresentative di tutto il territorio nazionale le cui rilevazioni settimanali consentono di monitorare l'andamento della malattia nelle varie Regioni.

Nella stagione 2002-2003 (fonte Ministero della Salute) l’andamento dei dati risulta diverso rispetto a quanto registrato nelle tre stagioni precedenti:

• l’attività influenzale si è mantenuta bassa fino alle ultime settimane del 2002 quando, nel corso dell’ultima settimana, è iniziata la fase di aumento, più tardivo rispetto alle stagioni 1999-2000 e 2001-2002;
• il picco di attività si è registrato a febbraio 2003 con un’incidenza totale di 13,92 casi per 1000 assistiti (i picchi delle precedenti stagioni erano, rispettivamente, di 11,9 casi per 1000 assistiti nella 3^ settimana del 2000, di 5,5 casi per 1000 assistiti nella 6^ settimana del 2001 e di 8,67 casi per 1000 assistiti nella 5^ settimana del 2002); si tratta, quindi, del valore di incidenza più alto registrato nelle ultime quattro stagioni di sorveglianza;
• la fascia di età maggiormente colpita è stata, come nelle passate stagioni, quella da 0 a 14 anni, con un’incidenza massima di 33,14 casi per 1000 assistiti nella settimana di picco, è il valore di incidenza più alto registrato nelle ultime quattro stagioni di sorveglianza;
• nei soggetti di età > 65 anni, l’incidenza massima è stata di 8,28 casi per 1000 assistiti nella 9^ settimana del 2003, contro 1,45 casi per 1000 assistiti nella 6^ settimana del 2001 e 2,74 casi per 1000 assistiti nella 7^ settimana del 2002 , risultando più bassa solo in confronto al 10,3 casi per 1000 assistiti nella 2^ settimana del 2000;
• nella classe di età 15-64 anni l’incidenza massima si è osservata nella 9° settimana, con 11 casi per 1000 assistiti contro 13,98 nella 2^ settimana del 2000, 4,72 nella 6^ settimana del 2001, 6,66 nella 5^ settimana del 2002.

 

 

PERIODO OTTIMALE PER LA VACCINAZIONE

Il periodo ottimale per l’avvio delle campagne di vaccinazione antinfluenzale è, per la nostra situazione climatica e per l’andamento mostrato dalle epidemie influenzali in Italia, quello autunnale, a partire dalla metà di ottobre fino alla fine di novembre.

In linea generale, sulla scorta delle variazioni climatiche degli ultimi anni, onde evitare una diminuzione del tasso anticorpale dopo un periodo di tre mesi dalla vaccinazione, si consiglia di non vaccinare troppo in anticipo rispetto al periodo previsto per l’arrivo dell’epidemia influenzale.

E' preferibile iniziare a vaccinare da metà ottobre in poi.

 

TIPI DI VACCINI

Alcuni vaccini contengono sostanze adiuvanti, l’MF59 è la sostanza piu’ comunemente utilizzata per “adiuvare” o meglio rendere immunogenicamente piu’ efficiente la risposta al vaccino.

Questi vaccini sono indicati solo nelle persone ultrasessantacinquenni per le quali si vuole avere una risposta anticorpale maggiore, cosi’ come pubblicato in diversi studi.

L’utilizzo di questo vaccino secondo le indicazioni riportate nel foglietto illustrativo è sicuro, si segnalano talora reazioni locali piu’ intense.

Tipi di Vaccini piu’ comunemente utilizzati oltre agli adiuvati:

• Vaccini “split”: contiene solo le emoagglutinine di superficie del virus, antigenicamente sufficienti a determinare la risposta immunitaria.
• Vaccini a virus intero inattivato: contiene virus intero inattivato.

 

EFFETTI COLLATERALI

L'inoculazione del vaccino influenzale non provoca generalmente effetti collaterali di rilievo; in alcuni casi si possono manifestare, nella zona di inoculazione, lievi reazioni cutanee locali (arrossamento, gonfiore) di breve durata (massimo 48 ore), queste reazioni possono essere piu’ vivaci e di piu’ lunga durata nel caso di utilizzo di vaccini contenenti sostanze adiuvanti.

Il vaccino contiene solo virus inattivati (uccisi) o sue parti, quindi non può provocare sintomi influenzali. Tuttavia, a volte, soprattutto quando il soggetto non ha avuto precedentemente alcun contatto con il virus influenzale, è possibile che, a distanza di 6-12 ore dalla vaccinazione, compaiano sintomi di tipo influenzale (febbre, dolori muscolari, mal di testa, brividi) in forma molto attenuata e transitoria (massimo 48 ore).

Reazioni allergiche immediate (orticaria, asma) sono generalmente dovute ad ipersensibilità alle proteine dell'uovo, contenute nel vaccino in quantità minima.

 

QUANDO NON E' CONSIGLIATA LA VACCINAZIONE

La vaccinazione antinfluenzale non interferisce con altre vaccinazioni; è sufficiente utilizzare siringhe diverse e praticare l'inoculazione in sedi diverse. Come precauzione, è meglio evitare di sottoporsi alla vaccinazione in corso di episodi febbrili.

Non è controindicata se sono presenti infezioni minori delle vie respiratorie (raffreddore).

E' controindicata a chi è allergico alle proteine dell'uovo, anche se presenti nel vaccino in quantità minima.

L'efficacia del vaccino dipende dall'efficacia della risposta anticorpale, questo significa che se il sistema immunitario è compromesso, a causa di terapie specifiche o di patologie in atto, l'immunità conferita dalla vaccinazione potrebbe non essere adeguata.

I farmaci a base di cortisone, che deprimono la risposta immunitaria, non sono incompatibili con la vaccinazione a meno che siano usati per via sistemica ad alti dosaggi.

Nel caso di malattie autoimmuni (sclerosi sistemica progressiva, artrite reumatoide, lupus etc), poiché la vaccinazione stimola comunque l'attività immunitaria, è necessario valutare caso per caso l'opportunità di effettuare la vaccinazione.

Non ci sono rischi o controindicazioni evidenziate in letteratura internazionale per la vaccinazione delle donne in gravidanza o per quelle che stanno allattando le quali, inoltre, sembrano correre un rischio superiore al normale di sviluppare complicanze a seguito dell'influenza.

D’altra parte, in linea generale, è consigliabile evitare più possibile i trattamenti farmacologici di qualsiasi tipo durante il primo trimestre di gravidanza.

Anche per quanto riguarda le persone sieropositive per il virus dell'AIDS, non vi sono controindicazioni.

Non vi sono dati chiari sull'efficacia della vaccinazione in soggetti con HIV ma sembra che l'acquisizione dell'immunità dipenda dalla gravità dell'immunodepressione provocata dall'HIV e, più in dettaglio, dal numero di linfociti T CD4+ circolanti.

Gli studi clinici non riportano conseguenze peggiorative nella progressione dell'infezione da HIV conseguenti alla vaccinazione antinfluenzale.

 

LA MALATTIA

Alla Spagnola spetta in assoluto il primato di pandemia più drammatica, con oltre 20 milioni di decessi, mortalità complessiva superiore a quella provocata dalla prima guerra mondiale.

Ma il primato della spagnola va messo in relazione anche alle gravi carenze sanitarie di quel periodo, acuite dal conflitto mondiale 1915/18.

Viceversa le ultime due pandemie, "Asiatica" e "Hong Kong", aldilà della virulenza dei rispettivi ceppi virali, grazie al migliore stato generale della popolazione e a misure sanitarie più attente, hanno avuto un impatto meno drammatico, pur coinvolgendo diverse centinaia di milioni di persone in tutto il mondo.

Per i prossimi anni è attesa una nuova pandemia, che gli esperti epidemiologi stanno tentando di prevedere con sistemi di sorveglianza e monitoraggio più stretti e accurati.

Come riconoscere la malattia

L’influenza è un vero e proprio problema clinico, in quanto occorre essere certi che si tratti di questa malattia infettiva e non di quelle forme acute che possono colpire l'apparato respiratorio, causate da altri virus, batteri, clamidie o micoplasmi.

Dal punto di vista nosografico, infatti, I'influenza andrebbe inserita nell'ambito del capitolo delle infezioni respiratorie acute che comprendono anche le sindromi parainfluenzali. Si tratta di un grande gruppo di affezioni, che riguardano qualunque età e qualunque momento dell'anno, provocando disturbi di varia entità a carico dell'albero respiratorio: raffreddore, faringite, laringite, tracheite, bronchite e polmonite.

L'influenza è caratterizzata dai seguenti elementi:

• è causata esclusivamente dai tre virus influenzali;
• si manifesta soltanto in un determinato periodo dell'anno (nel nostro emisfero, nella stagione invernale);
• ha un tipico andamento epidemico, con dimensioni variabili da episodi circoscritti alle epidemie diffuse o, più raramente, pandemie, con profonde ripercussioni socio-sanitarie;
• ha un'evoluzione generalmente benigna, che tende ad autolimitarsi nell'arco di 5-7 giorni, richiedendo comunque sempre un periodo di convalescenza;
• può evolvere in forme complicate e gravi, specie nei soggetti anziani;
• può essere evitata o attenuata, se viene praticata la vaccinazione specifica con le modalità opportune;
• è stata curata fino a oggi con terapie farmacologiche esclusivamente sintomatiche.

La diagnosi di certezza dell'influenza, comunque, può essere formulata soltanto dopo il riscontro del virus in laboratorio, effettuato su campioni di tamponi faringei o di aspirato dalle cavità nasali dei pazienti. Prelievi che vengono ovviamente seguiti su un numero limitato di persone e che sono utili sul piano epidemiologico per il riconoscimento delle varianti virali circolanti di anno in anno. Di fatto, I'unico criterio utilizzato comunemente per la diagnosi di influenza è quello clinico, che si basa sull'esame dei sintomi accusati dal paziente.

I sintomi dell'influenza

Molti i disturbi che possono accompagnare la malattia influenzale, pochi quelli che la caratterizzano realmente e che vanno considerati sintomi guida. Valgono, a questo proposito, le indicazioni suggerite dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, secondo cui si deve parlare di influenza - qualora si sia già accertata la circolazione nell'ambiente di uno dei tre virus influenzali- quando sono presenti almeno questi tre disturbi su tutti:

• esordio brusco della febbre uguale o superiore a 39 °C;
• comparsa di dolori muscolari;
• sintomi respiratori.

Secondo gli esperti l'identificazione della malattia dovrebbe avvenire nel classico periodo epidemico: nel nostro Paese, nei mesi invernali da dicembre a tutto marzo compreso.

La febbre ha un suo tipico andamento: tende a salire con brividi, costantemente sino all'uso di antipiretici. Poi si abbassa bruscamente con sudorazione, per poi risalire con cefalea gravativa quando termina l'azione del farmaco. Il picco di iperpiressia ha una durata media di tre giorni.

Il malessere tipico dell’influenza si caratterizza proprio con la sensazione di astenia diffusa, di ossa rotte e di inappetenza.

Possono esserci inoltre: fotofobia, lacrimazione e dolori oculari nel 50 per cento dei casi.

In pratica, il quadro clinico è composto dalla comparsa di disturbi sistemici concomitanti all'aumento della temperatura corporea.

L’esordio dei sintomi respiratori a carico delle alte vie aeree, invece può essere successivo alla puntata febbrile, fino a evidenziarsi 2-3 giorni dopo. Grande la loro varietà:

• raffreddore, mal di gola e raucedine, faringo laringodinia;
• irritazione alla trachea con dolore retrosternale;
• tosse stizzosa e secca.

Vale poi la pena precisare che, generalmente, l'ipertermia con impennate oltre i 39 °C è più correlabile a episodi epidemici provocati dal virus A e dalle sue varianti, mentre le forme influenzali sostenute dai virus B presentano picchi febbrili più contenuti.

Complessivamente, la sintomatologia si protrae per non più di 5 7 giorni, ma sensazione di prostrazione, mancanza di forze e inefficienza psico-fisica possono persistere per 10-15 giorni. La qualità di vita del soggetto, quindi, ritorna nella norma soltanto dopo due settimane circa dall'esordio della sintomatologia.

Bambini e anziani

I sintomi descritti fino a qui sono validi per l'età adulta, ma presentano alcune varianti in due fasce di età: i bambini e gli anziani.

Ecco le varianti più importanti:

• i lattanti eccezionalmente hanno febbre, mentre possono accusare vomito e diarrea;
• i bambini più piccoli, non ancora in grado di parlare, accusano irritabilità, pianto, sonnolenza, inappetenza;
• in età prescolare, la febbre è elevata (con impennate oltre i 39 °C, sono presenti occhi arrossati e congiuntivite;
• fino a 5 anni sono frequenti laringotracheiti e bronchiti;
• negli ultra 75-80enni,, la febbre è più bassa, l'insorgenza dei disturbi non è brusca, la sintomatologia è caratterizzata dalla mancanza di forze, da dolori articolari e da disturbi neurologici. Possono essere presenti: sopore, disorientamento, difficoltà nella coordinazione motoria, stato confusionale.

Pazienti a rischio

Sono soprattutto le persone con problemi all'apparato respiratorio quelli che presentano una sintomatologia più acuta in corso di influenza. In particolare, vanno citati:

• i soggetti asmatici, adulti e bambini, che vedono aumentare il rischio di attacchi asmatici e crisi di dispnea acuta, in conseguenza del contagio dei virus influenzali, e che necessitano di un pronto trattamento locale e sistemico antiasmatico;
• i soggetti con broncopneumopatie croniche ostruttive (BPCO). Si calcola infatti che da un quarto a due terzi delle ricadute di bronchiti e broncopolmoniti siano provocate da infezioni virali, in particolare dai virus influenzali. Queste recidive sono tenute a bada soltanto dall'uso tempestivo dell'antibioticoterapia mirata.

 

CHEMIOPROFILASSI ANTINFLUENZALE

E’ possibile l’impiego di farmaci ad azione antivirale per la profilassi ed il trattamento delle infezioni da virus influenzali. Sono disponibili farmaci antivirali appartenenti a due diverse classi, ma non tutti sono attualmente commercializzati in Italia.

Amantadina e rimantadina appartengono agli Inibitori della M2, attivi esclusivamente nei confronti dei virus influenzali appartenenti al tipo A; di tali farmaci, soltanto la amantadina è commercializzata in Italia, con specifiche autorizzazioni per l’impiego per la profilassi e la terapia dell’influenza, oltre che per il trattamento del Morbo di Parkinson.

Zanamivir ed oseltamivir appartengono agli inibitori della neuraminidasi. Attualmente soltanto lo zanamivir è commercializzato in Italia, mentre l’oseltamivir è stato oggetto nel giugno 2002 di autorizzazione con procedura centralizzata, valida per tutta l’Unione Europea, da parte della Commissione Europea ma non è ancora commercializzalo in Italia.

Zanamivir ed oseltamivir sono efficaci nei confronti sia dei virus di tipo A che di quelli del tipo B. Lo zanamivir è stato autorizzato esclusivamente per la terapia dell’influenza negli adulti e nei ragazzi di età superiore a 12 anni, che presentino sintomi tipici della malattia; non è stato invece autorizzato per il trattamento profilattico, anche se è stato segnalato un certo grado di efficacia a scopo preventivo.

L’oseltamivir è stato autorizzato con la procedura centralizzata di cui sopra per il trattamento dell’influenza in adulti e bambini di età superiore ad 1 anno, e per la prevenzione post-esposizione negli adulti e negli adolescenti di età pari o superiore a 13 anni, dopo contatto con casi di influenza diagnosticati clinicamente, quando il virus dell’influenza sta circolando nella comunità.

Sulla base di tali indicazioni, l’oseltamivir è stato impiegato nel recente episodio di influenza aviaria nei Paesi Bassi, per prevenire l’infezione in operatori professionalmente esposti.

In generale, i farmaci inibitori della neuraminidasi riducono di circa un terzo la durata dell’influenza non complicata ma, ai fini della riuscita del trattamento, questo deve essere iniziato al più presto possibile, e comunque entro due giorni dall’insorgenza dei sintomi.

Non è stata dimostrata l’efficacia dei farmaci antivirali a base di zanamivir, così come degli altri antivirali (amantadina compresa) nella riduzione delle complicanze maggiori dell’influenza, quali le polmoniti batteriche o virali o l’esacerbazione delle patologie croniche di base, nei soggetti a rischio.

E’ stata notata l’emergenza di ceppi influenzali mutanti resistenti in pazienti trattati con farmaci appartenenti ad entrambe le classi di antivirali; anche se questo non costituisce, attualmente, un problema di sanità pubblica, potrebbe diventarlo in seguito ad un uso non appropriato e su larga scala dei farmaci antivirali.

Anche per tale motivo, i farmaci antivirali non sono da considerare un’alternativa alla profilassi vaccinale che, pur con la variabilità legata all’età ed alle condizioni di base del ricevente, presenta un‘efficacia di circa il 70-90% e rimane il mezzo più efficace, sicuro ed economico per prevenire l’influenza e le sue complicazioni, riducendo il rischio di ospedalizzazione in percentuali variabili dal 30% al 70%.

La chemioprofilassi, con amantadina, andrebbe quindi consigliata soltanto a quei soggetti ad alto rischio di complicazioni da influenza in cui la somministrazione del vaccino sia controindicata.

La amantadina non interferisce con la risposta anticorpale, essa può essere consigliata anche a persone ad alto rischio di complicazioni che non abbiano ancora ricevuto il vaccino al momento dell’inizio dell’epidemia influenzale; la chemioprofilassi fornisce in questi casi una protezione passiva nel tempo necessario per la produzione di anticorpi.

La somministrazione deve iniziare prima o immediatamente dopo l’esposizione a contagio e protrarsi per non meno di 6-7 giorni, ma non oltre.

I dosaggi raccomandati sono i seguenti:

Bambini da 1 a 9 anni	5 mg/Kg/die fino ad un massimo di 150 mg, suddivisi in due dosi giornaliere
Bambini da 10 a 13 anni	200 mg/die suddivisi in due dosi giornaliere (2 cpr al dì)
Adulti fino a 64 anni	200 mg/die suddivisi in due dosi giornaliere (2 cpr al dì)
Adulti ³ 65 anni	fino ad un massimo di 100 mg/die suddivisi in due dosi giornaliere

Controindicazioni e precauzioni per l’uso della amantadina

L’impiego dell’amantadina è controindicato in caso di ipersensibilità nota al prodotto, in caso di gravidanza accertata o presunta, in caso di età inferiore a 1 anno.

Nei pazienti con insufficienza renale è opportuno procedere ad una riduzione del dosaggio dell’amantadina in caso di clearance della creatinina inferiore a 50 mL/min, con sospensione immediata del trattamento in caso di manifestazioni di fenomeni di accumulo o altri eventi avversi.

A causa del declino della funzione renale con il progredire dell’età, il quantitativo giornaliero di amantadina nelle persone di età pari o superiore a 65 anni non deve superare i 100 mg.

La somministrazione di amantadina deve essere accompagnata da un attento monitoraggio per l’individuazione di eventuali eventi avversi in persone con precedenti di episodi convulsivi, con insufficienza epatica, insufficienza cardiaca, ipotensione. La somministrazione contemporanea di antistaminici ed anticolinergici può aumentare l’incidenza di reazioni avverse a carico del sistema nervoso centrale.

(fonte Ministero della salute - Circolare n.5 del 22 luglio 2003)

 

 

 

 

Fine articolo sulla Febbre

 

La febbre

 

 Alberto Ferrando

 

Pediatra di libera scelta- Presidente della “Associazione Pediatri Extraospedalieri Genovesi” (APEG)

 

La febbre rappresenta uno dei più frequenti problemi clinici in pediatria e determina oltre il 90% di richieste di visite a domicilio.

Tra il 20 e il 30 % delle visite in Pronto soccorso pediatrico sono dovute a febbre.(1) (2)

A fronte della rilevanza numerica del problema sono relativamente pochi gli studi sistematici che studino la febbre sia per quanto riguarda la componente pratica, organizzativa, emotiva ed economica che le componenti terapeutiche dei medici e di autoprescrizione del paziente.(3)

 

Definizione:

Si definisce febbre una temperatura superiore a 37°C a livello ascellare e a 38°C a livello rettale.

Per alcuni sono  considerate anormali le seguenti temperature: rettale >38,8°C, orale > 37,8°C, ascellare > 37,2(4) (5)

Il “gold standard” per la misurazione della temperatura in bambini di età inferiore a 3 anni resta la temperatura rettale misurata con un termometro a mercurio(9) (10)

La misurazione della temperatura a livello del timpano non si è rivelata sufficientemente precisa nei neonati e lattanti(11).

Difficile trovare un valore standard per convertire la temperatura da rettale ad ascellare. Sono stati studiati 1149 bambini da 0 a 5 anni. In 302 la temperatura rettale era di 38 o più. La differenza tra temperatura ascellare e rettale è risultata maggiore all’inizio della febbre (differenza media 1,04°+-0°,25) rispetto a quando la febbre è presente da almeno 2 ore (0,35+-0,22)(9)

Le causa della febbre sono i pirogeni esogeni ed endogeni (IL 1? e IL 1?, IL  2, IL 6, IL 8,TNF?, Interferoni, Proteina 1 infiamm. Macrofagica, CSF, Colony Stimulating factor) che determinano una alterazione del “set point” regolatorio collocato a livello ipotalamico.

Occorre operare una distinzione tra febbre ed ipertermia in quanto hanno una genesi diversa e la terapia è differente.

Il soggetto con febbre, a causa dell’innalzamento del set point termoregolatorio, cercherà spontaneamente di produrre calore (p.es. con il brivido) e di limitarne la dispersione tramite la vasocostrizione periferica (determinando la cosiddetta “centralizzazione del circolo” con estremità fredde per la vasocostrizione).

Il soggetto con ipertermia cerca invece di disperdere calore per abbassare la temperatura e portarla ai livelli determinati dal “termostato” ipotalamico.

Ipertermia e febbre sono analoghe, e quindi anche il comportamento terapeutico è identico, nella fase di defervescenza della febbre.

 

Cause:

La causa di febbre di gran lunga più frequente è rappresentata dalle infezioni (batteriche e soprattutto virali), da ricordare la febbre da farmaci, da inganno e la febbre da “dentizione” (da considerare almeno nella diagnostica differenziale delle febbri. (Vedi Tab I)

 

 

Tab.I - cause di febbre

 

Significato:

Nonostante il numero considerevole di ipotesi non è stato dimostrato in maniera inequivocabile che la febbre sia utile(7).

Alcuni studi hanno mostrato un aumento progressivo dell’attività “in vitro” degli antibiotici quando la temperatura veniva aumentata(12).

Altri studi non sono riusciti a dimostrare una valida relazione tra temperatura ed attività antimicrobica; alcune endotossine sono ancor più attive a temperature elevate.

Sicuramente la febbre, anche se da cause banali, può provocare uno stato di malessere generalizzato, causare inattività e ricorso a cure mediche. In questi casi si potrebbe parlare di febbre come malattia e non sintomo di malattia. Le reazioni all’aumento della temperatura sono variabili da persona a persona e nella stessa persona i sintomi possono variare a seconda dello stato di salute della stessa o a seconda del tipo di infezione.

La “febbre come malattia” è caratterizzata da vari sintomi (Tab II)

Tab II: Febbre come malattia

 

 

Nella valutazione di un bambino febbrile si deve dare importanza soprattutto ai dati anamnestici rilevabili con una adeguata consultazione telefonica (prestazione professionale molto sottostimata e valutata in Italia dai pazienti e anche da molti medici). Chi non ha sentito dire frasi tipo: “mi cura per telefono” oppure, dopo aver richiamato la madre, già ascoltata varie volte nella giornata per valutare la presenza di sintomi e per osservare l’evoluzione di una febbre, (magari in un periodo influenzale), non si è sentito dire “insomma me lo vuol venire a  vedere” o frasi analoghe tipo “mio marito ha detto che deve venire a vederlo” (talora in assenza di febbre o in presenza di febbricola in pieno benessere del bambino). Oppure (esperienza personale): si figuri se lo faccio uscire (bambino di 3 anni con temperatura <37,5 in una giornata estiva), sono preoccupata, i nonni non vogliono e se proprio non posso far a meno di farlo uscire lo porto in ospedale mica nel suo studio (distanza domicilio del paziente studio di 500 metri al massimo). Bisogna rammentare, a noi stessi e ai pazienti, che la telefonata è una consulenza professionale ed è spesso, sempre?,  più utile tenersi informati sulla evoluzione della malattia telefonicamente che non correre, in assenza di sintomi rilevabili ad una rapida, ma precisa ed attenta anamnesi telefonica. (Tab III)

Inoltre spesso la causa della febbre non è evidenziabile da una visita effettuata precocemente(15): l’intervallo di tempo tra la comparsa della febbre ed i segni di localizzazione dell’infezione può essere di 24 ore ed oltre (come è il caso di molte bronchiti o “piccole” broncopolmoniti” che compaiono in fase di risoluzione della febbre, della sesta malattia che diagnostichiamo sempre, con sicurezza, a posteriori).

Quindi una visita precoce può non essere in grado di far porre la diagnosi

 

 

Tab III ( 13 ) Anamnesi telefonica

 

Con l’eccezione dei primi tre mesi di vita che pongono particolari problemi (e soprattutto delle prime 4 settimane età nella quale il rischio di una grave infezione batterica è stimabile tra il 10 ed il 20%) il maggior numero di dati si traggono dall’anamnesi e dall’esame obiettivo che fornisce più informazioni degli esami di laboratorio ed è sempre eseguibile (gli esami di laboratorio no soprattutto nei giorni prefestivi e festivi).

 

 Ad un occhio clinico addestrato appare subito evidente se il bambino presenta un problema serio o meno serio oppure se di problemi proprio non ne ha. Ognuno si deve fare i suoi “protocolli”  mentali che si basano comunque fondamentalmente su un pre-esame obiettivo generale, prima di passare ad un attento esame obiettivo generale e dei vari organi ed apparati: Tab. IV

 

Tab IV - esame generale del bambino

 

Nella valutazione di un bambino febbrile dobbiamo tenere conto anche di alcuni fattori:

- Risposta alla terapia antipiretica: la mancata risposta alla terapia antipiretica non è significativa per la diagnosi né deve fa sospettare una infezione grave(14)

- Gravità della sintomatologia e presenza di febbre: Può essere presente una grave infezione batterica (serious bacterial infection: SBI) anche in assenza di febbre(15).

- Gravità dell’infezione ed entità della febbre: Secondo dati recenti una febbre sup. a 41,1 si associa frequentemente ad una SBI(16)

Altri importanti lavori non sono riusciti a dimostrare una significatività statistica tra entità della febbre e SBI (Alpert 1990, Craspe 1983, Powell 1990 ed altri).

 

Complicazioni:

Convulsioni febbrili: (2-5 % della popolazione pediatrica tra 3 e 5 mesi, massima incidenza al secondo anno). Nel 30% possibilità di un altro episodio.

La comparsa di crisi convulsive tardive (dopo 24 ore di febbre) è un elemento prognostico negativo per cui si deve procedere al ricovero, mentre le crisi convulsive precoci, entro 24 ore dalla febbre, hanno una prognosi sostanzialmente favorevole(18)

La convulsione febbrile non ha valore predittivo per infezione batterica grave nel bambino febbrile(19).

Il diazepam (0,33 mg/Kg tre volte al dì) riduce dell’82% il rischio di altre convulsioni.

Nel 39% dei bambini che prendono il diazepam si osservano effetti collaterali: i più frequenti sono atassia, sonnolenza, irritabilità(20)

Fattori di rischio: età < 1 anno, anamnesi familiare di epilessia, eccessiva lunghezza e complessità del primo attacco, alterazioni dello sviluppo neurologico, minore rischio di ricadute più alta è la febbre.

La prima convulsione senza febbre non deve richiedere alcun trattamento(21)

Entità della tachipnea: Non è stata rilevata differenza nella frequenza respiratoria tra bambini febbrili per varie cause o malaria o polmonite(22)

 

Febbre nei primi 24 mesi di vita:

Un problema particolare è posto dalla febbre nei primi 2 anni di vita e, in particolare, nei primi 2-3 mesi di vita: 7,2% (260 su 3587 bambini) avevano una SBI, di questi il 2,5% (105 di 4240) avevano una meningite o sepsi. L’incidenza di batteriemia e di sepsi (3,7%) e di SBI(8,7%)era più alta nel primo mese di vita.(17)

 

 

In vari centri sono stati elaborati dei “protocolli” che permettano di classificare il bambino di età inf . a 3 mesi a basso o alto rischio per SBI (Tab V)

 

Tab V: infezioni batteriche gravi (Serious bacterial infection:SBI)

 

Sono stati effettuati degli studi  nei centri di Rochester, Boston, Milwakee e Filadelfia.

I criteri di basso rischio sono pressochè identici nei vari lavori:

- Obiettività negativa

- Indici infiammatori normali

- Affidabilità di chi si prende cura del paziente e nel garantire l’osservazione di follow-up dopo 24 ore.

- Somministrazione di ceftriaxone alla dose di 50 mg/Kg (eccetto che nello studio di Filadelfia).

(Alcuni AA (23) hanno confrontato l’efficacia del ceftriaxone versus l’amoxicillina somministrata alla dose di 20 mg/Kg in 6 dosi giornaliere, i risultati sono stati:

- la differenza totale di infezioni non è stata significativa tra i due gruppi

- il ceftriaxone ha eradicato

- il ceftriaxone ha prevenuto, in modo significativo, complicazioni batteriche focalied ha determinato più rapidamente una diminuzione della febbre)

(Risparmio stimato, utilizzando i criteri, di circa 3000 dollari per ciascun lattante gestito a domicilio).

Meno del 1% dei lattanti che rispondevano ai criteri di basso richio aveva una SBI.

Solo sopra alle 4 settimane di vita si può decidere per una gestione del b. a domicilio. Le difese immunologiche sono inadeguate contro i batteri patogeni e l’immaturità neurologica non permette una accurata valutazione delle reali condizioni cliniche.

Il rischio si SBI, nei lattanti di 4-8 settimane di vita è pari al 5-6%:

- Il tasso di SBI è maggiore nei bambini con temperatura pari o superiore a 40°C

- Il tasso si SBI è significativamente superiore nei bambini in cattive condizioni generali  (”ill” appearing) rispetto a quelli in buone condizioni generali (“well” appearing)

- I paz. con SBI presentano una media dei leucociti ematici totali significativamente superiore a quelli senza SBI

 

Raccomandazioni:

Qualsiasi lattante tra 4 e 12 settimane con febbre richiede:

- anamnesi ed es. obbiettivo generale

- conta dei globuli bianchi*(tutti gli studi)

- leucociti urinari < 10/pc (tutti gli studi)

- leucociti fecali < 5pc (studio di Rochester)

- Rx torace (studi di Boston, Milwakee e Filadelfia)

- leucociti nel liquor < 8-10/ml (studi di Boston, Milwakee e Filadelfia).

 

Terapia:

La febbre è sicuramente pericolosa quando supera i 41,1°C

La terapia della febbre è classicamente distinta in fisica e farmacologica.

In considerazione della patogenesi della febbre (alterazione del termostato ipotalamico) dobbiamo considerare pressochè esclusivamente la terapia farmacologica che determina una “riaggiustamento” del centro termoregolatore. La terapia fisica va vista come una terapia di supporto particolarmente importante in alcuni suoi aspetti (p.es. l’idratazione) e utile sopratutto in alcune fasi (la fase della defervescenza spontanea o secondaria alla somministrazione di un farmaco antipiretico, in queta fase la terapia della febbre può seguire le indicazioni della terapia della ipertermia).

Eseguire una terapia fisica, sopratutto se energica (come l’applicazioni di alcool) può essere dannosa per il paziente (il centro termoregolatore aumenta la termogenesi per compensare l’abbassamento di temperatura, localmente si accentua la vasocostrizione periferica e la tempertaura a livello centrale potrebbe ancora aumentare).

 

TERAPIA FISICA:

- Rimuovere abiti troppo pesanto o togliere le coperte

- Ambiente con temperatura di 20-22°C

- Idratazione

- Impacchi tiepidi (evitare acqua fredda perche’ potrebbe provocare vasocostrizione periferica e brividi, una sensazione di malessere e potrebbe indurre un aumento della temperatura interna - l’ipotalamo tenta di compensare la diminuizione della temperatura corporea provocata dalle spugnature).

 

 

TERAPIA FARMACOLOGICA:

Oltre ai “classici” farmaci antipiretici (paracetamolo, acido acetilsalicilico (ASA), dipirone) una attività antipiretica è posseduta dai FANS (farmaci antiinfiammatorsi non steroidei. La distinzione appare, in ogni modo, scolastica in quanto entrambe le classi di farmaci appartengono all’unico capitolo della farmacologia dei farmaci ad effetto analgesico, antipiretico ed antinfiammatorio.

Antipiretici “classici”:

Paracetamolo (nomi commerciali con posologia pediatrica: Tachipirina, Efferalgan, Acetamol, Neo-fepramol, Puernol)

Ha scarso potere antiinfiammatorio in quanto inibirebbe prevalentemente la produzione di prostaglandine nel cervello attraverso una inivizione della ciclo-ossigenasi locale (25).

Posologia:10-15 mg/Kg/dose ogni 4-6 ore (per via rettale il dosaggio può essere raddoppiato)

Effetti collaterali: tossicità epatica (5% dei casi di avvelenamento da farmaci in Gran Bretagna e negli Stati Uniti(26) (27)).  In Gran Bretagna è considerato tra le principali cause di insufficienza epatica (26). La tossicità epatica è stata osservata in bambini che avevano assunto dosi di paracetamolo sia singole sia elevate e ripetute(29)

Altro effetto collaterale è la necrosi tubulare acuta, spesso associata all’insufficienza epatica acuta (28).

Acido acetilsalicilico (ASA):  Nomi commerciali: Aspirina, aspirinetta, Cemirit, Kilios. Il meccanismo di azione non è pienamente conosciuto. Inibisce come il paracetamolo e altri FANS la ciclo-ossigenasi; è anche un potente antiinfiammatorio

Posologia: 10-15 mg/Kg/dose ogni 6-8 ore. Efficacia come antipiretico (analoga a quella del paracetamolo).

Dagli anni 80 una serie di studi epidemiologici ha dimostrato una forte associazione statistica tra l’uso dei salicilati in bambini febbrili e la comparsa di sindrome di Reye (29). Il rischio di una sindrome di Reye è in relazione non solo con l’esposizione, ma anche con la quantità di salicilato assunta. L’incidenza di sindrome di Reye è di circa 6-7 casi/milione/anno e si verificherebbe più frequentemente in corso di varicella ed influenza.

L’ASA presenta inoltre una tossicità epatica(disaccoppia la fosforilazione ossidativa ed interferisce con la funzionalità mitocondriale).

L’ASA determina frequentemente episodi di intolleranza con manifestazioni di entità variabile. Tab. VI.

Tali manifestazioni sono rare in età pediatrica ma compaiono con una frequenza del 20-25% in oggetti adulti affetti da asma bronchiale, poliposi nasale o orticaria. Le reazioni possono avvenire anche per altri FANS salicilato-simili come i derivati dell’acido propionico.

 

Tab. VI - Reazioni all’ASA in soggetti predisposti

 

L’intossicazione da  ASA è più grave nei bambini piccoli  a causa della insorgenza di acidosi metabolica. I sintomi clinici comprendono: nausea, ronzio, irritabilità, tremore, tachipnea, disturbi a carico del sistema nervoso centrale, insufficienza renale acuta, edema polmonare, ipokaliemia, iper o iponatriemia ed iperprotrombinemia(29).

 

Metamizolo* (dipirone): Nome commerciale: Novalgina.

Il meccanismo di azione non è perfettamente conosciuto, sembra avere una azione diretta sul sistema nervoso centrale associato ad un effetto inibitorio periferico sulla sintesi e rilascio di pirogeni endogeni.

Ha dimostrato, in studi clinici un effetto antipiretico paragonabile a quello del paracetamolo in alcuni studi, in altri(30) (e questo coincide con la pratica clinica quotidiana) l’effetto del dipirone è risultato significativamente migliore di quello del paracetamolo con un effetto più prolungato.

Posologia:  6-10 mg/Kg/dose (per altri AA 10-20 mg/Kg/dose) ogni 6 ore.

*La tanto pubblicizzata agranulocitosi da dipirone non è mai stata osservata nei bambini. La possibilità di una agranulocitosi è, comunque, inferiore ad un caso per ogni milione di trattamenti della durata di una settimana(31).

 

Farmaci antinfiammatori non steroidei:

In questo ultimo periodo sono stati commercializzati in Italia “nuovi” farmaci (nuovi per l’uso in età pediatrica, di fatto già noti da vari anni per l’uso in età adulta come il ketoprofene sintetizzato nel 1967 e commercializzato dal 1973).

I FANS utilizzati e sperimentati, in età pediatrica, come antipiretici sono:

- Ibuprofene(32) (33)(Brufen, non esiste in Italia un composto utilizzabile in età pediatrica)

- Naprossene(34) (Naprosyn mite buste)

- Nimesulide(35) (Mesulid mite e Aulin mite bustine)

- Ketoprofene sali di lisina(37)(38) (Zepelindue e Oki: supp. Latt., ped., adulti, buste)

- Morniflumato(36) (Flomax, Morniflu buste e comp, Niflam supp)

 

Il razionale sull’uso di questi farmaci potrebbe essere quello di usare un farmaco dotato di buon potere antipiretico (comparabile a quello del paracetamolo, utilizzato attualmente come farmaco di riferimento per quanto riguarda l’azione antipiretica) e di buon potere antinfiammatorio (poco evidente nel paracetamolo) e/o analgesico in determinate situazioni cliniche.

Esempi di proposte operative potrebbero eseere le seguenti:

In caso di febbre senza alcun altro evidente disturbo: antipiretico

In caso di febbre associata ad evidente infiammazione e/o dolore (come nella tonsillite o nell’otite media acuta): altro antinfiammatorio tipo ketoprofene sale di lisina o nimesulide o naprossene

In caso di infiammazione con bassa componente febbrile: antinfiammatorio come il morniflumato.

 

Questi sono solo degli esempi e semplificazioni pratiche.

In un prossimo futuro anche l’approccio alla febbre potrebbe essere pensato e ragionato per cui, come facciamo abitualmente con la terapia antibiotica, potremo usare in modo razionale un farmaco ad attività prevalentemente antipiretica in detreminate situazioni o ad azione prevalentemente analgesica o antinfiammatoria in altre.

 

 

1) Liu Y; Zhang B; Fu W; Li J; Singal B; Hamilton GC

A  preliminary  epidemiological  study  of the patient population visiting an urban ED in the Republic of China. Am-J-Emerg-Med. 1994 Marzo; 12(2): 247-9

2) Astulfoni A., Casati A., Pedrali M., Bergonzi F.

Riflessioni sull’attività di pronto soccorso pediatrico

Medico e bambino 1993, anno XII N° 1: 36-39

3) Giusti M.P, Marchetti F. Tognoni G., Bonati M.

Uso dei FANS in pediatria per il trattamento delle infezioni respiratorie acute e della febbre. Una revisione critica della letteratura.

Bollettino d’informazione sui farmaci, anno II, 1995, N.6

4) Dubois EF Fever and the regulation of body temperature. 1948 Charles C. Thomas, Springfield, Illinois.

5) Adam D., Stankov G. Treatment of fever in childhood - Eur J Pediatr, 1994, 153:394-402

6) Arch. Dis. Child. 67,233,1992

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8) Anagnostakis D, Matsaniotis  N, Grafakos S, Sarfidou E - Rectal - axillary temperature difference in febrile and afebrile infants and children. Clin pediatr 1993, 32 268-272.

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10) Bonadio W: Defining fever and other aspects of body temperature in infants and children - Pediatr Ann 1993 22:467-473

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12) Mackowiak P.A., Marling-Cason M. (1983) Hyperthermic enhacement of serum antimicrobial activity: mechanism by which fever might exert a beneficial effect on the outcome of gramnegative sepsis.

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13) Luchelli R. Il telefono in Pediatria di base metodologie e strumenti ed. Tamburlini G., Gangemi M. Il pensiero Scientifico editore (1995)

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23) Fleisher GR;   Rosenberg N;   Vinci R;   Steinberg J;   Powell K; Christy C; Boenning DA; Overturf G; Jaffe D; Platt R Intramuscular  versus  oral antibiotic therapy for the prevention of  meningitis  and  other  bacterial  sequelae in young, febrile children at risk for occult bacteremia. J-Pediatr.1994 Aprile; 124(4): 504-12

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26) Meredith T.J., Vale JA (1986) Non narcotic analgesics problems of overdosage, Drug 32 [suppl 4]:177-205

27) Paulozzi L.J. (1983) Seasonality of reported poison exposures. Pediatrics 71:891

28) Clark R., BoriraKchanyavat V. Gazzard BG, Rake Mo.O., Shikin KB (1973)

Disordered hemostasis in liver damage from paracetamol overdose

29) Adam D., Stankov G  Treatment of fever in childhood. Eur J Peiatr (1994) 153:394-402

30) Simasathian S., Chantarat P., Samakoses R., Charuvenij A. Metamizol sirup versus paracetamol in the treatment of fever in children. Final clinical report, Hoechst AG

31) Kelly J.P., Kaufman D.W., Shapiro S. (1991). Risks of agranulocytosis and aplastica anemia in relation to the use of cardiovascular drugs: the International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study. Clin Pharmaco Ther 49: 330-341

32) Kauffmann RE, Sawyer LA, Scheinbaum ML. Antipyretic efficacy of ibuprofen vs acetaminophen. AJDC 1992: 146: 626-632

33) Autret E, Breart G, Joinville AP, Courcier S, Lassale C, Goehrs JM. Comparative efficacy and tolerance of ibuprofen syrup and acetaminophen syrup in children with pyrexia associated with infectious diseases and treated with antibiotics.

Eur. J. Clin: Pharmacol 1994; 46: 197-201

34) Cashman TM, Starns RJ, Johnson J, Oren J. Comparative effect of naproxen and aspirin on fever in children. J pediatr 1979; 95: 626-629

35) D’Apuzzo V, Monti T. Pilot study of the antiphyretic and analgesic activity of nimesulide. Drugs Exp Clin Res 1992;18:63-68

36) Manach Y, Ditisheim A. Double bind placebo controlled multicenter of efficacy and tollerance of morniflumate suppositories in the treatment of tonsillitis in childrena.

J Int Med Res 1990; 18:30-36

37) Salvioli GP Efficacia e tollerabilità di ketoprofene sale di lisina in supposte da 60 mg nel trattamento delle affezioni flogistiche iperpiretiche del bambino: studio controllato vs. Paracetamolo - In stampa.

38) Salvioli GP Efficacia e tollerabilità di ketoprofene sale di lisina in supposte da 30 mg nel trattamento delle affezioni flogistiche iperpiretiche del bambino dai 6 ai 36 mesi: studio controllato vs. Paracetamolo - In stampa.

 

 

 

 

 

Fine articolo sulla Febbre

 

RACCOMANDAZIONE DI ESAMI APPROPRIATI IN ALCUNE TIPICHE SITUAZIONI DI PRONTO SOCCORSO

 

Gruppo di studio Sibioc su

Il laboratorio nell’Urgenza/Emergenza

 

 

FEBBRE

 

La febbre è un sintomo assai frequente definibile come un aumento della temperatura corporea misurata a livello centrale. Oltre alle cause infettive, che verranno trattate di seguito, va considerato che la febbre può rappresentare una manifestazione anche di malattie reumatologiche, neoplastiche, allergiche e metaboliche.

Solo in alcuni casi la febbre ha un rilievo clinico tale da richiedere un approfondimento diagnostico. In particolare questo avviene in due situazioni: febbre grave per entità dei sintomi, persistenza, resistenza alla terapia; in pazienti con patologie associate rilevanti quali immunodeficienza, diabete, trapianto d’organo, chemioterapia, età avanzata. Anche una febbre persistente o elevata in un soggetto in buone condizioni può necessitare di esami di laboratorio in caso sia accompagnata da segni di localizzazione. Lo schema finale suggerisce i test impiegabili nella pratica clinica, anche se queste scelte non si possono avvalere di dimostrazioni scientifiche.

Più in dettaglio vengono trattate le due situazioni cliniche gravi associate alla febbre e all’infezione: la sepsi nei soggetti adulti e la meningite nel giovane e nel bambino.

 

 

Il sintomo febbre può nascondere la presenza di sepsi, condizione che va riconosciuta e trattata in Pronto Soccorso a causa della sua elevata mortalità, stimata nella popolazione a 30-50 all’anno ogni 100.000 persone (1). Anche l’incidenza è relativamente elevata: 3 casi ogni 1000 persone all’anno secondo uno studio su 6 milioni di persone in USA (2). Da queste osservazioni sono nate raccomandazioni internazionali finalizzate all’avvio di un trattamento antibiotico quanto più precoce, possibilmente in Pronto Soccorso (3, 4). La definizione di sepsi purtroppo si basa su criteri non “EBM” definiti all’inizio degli anni ’90, ancora validi. In particolare va identificato lo stato di SIRS (Sindrome da risposta sistemica all’infiammazione) che si avvale dell’osservazione di 2 o più di questi elementi:

• temperatura corporea centrale >38 o < 36°C
• tachicardia > 90 battiti/minuto
• Tachipnea >20 respiri/min o PaCO2 < 32 mmHg
• Leucociti < 4.0 o > 12.0 cell.x109/L o neutrofili immaturi > 10%

Si tratta di criteri poco specifici, che tali rimangono anche dopo la proposizione di nuovi test.

Se a questa condizione si unisce la dimostrazione di un agente infettivo patogeno, si definisce la sepsi. In casi più gravi, se concomitano anche segni di disfunzione d’organo o ipo-perfusione si parla di sepsi grave; in particolare l’acidosi lattica è il principale segno di laboratorio di scarsa perfusione periferica. Il quadro clinico più grave della sepsi è rappresentato dallo shock settico, qualora compaia anche una pressione arteriosa < 90 mmHg o una brusca riduzione pressoria > a 40 mmHg in assenza di altre cause verosimili.

E’ quindi evidente che il più significativo test di laboratorio consiste in un esame microbiologico che dimostri l’infezione. Questo purtroppo raramente fornisce un risultato utile in un tempo breve, ma va sempre avviato al più presto. Una recente revisione propone che la ricerca microbiologica sia particolarmente attenta ai seguenti agenti infettivi (5):

 

Sistema	Principali agenti infettivi	Segni clinici associati
Sangue	Parassiti malarici Neisseria meningitidis	Febbre, ipotensione
Cute	Streptococcus Pyogenes SPE-C	Arrossamento, cellulite
Intestino	Salmonella Typhimurium	Incontinenza fecale, colite emorragica, dolori
Vie urinarie	Klebsiella pneumoniae	Dolore al fianco, pielonefrite, ipotensione
Vie respiratorie	Streptococcus pneumonite,  Klebsiella pneumoniae	Tosse, dispnea, mialgia, ipotensione.
Liquor	Neisseria Meningitidis	Stato mentale alterato, rash cutaneo, shock settico

Questo elenco si riferisce alle situazioni che devono essere affrontate con la massima urgenza fin dalla presentazione, non ovviamente genericamente ai casi di febbre o a quelli che sono suscettibili di procedure diagnostiche ordinarie.

I test di laboratorio possono comunque essere classificati in 3 categorie:

• Ricerca diretta a risposta rapida: evidenza di batteriuria, esame diretto con colorazione di gram di materiali biologici, ricerca di antigeni batterici in liquor o broncolavaggio o endotossine nel sangue, alcuni test sierologici, esame microscopico del sangue.
• Esami colturali tradizionali: per questo tipo di sospetto clinico le procedure di identificazione possono essere accelerate da un laboratorio attivo sulle 24 ore, mediante passaggi tempestivi.
• Esami rapidi di nuova generazione: sono basati su metodiche molecolari e possono fornire risposte in poche ore o minuti. Questi non posseggono ancora una validazione clinica con studi EBM, ma sono molto promettenti.

 

Gli altri test utili per questa diagnostica, oltre a quelli generici per l’identificazione della SIRS, con alcune valutazioni cliniche documentate sono:

Leucociti totali e neutrofili immaturi. Non vi sono in letteratura revisioni sistematiche del loro impiego nella diagnosi di sepsi. I limiti decisionali proposti sono basati su pratiche tradizionali consolidate.

Proteina-C reattiva. Nella revisione sistematica della letteratura di Simon L et al. (6) è stata valutata la capacità di discriminare un’infezione batterica rispetto all’infiammazione da cause non infettive, ha fornito le seguenti caratteristiche analitiche cumulative:

 

 

Si tratta di caratteristiche modeste che dimostrano come questo test vada necessariamente considerato nel contesto clinico. Le prestazioni risultano pure modeste se si valuta la capacità di discriminare un’infezione batterica da una virale.

Pro-calcitonina. Una recente revisione sistematica sufficientemente completa è stata proposta da Tang BMP et al. (7). Il contesto omogeneo valutato era la diagnosi di sepsi in pazienti critici, il che non corrisponde pienamente al contesto dello stato infiammatorio e febbre in Pronto Soccorso. Comunque i risultati cumulativi delle prestazioni analitiche possono essere così riassunti:

 

 

Secondo gli stessi autori vengono riconosciute come “basse performance”.

 

 

Altri test

Emogasanalisi. Risulta certamente utile nella definizione stessa di iperpnea (PaCO2 < 32 mmHg), inoltre la presenza di acidosi ha di per se un valore prognostico negativo. La disfunzione d’organo relativa al polmone può essere evidenziata da una bassa saturazione d’ossigeno.

Piastrine. Una riduzione al di sotto del limite di 100 x109/L concorre a definire la disfunzione coagulativa, per la diagnosi di sepsi grave.

Creatinina. Un incremento repentino di concentrazione di almeno 44,2 mmol/L definisce la disfunzione renale, unitamente alla oliguria (<0.5 ml/Kg/h).

PT e aPTT prolungati, con limiti di 1.50 INR e 60 secondi concorrono al riconoscimento della disfunzione coagulativa.

D-dimero. Se aumentato, insieme ad altri test coagulativi, concorre alla diagnosi di disfunzione coagulativa, in particolare nelle sepsi con sospetta CID.

“waveform aPTT”. L’evidenza di una curva bifasica nella valutazione turbidimetrica dell’aPTT è correlata alla gravità della sepsi in alcuni studi. La sua disponibilità è però in pratica molto limitata nei laboratori d’urgenza.

Acido lattico con un incremento di oltre 1 mmol/L definisce l’ipoperfusione tessutale.

Bilirubina > 70 mmol/L definisce la disfunzione epatica.

 

Da questi dati risulta chiaro che il laboratorio contribuisce notevolmente alla diagnosi di sepsi grave.

 

 

 

 

 

FEBBRE NEL BAMBINO

 

Si definisce febbre una temperatura rettale superiore a 38°C. Si intende in questa raccomandazione riferirsi alla valutazione diagnostica di Pronto Soccorso relativa alla presenza di febbre quale sintomo dominante, con scarsi segni di localizzazione.

Nella grande maggioranza dei casi non sono necessari esami di laboratorio (8).

Le principali condizioni che inducono ad eseguire test sono le seguenti:

 

  

• Età < 6 mesi e/o
• Segni di compromissione generale e/o
• Temperatura > 39,5

 

  

• Se non segni di localizzazione
• Se pregresse infezioni urinarie

 

• L’impiego della Velocità di Eritrosedimentazione (VES) non è raccomandato nella valutazione di Pronto Soccorso in quanto la sua positivizzazione è troppo tardiva. Inoltre rientra lentamente entro i limiti di riferimento, quindi può risultare sensibile ad episodi pregressi (livello III).

 

• Altri marcatori di flogosi, quali fibrinogeno, proteine di fase acuta, interleuchine non posseggono sufficienti dimostrazioni di utilità clinica e non sono raccomandati.

 

 

 

 

Il sospetto di meningite va posto sulla base di una valutazione anamnestica con particolare riguardo ai fattori di rischio (9):

• vaccinazione incompleta
• età inferiore ai 2 anni 
• febbre elevata (> 40°C)
• scarso controllo dei genitori a domicilio
• possibile contatto con soggetti ammalati

Esami più specifici possono essere avviati se sono riscontrabili i seguenti segni clinici, oltre la febbre:

 

Soggetti di età < a 6 mesi

 

• Lattante irritabile, lamentoso, sonnolento o
• Vomito o
• Segni neurologici

 

Soggetti di età > a 6 mesi

 

• Segni di ipertensione endocranica o
• Compromissione generale o
• Sensorio obnubilato

 

In questi casi si pone il Sospetto di meningite per la quale sono appropriati i seguenti test:

 

  

 

Le evidenze di letteratura possono essere così sintetizzate:

Nella valutazione iniziale del bambino con febbre vi sono evidenze cliniche di utilità diagnostica di elevato livello solo per il conteggio dei leucociti e dei granulociti. L’aumento dei granulociti con cut-off di 10.0 x109/L nel bambino è fortemente indicativo di batteriemia. Leucociti totali > 15.0 e 20.0 correlano con un maggiore rischio di batteriemia. (10, 12)

In presenza di febbre senza segni di meningite il conteggio dei leucociti non può essere usato per escludere una meningite (11).

L’impiego diagnostico della Proteina C-reattiva in tutti i casi di febbre con compromissione generale non è supportato da evidenze (9).

La valutazione differenziale di eziologia batterica o virale è migliorata dalla determinazione sul liquor dell’acido lattico, con limite decisionale di 3,5 o 4,0 mmol/L (14).

La valutazione di “infezione batterica grave” può avvalersi della determinazione della Procalcitonina e della Proteina C-reattiva in bambini di età < 3 anni., secondo segnalazioni iniziali di alcuni studi clinici (12, 13, 15).

 

 

 

____________________________________________

 

 

 

SCHEMA RIASSUNTIVO

 

Gli esami importanti comunque correlati alla condizione febbrile sono elencati nella seguente tabella.

 

	Test di laboratorio	In casi particolari
Febbre persistente o resistente o accompagnata di sintomi (criteri per la SIRS)	Leucociti PCR Esame urine	Se sintomi respiratori: emogas
		Se petecchie: Piastrine PT, aPTT Fibrinogeno D Dimero Emocoltura
		Se segni di disidratazione: Urea, creatinina Ioni
		Se segni neurologici: Glucosio, urea, creatinina, ioni emogas esame del liquor emocoltura
		Se presenza di shock: Emogas Acido lattico emocoltura
		Se adenopatia (mononucleosi vs. leucosi): AST ALT LAD Esame morfologico leucociti

 

 

 

Riferimenti

 

1. Harrison DA, Welch CA, Eddleston JM. The epidemiology of severe sepsis in England, Wales and Northern Ireland, 1996 to 2004: secondary analysis of a high quality clinical database, the ICNARC Case Mix Programme Database. Crit Care. 2006;10(2):R42
2. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med. 2001 Jul;29(7):1303-10.
3. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM, Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32:858–873
4. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson BT, Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL; International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee; American Association of Critical-Care Nurses; American College of Chest Physicians; American College of Emergency Physicians; Canadian Critical Care Society; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; European Society of Intensive Care Medicine; European Respiratory Society; International Sepsis Forum; Japanese Association for Acute Medicine; Japanese Society of Intensive Care Medicine; Society of Critical Care Medicine; Society of Hospital Medicine; Surgical Infection Society; World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine.Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med. 2008;36:296-327.
5. Lever A, Mackenzie I. Sepsis: definition, epidemiology, and diagnosis. BMJ. 2007 Oct 27;335(7625):879-83.
6. Tang BM, Eslick GD, Craig JC, McLean AS.Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and meta-analysis.Lancet Infect Dis. 2007 Mar;7(3):210-7.
7. Tang BM, Eslick GD, Craig JC, McLean AS.Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and meta-analysis.Lancet Infect Dis. 2007 Mar;7(3):210-7.
8. Lee GM, Fleisher GR, Harper MB. Management of febrile children in the age of the conjugate pneumococcal vaccine: a cost-effectiveness analysis. DARE data-base, 2000. http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?ID=22002007516.
9. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline for fever of uncertain source in children in 2 to 36 months of age. Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital Medical Center; 2003 Oct 27 (reviewed 2006 Aug). http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/fever-2-36-months.htm
10. Kuppermann N, Fleisher GR, Jaffe DM. Predictors of occult pneumococcal bacteremia in young febrile children. Ann Emerg Med 1998 Jun;31(6):679-87.
11. Kuppermann N, Bank DE, Walton EA, Senac MO, McCaslin I. Risks for bacteremia and urinary tract infections in young febrile children with bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med 1997, 151(12): 1207-14
12. Bachur R, Perry H, Harper MB. Occult pneumonias: empiric chest radiographs in febrile children with leukocytosis. Ann Emerg Med 1999 Feb;33(2):166-73.
13. Lee GM, Harper MB. Risk of bacteremia for febrile young children in the post-Haemophilus influenzae type b era. Arch Pediatr Adolesc Med 1998 Jul;152(7):624-8.
14. Cunha BA. Distinguishing bacterial from viral meningitis: the critical importance of the CSF lactic acid levels. Intensive Care Med. 2006 Aug;32(8):1272-3
15. Andreola B, Bressan S, Callegaro S, Liverani A, Plebani M, Da Dalt L.Procalcitonin and C-reactive protein as diagnostic markers of severe bacterial infections in febrile infants and children in the emergency department. Pediatr Infect Dis J. 2007 Aug;26(8):672-7

 

 

Fine articolo sulla Febbre

 

 

LA Febbre

 

Per i bambini

 

LA FEBBRE

 

La febbre è il motivo più frequente di chiamata del pediatra. Molti genitori sono convinti che il rialzo febbrile da solo possa essere causa di danno cerebrale. In realtà la febbre è solo un sintomo non una malattia. La febbre è una reazione di difesa del nostro organismo e può dipendere da una infezione virale (raffreddore, infezione alte vie respiratorie, malattia dei bambini ecc) o batterica (alcune tonsilliti, otiti ecc). La temperatura dei bambini può aumentare anche dopo le vaccinazioni (anche per più giorni), può precedere, accompagnare o seguire l'eruzione di un dentino (soprattutto se la temperatura è bassa e il bambino sono presenta alcun altro sintomo), può aumentare anche per cause "fisiche" come il caldo umido, la prolungata esposizione al sole, al risveglio, dopo un pianto o uno sforzo prolungato, dopo i pasti o dopo aver bevuto bevande calde. - NON MISURATE LA FEBBRE SE IL BAMBINO STA BENE, gioca, mangia, dorme e salta per la casa. Se nonostante il consiglio la misurate ricontrollatela dopo una mezz'ora (dal risveglio, dal pianto, dal pranzo, dalla corsa ecc.) - DOVE SI MISURA LA FEBBRE: ascella (richiede collaborazione), inguine, sederino - SI DEFINISCE FEBBRE: una temperatura ascellare superiore a 37,4°C, rettale superiore a 38°C, orale superiore a 37,6°C - COME MISURARE LA FEBBRE: con il termometro a mercurio o elettronico. Non sono affidabili e precise le strisce a "cristalli liquidi" ed il termometro auricolare - QUANDO DARE DEI FARMACI PER ABBASSARE LA FEBBRE: Unico scopo dei farmaci antifebbrili è quello di far stare meglio il bambino. La febbre di per sè non necessita, se il bimbo la tollera bene, di essere abbassata per forza. Anzi la febbre aiuta l'organismo a combattere meglio contro virus e batteri. La scelta di abbassare la febbre deve essere presa in base a come sta il bambino complessivamente, infatti a volte anche con 38,5°C o più il bambino appare vivace. A volte invece accade che il bambino presenti un certo stato di "sofferenza" anche con febbre inferiore a 38° e , in tal caso, il farmaco antifebbrile verrà somministrato pur in presenza di una temperatura cutanea bassa - QUALI FARMACI DARE: Paracetamolo (Tachipirina o Efferalgan ecc.) al dosaggio di 10-15 mg per ogni Kg di peso del bambino per dose, ripetibile, se è il caso, anche 4-5 volte al dì. Farmaco alternativo, sufficientemente studiato in età pediatrica rispetto alla efficacia e alla sicurezza l'Ibuprofene a 5-10 mg per Kg di peso per dose ripetibile ogni 6-8 ore. Ricordate che qualsiasi farmaco diate a vostro figlio potrebbe non far tornare la temperatura nella norma ma farla scendere di 1-2 °C. - QUALI FARMACI NON DARE: acido acetilsalicilico (aspirina) non deve essere usato fino ai 15 anni di età perchè si è visto che il suo uso è associato ad una malattia gravissima, seppur rara, la sindrme di Reye. La Noramidopirina (Novalgina) può provocare, seppur raramente una riduzione dei globuli bianchi (agranulocitosi). Non utilizzate farmaci anti-infiammatori (Niflam, Zepelindue, Oki ecc.) se non su indicazione del vostro pediatra. -CONSIGLI GENERALI: Non forzate il bambino a mangiare, rispettate i suoi ritmi di appetito. Quando i bambini hanno la febbre, in genere, perdono l'appetito per vari giorni. Riprenderà spontaneamente a chiedere cibo man mano che la malattia si risolve Offrite da bere più frequentemente del solito. Quando un bambino ha la febbre perde più liquidi NON obbligate il bambino a letto NON COPRIRE troppo il bambino. E' necessario rispettare il "ciclo della febbre": quando la febbre sale, soprattutto se sale rapidamente, il bambino può avere freddo e manifestarlo con dei "brividi". In tale fase il bambino può apparire pallido con le mani e i piedi freddi e sofferente; nell'arco di poco vi troverete con il bambino con il "febbrone". Quando la febbre è alta o inizia a scendere, spontaneamente o perchè è stato somministrato un antipiretico, il bambino sarà sudato con gli arti caldi. Ora è chiaro che se il bambino ha i brividi non va scoperto anzi è meglio coprirlo finchè non ha più freddo (come facevano i nostri nonni), è altrettanto evidente che quando il bambino suda va scoperto per permettergli di disperdere il calore. NON SONO CONSIGLIABILI, se non in pochi casi, le spugnature con panni tiepidi. SONO SCONSIGLIATI impacchi freddi in quanto se si cerca di raffreddare energicamente il corpo il "centro della temperatura" situato nel cervello cercherà di mantenere alta la temperatura, farà aumentare i brividi e la sensazione di freddo, peggiorerà il senso di malessere e potrebbe determinare, paradossalmente, un aumento della temperatura interna del corpo IL BAMBINO CON LA FEBBRE PUO' USCIRE: è assolutamente infondato il timore che fare uscire un bambino con febbre comporti dei problemi di salute. Chiaramente non è il caso di portarlo ai giardinetti, al mare o a fare una gita ma può uscire per andare a casa dei nonni se i genitori debbono andare a lavorare o per essere accompagnato dal pediatra. D'altronde questo è ormai un dato acquisito da pressochè tutti i genitori che accompagnano il bambino febbrile in ospedale nei giorni festivi sed non rintracciano il loro pediatra o quando si trovano in vacanza fuori città QUANDO CHIAMARE IL PEDIATRA: non possiamo stabilire dei criteri rigidi. Nel dubbio chiamate il pediatra subito soprattutto se è una delle sue prime febbri, anche se il bambino sta abbastanza bene non così potrebbero stare i nonni e voi stessi. Il pediatra vi consiglierà sulle misure da prendere e deciderà, in base ai sintomi che presenta il bambino, le misure più opportune: antipiretico, dieta, aspettare l'evoluzione, portarlo in studio o necessitàò di una visita domiciliare. In linea di massima il pediatra dovrebbe essere consultato, per bambini di età superiore ai 3 mesi, dopo le prime 48 ore di febbre, se la febbre è oltre 40°C, ma soprattutto se il bambino è sonnolento, poco vigile, respira male o sembra stare molto male. Se il bambino ha meno di tre mesi o presenta dei sintomi com sopra riportato consultate immediatamente il vostro pediatra

 

 

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CONSIGLI GENERALI per i bambini :

Non forzate il bambino a mangiare, rispettate i suoi ritmi di appetito. Quando i bambini hanno la febbre, in genere, perdono l'appetito per vari giorni. Riprenderà spontaneamente a chiedere cibo man mano che la malattia si risolve

Offrite da bere più frequentemente del solito. Quando un bambino ha la febbre perde più liquidi

NON obbligate il bambino a letto

NON COPRIRE troppo il bambino. E' necessario rispettare il "ciclo della febbre": quando la febbre sale, soprattutto se sale rapidamente, il bambino può avere freddo e manifestarlo con dei "brividi". In tale fase il bambino può apparire pallido con le mani e i piedi freddi e sofferente; nell'arco di poco vi troverete con il bambino con il "febbrone". Quando la febbre è alta o inizia a scendere, spontaneamente o perchè è stato somministrato un antipiretico, il bambino sarà sudato con gli arti caldi. Ora è chiaro che se il bambino ha i brividi non va scoperto anzi è meglio coprirlo finchè non ha più freddo (come facevano i nostri nonni), è altrettanto evidente che quando il bambino suda va scoperto per permettergli di disperdere il calore.

NON SONO CONSIGLIABILI, se non in pochi casi, le spugnature con panni tiepidi. SONO SCONSIGLIATI impacchi freddi in quanto se si cerca di raffreddare energicamente il corpo il "centro della temperatura" situato nel cervello cercherà di mantenere alta la temperatura, farà aumentare i brividi e la sensazione di freddo, peggiorerà il senso di malessere e potrebbe determinare, paradossalmente, un aumento della temperatura interna del corpo

IL BAMBINO CON LA FEBBRE PUO' USCIRE: è assolutamente infondato il timore che fare uscire un bambino con febbre comporti dei problemi di salute. Chiaramente non è il caso di portarlo ai giardinetti, al mare o a fare una gita ma può uscire per andare a casa dei nonni se i genitori debbono andare a lavorare o per essere accompagnato dal pediatra. D'altronde questo è ormai un dato acquisito da pressochè tutti i genitori che accompagnano il bambino febbrile in ospedale nei giorni festivi se non rintracciano il loro pediatra o quando si trovano in vacanza fuori città

 

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Febbre

 

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